Caz de repoziţionare a muşchiului buccinator

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Repoziţionarea muşchiului buccinator: prezentare de caz

Buccinator Muscle Repositioning: A Case Report by Om N. Baghele, MDS, MBA; and Mangala O. Baghele, BDS.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(8), September 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu


[fb-like]

Rezumat

Anormalităţile anatomice se asociază în mod frecvent cu probleme. O asemenea anomalie este ataşamentul crestal al frenului sau al muşchiului pe procesul alveolar. Ataşamentul crestal al muşchiului buccinator este un fenomen rar şi poate cauza diferite probleme în exerciţiul oral de rutină sau în restaurarea ariei edentate.

Articolul de faţă prezintă un caz cu ataşament anormal al muşchiului buccinator, ce s-a relocalizat apical prin metodă chirurgicală utilizând un stent acrilic. Vindecarea a fost lipsită de evenimente şi s-a observat o repoziţionare apicală semnificativă. Apoi regiunea s-a restaurat protetic cu o punte fixă, asigurându-se totodată şi rezultatele pe termen lung întrucât pacienta putea menţine o bună igienă orală după operaţia de repoziţionare a muşchiului.

Un complex parodontal sănătos este capabil să reziste la stresul masticator, periajul dentar, trauma cauzată de obiecte străine, preparaţiile dentare asociate cu coroane şi punţi, restaurările subgingivale, tratamentele ortodontice, inflamaţie şi tracţiunea exercitată de fren.1 Frenul este o bandă mică sau un pliu de membrană mucoasă care conectează buzele şi obrajii la procesul alveolar şi limitează mobilitatea acestora.1 În mod similar, ataşamentele musculare din aproprierea crestei osului alveolar din ariile edentate sau din proximitatea ţesuturilor marginale din regiunile dentate pot crea probleme mimându-le pe cele din cazul ataşamentelor înalte ale frenurilor.

Cohen1 a sugerat că frenul trebuie întotdeauna îndepărtat când este într-atât de gros şi lat încât poate interfera cu periajul dentar. Din aceleaşi considerente şi, de asemenea, în scopul unui management protetic adecvat, muşchii ataşaţi coronar pot necesita repoziţionare apicală.

Muşchiul buccinator poate determina probleme similare cu cele induse de frenurile groase, late şi ataşate crestal în regiunea dinţilor molari în apropierea originii sale, la suprafaţa maxilei sau a mandibulei. Muşchiul buccinator este un muşchi mimic bilateral plan, cu formă pătrată, ce formează porţiunea mobilă şi adaptabilă a obrazului. Este raportat în mod frecvent şi ca un muşchi accesoriu al masticaţiei.2

Muşchiul orbicular al gurii, buccinatorul şi muşchii constrictori superiori se comportă funcţional ca o unitate în acţiunile de deglutiţie, suflare, succiune, pronunţie a vocalelor, masticaţie şi tuse. Buccinatorul şi orbicularul gurii joacă un rol definit în începerea procesului de înghiţire prin producerea undei de contracţie asemănătoare celei peristaltice în cavitatea bucală şi în pasajul spre faringe. Buccinatorul iniţiază de obicei succesiunea urmată rapid de orbicularul gurii.3 Kang şi colab4 au descris, de asemenea, un rol fiziologic tentativ, sugerând că buccinatorul şi orbicularul gurii acţionează ca un dilatator al ductului pentru fibrele muşchiului buccinator, care se extinde la porţiunea terminală a ductului parotidian.

Muşchiul buccinator îşi are originea în porţiunea molară a procesului alveolar al maxilei, pe creasta buccinatorului de pe mandibulă şi pe rafeul pterigomandibular al fasciei bucofaringiene. Fibrele musculare se pot împărţi în patru grupe, cu extinderea tuturor spre orbicularul gurii. Rafeul pterigomandibular conectează porţiunea anterioară a muşchiului constrictor superior al faringelui cu porţiunea posterioară a buccinatorului. Din cele două origini (osul alveolar vestibular al molarilor superiori şi inferiori (fig. 1) şi din rafeul pterigomandibular, fibrele muşchiului buccinator se orientează anterior, formând musculatura obrazului.2

Destul de frecvent, ataşamentele musculare anormale, precum ale buccinatorului, cauzează probleme în formarea întreţinerii igienei orale, în managementul protetic, mişcarea buzei şi a obrazului restricţionat şi dificultăţi în masticaţie şi fonaţie. Este prezentat un asemenea caz cu ataşament lung al muşchiului buccinator ce cauzează dificultăţi în menţinerea igienei orale locale şi în terapia cu punte fixă. Datorită diferitelor funcţii importante, muşchiul nu se poate rezeca, asemănător frenectomiei, dar se poate repoziţiona apical.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 30 ani a fost îndrumată la Departamentul de Parodontologie pentru evaluarea şi managementul regiunii parţial edentate mandibulare ce prezenta un ataşament muscular înalt. Pacienta a fost examinată în vederea protezării cu o punte fixă a breşei edentate cauzată de lipsa primului şi celui de-al doilea molar stâng mandibular (3.6. şi 3.7.). Ataşamentul muscular înalt s-a considerat a fi un impediment în calea managementului protetic adecvat şi a igienei orale. Îngrijorările principale ale pacientei constau în dificultatea în mestecarea alimentelor datorită absenţei dinţilor şi mişcările „limitate” ale obrajilor în regiunea interesată.

Anamneza a obiectivat o persoană adultă cu constituţie şi nutriţie adecvată, bine orientată şi sănătoasă mintal. Istoricul medical nu era contributiv şi nu s-au remarcat anormalităţi extraorale. Pacienta nu consuma alcool sau tutun.

Examinare

Examinarea intraorală obiectiva o igienă orală şi parodontală bună. Molarii 3.6. şi 3.7. lipseau, iar motivul extracţiilor fusese caria dentară. Înălţimea şi lăţimea crestei edentate era menţinută. La retracţia obrazului, se observă o bandă de ţesut moale asemănătoare unui fren, ataşată la vârful crestei edentate. Examinarea cu gura închisă, punctele anatomice de referinţă şi natura ţesutului ataşat a evidenţiat muşchiul buccinator al cărui ataşament era anormal, originea acestuia extinzându-se la vârful crestei alveolare. Fundul de sac vestibular (adâncimea) era aproape inexistentă în regiunea respectivă (fig. 2, 3).

Muşchiul împiedica mişcările periei de dinţi, ducând la o igienă orală suboptimă. Ataşamentul ar fi creat în mod cert o problemă de spaţiu pentru pontice şi o arie de impactare a alimentelor, agravând şi mai mult situaţia. S-a pus în discuţie decizia de a repoziţiona ataşamentul apical. S-au dezbătut cu pacienta opţiunile terapeutice, precum chirurgia prin fenestraţie, repoziţionarea apicală cu grefe gingivale libere, „frenectomia” cu grefe gingivale libere şi repoziţionarea apicală cu un stent acrilic. Pacienta a acceptat cea din urmă opţiune şi şi-a dat consimţământul semnat.

Investigaţii

S-au efectuat investigaţii hematologice de rutină şi valorile se încadrau în limite normale.

Tratament

S-a înregistrat amprenta arcadei inferioare cu material hidrocoloid ireversibil (alginat) şi s-a turnat un model din gips. S-a decis construirea unui stent chirurgical din acrilat, pentru că pansamentul parodontal nu ar fi rămas în poziţia apicală adecvată, datorită forţelor de contracarare create de activitatea musculară. Aproximând pierderea anticipată de ţesut rezultată după procedura chirurgicală, modelul a fost marcat şi punctat pentru a asigura contactul strâns al stentului cu creasta alveolară (fig. 4). S-a verificat adaptarea pasivă a stentului în cavitatea bucală a pacientei şi s-au realizat ajustările finale (fig. 5). Stentul a fost apoi netezit şi lustruit pentru a minimiza acumularea biofilmului.

Sub anestezie locală în vederea obţinerii unui bloc regional localizat, s-a practicat o incizie crestală, menţinând incizia uşor spre vestibular. Ea s-a extins anterior la o distanţă de 2-3 dinţi şi posterior, distal de ultimul molar. S-a detaşat de creastă ataşamentul muscular, iar disecţia s-a continuat inferior pe o distanţă de aproximativ 1,5-2cm. Mai profund de atât, disecţia a continuat apical cu menţinerea intactă a periostului (grosime despicată). Adâncimea vestibulară obţinută şi repoziţionarea muşchiului s-a verificat prin retracţia obrazului (fig. 6). După obţinerea adâncimii corespunzătoare, aria s-a irigat şi s-a controlat hemoragia. Instrucţiunile postoperatorii scrise au fost explicate pacientului şi s-a prescris un tratament cu amoxicilină 500 mg 2x/zi şi paracetamol 625 mg, 2x/zi timp de 5 zile.

Stentul a fost menţinut în poziţie pe o durată de 15 zile pentru a permite vindecarea completă cu irigaţii regulate şi instrucţiuni de igienă orală. După 2 luni de vindecare satisfăcătoare (fig. 8), se obţinuse o adâncime vestibulară semnificativă, iar muşchiul a fost relocalizat apical, permiţând astfel poziţionarea corespunzătoare a capului periei de dinţi în vederea menţinerii unei bune igiene orale. Proteza fixă finală s-a aplicat după 3 luni de vindecare.

Discuţii

Cele mai frecvente trei indicaţii ale extensiei apicale ale adâncimii vestibulare sunt5:

  • ataşamentele frenale sau musculare în strânsă proximitate cu gingia marginală sau creasta alveolară;
  • apropierea marginii gingivale şi a joncţiunii mucogingivale după gingivectomie sau recesie gingivală;
  • pungi parodontale profunde ale căror extensie apicală se află la sau apical de joncţiunea mucogingivală.

Modificările vestibulare ale regiunii molare mandibulare, datorită ataşamentului anormal al buccinatorului, pot fi necesare în vederea menţinerii corespunzătoare a igienei orale sau în scop protetic.
În regiunile premolare sau molare este frecventă prezenţa unei înălţimi verticale scurtate a osului alveolar cu un pliu mucobucal înalt datorat nivelului de ataşament al muşchiului buccinator. O frenectomie conduce la formarea unui vestibul superficial. Procedura alternativă în asemenea cazuri este o combinaţie a frenectomiei cu extensie vestibulară.5

Nu este clar dacă ataşamentul coronar este pre-extracţional, datorită vestibulului superficial determinat de creasta oblică externă înaltă, sau dacă s-a dezvoltat după extracţia dinţilor implicaţi. Dezvoltarea unui vestibul bucal îngust postextracţional poate avea mai multe cauze:

  • pierderea înălţimii verticale a crestei în cursul extracţiilor traumatice;
  • pierderea de ţesut moale şi sutura inadecvată (tracţiunea coronară) în cursul extracţiei;
  • pierderea orizontală a crestei alveolare datorită bolii parodontale combinată cu pierderea osoasă din cursul extracţiei;
  • atrofia de neutilizare, datorită pierderii stimulării funcţionale;
  • combinaţia cauzelor menţionate anterior.

Cercetările referitoare la extensia vestibulară utilizând diferite tehnici chirurgicale au obiectivat diferite rezultate. Bohannan6-8 a raportat micşorarea vestibulului în toate cazurile cu extensie vestibulară indiferent de tehnica implicată. Pentru tehnica de „denudare completă” descrisă de Bohannan6, aproximativ 45% din extensiile operatorii s-au menţinut la finalul perioadei de studiu de 26 săptămâni. Din cele 55% de extensii operatorii pierdute în cursul procesului de vindecare, practic toate (90%) pierderile au apărut în primele 4 săptămâni postoperator6.

De asemenea, el a observat că 50% din câştigul original în adâncimea vestibulară s-a pierdut în cursul celor 6 luni de vindecare postoperatorie, exceptând cazurile în care s-a efectuat tehnica de fenestraţie.8 Întrucât majoritatea extensiilor operatorii se pierd în cursul primei luni, rezultatele prezentului caz la finalul primelor 3 luni pot indica o stabilitate iniţială. Rezultatele acestui caz izolat pot fi inadecvate pentru a fi comparate cu alte studii, datorită perioadei scurte de observaţie şi întrucât autorii se pot aştepta la micşorarea adâncimii vestibulare obţinute. Rezultatele pozitive ale acestui caz se pot atribui de asemenea stentului acrilic rigid, care a împiedicat orice migrare coronară precoce sau deplasare a lamboului.

Ochsenbein9 a reportat că fundul de sac vestibular nu poate fi adâncit pe o bază predictibilă. Observaţiile lui Corn10 au fost mai optimiste; el a raportat o zonă foarte amplificată de gingie ataşată şi că joncţiunea muco-gingivală era poziţionată mai apical. Cea mai mare creştere permanentă în adâncimea fundului de sac a fost precedată de denudarea completă a periostului fibros de pe marginea alveolară, la baza vestibulului adâncit.

În prezentarea de caz de faţă, mandibula laterală este o regiune dificilă pentru extensia vestibulară. Aşa cum observa Bradin11, “orice arie care formează proiecţii largi la mandibulă asemănătoare unui raft, pe suprafeţele labiale sau bucale, deranjează cantitatea de gingie ataşată şi de extensie vestibulară, dacă nu se efectuează remodelarea osoasă extensivă. Cea mai frecventă regiune este aria crestei oblice externe în apropiere de molarul doi şi trei, urmată în ordinea frecvenţei de linia mediană a mandibulei. În aceste arii practicianul trebuie să se mulţumească cu un vestibul superficial şi o gingie ataşată de cam 1-2mm.”

În acest caz s-a utilizat un stent chirurgical pentru retenţia pe termen lung şi stabilizarea adecvată. Precum remarca Bradin11 “pentru succesul unei extensii vestibulare, pansamentul trebuie să rămână în poziţie timp de cel puţin 3 săptămâni. Multe cazuri eşuează pentru că pansamentul nu se poate menţine pe loc.” Pansamentul trebuie menţinut la adâncimea apicală extinsă necesară pentru obţinerea rezultatului dorit. Rezultatele dorite sunt compromise în mod frecvent de deplasarea ocluzală a pansamentului moale în cursul procesului de polimerizare. În retenţia pansamentului se pot implica elemente auxiliare, precum ligatura de sârmă, benzile de cupru sau stenturile.

Concluzii

Modificările pliului vestibular şi ale celui mucovestibular sunt adjuvante valoroase în managementul parodontal-protetic. Aprecierea, înţelegerea şi utilizarea corespunzătoare a procedurilor recomandate vor contribui în mod cert la rezultate mai favorabile şi mai durabile. Repoziţionarea apicală a unei ataşări musculare aberante va conserva şi toate funcţiile importante ale muşchiului. În locul restaurării ariilor edentate suboptime ce poate complica menţinerea igienei în timp, ar trebui luate în considerare intervenţiile chirurgicale preprotetice pentru a obţine creste adecvate pentru restaurări.

Referinţe bibliografice:

  1. Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery. 3rd ed. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker Incorporation; 2007:45-85.
  2. D’Andrea E, Barbaix E. Anatomic research on the perioral muscles, functional matrix of the maxillary and mandibular bones. Surg Radiol Anat. 2006;28(3):261-266.
  3. Perkins RE, Blanton PL, Biggs NL. Electromyographic analysis of the “buccinator mechanism” in human beings. J Dent Res. 1977;56(7):783-794.
  4. Kang HC, Kwak HH, Hu KS, et al. An anatomical study of the buccinator muscle fibers that extend to the terminal portion of the parotid duct, and their functional roles in salivary secretion. J Anat. 2006;208(5):601-607.
  5. Rosenberg MM. Vestibular alterations in periodontics. J Periodontol. 1960;31:231-237.
  6. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular depth. I. Complete denudation. J Periodontol. 1962;33:120-128.
  7. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular depth. II. Periosteum retention. J Periodontol. 1962;33:354-359.
  8. Bohannan HM. Studies in the alteration of vestibular depth III. Vestibular incision. J Periodontol. 1963;34:209-215.
  9. Ochsenbein C. Newer concepts of mucogingival surgery. J Periodontol. 1960;31:175-185.
  10. Corn H. Periosteal separation: its clinical significance. J Periodontol. 1962;33:140-153.
  11. Bradin M. Precautions and hazards in periodontal surgery. J Periodontol. 1962;33:154-163.

Despre autori:

Om N. Baghele, MDS, MBA
Professor
Dept. of Periodontology and Oral Implantology
SMBT Dental College and Hospital
Sangamner, Maharashtra, India

Mangala O. Baghele, BDS
Private Practice
Mumbai, Maharashtra, India

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!