Bulimia nervoasă – consecinţe

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Oral Rehabilitation and Psychosocial Evaluation of a Patient with Bulimia Nervosa Following Teeth in a Day® Immediate Loading Protocol by Thomas J. Balshi, DDS, PhD, FACP; Glenn J. Wolfinger, DMD, FACP; Stephen G. Alfano, DDS, MS, FACP; J. Neil Della Croce, DMD, MS; and Stephen F. Balshi, MBE. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(4) April 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Estimările actuale sugerează că, pe plan mondial, peste 70 milioane de persoane sunt afectate de tulburări de alimentaţie.1 În SUA, 20 de milioane de femei şi 10 milioane de bărbaţi suferă de o tulburare de alimentaţie semnificativă clinic la un moment dat în viaţă, inclusiv de anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, mâncatul compulsiv sau o tulburare de alimentaţie nespecificată altfel.2 Din păcate, din cauza naturii confidenţiale a acestor tulburări, este posibil ca aceste cifre să fie mult mai mari.

În pofida creşterii constante a frecvenţei anorexiei şi bulimiei nervoase deopotrivă în ultimele 2 decenii, etiologia tulburărilor de alimentaţie este considerată de natură preponderent multifactorială; nu se poate identifica niciun factor cauzal singular. S-a teoretizat că o combinaţie de factori, biologici şi psihologici se combină pentru a produce înfometarea, surpaalimentaţia sau eliminarea caracteristică tulburării.

Bulimia nervoasă

Bulimia nervoasă, o tulburare de alimentaţie cu rădăcini în nevrozele psihologice severe, afectează un număr estimat de 7,5 milioane de americani.3 De obicei, o persoană diagnosticată cu bulimie este de sex feminin, caucaziană, cu vârsta cuprinsă între 16 şi 35 de ani, fără partener, cu studii liceale şi provine dintr-o familie din clasa mijlocie superioară.

Totuşi, cazuri cu tulburări de alimentaţie au fost raportate şi documentate şi la persoane cu vârsta de numai 6 ani la unele fete premenarhice.4 De fapt, 81% din fetele cu vârsta de 10 ani au raportat că “se tem” de îngrăşare şi 42% dintre fetele din clasele 1-3 au descris dorinţa de a slăbi. De aceea, îngrijorările cu privire la comportamentele alimentare neregulate ale copiilor trebuie investigate detaliat înainte ca acest comportament să fie considerat doar tranzitoriu. Trebuie menţionat că fetele cu tulburări de alimentaţie la o vârstă timpurie se prezintă cu diferite manifestări (statură mică, creşterea inadecvată în greutate, retard de creştere, dezvoltare pubertală întârziată) faţă de fetele mai în vârstă care dobândesc boala într-o etapă ulterioară a vieţii şi se consideră că dezvoltă o simptomatologice mai “tipică”.4

Manifestările nevrozei asociate bulimiei pot include o preocupare obsesivă legată de forma corpului, teama de obezitate, vina, depresia şi/sau încrederea de sine redusă.3,5-8 În plus, deşi demonstrează un apetit compulsiv pentru cantităţi mari de alimente, pacienţii bulimici manifestă de obicei o anxietate exagerată cu privire la greutatea lor corporală crescută.5-7 Ca urmare, unii recurg la evacuarea alimentelor ingerate prin utilizarea excesivă a laxativelor. Indivizii care folosesc laxative constată necesitatea creşterii dozelor de laxative pe măsură ce corpul se adaptează la laxative. Bulimicii pot ajunge la nevoia de a utiliza peste 60 de laxative pe zi pentru a obţine acelaşi efect ca atunci când au început cu doar câteva tablete pe zi. Abuzul prelungit de laxative duce la un colon letargic şi probleme legate de defecaţie.

Alţii recurg la vărsăturile auto-induse, denumite ca episoade de “eliminare”.7,9 Pacientul poate vărsa de cinci sau şase ori pe zi. Episoadele de mâncat compulsiv şi de eliminare variază mult în rândul persoanelor bulimice cunoscute. Mitchell et al estimează un număr mediu de episoade de evacuare legate de bulimia nervoasă ca fiind de 11,7 eliminări pe săptămână, cu un maxim izbitor de 140 de episoade.10

Implicaţiile clinice asupra smalţului datorate acestor practici, ce duc la o frecvenţă crescută a expunerii la vărsăturile acide, nu se pot reduce sau considera tranzitorii din prisma stării dentare a pacientului bulimic. Aceste evenimente de regurgitaţie excesivă expun frecvent acidul clorhidric din stomac la mucoasa esofagului, faringelui şi cavităţii orale, creând un mediu oral nesănătos şi posibilitatea crescută a rupturii de esofag, care poate genera hemoragie şi riscul mortalităţii.

Episoadele eliminatorii sunt acompaniate de obicei de episoadele compulsive premergătoare. O persoană bulimică poate ingera 1.000-60.000 de calorii la o singură masă în decurs de 1-2 ore.11 Sentimentele de panică, dezgust, vină sau depresie se instalează de obicei după realizarea faptului că acest comportament este anormal (caracteristic pentru pacienţii bulimici) şi persoana recunoaşte curând necesitatea eliminării, adesea la minute după alimentaţia compulsivă.

Trebuie admis faptul că o tulburare de alimentaţie este un sindrom cronic complex, cu multiple simptome, şi nu se potriveşte întotdeauna persoanelor sau comportamentelor stereotipice. Există o mulţime de persoane care manifestă caracteristicile alimentaţiei dezordonate în SUA, o gamă largă de simptome şi comportamente disfuncţionale.

Conform Asociaţiei Americane de Psihiatrie (APA), caracteristicile clinice ale tulburărilor de alimentaţie variază într-adevăr, dar criteriile din cadrul “Diagnosticului şi manualului statistic al tulburărilor mentale”, ediţia a 5-a servesc ca ghid pentru stabilirea unui diagnostic în majoritatea cazurilor.8,12 Deşi fiecare persoană cu tulburare de alimentaţie afişează calităţi unice, caracteristicile omniprezente ale acestor persoane includ greutatea nesănătoasă, refuzul de a mânca şi o tulburare a modului în care îşi văd corpul.

Totuşi au fost raportate şi studiate variante ale alimentaţiei dezordonate care nu întrunesc criteriile diagnostice ale anorexiei sau bulimiei nervoase.9 Acestea sunt denumite tulburări de alimentaţie nespecificate altfel (Eating Disorder Not Otherwise Specified, EDNOS), care necesită la rândul lor tratament şi nu trebuie minimizate.9 Persoanele cu bulimie, întrucât pe ele se focalizează acest articol, variază în dimensiuni de la slabe la obeze în mod morbid şi pot pierde şi creşte semnificativ în greutate în perioade scurte de timp. În plus, comportamentele pot fi cauzate de probleme precum încrederea de sine redusă şi necesitatea de a se alimenta ca un mecanism de adaptare la problemele emoţionale cum ar fi depresia, mânia sau durerea.9

În consecinţă, pe lângă pierderea încrederii de sine, persoanele afectate de aceste comportamente experimentează de obicei ruşine şi o depreciere globală a calităţii vieţii lor.11 Auto-aprecierea este influenţată în mod marcat de forma lor corporală şi greutatea „distorsionată”. Persoanele cu bulimie se pot simţi lipsite de control şi anormale, cu evocarea sentimentelor de ruşine şi depresie. În mod evident, o dentiţie uzată şi eşuată poate exacerba aceste reacţii emoţionale intense înnăscute.

Alături de medicii generalişti, psihiatri, asistente, dieteticieni, psihologi, asistenţi sociali, părinţi, profesori şi antrenori, se conturează o nevoie tot mai mare de practicieni din domeniul asistenţei stomatologice care să facă parte din echipa de îngrijire a pacienţilor cu tulburări de alimentaţie. Clinicianul dentar sau chirurgul oral au rol esenţial în obţinerea succesului cu orice program de îngrijire colaborativă care încearcă să adreseze problemele psihosociale ale pacientului bulimic.

Ca şi alţi practicieni din domeniul îngrijirii medicale, membrii echipei dentare sunt preocupaţi de sănătatea generală a pacienţilor lor, precum şi de sănătatea lor orală. Totuşi, dentiştii au abilitatea de a transforma dentiţia în curs de distrugere a pacienţilor bulimici într-o stare dentată înnoită, care nu doar îmbunătăţeşte funcţia ci oferă multe dintre beneficiile psihosociale asociate cu un zâmbet atractiv.

Zâmbetul şi consecinţele psihologice

Tabloul oral al pacienţilor bulimici se aseamănă cu cel al pacienţilor cu uzură severă, boală de reflux esofagian, consum frecvent de băuturi acide şi expunerea la chimioterapie.5,13 Este imperios necesar ca practicianul să elimine alte etiologii înainte de a se îmbarca într-un plan de tratament orientat spre restaurarea stării orale a unui pacient bulimic.

Leziunile dentare tipice pentru un pacient bulimic includ eroziunea smalţului pe suprafeţele linguale ale arcadei maxilare/mandibulare şi pe suprafeţele palatinale ale dinţilor maxilari posteriori.5 De obicei dentiţia mandibulară anterioară este mai puţin afectată datorită unei oarecare protecţii asigurată de limbă. Din cauza expunerii frecvente la acizii gastrici pot apărea margini elevate ale restaurărilor ocluzale, ceea ce poate duce la fractură şi/sau modificări ocluzale ulterioare.

Medicaţiile prescrise pentru problemele psihologice trebuie la rândul lor luate în considerare şi pot afecta starea gingivală a pacientului prin eritem generalizat, xerostomie şi papile mărite.5,7,14 Gradele variate de parodontită pot agrava şi mai mult starea de sănătate orală a pacientului.5,7

În prezent, clinicienii sunt în dezacord cu privire la ceea ce constituie temporizarea adecvată şi modalitatea de tratament pentru reabilitarea stării orale a unui pacient bulimic. Ambard şi colab. au descris tratamentul unui pacient bulimic activ printr-o metodă tradiţională în două etape cu inserare de implanturi, descoperire şi încărcare ulterioară.3 Kavoura şi colab. au descris o reabilitare totală a unui pacient bulimic activ cu utilizarea unei combinaţii cu restaurări galvanizate şi metalo-ceramice cu acoperire totală.5 În plus, Hazleton şi colab. sugerează limitarea întregii îngrijiri stomatologice a unui pacient bulimic activ, cu excepţia cazului când starea este recunoscută, nu este prezentă carie activă şi se explorează serviciile medicale/de consiliere.14

Analiza datelor statistice permite clinicienilor să perceapă mai bine obstacolele terapeutice care pot fi întâlnite în cazul tratării unui pacient bulimic. Este logic şi prudent de formulat o opţiune de tratament care ia în considerare clarificările statistice. Diversele modalităţi lasă neabordate probleme cruciale şi pretenţiile statistice neverificate.

Este evident că un protocol cu implanturi dentare cu încărcare imediată ar oferi unui pacient bulimic o tehnică restauratoare durabilă, minimizând efectele corozive ale vărsăturilor acide, abordând astfel solicitările estetice imediate, psihologice şi funcţionale specifice pacientului dentar cu bulimie.

Discuţii

Pacienţii care suferă de tulburări de alimentaţie prezintă provocări semnificative pentru clinicieni şi pentru echipa lor. Factorii concomitenţi, precum episoadele continue de vărsături şi ratele crescute de evacuare cu perioade prelungite de tratament şi datele statistice indică probabilitatea recuperării complete de 37%. De aceea, în cazul unui pacient bulimic restaurările şi fazele provizorii sunt expuse unui risc crescut de eşec.3
Mijloacele adecvate pentru managementul restaurator sunt dependente de gradul de perimoliză (eroziune) constatat la pacientul bulimic.13 Datele statistice sugerează că o treime dintre cei cu tulburări de alimentaţie recidivează în decurs de 4 ani.5 Este evident că tehnicile de reabilitare în care durabilitatea restaurării este derivată din structura dentară existentă se construiesc pe o fundaţie inerent defectă. Deşi aceste tratamente pot fi considerate mai puţin invazive şi mai mult conservatoare, obiectivul final al clinicianului şi al pacientului nu sunt cel mai bine servite în această manieră, ducând de obicei la estetică şi funcţie compromisă şi/sau restaurări eşuate.

Dacă pacientul bulimic rămâne netratat, tulburările psihologice cauzate de aceste comportamente pot progresa spre situaţii care pot periclita viaţa.5 Dentiţia viabilă nu este doar necesară pentru a oferi funcţie masticatorie şi întreţinerea unei diete adecvate, ci dentiţia sănătoasă serveşte totodată ca o componentă esenţială în percepţia globală a imaginii de sine a unei persoane, a atractivităţii sexuale şi a rangului social.
Prin urmare, este necesară o soluţie funcţională, estetică, durabilă şi predictibilă pentru a trata starea orală a unui pacient, îndeosebi la o persoană care suferă de o tulburare de alimentaţie. În caz contrar, pacienţii bulimici ghinionişti care experimentează recidivă se pot găsi nu doar întorşi în ghearele bolii, ci blocaţi pe loc în ceea ce priveşte reabilitarea lor orală. Aceasta este o poziţie greu de justificat în faţa pacienţilor şi nu încurajează continuarea tratamentului. Pacienţii trebuie să înţeleagă că prezintă risc crescut şi că nu există un protocol universal acceptat pentru tratarea acestei categorii de pacienţi.

Succesul clinic experimentat în domeniul stomatologic este limitat de nivelul de pregătire şi aderenţa la un protocol cu încărcare imediată. În plus, pacientul trebuie să coopereze pe toată durata de întreţinere a tratamentului. Există şi riscul fracturării dinţilor protezei acrilice ca rezultat al bruxismului pe durata fazei provizorii a terapiei. Se poate confecţiona gutieră ocluzală cu instrucţiuni să o poarte cât mai frecvent posibil, cu scopul de a evita distrugerea ulterioară şi pentru a extinde utilizarea protezei după trecerea perioadei critice de vindecare.28 Nu s-au raportat tulburări ale vindecării ţesutului moale în nicio etapă terapeutică.
Reabilitarea orală cu utilizarea metodei tradiţionale (în două etape), necesită în mod obişnuit numeroase vizite clinice pe o perioadă de 6-9 luni, amânând astfel rezultatele şi crescând şi mai mult posibilitatea sistării premature a tratamentului. Când inseră implanturi, clinicianul trebuie să cunoască rolul semnificativ pe care îl îndeplineşte calitatea osului în stabilitatea primară a implanturilor endosteale, îndeosebi la cele cu încărcare imediată.29

Remodelarea osoasă în jurul implanturilor dentare cu încărcare imediată la pacientul bulimic pare să urmeze modelul normal de vindecare. Osteointegrarea s-a detectat la 3 luni după inserarea implanturilor, fapt determinat prin evaluarea etanşeităţii şuruburilor din bonturile transmucoase înainte de înregistrarea amprentele finale.

Dr. Russell Marx, Director Ştiinţific la Asociaţia Naţională Pentru Tulburări de Alimentaţie (SUA), a indicat în cadrul unei comunicări că remodelarea osoasă la pacienţii bulimici este de obicei o funcţie a greutăţii lor corporale, spre deosebire de malnutriţie. Acest lucru este logic şi în acord cu raportul oferit de Wolff’s Law30 şi Brånemark, în cadrul lucrării sale originale, cu privire la arhitectura şi transmiterea forţelor.31
Cel mai important, intervenţia prin estetică şi funcţie îmbunătăţită cu utilizarea protocolului cu încărcare imediată asigură pacienţilor bulimici o sursă reînnoită de încredere de sine, oferind în acelaşi timp speranţă, înţelegere profesională şi o cale structurată spre recuperare într-un timp foarte util. Abilitatea de a trata starea orală a unui pacient bulimic în cadrul unui număr redus de şedinţe clinice poate încuraja chiar şi cel mai timid pacient care îşi doreşte tratament similar pentru restaurarea problemelor orale.

Administrarea unui chestionar psihometric de către un practician dentar se poate utiliza doar ca un ghid pentru determinarea profilului de imagine corporală a pacientului. Este important de menţionat că medicul dentist trebuie să colaboreze cu un psihologic licenţiat pentru a face orice interpretare psihologică. În prezent nu există niciun chestionar universal acceptat cu privire la imaginea corpului.

Despre autori:

Thomas J. Balshi, DDS, PhD, FACP
Glenn J. Wolfinger, DMD, FACP
Stephen G. Alfano, DDS, MS, FACP
——————
Private Practice
Fort Washington, Pennsylvania

J. Neil Della Croce, DMD, MS
Private Practice
Kennett Square, Pennsylvania

Stephen F. Balshi, MBE
Director of Research, Pi Dental Center
Institute for Facial Esthetics
Fort Washington, Pennsylvania
President, CM Prosthetics, Inc.
Fort Washington, Pennsylvania

Referinţe bibliografice:

  1. Eating Disorders 101 Guide: A Summary of Issues, Statistics and Resources. The Renfrew Center Foundation for Eating Disorders. 2003. http://www.renfrew.org.
  2. Wade TD, Keski-Rahkonen A, Hudson J. Epidemiology of eating disorders. In: Tsuang MT, Tohen M, Jones P, eds. Textbook of Psychiatric Epidemiology. 3rd ed. New York, NY: Wiley; 2011:343-360.
  3. Ambard A, Mueninghoff L. Rehabilitation of a bulimic patient using endosteal implants. J Prosthodont. 2002;11(3):176-180.
  4. Swenne I, Thurfjell B. Clinician onset and diagnosis of eating disorders in premenarcheal girls is preceded by inadequate weight gain and growth retardation. Acta Paediatr. 2003;92(10):1133-1137.
  5. Kavoura V, Kourtis SG, Zoidis P, et al. Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence Int. 2005;36(7-8):501-510.
  6. Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979;9(3):429-448.
  7. Robb ND, Smith BG. Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders): conditions of interest to the dental practitioner. J Dent. 1996;24(1-2):7-16.
  8. Kennedy SH, Garfinkle PE. Advances in diagnosis and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Can J Psychiatry. 1991;37(5):309-315.
  9. Zachariasen RD. Oral manifestations of bulimia nervosa. Women Health. 1995;22(4):67-76.
  10. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED. Frequency and duration of binge-eating episodes in patients with bulimia. Am J Psychiatry. 1981;138(6):835-836.
  11. Bonilla ED, Luna O. Oral rehabilitation of a bulimic patient: a case report. Quintessence Int. 2001;32(6):469-475.
  12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013:347.
  13. Christensen GJ. Oral care for patients with bulimia. J Am Dent Assoc. 2002;133(12):1689-1691.
  14. Hazelton LR, Faine MP. Diagnosis and dental management of eating disorder patients. Int J Prosthodont. 1996;9(1):65-73.
  15. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day. Implant Dent. 2001;10(4):231-233.
  16. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day for the maxilla and mandible: case report. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):11-16.
  17. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate placement and implant loading for expedited patient care: a patient report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):587-592.
  18. Balshi TJ, Wolfinger GJ. A new protocol for immediate functional loading of dental implants. Dent Today. 2001;20(9):60-65.
  19. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent. 1997;6(2)83-88.
  20. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):495-503.
  21. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(3):319-324.
  22. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):24-31.
  23. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(6):824-830.
  24. Kinsel RP, Lamb RE, Moneim A. Development of gingival esthetics in the edentulous patient with immediately loaded, single-stage, implant-supported fixed prostheses: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(5):711-721.
  25. Galindo DF, Butura CC. Immediate loading of dental implants in the esthetic region using computer-guided implant treatment software and stereolithographic models for a patient with eating disorders. J Prosthodont. 2014;23(2):98-103.
  26. Cash TF. The situational inventory of body-image dysphoria: psychometric evidence and development of a short form. Int J Eat Disord. 2002;32(3):362-366.
  27. Balshi TJ. The Biotes conversion prosthesis: a provisional fixed prosthesis supported by osseointegrated titanium fixtures for restoration of the edentulous jaw. Quintessence Int. 1985;16(10):667-677.
  28. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(4):584-594.
  29. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co.; 1985:199-220.
  30. Frost HM. Wolff’s Law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians. Angle Orthod. 1994;64(3):175-188.
  31. Strid KG. Radiographic results. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co.; 1985:187-197.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!