Caz de avulsie cu malreplantare – management

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Managementul unui dinte avulsionat replantat cu malpoziţie severă: prezentare de caz

Management of a Severely Malpositioned Replanted Avulsed Tooth: A Case Report by Philip L. Michaelson, MS, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

Acest raport de caz detaliază tratamentul şi controlul unui dinte frontal superior avulsionat şi malrepoziţionat. Terapia dintelui malrepoziţionat a inclus reextracţia şi replantarea, precum şi tratamentul endodontic. Succesul iniţial la 1 an post-traumă a fost umbrit de dezvoltarea resorbţiei radiculare externe şi fractura radiculară orizontală, survenită la interval de 1-2 ani de la traumatism. Dezvoltarea resorbţiei radiculare externe se poate atribui fie secundar traumei originale, fie tratamentului ortodontic activ.

Trauma dentară, precum luxaţia şi/sau avulsia este frecventă în rândul adolescenţilor.1-5 Managementul acestor cazuri impune o bază ştiinţifică din care să se formuleze un plan de tratament, alături de comunicarea şi coordonarea dintre medicul dentist generalist şi specialişti.
Asociaţia Americană a Endodonţilor a publicat protocoale de tratament endodontic pentru leziunile cu avulsie şi luxaţie.6 Totuşi, unele cazuri nu se încadrează în tiparele descrise, lipsind din literatura de specialitate recomandările privind planificarea în timp a tratamentului endodontic, modul în care ar trebui efectuat tratamentul şi prognosticul.

Acest raport de caz descrie cazul unui adolescent cu istoric de avulsie a unui dinte şi de luxaţie extruzivă a altuia. Dintele avulsionat replantat s-a repoziţionat incorect. Raportul detaliază tratamentul ortodontic experimental, care a dus la reataşarea cu succes al dintelui avulsionat la 1 an după traumatism, dar a eşuat ulterior la 1-2 ani posttraumă.

Prezentare de caz

Cu 10 zile înainte de prezentarea iniţială la autorul publicaţiei, un băiat caucazian în vârstă de 13 ani a fost lovit în faţă de o minge de baseball. Traumatismul a dus la luxaţia extruzivă a incisivului central 1.1. şi la avulsia lateralului 2.1. Dintele avulsionat a fost recuperat şi stocat în lapte în timp ce pacientul a fost transportat la un serviciu de urgenţă local. Durata de uscare extraorală a lui 2.1. s-a estimat la 10 minute, în timp ce perioada de timp scursă până la replantarea dintelui avulsionat a rămas necunoscută.

La departamentul de urgenţă, 2.1. a fost replantat şi imobilizat cu ciment parodontal. Medicul din cadrul serviciului de urgenţă a recomandat un control la medicul dentist generalist al pacientului în termen de 24 ore.
În ziua următoare pacientul s-a prezentat la dentistul generalist. Acesta a aplicat un arc ortodontic de sârmă. Pacientul a revenit ulterior pentru îndepărtarea acestuia cu puţin timp înainte de a se prezenta la cabinetul autorului.

La prezentare (fig. 1-4), pacientul era simptomatic, cu durere „surdă”. Dinţii 1.1. şi 2.1. erau poziţionaţi incorect, cu 2.1. în malpoziţie severă.
La examinare, pacientul era afebril. A afirmat că nu îşi pierduse cunoştinţa în momentul traumatismului. S-au determinat semnele vitale ale pacientului şi s-au considerat a fi normale. Pacientul nu prezenta istoric medical semnificativ, a negat toate medicaţiile şi nu prezenta alergii cunoscute la alimente şi medicamente. Evaluarea sistemelor organice nu era contributivă în privinţa afecţiunilor sistemice.

Examinarea cranio-cervicală nu a pus în evidenţă semne de fractură facială. O mică plagă în asociere cu dintele 2.1. la nivelul buzei superioare se vindeca fără probleme. 1.1. şi 2.1. erau malpoziţionaţi, sensibili la percuţie şi palpare şi nu reacţionau la testarea la rece. 1.1. şi 2.2. prezentau mobilitate +1, în timp ce 2.1. sever extrudat, manifesta mobilitate de +3, cu ţesutul perigingival eritematos. Profunzimile de sondare parodontală erau de 3-4mm generalizate pentru toţi dinţii, exceptând dintele 2.1. la nivelul căruia s-au înregistrat 6-8mm. La examinarea radiologică segmentul 1.1.-2.2. prezentau spaţii parodontale lărgite. Nu s-a remarcat nicio altă patologie. Restul examinărilor nu erau semnificative.

S-au stabilit următoarele diagnostice:

  • 1.1. – necroză pulpară cu o parodontită apicală simptomatică, cu leziune prin luxaţie extruzivă cu uşoară malpoziţie;
  • 2.1. – necroză pulpară cu parodontită apicală simptomatică, istoric de avulsie şi replantare cu malpoziţie severă;
  • 2.2. – pulpă normală cu parodontită apicală simptomatică şi o leziune prin subluxaţie.

Prognosticurile au fost evaluate astfel:

  • dintele 1.1. – îndoielnic;
  • dintele 2.1. – nefavorabil;
  • dintele 2.2. – favorabil.

S-a efectuat o consultaţie telefonică cu un chirurg oro-maxilo-facial pentru a confirma prognosticul nefavorabil al dintelui 2.1. Discuţia a constat în extracţia şi inserarea unui implant versus încercarea unei terapii ortodontice. Datorită vârstei pacientului, s-a concluzionat că retenţia dintelui ar fi cel mai bun scenariu şi ar fi permis inserarea unui implant mai târziu de-a lungul vieţii pacientului.

Pacientului şi părintelui li s-au explicat următoarele opţiuni terapeutice: niciun tratament; aşteptarea altor simptome; extracţia; sau re-extracţia şi replantarea dintelui 2.1. în poziţie corectă, imobilizarea dinţilor frontali superiori timp de 7-10 zile, apoi efectuarea tratamentului endodontic la 1.1. şi 21 cu urmărirea evoluţiei lui 2.2. S-a explicat raportul de riscuri şi beneficii al acestor tratamente, inclusiv posibilitatea resorbţiei radiculare şi pierderea dinţilor.

S-a optat pentru reextracţia 2.1. cu replantare, imobilizare fiziologică timp de 7-10 zile, iar apoi efectuarea tratamentului endodontic la dinţii 1.1. şi 2.1. Dintele 2.2. urma să fie monitorizat clinic şi radiologic. S-a obţinut consimţământul informat şi semnat al pacientului.

S-a administrat anestezic local cu adrenalină. Apoi, 2.1. s-a extras cu un cleşte universal de extracţie ale cărui mânere au fost asigurate cu o bandă cauciucată. Fălcile cleştelui s-au plasat la nivelul joncţiunii smalţ-cement. După extracţie, dintele a fost ţinut cu cleştele în soluţie antiseptică. Alveola s-a irigat din abundenţă cu ser fiziologic steril pentru a disloca orice cheag. S-a inspectat apoi alveola şi nu s-a observat nicio fractură corticală.

Dintele s-a replantat. S-a aplicat o şină fiziologică, utilizându-se o fibră de nylon monofilament, montat pe dinţi cu adeziv aplicat punctiform, cu un sistem adeziv fotopolimerizabil şi compomer (fig. 5, 6).7 Pacientului i s-a prescris doxiciclină 100mg la câte 12 ore timp de 1 săptămână, cu o doză de încărcare de 200mg; ibuprofen 400-600mg la intervale de câte 4-6 ore în următoarele zile, indiferent dacă prezenta sau nu durere. S-a prescris folosirea apei de gură cu clorhexidină de două ori pe zi, pentru încă o săptămână. Pacientul a fost programat după 7-10 zile pentru tratamente endodontice la nivelul centralilor.

Pacientul care era asimptomatic în acel moment, s-a prezentat 10 zile mai târziu (la 20 de zile post-traumatism). La examinare 1.1. şi 2.1. erau sensibili la percuţie şi palpare, în timp ce dintele 2.2. nu prezenta sensibilitate. Dinţii 1.1. şi 2.1. nu reacţionau la testele termice, iar 2.2. prezenta răspuns normal. Dintele 1.1. avea mobilitate +1, în timp ce 2.1. a rămas cu mobilitate +3. Radiologic dintele 1.1. avea lamina dura intactă exceptând porţiunea apicală, care se datora extruziei persistente. Dintele 2.1. manifesta un spaţiu parodontal lărgit (fig. 7).

S-a administrat anestezic local cu adrenalină prin infiltraţie vestibulară şi la nivelul canalului incisiv. Dinţii 1.1. şi 2.1. au fost izolaţi individual cu digă pentru tratamentul endodontic. Diga şi dinţii au fost dezinfectaţi cu alcool izopropilic 70%. S-a realizat tratamentul nonchirurgical sub magnificaţie cu un microscop chirurgical pico. Terapia nonchirurgicală a fiecărui dinte a constat în accesul endodontic standard, instrumentarea biomecanică cu ace manuale din oţel inoxidabil, freze Gates-Glidden 3-6, precum şi instrumente rotative Protaper şi Profile Series 29 nichel titan.

La acces s-a determinat că ambii dinţi aveau necroză pulpară fără semne de fractură în interiorul canalului. Dinţii au fost irigaţi alternativ cu cantităţi abundente de hipoclorit de sodiu 6% (NaOCl) şi acid etilendiaminotetraacetic 17% (EDTA). S-a determinat lungimea estimativă a canalelor cu un apex locator. Lungimea finală s-a verificat radiologic cu un con de gutapercă introdus în canal. Dinţii au fost irigaţi cu soluţie endodontică potrivit recomandărilor producătorului. Canalele au fost deshidratate cu alcool izopropilic 70%. Obturaţia s-a realizat (fig. 8) cu gutapercă şi un sealer, utilizându-se tehnica undei continue cu gutapercă termoplastificată. Orificiile de acces s-au gravat cu acid fosforic 37%, s-a aplicat primer, adeziv şi s-au restaurat. La final suprafaţa s-a lustruit şi s-a verificat ocluzia.

După tratamentul endodontic s-a înlăturat şina de imobilizare. S-a înlocuit cu o nouă şină, care modifica ataşamentul dintelui 2.1. Noua şină plasa ataşamentul uşor incizal faţă de poziţia precedentă pentru a permite o mică presiune apicală. Pacientului i s-a recomandat să continue la nevoie medicaţia nesteroidiană şi să se prezinte la control după o săptămână.

Opt zile mai târziu, pacientul s-a prezentat şi era asimptomatic. 1.1. avea mobilitate normală, în timp ce mobilitatea dintelui 2.1. se redusese la +2. Doar 2.1. era uşor sensibil la percuţie, dar toţi dinţii erau insensibili la palpare. Dintele 2.2. nu reacţiona la testarea termică. Cu mobilitatea în descreştere, s-a recomandat menţinerea şinei de imobilizare pe loc pentru încă o săptămână. S-a stabilit diagnosticul provizoriu de posibilă necroză pulpară cu ţesuturi periapicale normale la nivelul lui 2.2. şi urma să fie reevaluat la următoarea şedinţă a pacientului. Reexaminarea s-a recomandat la 1 săptămână.

Pacientul s-a prezentat 10 zile mai târziu, adică la 38 de zile post-traumă (fig. 9, 10). La examinare, segmentul dentar implicat era insensibil la percuţie şi palpare. Dintele 2.1. era uşor mobil, 2.2. nu reacţiona la testarea la rece şi cea electrică. Sondarea cu percuţie nu era indicatoare de anchiloză. Radiologic, s-a observat o posibilă patologie periapicală la nivelul lui 2.2. Pacientul a fost informat cu privire la faptul că putea necesita tratament endodontic. Întrucât era posibil un răspuns fals negativ, tratamentul endodontic s-a amânat până la următoarea reevaluare, în lipsa dezvoltării unor noi simptome. S-a îndepărtat şina, iar pacientului i s-a recomandat să revină la control după 3 săptămâni.

Pacientul a revenit după 9 săptămâni (73 de zile post-traumatism) (fig. 11, 12). Era asimptomatic. Toţi dinţii maxilari erau insensibili la percuţie şi palpare. Percuţia dinţilor 1.1. şi 2.1. nu indica anchiloză. Mobilitatea tuturor dinţilor era normală. Lateralul 2.2. nu reacţiona nici la rece, nici la testarea electrică. Profunzimile de sondare parodontală erau toate sub 3 mm. Radiologic, 1.1. şi 2.1. afişau un spaţiu parodontal lărgit, iar 2.2. s-a stabilit a avea patologie periapicală. S-a observat o uşoară resorbţie radiculară externă apicală pe laturile meziale ale centralilor.

La 2.2. s-a stabilit diagnosticul de necroză pulpară, cu parodontită apicală asimptomatică. Pacientul şi părintele au fost informaţi cu privire la diagnostic şi opţiunile terapeutice disponibile, precum şi riscurile, beneficiile şi prognosticul fiecărei opţiuni. S-a luat la cunoştinţă şi s-a semnat consimţământul informat. S-a efectuat tratamentul endodontic nechirurgical al dintelui 2.2. conform descrierii anterioare. Pacientul a fost programat la control la 3 săptămâni.

Pacientul s-a prezentat la reevaluare după 11 săptămâni (21 de săptămâni post-traumatism) (fig. 13-15) şi 11 luni mai târziu (1 an şi 16 săptămâni post-traumatism) (fig. 16, 17). La ambele controale pacientul era asimptomatic. Toţi dinţii erau lipsiţi de sensibilitate la percuţie şi palpare. Percuţia nu indica semne de anchiloză. Profunzimile de sondare parodontală erau sub 3 mm. Mobilitatea era în limite normale. Examinarea radiologică a pus în evidenţă vindecarea apicală. Resorbţia radiculară externă observată pe versantul mezial al dinţilor 1.1. şi 2.1. se oprise din evoluţie. S-a recomandat un control la 1 an.

Pacientul a revenit un an mai târziu (2 ani şi 15 săptămâni post-traumatism) (fig. 18-20). La trei luni după ultima sa vizită de control se iniţiase un tratament ortodontic fără nicio consultaţie. Toţi dinţii erau lipsiţi de sensibilitate la percuţie şi palpare. Percuţia emitea un sunet metalic în cazul dintelui 2.1., indicând anchiloză. Profunzimile de sondare parodontală erau în limite normale. Mobilitatea era normală la toţi dinţii, exceptând dintele 2.1. care era imobil. Examinarea radiologică a evidenţiat vindecarea apicală a dinţilor 1.1. şi 2.2. Dintele 2.1. afişa o fractură radiculară orizontală şi apical o resorbţie radiculară externă moderată spre severă. Pacientul şi părintele său au fost informaţi cu privire la aceste concluzii.

Discuţii

Cazul a prezentat managementul detaliat al leziunilor produse prin luxaţie extruzivă şi avulsie. Întrucât la cazurile cu traumatisme în mod tipic contribuie practicieni multipli, este esenţială comunicarea între medicii generalişti şi dentişti, dar deseori este dificilă. În acest caz s-au comis greşeli procedurale.6 Comunitatea endodontică trebuie să educe medicii generalişti şi dentiştii despre managementul corespunzător al traumatismelor.

Deşi ghidurile reprezintă scheme terapeutice stabilite prin consens, cazurile individuale pot necesita unele modificări. În acest caz, dintele avulsionat a fost repoziţionat şi imobilizat incorect. Un endodont ar trebui să ajute la orientarea unui plan de tratament raţional.

Replantarea cu imobilizarea fiziologică a dus la un succes neaşteptat.8 Timpul minim de deshidratare şi mediul de transport corespunzător9-11 s-au corelat cu rezultatele de succes. Într-o anumită măsură cheagul de sânge din alveolă putea conserva ligamentul parodontal şi cementul. Eliminarea cheagului a redus verosimil potenţialul resorbtiv în cursul replantării secundare.

Resorbţia radiculară externă, o complicaţie semnificativă a traumei, se datorează lezării sau necrozei pulpei dentare, a ligamentului parodontal, cementului şi cementocitelor,12 sau leziuni cementului intermediar.13 Tratamentul resorbţiei se bazează în primul rând pe alcalinizarea canalului radicular. Medicaţia canalului nu abordează principalii factori cauzali ai resorbţiei. Îndepărtarea pulpei necrotice şi dezinfectarea, inclusiv utilizarea unui irigant endodontic sau al unui amestec de antibiotic, are potenţialul de a elimina orice rest pulpar.

Farmaceuticele pot diminua resorbţia radiculară inflamatorie14-18 şi pot încetini deplasarea dentară ortodontic.14,16,19 Luate împreună, medicaţiile antiinflamatorii pot reduce resorbţia radiculară inflamatorie indusă de traumă.20
Tratamentul endodontic al dinţilor luxaţi şi avulsionaţi s-a finalizat într-o singură şedinţă, fără medicaţie cu hidroxid de calciu. Recomandările actuale nu indică folosirea hidroxidului de calciu în cazul în care leziunile cu luxaţie necesită medicaţie. Tratamentul cu hidroxid de calciu ar fi putut preveni resorbţia apicală, care s-a observat la dintele 1.1. Resorbţia era minimă şi nu a compromis tratamentul, inclusiv deplasarea ortodontică.

Raţionamentul tratamentului dintelui avulsionat cu o tehnică într-o singură şedinţă s-a bazat pe durata deshidratării extraorale. Utilizând acest timp ca un ghid, dinţii se replantează în malpoziţie severă, au suprafeţe radiculare expuse care nu se scufundă complet în salivă, ducând la o perioadă de deshidratare prelungită. De aceea, s-a estimat că timpul de deshidratare extraorală în cazul dintelui 2.1. trebuia să fie peste 60 minute. În plus, medicaţia unui dinte avulsionat cu o perioadă de deshidratare extraorală de 25 minute s-a dovedit că nu are nicio diferenţă semnificativă statistic din prisma resorbţiei, comparativ cu obturaţia cu gutapercă şi sealer.21

Resorbţia dintelui 2.1. poate fi corelată cu deplasarea ortodontică a dintelui.22,23 Deşi tratamentul endodontic al dinţilor nu creşte, de fapt poate reduce şansele resorbţiei radiculare induse de forţele ortodontice,24 rămâne neclarificat momentul în care deplasarea ortodontică se poate face în siguranţă în cazul unor dinţi traumatizaţi anterior şi trataţi endodontic. Andreasen recomandă aşteptarea unei perioade de 3 luni pentru leziuni uşoare (contuzie şi subluxaţie) şi 1 an după leziunile severe (luxaţie laterală, extruzivă sau intruzivă şi avulsie).25 În acest raport de caz, ortodonţia s-a iniţiat la 1 ani şi 7 luni după traumatism şi tratamentul endodontic. Actualmente, nu există ghiduri standard pentru controlul clinic şi radiologic al dinţilor traumatizaţi în antecedente care sunt supuşi deplasărilor ortodontice.

Planul actual constă în menţinerea dintelui 2.1. pentru o perioadă suficient de lungă de timp în vederea inserării ulterioare a unui implant. Dacă resorbţia continuă, obturaţia actuală se va înlocui cu material de obturaţie retrogradă sau cu hidroxid de calciu. Reobturarea ar putea încetini sau opri resorbţia radiculară externă pentru un interval de timp suficient de lung în vederea inserării ulterioare a unui implant dentar.

Concluzii

Cazul a descris tentativa de retenţionare a unui dinte avulsionat care a fost incorect replantat. Nu toate cazurile de traumă sunt predispuse recomandărilor rigide privind traumatismele dentare. Cunoştinţele, experienţa şi comunicarea dintre practicieni sunt extrem de importante pentru rezultate terapeutice de succes.

Despre autor:

Philip L. Michaelson, MS, DMD
Diplomate
American Board of Endodontics

Private Practice
Chagrin Falls, Ohio

Mulţumiri:

James B. Julian, DDS

Bibliografie:

  1. Dye BA, Tan S, Smith V, et al. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital Health Stat 11. 2007;248:1-92.
  2. Kaste LM, Gift HC, Bhat M, Swango PA. Prevalence of incisor trauma in persons 6-50 years of age: United States, 1988-1991. J Dent Res. 1996;75 Spec No:696-705.
  3. Kvittem B, Hardie NA, Roettger M, Conry J. Incidence of orofacial injuries in high school sports. J Public Health Dent. 1998;58(4):288-293.
  4. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg. 1972;1(5):235-239.
  5. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Endod Dent Traumatol. 1995;11(2):51-58.
  6. Recommended Guidelines of the American Association of Endodontists for the Treatment of Traumatic Dental Injuries. Chicago, IL: American Association of Endodontists; 2004.
  7. Antrim DD, Ostrowski JS. A functional splint for traumatized teeth. J Endod. 1982;8(7):328-331.
  8. Berude JA, Hicks ML, Sauber JJ, Li SH. Resorption after physiological and rigid splinting of replanted permanent incisors in monkeys. J Endod. 1988;14(12):592-600.
  9. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth. Dent Clin North Am 1995;39(1):93-112.
  10. Blomlöf L. Milk and saliva as possible storage media for traumatically exarticulated teeth prior to replantation. Swed Dent J Suppl. 1981;8:1-26.
  11. Patel S, Dumsha TC, Sydiskis RJ. Determining periodontal ligament (PDL) cell vitality from exarticulated teeth stored in saline or milk using fluorescein diacetate. Int Endod J. 1994;27(1):1-5.
  12. Andreasen JO. Relationship between cell damage in the periodontal ligament after replantation and subsequent development of root resorption. A time-related study in monkeys. Acta Odontol Scand. 1981;39(1):15-25.
  13. Harrison JW, Roda RS. Intermediate cementum. Development, structure, composition, and potential functions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(5):624-633.
  14. Yamasaki K, Miura F, Suda T. Prostaglandin as a mediator of bone resorption induced by experimental tooth movement in rats. J Dent Res. 1980;59(10):1635-1642.
  15. Kameyama Y, Nakane S, Maeda H, et al. Inhibitory effect of aspirin on root resorption induced by mechanical injury of the soft periodontal tissues in rats. J Periodontal Res. 1994;29(2):113-117.
  16. Jerome J, Brunson T, Takeoka G, et al. Celebrex offers a small protection from root resorption associated with orthodontic movement. J Calif Dent Assoc. 2005;33(12):951-959.
  17. Kim YH, Jun JH, Woo KM, et al. Dexamethasone inhibits the formation of multinucleated osteoclasts via down-regulation of beta3 integrin expression. Arch Pharm Res. 2006;29(8):691-698.
  18. Sae-Lim V, Metzger Z, Trope M. Local dexamethasone improves periodontal healing of replanted dogs’ teeth. Endod Dent Traumatol. 1998;14(5):232-236.
  19. Bartzela T, Turp JC, Motschall E, Maltha JC. Medication effects on the rate of orthodontic tooth movement: a systematic literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(1):16-26.
  20. Kalia S, Melsen B, Verna C. Tissue reaction to orthodontic tooth movement in acute and chronic corticosteroid treatment. Orthod Craniofac Res. 2004;7(1):26-34.
  21. Dumsha T, Hovland EJ. Evaluation of long-term calcium hydroxide treatment in avulsed teeth—an in vivo study. Int Endod J. 1995;28(1):7-11.
  22. Hines FB Jr. A radiographic evaluation of the response of previously avulsed teeth and partially avulsed teeth to orthodontic movement. Am J Orthod. 1979;75(1):1-19.
  23. Wickwire NA, McNeil MH, Norton LA, Duell RC. The effects of tooth movement upon endodontically treated teeth. Angle Orthod. 1974;44(3):235-242.
  24. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic-orthodontic relationships: a review of integrated treatment planning challenges. Int Endod J. 1999;32(5):343-360.
  25. Andreasen JO. Traumatic Injuries To The Teeth. Munksgaard, Copenhagen: W.B. Saunders Company; 1981.
  26. Oliveira TM, Sakai VT, Silva TC, et al. Mineral trioxide aggregate as an alternative treatment for intruded permanent teeth with root resorption and incomplete apex formation. Dent Traumatol. 2008;24(5):565-568.
  27. Pace R, Giuliani V, Pagavino G. Mineral trioxide aggregate in the treatment of external invasive resorption: a case report. Int Endod J. 2008;41(3):258-266.
  28. Heward S, Sedgley CM. Effects of intracanal mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide during four weeks on pH changes in simulated root surface resorption defects: an in vitro study using matched pairs of human teeth. J Endod. 2011;37(1):40-44.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!