Alternativă restauratoare predictibilă a PFM

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Combining Monolithic Zirconia Crowns, Digital Impressioning, and Regenerative Cement for a Predictable Restorative Alternative to PFM by Jack D. Griffin, Jr., DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved. 

[hr]

Combinarea coroanelor din zirconia monolitică, a amprentării digitale şi a cimentului regenerator ca alternativă restauratoare predictibilă a coroanei metalo-ceramice

Progresele realizate în ultimii ani în domeniul materialelor estetice indirecte au conferit profesiei dentare grade mai ridicate de rezistenţă şi estetică, cu produse precum disilicatul de litiu sau oxidul de zirconiu. Oferind o adaptare excelentă şi o performanţă versatilă şi mulţumită faptului că nu implică utilizarea porţelanului care se poate desprinde, ciobi sau fractura, coroanele din zirconia monolitică au potenţialul de a depăşi alte restaurări stratificate, precum cele metaloceramice (porcelain-fused-to-metal, PFM). Această recenzie a zirconiei monolitice evidenţiază un caz clinic în care restaurările integral zirconice s-au combinat cu tehnologia CAD/CAM pentru obţinerea unui rezultat restaurator estetic de succes.

Căutarea unor restaurări estetice mai rezistente şi durabile continuă încă de la începuturile stomatologiei. Actualmente, medicii dentişti depun eforturi pentru a combina uşurinţa preparării şi a aplicării cu estetica acceptabilă şi longevitatea clinică predictibilă într-o manieră care să sporească eficienţa şi economia cabinetului dentar. În echilibrarea performanţei funcţionale a unui material cu standardele estetice ridicate ale zilelor noastre, medicii dentişti sunt nevoiţi adesea să renunţe într-o anumită măsură la preocuparea legată de estetică, cu scopul de a dobândi mai multă rezistenţă şi durabilitate.¹ Alături de aceste opţiuni filozofice, deseori există informaţii contradictorii cu privire la cea mai bună modalitate de utilizare şi manevrare a acestor noi materiale şi tehnici – a grava sau nu, a sabla sau nu, fotopolimerizare sau autopolimerizare, ciment sau adeziv?²

De-a lungul ultimilor ani, progresele realizate în privinţa materialelor estetice indirecte precum disilicatul de litiu şi oxidul de zirconiu au oferit profesiei grade mai ridicate de rezistenţă şi estetică.^3,4 Policristalele de zirconia tetragonale stabilizate cu yttria (Y-Tzp) au fost utilizate pe scară largă în această perioadă datorită rezistenţei sale flexurale cu rezistenţă la fracturare (> 1.000 MPa), culorii nemetalice, efectului redus de uzură asupra dinţilor antagonişti, polişabilităţii intraorale simple, caracteristicilor de preparare dentară similare cu alte coroane integral ceramice şi datorită succesului clinic pe termen lung.^5,6

Zirconia monolitică: de ce şi când?

Alegerea celui mai puternic material care întruneşte necesitatea estetică minimă a pacientului dobândeşte pur şi simplu sens. Cunoscând adaptarea excelentă, performanţa versatilă şi popularitatea răspândită a ceramicilor de generaţie mai nouă, precum disilicatul de litiu, când este cea mai oportună utilizarea zirconiei monolitice?⁷ Coroanele posterioare din zirconia monolitică (fără porţelan stratificat) au potenţialul de a dura mai mult decât alte restaurări stratificate, precum cele metalo-ceramice (porcelain-fused-to-metal, PFM), întrucât nu există porţelan de faţetare care să se delamineze, să se ciobească sau să se fractureze.^8,9 Porţelanul de stratificare se poate adăuga la bontul de zirconiu pentru a spori estetica, dar aderenţa slabă a straturilor suprapuse sau presate reprezintă o arie a eşecului clinic în timpul funcţionării materialului de faţetare (aşa cum se întâmplă şi în cazul coroanei tradiţionale PFM).^10-15

Progresele realizate cu zirconia au făcut ca materialul să devină mai puţin opac şi să aibă un aspect mai estetic decât în anii anteriori. Acest material nu poate fi la fel de estetic precum o restaurare PFM de înaltă calitate realizată de un ceramist calificat, dar îmbunătăţirile aduse esteticii cu zirconia (cum ar fi opacitatea şi nuanţa) au permis restaurărilor integral-zirconia să devină o opţiune clinică acceptabilă în toate cazurile, dar şi în situaţiile cu cele mai dificile din punct de vedere estetic.^16,17 La pacienţii cu obiceiuri parafuncţionale, pentru care există o schemă ocluzală îndoielnică sau care manifestă semne de supraîncărcare ocluzală, se pot indica coroane din zirconia cu contur total, îndeosebi când estetica moderată este acceptabilă.¹⁸

Îngrijorări în privinţa zirconiei

Pentru cei care sunt mai puţin familiarizaţi cu zirconia, există o îngrijorare în privinţa faptului că duritatea sa poate cauza uzura excesivă a dinţilor antagonişti. Deşi poate părea că rezistenţa crescută la fracturare a zirconiei şi duritatea de suprafaţă ar cauza un grad mai mare de uzură pe smalţul antagonist, studiile au demonstrat că gradul de uzură de la nivelul dintelui opozant este de fapt de câteva ori mai mare în cazul porţelanului dentar decât în cazul zirconiei neglazurate şi lustruite. Această constatare sugerează faptul că zirconia monolitică este nu doar mai puternică, ci şi mai delicată faţă de dentiţia naturală antagonistă.¹⁹ Dimensiunea redusă a particulelor de zirconia simplifică lustruirea intraorală cu ajutorul kiturilor obişnuite de lustruire a porţelanului; astfel, se simplifică aplicarea unui luciu de suprafaţă după efectuarea oricăror ajustări necesare.
O altă preocupare vizează abilitatea materialului de a putea fi secţionat în vederea obţinerii unui acces endodontic sau pentru ablaţia sa completă. Secţionarea zirconiei cu frezele tradiţionale poate fi descurajatoare; de aceea practicienii ar trebui să deţină o mică rezervă de freze destinate ablaţiei restaurărilor de zirconia. Utilizate cu o piesă de mână la turaţii crescute, cu presiune redusă şi răcire cu apă, aceste freze simplifică foarte mult lucrul.

Avantajele economice ale zirconiei

Economia de timp este egală cu economia de bani. Poate că adesea se trece cu vederea şi rareori se discută despre eficienţa şi profitabilitatea pe care o poate avea o restaurare corectă asupra practicii dentare. Întrucât coroanele de zirconia monolitică sunt frezate şi nu este nevoie de porţelan de faţetare, timpul etapei de laborator şi costurile pentru medicul dentist pot fi mult mai reduse decât în cazul restaurărilor ce necesită prelucrări de laborator mai intense. Amprentele digitale se pot expedia laboratorului prin email în doar câteva secunde după finalizarea preparaţiei.

Laboratorul concepe digital, frezează şi arde restaurarea în cuptor timp de câteva ore, ceea ce grăbeşte livrarea sa către cabinetul dentar. Un timp de livrare scurt este benefic atât pentru laborator, cât şi pentru pacient. Timpul total petrecut în laborator este de câteva ore şi nu există niciun motiv pentru amânarea cu câteva săptămâni a livrării restaurării către clinician, aşa cum se întâmplă în cazul altor restaurări.

Când se folosesc amprente tradiţionale cu material chitos, trebuie turnat un model, care se scanează, iar restaurările se realizează ca şi în cazul amprentelor digitale. O durată de lucru mai scurtă pentru restaurarea provizorie înseamnă mai puţine microscurgeri, sensibilitate mai redusă şi ajustări de inserţie mai reduse faţă de dinţii adiacenţi. Nu există motive pentru care costul unei restaurări integral zirconice să se aproprie de cel al unei restaurări metalo-ceramice sau al unei coroane din porţelan presat manual, câtă vreme ea implică un timp de lucru minim sau nul din partea ceramistului, nu presupune costuri ale metalului şi nici etapa de turnare şi montare a modelelor, întrucât se realizează amprente digitale.
Motivele pentru care coroanele din zirconia monolitică merită a fi considerate includ următoarele: sunt mai estetice decât metalul, prezintă o rezistenţă la fracturare mai mare decât alte materiale fizionomice, presupun o preparare dentară conservatoare similară cu cea pentru aur şi prezintă suficientă estetică pentru a reduce necesitatea stratificării porţelanului. În plus, se pot fixa prin adeziune sau cimentare, necesită un timp redus de lucru în laborator şi astfel restaurarea provizorie poate influenţa mai puţin dintele respectiv.

Cimentare: adezivă sau nu

O adeziune excelentă nu poate compensa o preparaţie slabă. Un avantaj clinic major al zirconiei constă în faptul că ea poate fi fixată prin cimentare sau adeziune în funcţie de rezistenţa preparaţiei şi preferinţa medicului dentist. În cazurile în care forma preparaţiei are caracteristici retentive, cimentarea este o opţiune viabilă pentru că aria de suprafaţă şi gradul de divergenţă a pereţilor preparaţi pot oferi o retenţie biomecanică suficientă. Cimenturile ionomer de sticlă ranforsate cu răşină şi cimenturile regeneratoare mai noi reprezintă opţiuni populare datorită sensibilităţii raportate reduse, simplităţii în utilizare şi succesului clinic pe termen lung pe preparaţiile retentive.^20,21

Când retenţia este slabă, adeziunea restaurărilor pe bază de zirconiu nu se poate obţine prin aceleaşi metode ca în cazul porţelanului de sticlă tradiţional.^22,23 Zirconia este o ceramică policristalină, fără silica, acidorezistentă, făcând ineficientă utilizarea acidului hidrofluoric, urmată de aplicarea silanului^24,25 Primerii care abordează necesităţile specifice ale oxizilor non-silica (cum sunt zirconia, alumina şi metalul) sunt extrem de benefice când lipseşte forma tradiţională de retenţie/ rezistenţă şi, cuplaţi cu cimenturile răşinice cu priză dublă, oferă cele mai crescute forţe adezive.^26,27 Aceşti primeri asigură o adeziune maximă la restaurare, dar implică etape adiţionale şi costuri mai ridicate decât cimentarea simplă. Cimenturile răşinice cu priză dublă constituie standardul în adeziunea restaurărilor, însă implică totodată etape şi costuri suplimentare faţă de cimentarea tradiţională, în plus faţă de posibilitatea complicaţiilor postoperatorii.

Cimentul ionomer de sticlă/ Cimentul bioactiv aluminat de calciu

Ar fi chiar mai eficientă utilizarea unui ciment cu proprietăţi adezive, care se lipeşte bine de smalţ şi dentină, precum şi la substraturi ca zirconia sau disilicatul de litiu fără primeri speciali sau agenţi adezivi.²⁸ Studiile au demonstrat că un material de regenerare mai nou s-a comportat bine în situaţii clinice după câţiva ani, cu sensibilitate extrem de redusă şi retenţia crescută a restaurării.²⁹ Acest ciment este un ciment pe bază de aluminat de calciu cu microscurgeri foarte reduse şi solubilitate acidă redusă. În plus, stimulează reparaţia şi formarea hidroxiapatitei.³⁰ Oferă biocompatibilitate crescută, sensibilitate postoperatorie rară, pH uşor alcalin şi curăţare simplă.³¹

Timpul de lucru, timpul de priză, grosimea filmului şi proprietăţile mecanice ale cimentului sunt consideraţii importante. În aproximativ 2 minute după aplicare, materialul se desprinde de pe dinte cu o consistenţă cauciucată, necesitând un efort minim. S-a demonstrat că dobândeşte retenţie globală cel puţin la fel de bună ca cea a cimenturilor răşinice autoadezive, cu sensibilitate mai redusă şi bioacceptabilitate mai mare.³² Retenţia la zirconia şi metale alături de curăţarea uşoară şi acceptanţa tisulară au făcut ca noul material regenerator să fie mai atrăgător pentru fixarea coroanelor pe implanturi, în situaţii în care periimplantita indusă de iritaţia cimentului asupra ţesuturilor moi reprezintă o îngrijorare reală.

CAZ CLINIC

Indicaţiile coroanelor totale din zirconia

În acest caz pacientul prezenta un istoric de bruxism nocturn al dinţilor şi de distrugere a cuspizilor molarilor, incluzând defaţetarea a două coroane metalo-ceramice maxilare (fig. 1). Caria, structura dentară absentă şi fisurile au condus la decizia de a plasa coroane totale în locul unor restaurări conservatoare de tipul inlay/onlay-urilor (fig. 2). Pacientul prezenta trei coroane metalo-ceramice parţial fracturate în alte cadrane. Schema ocluzală trebuie să fie întotdeauna un factor de luat în considerare atunci când se selectează materialele de restaurare, preparaţia şi tehnicile de cimentare.

În cazul acestui pacient, primii molari aveau o ocluzie cap la cap, iar posibilitatea tensiunilor suplimentare asupra restaurării finale a încurajat autorul să aleagă restaurări şi tehnici cu durabilitate maximă (fig. 3).³³ Pacientul a preferat să nu se utilizeze aurul dacă exista o alternativă rezonabilă; de aceea, s-au planificat preparaţii pentru restaurări din zirconia cu contur total, şedinţa de inserare fiind programată pentru dimineaţa următoare.

Prepararea dinţilor

Adeziunea excelentă nu poate compensa o preparare dentară slabă.^34,35 Când materialele au abilitatea discutabilă în privinţa adeziunii, preparaţia dentară este esenţială pentru retenţia pe termen lung. Prepararea dintelui trebuie să se adapteze la caracteristicile materialului de restaurare şi concepută astfel încât să ajute la rezistenţa restaurării împotriva dislocării şi fracturării. Adeziunea zirconiei nu poate compensa preparaţiile concepute cu pereţi cu conicitate excesivă, o preparaţie în formă de „cort” sau pe cele cu pereţi axiali foarte scurţi (<3mm) ce pot duce la un risc mai mare de dezlipire a restaurării.³⁶
Preparaţiile pentru coroana de zirconia monolitică se pot realiza în mod similar celor pentru aur.^37,38 Prepararea dentară ideală pentru zirconia monolitică prevede un spaţiu ocluzal de 1mm până la 1,5mm, o înălţime a pereţilor axiali de 3-4mm şi o închidere marginală cu un chamfer de 0,5mm. Întrucât nu este necesară o reducţie suplimentară pentru a crea mai mult spaţiu pentru porţelanul de faţetare, se poate realiza o preparaţie mai conservatoare decât în cazul coroanelor metalo-ceramice sau alte restaurări integral ceramice stratificate.³⁹

Marginile cu muchie în formă de pană sunt acceptabile în funcţie de abilităţile laboratorului, dar există un potenţial mai mare de a supracontura restaurarea. O preparare fundamentală, integră, realizată cu o conicitate de 4-8 grade şi cu margini consistente, uşor de identificat vor face mai predictibilă forma, inserţia şi longevitatea.

În acest caz s-au efectuat şanţuri de ghidaj şi orificii de adâncime interproximale într-o singură deplasare intraorală cu ajutorul unei freze 330, care creează de obicei şanţuri cu adâncimea de 1,5–2mm (fig. 4). Pereţii axiali au fost apoi reduşi cu conicitate minimă şi cu o margine chamfer de 0,5–1mm, utilizând o freză conică diamantată, cu diametrul de 0,7 (fig. 5). Preparaţiile s-au menţinut supragingival unde era posibil şi în jurul întregii preparaţii se puteau vedea margini distincte, făcând mai eficientă înregistrarea amprentei digitale şi designul ulterior (fig. 6).

Amprentarea digitală: acurateţe, fără gips, returnare rapidă

Coroanele din zirconia monolitică realizate pe baza amprentelor digitale sunt ideale din punct de vedere al eficienţei cabinetului şi al succesului restaurator. Laboratoarele utilizează sisteme cu proiectare şi fabricare asistată de calculator (CAD/CAM) pentru a realiza aceste restaurări şi fie recepţionează o amprentă digitală de la medicul dentist, fie digitalizează o amprentă convenţională trimisă laboratorului. În cazul acestui pacient s-a realizat amprenta digitală a preparaţiei alături de amprenta dinţilor antagonişti şi înregistrarea ocluziei (fig. 7). Modelele s-au inspectat cu ajutorul software-ului după doar câteva minute de la prepararea finală (fig. 8). Software-ul a permis articularea virtuală exactă a modelelor fără distorsiunea care se observă în cazul folosirii materialelor de amprentare, a lingurilor şi a gipsului (fig. 9).
După identificarea modelelor restauratoare, restaurările au fost încărcate în laborator (fig. 10). S-au introdus nuanţa şi caracterizările în prescripţia digitală, care a fost trimisă electronic laboratorului.

Pe baza unei amprente preoperatorii a cadranului s-a realizat o restaurare temporară şi s-a aplicat pe dinte cu un material de amprentare polivinilic ca şi „ciment” de fixare. Acesta a oferit retenţia necesară pentru o perioadă scurtă de timp în lipsa vreunei posibile interferenţe a materialelor temporare asupra adeziunii finale la dinte.⁴⁰ Chiar dacă restaurarea se returnează după 24 ore şi se foloseşte un ciment provizoriu, avantajul timpului minim poate fi mai sporit, cu o durată mai scurtă de microscurgeri, reducerea riscului de fracturare a provizoriei, de deplasare a dintelui antagonist sau adiacent şi a disconfortului pacientului.⁴¹

În acest caz restaurarea s-a returnat cabinetului într-un plic în dimineaţa următoare. Adaptarea marginală şi ocluzală conferită de amprentele digitale şi fabricarea CAD/CAM este cel puţin la fel de bună ca şi cea oferită de amprentele convenţionale, de obicei fiind chiar mai bună.^42,43 Cea mai mare schimbare de paradigmă pentru clinician în această revoluţie digitală o reprezintă primirea unei coroane în lipsa modelelor de gips (fig. 11). Deşi abilitatea de a verifica adaptarea unei restaurări pe modele este aproape o tradiţie în stomatologie, acurateţea sistemelor digitale face această etapă evitabilă. Nu în ultimul rând, pentru medicul dentist este prudent să lucreze cu laboratorul astfel încât restaurările să fie făcute la nivelul de confort al clinicianului, cu puncte de contact, ocluzie şi contururi care vor fi acceptabile.

Cimentarea cu un ciment bioceramic

În acest caz, restaurările integral zirconia au fost returnate în mai puţin de 24 ore de la un laborator local. În cadrul şedinţei de restaurare definitivă la mai puţin de 24 ore după preparare, restaurările temporare s-au îndepărtat, iar preparaţiile s-au curăţat cu pastă de lustruit (fig. 12).⁴⁴ Cu acurateţea tehnicii de amprentare digitală şi parametrii de design corespunzători oferiţi de laborator, rareori sunt necesare ajustări interproximale sau ocluzale. După probă, restaurările din zirconia au fost curăţate cu un material unic de curăţare, timp de 20 secunde şi apoi s-au clătit. Dinţii au fost izolaţi, clătiţi, uşor uscaţi, lăsându-se suprafaţa uşor umedă (fig. 13).

Cimentul folosit necesită activare şi a fost amestecat într-un triturator timp de 10 secunde pentru a asigura o consistenţă ideală, „spumoasă”, cu proprietăţi fizice necompromise. Când s-a activat materialul s-a aplicat în restaurări (fig. 14), care apoi s-au inserat. Cimentul are o grosime de 15µm şi plasarea este uşoară, cu timp de lucru de 1 minut. Pacientul a fost instruit să închidă ferm pe rulouri de vată timp de aproximativ 2 minute (fig. 15). Curăţarea a fost extrem de simplă datorită consistenţei cauciucate a materialului; s-a detaşat uşor de pe dinte.

S-a verificat ocluzia fără a fi necesare ajustări suplimentare (fig. 16). Dacă ar fi nevoie de ajustarea zirconiei, ea s-ar realiza cu o freză diamantată de finisare cu o piesă de mână cu turaţie înaltă, răcire cu apă şi presiune uşoară. Lustruirea se face apoi cu vârfuri de cauciuc ca şi în cazul altor ceramici. De obicei, adaptarea este excepţională, îndeosebi în cazul amprentelor digitale, iar estetica este mai mult decât acceptabilă în majoritatea restaurărilor laterale. Caracterizarea zirconiei monolitice derivă din colorarea suprafeţei, aplicată de laborator în cursul etapei de ardere (fig. 17). Cu o durată scurtă de restaurare provizorie s-a observat o inflamaţie gingivală foarte redusă.

CONCLUZII

Autorul a constatat capacitatea excepţională a acestei zirconii nestratificate de a rezista la forţele ocluzale compromise (fig. 18). Adaptarea este excelentă în mod normal şi reacţia pacientului este superioară faţă de orice alte restaurări aplicate în acest cabinet stomatologic. În acest moment nu există nicio altă procedură sau combinaţie de materiale care să obţină acceptanţa pacienţilor şi a practicienilor ca cele descrise în acest articol.
Pe baza experienţei clinice şi de cercetare a numeroaselor cazuri rezolvate de către autor, cazul prezentat are mari şanse să dureze mulţi ani, cu menţinerea satisfacţiei maxime a pacientului. Zirconia monolitică, preparaţiile retentive, amprentele digitale, durata scurtă a restaurării provizorii şi cimentul biocompatibil oferă clinicianului cel mai mare nivel de încredere clinică. Pe măsură ce continuă evoluţia adeziunii, a cimentării şi a materialelor, viitorul restaurărilor dentare estetice devine tot mai luminos.

Fig. 1. Având în vedere istoricul de bruxism al pacientului şi fracturarea smalţului şi a ceramicii, pentru molarii primi şi secunzi s-au planificat coroane din zirconia cu contur total.

Fig. 2. Pacientul a ales opţiunea fizionomică în locul restaurărilor din aur. Cu istoricul fracturării coroanelor metalo-ceramice în celelalte cadrane, era necesară o restaurare mai durabilă.

Fig. 3. Obiceiurile parafuncţionale, ocluzia şi cerinţele estetice ale pacientului au fost deopotrivă luate în considerare în alegerea materialelor de restaurare. Primii molari prezentau ocluzie cap la cap.

Fig. 4. S-au realizat şanţuri de ghidaj şi separarea interproximală cu o freză 330, asigurând spaţiu adecvat.

Fig. 5. S-a folosit o freză diamantată conică la finalizarea preparaţiei, lăsând un spaţiu ocluzal de 1-1,5mm, înălţimea pereţilor axiali de 3-4mm şi un grad de conicitate de 4-8 grade.

Fig. 6. Marginile au fost lăsate supragingival unde era posibil şi toate regiunile ascuţite au fost rotunjite pentru a reduce stresurile interne ale restaurărilor.

Fig. 7. S-a aplicat o pulbere de dioxid de titan şi ambele cadrane precum şi ocluzia au fost capturate digital în amprentă.

Fig. 8. Preparaţiile, arcada antagonistă şi înregistrarea ocluziei sunt prezentate digital.

Fig. 9. O simplă deplasare a modelelor virtuale a unit laolaltă elementele cu acurateţe, conform imaginii „ocluziei vestibulare”, verificând ocluzia.

Fig. 10. Nuanţa şi caracterizarea au fost trimise laboratorului digital prin Internet.

Fig. 11. Restaurările din zirconia monolitică au oferit rezistenţă crescută, cu un grad generos de estetică.

Fig. 12. Preparaţia a fost curăţată cu pastă de lustruire şi restaurările s-au probat intraoral.

Fig. 13. Înainte de cimentare, dinţii au fost izolaţi, clătiţi şi uscaţi până au devenit doar uşor umezi.

Fig. 14. Consistenţa cimentului era cremoasă şi spumoasă, iar amestecul era ideal.

Fig. 15. Restaurările au fost aplicate cu o presiune ocluzală uşoară. Curăţarea a necesitat cca 2 minute.

Fig. 16. Ocluzia s-a verificat cu hârtie de articulaţie; nu au fost necesare ajustări.

Fig. 17. În pofida îmbunătăţirilor în privinţa opacităţii şi esteticii, lipsa stratificării porţelanului compromite nivelul ridicat de estetică; totuşi, durabilitatea şi lipsa delaminării face ca aceste restaurări să fie valoroase pentru pacient.

Fig. 18. Ocluzia este un factor critic în selectarea materialelor şi în acest caz zirconia monolitică a oferit un succes restaurator estetic de durată.

Referinţe bibliografice:

1. Larsson C. Zirconium dioxide based dental restorations. Studies on clinical performance and fracture behaviour. Swed Dent J Suppl. 2011;213:9-84.
2. Rosentritt M, Ries S, Kolbeck C, et al. Fracture characteristics of anterior resin-bonded zirconia-fixed partial dentures. Clin Oral Investig. 2009;13(4):453-457.
3. Christensen GJ. The ceramic crown dilemma. J Am Dent Assoc. 2010;141(8):1019-1022.
4. Quinn GD, Studart AR, Hebert C, et al. Fatigue of zirconia and dental bridge geometry: Design implications. Dent Mater. 2010:26(12):1133-1136.
5. Fisher H, Weber M, Marx R. Lifetime prediction of all-ceramic bridges by computational methods. J Dent Res. 2003;82(3):238-242.
6. Quinn JB, Cheng D, Rusin R, et al. Fractographic analysis and material properties of a dental zirconia. ADA Foundation IADR Meeting. 2005.
7. Silva NR, Thompson VP, Valverde GB, et al. Comparative reliability analyses of zirconium oxide and lithium disilicate restorations in vitro and in vivo. J Am Dent Assoc. 2011;142(suppl 2):4S-9S.
8. Burke FJ, Ali A, Palin WM. Zirconia-based all-ceramic crowns and bridges: three case reports. Dent Update. 2006;33(7):401-410.
9. Kugel G, Perry RD, Aboushala A. Restoring anterior maxillary dentition using alumina- and zirconia-based CAD/CAM restorations. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(8):569-576.
10. Ishibe M, Raigrodski AJ, Flinn BD, et al. Shear bond strengths of pressed and layered veneering ceramics to high-noble alloy and zirconia cores. J Prosthet Dent. 2011;106(1):29-37.
11. Ozkurt Z, Kazazoglu E, Unal A. In vitro evaluation of shear bond strength of veneering ceramics to zirconia. Dent Mater J. 2010;29(2):138-146.
12. Donovan TE. Factors essential for successful all-ceramic restorations. J Amer Dent Assoc. 2008;139(suppl):14S-18S.
13. White SN, Miklus VG, McLaren EA, et al. Flexural strength of a layered zirconia and porcelain dental all-ceramic system. J Prosth Dent. 2005;94(2):125-131.
14. Donovan TE. Porcelain fused to metal (PFM) alternatives. J Esthet Restor Dent. 2009;21(1):4-6.
15. Christensen RP, Ploeger BJ. A clinical comparison of zirconia, metal and alumina fixed prostheses frameworks veneered with layered or pressed ceramic: a three-year clinical report. J Am Dent Assoc. 2010;141(11):1317-1329.
16. Beuer F, Stimmelmayr M, Gernet W, et al. Prospective study of zirconia-based restorations: 3-year clinical results. Quintessence Int. 2010;41(8):631-637.
17. Guess PC, Zavanelli RA, Silva NR, et al. Monolithic CAD/CAM lithium disilicate versus veneered Y-TZP crowns: comparison of failure modes and reliability after fatigue. Int J Prosthodont. 2010;23(5):434-442.
18. Wall JG, Cipra DL. Alternative crown systems. Is the metal-ceramic crown always the restoration of choice? Dent Clin North Am. 1992;36(3):765-782.
19. Jung YS, Lee JW, Choi YJ, et al. A study on the in-vitro wear of the natural tooth structure by opposing zirconia or dental porcelain. J Adv Prosthodont. 2010;2(3):111-115.
20. Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A. Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success. J Am Dent Assoc. 2011;142(suppl 2):20s-24s.
21. Thompson JY, Stoner BR, Piascik JR, et al. Adhesion/cementation to zirconia and other non-silicate ceramics: where are we now? Dent Mater. 2011;27(1):71-82.
22. Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconia for dental applications. Dent Mater. 2008;24(3):299-307.
23. Conrad HJ, Seong WF, Pesun IJ. Current ceramic material and systems with clinical recommendations: a systematic review. J Prosthet Dent. 2007;98(5):389-404.
24. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2003;89(3):268-274.
25. Dérand P, Dérand T. Bond strength of luting cements to zirconium oxide ceramics. Int J Prosthodont. 2000;13(2):131-135.
26. Griffin J, Suh B, Chen L, Brown D. Surface treatments for zirconia bonding: A clinical perspective. Canadian J of Restorative Dentistry and Prosthodontics. Winter 2010:23-29.
27. Tanaka R, Fujishima A, Shibata Y, et al. Cooperation of phosphate monomer and silica modification on zirconia. J Dent Res. 2008;87(7):666-670.
28. Jefferies SR, Pameijer CH, Appleby DC, et al. Prospective observation of a new bioactive luting cement: 2-year follow-up. J Prosthodont. 2011;21(1):33-41.
29. Jefferies SR, Appleby D, Boston D, et al. Clinical performance of a bioactive dental luting cement–a prospective clinical pilot study. J Clin Dent. 2009;20(7):231-237.
30. Loof J, Svahn F, Jarmar T, et al. A comparative study of the bioactivity of three materials for dental applications. Dent Mater. 2008;24(5):653-659.
31. Pameijer CH, Jefferies S, Lööf J, Hermansson L. Microleakage evaluation of XeraCem in cemented crowns. J Dent Res. 2008;87(B):3098.
32. Jefferies SR, Lööf J, Pameijer CH, et al. Physical properties of XeraCem. J Dent Res. 2008;87(B):3100.
33. Bachhav VC, Aras MA. Zirconia-based fixed partial dentures: a clinical review. Quintessence Int. 2011;42(2):173-182.
34. Beuer F, Aggstaller H, Richter J, et al. Influence of preparation angle on marginal and internal fit of CAD/CAM-fabricated zirconia crown copings. Quintessence Int. 2009;40(3):243-250.
35. Abou-Madina MM, Özcan M, Abdelaziz KM. Influence of resin cements and aging on the fracture resistance of IPS e.max press posterior crowns. Int J Prosthodont. 2012;25(1):33-35.
36. Baltzer A. All-ceramic single-tooth restorations: choosing the material to match the preparation–preparing the tooth to match the material. Int J Comput Dent. 2008;11(3-4):241-256.
37. BruxZir preparation guide. BruxZir Web site. www.bruxzir.com/science-bruxzir-zirconia-dental-crown. Accessed January 25, 2013.
38. BruxZir technical notes. Glidewell Laboratories Web site. www.glidewelldental.com/bruxzir-zirconia-crowns/features. Accessed January 25, 2013.
39. Tooth Preparation Guidelines for Zirconia Crowns. The Dental Advisor. July 2009;(3).
40. Ribeiro JC, Coelho PG, Janal MN, et al. The influence of temporary cements on dental adhesive systems for luting cementation. J Dent. 2011;39(3):255-262.
41. Mayer T, Eickholz P. Microleakage of temporary restorations after thermocycling and mechanical loading. J Endod. 1997;23(5):320-322.
42. Scotti R, Cardelli P, Baldissara P, Monaco C. Clinical fitting of CAD/CAM zirconia single crowns generated from digital intraoral impressions based on active wavefront sampling. J Dent. 2011 Oct 17. [Epub ahead of print]
43. Ender A, Mehl A. Full arch scans: conventional versus digital impressions—an in-vitro study. Int J Comput Dent. 2011;14(1):11-21.
44. Dillenburg AL, Soares CG, Paranhos MP, et al. Microtensile bond strength of prehybridized dentin: storage time and surface treatment effects. J Adhes Dent. 2009;11(3):231-237.