Complicaţii implantare estetice

Practical Application
Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Managing Esthetic Implant Complications by Bobby Butler, DDS; and Greggory A. Kinzer, DDS, MSD.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/Aug 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Managementul complicaţiilor implantare estetice

Rezumat

Succesul implantului dentar se apreciază astăzi nu numai din prisma osteointegrării, ci şi pe baza rezultatelor estetice. Adesea predictibilitatea cosmetică poate fi dificil de atins, iar eşecurile implantare estetice pot fi multifactoriale. Odată apărute, multe din eşecurile implantare estetice nu se pot corecta complet. Unele complicaţii trebuie abordate de o echipă stomatologică multidisciplinară.

În cadrul acestui rezumat de prezentări de caz sunt oferite consideraţii chirurgicale, inclusiv cazuri cu asimetrie/recesie facială datorită inserării faciale a implantelor sau pierderii osoase rezultate în urma unor erori tehnice sau terapeutice, precum şi a deficienţelor papilare. Sunt dezbătute, de asemenea, şi consideraţii restauratoare pentru corectarea eşecurilor.

Iniţial, succesul implantului dentar era definit numai din prisma osteointegrării. Astăzi primează rezultatele estetice şi funcţionale deopotrivă. Nu există nicio îndoială că un implant poate fi un înlocuitor de succes pentru un dinte, deşi predictibilitatea cosmetică poate reprezenta o provocare.

Eşecurile estetice ale terapiei prin implante se pot datora problemelor restauratoare (forma, culoarea, translucenţa), fiind de obicei mai uşor de corectat. Înlocuirea restaurărilor şi efectuarea corecţiilor necesare pot fi costisitoare, dar într-o mult mai mică măsură decât înlocuirea implantelor.

Multe din complicaţiile estetice sunt legate mai mult de poziţia implantului şi de rezultatele anatomice asociate. Implantele malpoziţionate chirurgical pot fi catastrofice şi, în general, nu se pot corecta complet.
Având în vedere că actualmente succesul clinic din zona estetică include satisfacţia pacientului în privinţa aspectului, implantul şi restaurarea ar trebui să reproducă dintele natural. S-au propus indici obiectivi ai succesului terapeutic estetic pentru o evaluare mai facilă. Sistemul de clasificare White Esthetic Scoring (WES) a fost propus de Belser în 2009 pentru evaluarea restaurării.

S-au elaborat, de asemenea, indici pentru ţesuturile moi, cu scopul de a aprecia forma papilei şi a gingiei. Deficienţele alveolare şi gingivale pot transforma o restaurare optimă pe implant într-un eşec dacă pacientul este nemulţumit. Localizarea marginii gingivale este importantă dar cea mai dificilă problemă legată de predictibilitate o reprezintă papila interdentară. Jempt a descris un sistem de clasificare a papilei pentru a determina mai bine dacă volumul papilar este acceptabil.

S-au propus sisteme de notare mai detaliate pentru analiza rezultatelor la nivelul ţesutului moale. Fürhauser a descris pentru prima oară sistemul Pink Esthetic Scoring (PES) în 2005. PES se bazează pe şapte variabile: papila mezială, papila distală, nivelul ţesutului moale, conturul ţesutului moale, deficitul procesului alveolar, culoarea ţesutului moale şi textura. Fiecare variabilă a fost evaluată cu un scor 2-1-0, valoarea 2 fiind scorul cel mai bun, iar 0 cel mai slab; scorul perfect ar fi 14. Acest sistem a fost simplificat de Belser, cu doar cinci variabile şi un scor perfect de 10. Sistemul WES este similar, cu cinci variabile şi cu scorul perfect având valoarea 10.

Este îngrijorător faptul că atunci când implantele sunt privite într-o manieră obiectivă, clinicienii pot eşua în oferirea unor restaurări estetice predictibile. Numărul eşecurilor estetice este mai degrabă subraportat.
Scopul acestui articol este acela de a discuta multe dintre problemele care pot cauza eşecuri estetice şi modul de gestionare a acestora. Corecţiile chirurgicale şi soluţiile restauratoare pot îmbunătăţi uneori succesul, dar, frecvent se impun abordări interdisciplinare pentru a depăşi provocările estetice.

Eşecuri estetice cauzate de implante malpoziţionate / tehnică necorespunzătoare

Recesie vestibulară şi asimetrii gingivale

Inserarea implantului este critică, iar odată survenite, multe erori nu se pot corecta. Primele două cazuri ce vor fi prezentate încontinuare sunt exemple de complicaţii ale unor implante inserate mult prea vestibular. În premaxilă, implantele trebuie plasate la cel puţin 2mm palatinal de conturul vestibular al dintelui adiacent. Profunzimea trebuie să fie la cel puţin 3mm apical de marginea gingivală propusă.

CAZUL (1)

Unul dintre cele mai grave scenarii constă într-un implant inserat vestibular şi prea superficial. În cazul ilustrat în fig. 1-4, trebuie consideraţi mai mulţi factori: cât de vestibular era implantul, diametrul implantului şi profunzimea inserării. De fapt, implantul a fost plasat prea profund (fig. 1) şi, cu toate acestea, situaţia ar permite unele corecţii. Bontul şi profilul de emergenţă vestibulară ar trebui să fie plate şi aproape concave. În acest caz, coroana implantului s-a înlocuit, iar profilul de emergenţă s-a menţinut foarte plat (fig. 2). Pacientul a fost informat că tratamentul ideal ar consta în explantare, grefare şi înlocuirea implantului. Cu toate acestea, pacientul a refuzat planul şi a acceptat faptul că nu ar fi posibilă o corecţie ideală a nivelurilor gingivale.

S-au realizat două grefe de ţesut conjunctiv subepitelial (connective tissue grafts, CTG), prima grefă conferind doar o ameliorare redusă. S-a realizat o altă grefă CTG 6 luni mai târziu (fig. 3), suturată la nivelul propus al marginii gingivale. Lamboul s-a plasat coronar pentru a compensa retracţia ulterioară. S-a utilizat o sutură de suspensie pentru poziţionarea coronară a lamboului, iar aria de contact s-a consolidat cu compozit. Procedura a avut succes în plasarea marginii gingivale într-o poziţie mai simetrică estetic (fig. 4).

CAZUL (2)

Acest caz a implicat un implant inserat cu mult în afara unei poziţii acceptabile vestibular (fig. 5), ceea ce a cauzat apariţia recesiei progresive (fig. 6). Rezultatul estetic – vizibilitatea bontului metalic – a devenit din ce în ce mai inacceptabil pentru pacient în decursul unei perioade de 2 ani. El a fost informat că nici grefarea, nici înlocuirea coroanei nu ar realiza corecţia cosmetică dorită. Adâncimea de implantare reprezenta, de asemenea, o problemă.

Înlocuirea implantului a fost singura opţiune oferită pacientului, care a fost informat că erau necesare cel puţin două proceduri chirurgicale, iar durata tratamentului urma să fie de aproximativ 1 an. După acceptul acestuia, s-a îndepărtat implantul, procedură urmată de grefare. Forma inciziei a fost astfel concepută încât papilele să fie conservate şi nu elevate. Trebuie observat că îndepărtarea implantului poate fi o procedură agresivă şi pot apărea complicaţii; deşi defectul este augmentat, regenerarea completă a crestei nu este întotdeauna predictibilă. În acest caz, grefarea s-a realizat cu alogrefă osoasă liofilizată (FDBA), factor de creştere derivat din plachete (PDGF) şi membrană de colagen, pentru a conforma o locaţie optimă (fig. 7).

CAZUL (3)

Aşa cum se prezintă în acest caz, recesia vestibulară şi deficienţele estetice pot fi cauzate, de asemenea, de erori în luarea deciziei şi în succesiunea terapiei. Trebuie să fie volum osos adecvat vestibular, chiar şi când implantul se plasează într-o manieră ideală. Deşi se poate efectua inserarea imediată, ea este riscantă, exceptând cazul în care biotipul este mediu spre gros. Luarea deciziei impune atenţie deosebită în privinţa inserării imediate sau întârziate. Ori de câte ori se efectuează o extracţie, va rezulta o resorbţie vestibulară; chiar şi în cazul abordării fără lambou, survine remodelarea vestibulară. Unii clinicieni aplică în mod obişnuit grefe de ţesut conjunctiv în momentul inserării imediate pentru a masca această resorbţie.

În acest caz, implantul s-a plasat cu un protocol imediat şi uşor vestibular (fig. 8). Complicaţia s-a datorat unei table vestibulare parţial absente, dar şi lipsei volumului gingival. Pentru ameliorarea defectului, s-a realizat o grefă de ţesut conjunctiv, dar s-a putut obţine numai îmbunătăţirea marginală (fig. 9).

Deficienţe papilare

Problemele legate de papilele absente sunt adesea considerate cele mai mari eşecuri ale ţesuturilor moi în cazul implantelor frontale. Papilele trebuie conservate, iar întreruperea dintelui de suport şi a fibrelor transseptale cu ocazia extracţiei dentare cauzează aproape întotdeauna anumite modificări pe care implantarea imediată şi restaurarea provizorie le poate limita în majoritate. Cu toate acestea, odată ce papila este distrusă sau pierdută, este foarte greu de redobândit.

Cauzele deficienţelor papilare sunt multifactoriale. Ele includ trauma cauzată de extracţie, parodonţiul subţire, forma dentară triunghiulară, pierderea osoasă crestală preexistentă, implantele plasate în mod eronat prea aproape de dintele adiacent şi problemele legate de implantele adiacente.

CAZUL (4)

În acest caz ce a implicat o papilă absentă, este clar că implantele au fost inserate la distanţe prea mici (fig. 10, 11). Pacienta, îndrumată către specialist pentru corectarea estetică, a fost informată că implantele ar fi trebuit îndepărtate, iar creasta ar fi necesitat grefe osoase multiple înainte de înlocuirea implantelor. Chiar şi cu un rezultat optim, unele pierderi papilare ar fi reprezentat o problemă. S-a discutat şi opţiunea de înlocuire protetică a papilei (ceramică roz), dar mai întâi trebuiau înlocuite implantele. Pacienta avea limitări financiare şi nu a revenit la tratament. A spus că va urmări opţiunile sale juridice. Acest caz arată modul în care pacienţii pot fi afectaţi prin îngrijire neglijentă.

CAZUL (5)

Acest caz demonstrează modul în care mai multe aspecte pot contribui la complicaţiile estetice. Pacientei îi lipseau congenital incisivii laterali superiori şi avea două punţi fixe (fixed partial dentures, FPD) canin-incisiv lateral, cu extensie, de peste 20 ani. Punţile erau compromise şi au fost înlocuite cu implante – s-au inserat două implante monocomponente cu grefe osoase. Implantele au fost proiectate cu bontul şi implantul ca o singură componentă. Bontul nu se putea detaşa; s-a plănuit ca mai întâi să fie preparat, după care să se ia o amprentă convenţională pentru a restaura implantul. Deşi acest tip de implant poate fi de succes, el limitează opţiunile în cazul unor complicaţii.
Pacienta a fost îndrumată la cabinetul autorului (Dr. Kinzer) după ce patru intervenţii chirurgicale au dus la pierderea papilei de lângă canini, precum şi diminuarea semnificativă a volumului gingival vestibular (fig. 12). Cazul s-a complicat şi mai mult datorită liniei surâsului. Aceste defecte se pot atribui mai multor factori. Iniţial implantele s-au inserat prea aproape de dinţii 1.3., 1.1. şi 2.3. (fig. 13). Spaţiile de ambrazură erau inadecvate pentru ţesutul moale papilar. S-au încercat şi trei CTG pentru augmentarea gingiei vestibulare şi a celei din ariile interproximale. Grefele au eşuat în mod repetat, agravând situaţia. Pacienta a afirmat că era epuizată după intervenţiile chirurgicale şi dorea să limiteze orice tratament suplimentar. S-au discutat mai multe opţiuni, inclusiv eliminarea implantelor. Datorită proximităţii dinţilor adiacenţi şi posibilităţii altor complicaţii, pacienta a ales să beneficieze din nou de punţi FPD cu extensie, aşa cum avea înainte de procedurile de implantare. În cazul implantelor cu design monocomponent, bonturile trebuiau secţionate pentru evitarea îndepărtării implantelor.

S-au utilizat grefe de ţesut conjunctiv pediculat palatinale pentru acoperirea implantelor şi a redobândi ţesutul moale papilar. Procedurile CTG anterioare fuseseră efectuate cu o abordare plic, iar una s-a realizat cu derm acelular. Toate grefele anterioare eşuaseră. Grefa de ţesut conjunctiv pediculat palatinal este o tehnică ce poate reţine o alimentare sangvină şi totodată poate oferi un volum tisular mare. Grefa a fost raportată în literatură din anul 1993 când Wang şi colab. au publicat prima lucrare cu această tehnică. De atunci ea a fost modificată de mulţi autori, inclusiv de autorii de faţă. Prima procedură a obţinut o îmbunătăţire marcată a conturului şi formei ţesutului moale.

Fig. 14 arată răsturnarea pediculului deasupra suprafeţei ocluzale a implantelor, pedicul plasat sub un lambou vestibular cu grosime parţială. Lambourile au fost suturate, închizând defectele cu grefele expuse aproximativ 3mm deasupra implantelor rezecate (fig. 15). Fig. 16 prezintă imaginea vestibulară după prima grefă; este evident că schimbările de volum din ariile papilare şi nivelul gingival vestibular al locurilor pontice sunt mai aliniate cu dinţii adiacenţi. Ulterior s-au realizat alte două grefe pentru creşterea suplimentară a volumului gingival vestibular la nivelul corpurilor de punte. S-au folosit tehnici de tunelizare pe versantul vestibular, cu incizii de acces vestibulare. Aspectul intraoral final (fig. 17) arată o îmbunătăţire excelentă a defectelor de ţesut moale. Volumul papilar mezial de caninul stâng era ideal; caninul şi incisivul central drept încă prezenta unele deficienţe. Pacienta a refuzat însă intervenţii ulterioare, fiind mulţumită de rezultat.

Soluţii restauratoare pentru corecţia estetică

Având în vedere limitările chirurgicale deseori înfruntate, medicii dentişti restauratori pot avea cel mai mare impact asupra îmbunătăţirii deficienţelor estetice. Această abordare implică în principal fie schimbarea materialelor, fie a formei restaurării. O problemă frecventă constă în întunecarea ţesutului, vestibular de restaurările aplicate pe implante. Fenomenul poate rezulta din cauza ţesuturilor faciale subţiri sau prin utilizarea unor componente restauratoare metalice pe implante. Jung a raportat că nu doar tipul materialului de restaurare influenţează modificarea de culoare a ţesuturilor, ci se corelează direct cu grosimea ţesutului de acoperire. În cazul unei grosimi de 3mm a mucoasei, nu se poate distinge nicio modificare a culorii ţesutului, indiferent de material. Din păcate, aceasta este dificil de obţinut clinic. În asemenea situaţii, cea mai indicată este modificarea materialului de restaurare subiacent.

CAZUL (6)

De exemplu, în acest caz, pacientul acuza inestetica metalului vizibil la coletul coroanei pe implant de la nivelul lui 2.3. şi dorea corectarea zonei întunecate a ţesuturilor adiacente (fig. 18). Pentru a îmbunătăţi culoarea ţesutului, această regiune a fost mai întâi abordată prin augmentarea cu ţesut conjunctiv a laturii vestibulare, pentru a oferi grosime crescută înainte de schimbarea restaurării. În mod ideal, utilizarea unui bont de zirconia individualizat ar oferi îmbunătăţirea optimă a culorii ţesutului. Totuşi, în acest caz particular, s-a fabricat un bont personalizat metalo-ceramic pentru a elimina prezenţa externă a metalului subgingival, cu asigurarea concomitentă a rezistenţei. Această combinaţie de suplimentare a grosimii gingiei alături de schimbarea materialului de bont se poate dovedi eficientă în îmbunătăţirea esteticii gingivale (fig. 19, 20).

CAZUL (7)

Adesea, înainte de inserarea implantului, înălţimea dorită de ţesut dur şi/sau moale nu se poate augmenta la poziţia corectă, caz în care poate fi necesară utilizarea unui tip de înlocuire tisulară protetică. În cazul de faţă, pacientul şi-a pierdut dinţii frontali prin traumă şi a rămas cu pierderi semnificative de ţesut dur/moale (fig. 21). El a fost informat de faptul că obţinerea unor înălţimi papilare corecte cu ajutorul procedurilor de augmentare convenţionale nu era un obiectiv realist. Folosirea ceramicii roz sau a compozitului roz este tot mai răspândită în stomatologie pentru mascarea defectelor gingivale. În general această opţiune poate funcţiona extrem de bine dacă mobilitatea labială nu afişează joncţiunea dintre rozul protetic şi ţesutul propriu al pacientului (fig. 22, 23). Utilizarea materialului de substituţie protetică de culoare roz este adesea singura cale de a facilita îmbunătăţirea esteticii, dacă pacientul refuză orie alte proceduri chirurgicale.

Soluţii interdisciplinare pentru corecţiile estetice

De multe ori, în cazuri unde adiacent unui implant există deficienţă de papilă, ortodontul este practicianul care poate exercita cel mai mare impact. Este bine înţeles faptul că înălţimea papilei în jurul unui implant nu este dictată de poziţia osului din jurul implantului, ci mai degrabă de localizarea osului de pe dintele adiacent.

CAZUL (8)

În acest exemplu (fig. 24), pacientul era nemulţumit de lipsa înălţimii papilare mezial de restaurarea provizorie de la nivelul implantului corespunzător lui 1.2. Motivul lipsei înălţimii papilei, comparativ cu partea contralaterală, consta în localizarea mai apicală a osului pe latura distală a incisivului 1.1. Înălţimea deasupra osului pe care papila o poate menţine în mod predictibil este în mod tipic de 4,5mm. Pentru a îmbunătăţi înălţimea papilei în această locaţie, osul de pe latura distală a incisivului 1.1. a trebuit poziţionat coronar. Clinicianul capabil să îmbunătăţească această situaţie este ortodontul (fig. 25). După erupţia forţată a 1.1., osul a fost deplasat coronar şi ca rezultat direct, înălţimea papilei s-a îmbunătăţit (fig. 26).

CAZUL (9)

Când se planifică inserarea unui implant este importantă conştientizarea limitărilor în privinţa cantităţii de ţesut moale ce poate fi susţinută deasupra osului într-o situaţie clinică, întrucât acesta va avea impact direct asupra rezultatului estetic. În această situaţie clinică, pacientul avea o FPD de lungă durată cu înlocuirea incisivilor centrali. Şi-a dorit schimbarea punţii prin terapie cu implante ce au fost inserate corespunzător incisivilor centrali (fig. 27). După inserarea implantelor, pacientul era nemulţumit de estetica restaurării provizorii (fig. 28) şi a solicitat tratament la cabinetul autorului (Dr. Butler) pentru corecţie.

Lipsa înălţimii tisulare între implante (fig. 28) nu ar trebui să reprezinte nicio surpriză. Din concluziile prezentate în studiile conduse de Salama şi colab., înălţimea tisulară menţinută între implantele adiacente este în mod tipic de 3,5mm. Problema în acest caz specific constă în faptul că, original, creasta era edentată de destul de mult timp şi prin urmare era „plată”. Chiar şi cu implantele plasate la distanţe de 3mm, înălţimea ţesutului de 3,5mm era semnificativ influenţată de relieful plan osos.
Tratamentul selectat consta în augmentarea crestei cu ţesut conjunctiv utilizând o abordare cu grefă de ţesut conjunctiv pediculat, cu scopul de a îmbunătăţi poziţia ţesutului moale (fig. 29, 30). Astfel, s-a reuşit obţinerea unei înălţimi tisulare de aproximativ 7mm deasupra crestei (fig. 31, 32).

În acest moment, ştiind faptul că între implantele adiacente volumul mediu de ţesut care se poate menţine deasupra osului este de 3,5mm – comparativ cu abilitatea de a menţine 6-7mm de ţesut între pontici – s-a decis că o opţiune mai estetică ar fi constat în a nu folosi implantele pentru susţinerea restaurărilor. În schimb, regiunea edentată s-a restaurat cu o nouă FPD susţinută de incisivii laterali (fig. 33).

Discuţii şi concluzii

Cazurile enumerate demonstrează că multe dintre eşecurile implantare estetice nu se pot corecta în totalitate. Acest articol nu este cuprinzător în dezbaterea tuturor tipurilor de eşecuri estetice. Nu s-a discutat despre periimplantită. Pierderea osoasă indusă de inflamaţia cronică poate contribui la complicaţii estetice. Periimplantita poate genera recesie semnificativă, fiind dificil de tratat. Etiologia se poate datora factorilor multipli precum: pierderea osoasă preexistentă, cimentul în exces, supraîncărcarea ocluzală şi placa bacteriană.

Pentru a îmbunătăţi predictibilitatea ţesutului moale, clinicienii ar trebui să aibă o pregătire vastă şi să ştie cum să gestioneze cel mai bine complicaţiile ce pot surveni. Un studiu a demonstrat că experienţa clinică poate fi un factor semnificativ în ratele de supravieţuire a implantelor. Rata de supravieţuire a implantelor inserate de studenţi în cadrului unui program de pregătire postuniversitară a fost de numai 84% pentru primele 50 implante inserate. Procentajul implantelor introduse după primele 50 s-a îmbunătăţit la 94%. Acest studiu nu a abordat complicaţiile estetice, ci doar implantele care s-au osteointegrat.

În cazul implantelor estetice conservarea reprezintă cheia succesului. Implantarea imediată a devenit populară pentru a ajuta la îmbunătăţirea rezultatelor. Implantarea imediată şi restaurarea provizorie imediată pot ajuta la prezervarea formei gingivale, dar există unele riscuri de pierdere osoasă în lipsa selectării atente a cazurilor. În cadrul unui studiu recent, 8% dintre cazurile finalizate în această manieră prezentau o recesie de >1mm datorită protocolului de implantare imediată. La evaluare s-a utilizat sistemul de clasificare PES/WES menţionat anterior. În mod interesant, 5 din 25 (20%) de cazuri au fost considerate eşecuri estetice.

Este important ca medicii să se străduiască să îmbunătăţească succesul cosmetic de rutină al implantelor dentare. Deşi clinicienii încurajează adesea pacienţii să înlocuiască dinţii compromişi cu implante dentare, pe baza succesului lor funcţional, rezultatul estetic trebuie să fie previzibil pentru a asigura satisfacţia pacientului. Planificarea atentă a tratamentului şi utilizarea echipei interdisciplinare complete poate preveni numeroase eşecuri.

Despre autori:

Bobby Butler, DDS
Affiliate Faculty Member
University of Washington School of Dentistry
Seattle, Washington;

Private Practice
Seattle, Washington

Greggory A. Kinzer, DDS, MSD
Faculty, Spear Education
at the Scottsdale Center for Dentistry
Scottsdale, Arizona

Private Practice
Seattle, Washington

Bibliografie:

  1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11-25.
  2. Belser U, Buser D, Higginbottom F. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 suppl:73-74.
  3. Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent. 1989;62(5):567-572.
  4. Botticelli D, Renzi A, Lindhe J, Berglundh T. Implants in fresh extraction sockets: a prospective 5-year follow-up clinical study. Clin Oral Implants Res. 2008;19(12):1226-1232.
  5. Belser UC, Buser D, Hess, et al. Aesthetic implant restorations in partially edentulous patients—a critical appraisal. Periodontol 2000. 1998;17:132-150.
  6. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, et al. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(4):313-323.
  7. de Lange GL. Aesthetic and prosthetic principles for single tooth implant procedures: an overview. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1995;7(1):51-61.
  8. Phillips K, Kois JC. Aesthetic peri-implant site development. The restorative connection. Dent Clin North Am. 1998;42(1):57-70.
  9. Gehrke P, Degidi M, Lulay-Saad Z, Dhom G. Reproducibility of the implant crown aesthetic index—rating aesthetics of single-implant crowns and adjacent soft tissues with regard to observer dental specialization. Clin Implant Dent Relat Res. 2009;11(3):201-213.
  10. Belser UC, Grutter L, Vallati F, et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J Periodontol. 2009;80(1):140-151.
  11. Sullivan D, Kay H, Schwarz M, Gelb D. Esthetic problems in the anterior maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9(suppl):64-74.
  12. Jemt T. Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17(4):326-333.
  13. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, et al. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005;16(6):639-644.
  14. Cho HL, Lee JK, Um HS, Chang BS. Esthetic evaluation of maxillary single-tooth implants in the esthetic zone. J Periodontal Implant Sci. 2010;40(4):188-193.
  15. Saadoun AP, LeGall M, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant position for soft tissue aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999;11(9):1063-1072.
  16. Covani U, Cornelini R, Barone A. Bucco-lingual bone remodeling around implants placed into immediate extraction sockets: a case series. J Periodontol. 2003;74(2):268-273.
  17. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(6):645-652.
  18. Grunder U. Crestal ridge width changes when placing implants at the time of tooth extraction with and without soft tissue augmentation after a healing period of 6 months: report of 24 consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(1):9-17.
  19. Wang PD, Pitman DP, Jans HH. Ridge augmentation using a subepithelial connective tissue pedicle graft. Pract Periodont Aesthet Dent. 1993;5(2):47-51.
  20. Khoury F, Happe A. The palatal subepithelial connective tissue flap method for soft tissue management to cover maxillary defects: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):415-418.
  21. Jung RE, Sailer I, Hämmerle CH, et al. In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(3):251-257.
  22. Coachman C, Salama M, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in a fixed partial restoration. Part 1: introduction to artificial gingiva as an alternative therapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):471-477.
  23. Salama M, Coachman C, Garber D, et al. Prosthetic gingival reconstruction in the fixed partial restoration. Part 2: diagnosis and treatment planning. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(6):573-581.
  24. Small BW. The use of pink porcelain for gingival defects in restorative dentistry: a case report. Gen Dent. 2010;58(4):285-287.
  25. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontal. 1992;63(12):995-996.
  26. van der Veldon U. Regeneration of the interdental soft tissues following denudation procedures. J Clin Periodontal. 1982;9(6):455-459.
  27. Salama M, Ishikawa T, Salama H, et al. Advantages of the root submergence technique for pontic site development in esthetic implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(6):521-527.
  28. Romanos G, Ko HH, Froum S, Tarnow D. The use of CO(2) laser in the treatment of peri-implantitis. Photomed Laser Surg. 2009;27(3):381-386.
  29. Renvert S, Polyzosis I, Maguire R. Re-osseointegration on previously contaminated surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2009;20(suppl 4):216-227.
  30. Zoghbi SA, de Lima LA, Saraiva L, Romito GA. Surgical experience influences 2-stage implant osseointegration. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(11):2771-2776.
  31. Cosyn J, Eghbali A, De Bruyn H, et al. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: 3-year results of a case series on hard and soft tissue response and aesthetics. J Clin Periodontol. 2011;38(8):746-753.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!