Conceptul „One Abutment – One Time”

CONCEPTUL „ONE ABUTMENT – ONE TIME”
APLICAT RESTAURĂRILOR PROTETICE ÎNȘURUBATE
PE IMPLANTURI CU CONEXIUNE CONICĂ

Autori

Sebastian Șoicu
Medic Dentist – Clinica Dental House Pitești
Doctor în Științe Medicale 
sebsoicu@dentalhouse.ro

Răzvan Stuparu
Medic Dentist – Clinica Dental House Pitești

Camelia Daraban
Medic Dentist – Clinica Dental Style București

INTRODUCERE

În implantologia zilelor noastre, există tendința de a înlocui, ori de câte ori este posibil, abordarea etapizată a tratamentului implanto-protetic cu una mai rapidă, care presupune o singură etapă chirurgială – inserarea implantelor imediat postextracțional, completată deseori de realizarea concomitentă a unei restaurări provizorii imediate.1

Din punct de vedere al calității osteointegrării, există în literatura de specialitate studii care atestă faptul că rata de succes în cazul implanturilor inserate și provizionalizate imediat, în situații clinice corect selectate, este comparabilă cu cea a implanturilor abordate stadializat.2,3 Trebuie menționat însă că succesul pe termen lung nu este dat doar de osteointegrarea implanturilor, ci și de stabilitatea țesuturilor moi și dure periimplantare.4

Este aproape unanim acceptat faptul că inserarea și încărcarea protetică a implanturilor dentare sunt însoțite de resorbție osoasă periimplantară.5 Resorbția osoasă precoce poate fi observată frecvent după aplicarea bontului protetic și a restaurării finale. În mod tradițional, este acceptată o pierdere osoasă de 1.5 mm după primul an de încărcare protetică și 0.2 mm anual pe toată perioada de prezență a restaurării cu sprijin implantar în cavitatea orală.6 De asemenea, se consideră că utilizarea unor bonturi protetice cu diametru mai redus decât cel al platformei implantului – conceptul „platform switching” – contribuie la reducerea ratei de resorbție a osului crestal periimplantar.7,8

Cauza principală a acestui fenomen se presupune a fi alterarea lățimii biologice periimplantare.9 Există însă mulți alți factori care influențează resorbția osoasă de la nivelul coletului implantar:10,11,12

  • tipul de conexiune implant-bont protetic;
  • dimensiunea spațiului existent la interfața implant-bont protetic;
  • distanța interimplantară;
  • adâncimea de inserare în raport cu creasta osoasă;
  • designul porțiunii cervicale a implantului;
  • adaptarea pasivă a structurii protetice pe bonturi;
  • suprasolicitarea ocluzală.

Mucoasa peri-implantară, care generează noțiunea de lățime biologică, constă dintr-o componentă epitelială cu o înălțime medie de 2 mm și una conjunctivă de 1-1.5 mm13. Țesutul conjunctiv este bogat în fibre de colagen, care sunt dispuse majoritar paralel cu suprafața implantară, respectiv a componentelor protetice.

Alterarea lățimii biologice periimplantare poate fi cauzată de numărul de inserări/dezinserări ale diferitelor componente protetice la nivelul implantului, în decursul etapelor clinice de realizare a restaurării protetice. Consecințele acestui fapt sunt migrarea apicală a inelului fibro-conjunctiv periimplantar și scăderea volumului țesuturilor dure și moi.14,15

De aceea, realizarea unei protezări imediate utilizând un bont protetic provizoriu poate neutraliza avantajele conferite de aplicarea conceptului „platform switching”.16 Plasarea definitivă a bonturilor finale la sfârșitul etapei chirurgicale de inserare sau la descoperirea implanturilor și absența oricărei tentative de dezinserare definesc conceptul „one abutment–one time” și sunt urmate de reducerea semnificativă statistic a remodelării osoase periimplantare17 și, implicit, a modificării volumului țesuturilor moi.

Din punct de vedere al tipului de agregare, restaurările fixe cu sprijin implantar pot fi cimentate, înșurubate (trans-ocluzal sau transversal) sau combinate (cimentate și înșurubate).18 Toate aceste tipuri de restaurări prezintă atât avantaje, cât și limitări, alegerea variantei de protezare făcându-se, în general, în funcție de obiectivele tratamentului, de caracteristicile și dotările protetice ale sistemului de implanturi și, nu în ultimul rând, de filozofia medicului protetician.19,20,21

Conceptul „one abutment–one time” este mai ușor de aplicat restaurărilor fixe cimentate uni-implantare 17 sau agregate la nivelul mai multor implanturi, în cazul edentațiilor parțiale sau totale.22 Restaurările înșurubate cu agregare direct la nivelul implanturilor necesită un număr variabil de cicluri de dez-/re-inserare, generat de etapele clinico-tehnice de realizare, deci este imposibilă aplicarea inițială a unui bont protetic care să nu mai fie dezinserat ulterior.

Introducerea în uzul clinic a pieselor protetice intermediare cu conicitate mare și înălțime redusă a permis însă transferul conceptului „one abutment–one time” de la restaurările cimentate și spre cele înșurubate.

Bonturile conice scurte pot fi regăsite sub mai multe denumiri: multi-unit abutments, trans-mucosal abutments, balance base abutments etc. Acestea fac parte din categoria pieselor protetice definitive care se înșurubează direct în implanturi și transferă platforma protetică de la nivel implantar (osos) la nivel gingival. Etapele de tratament ulterioare acestui tranfer – inserarea/dezinserarea stâlpilor de amprentă, probe ale infra/mezostructurii, probe ale materialului de placaj (ocluzale, coloristice, arii de contact interproximale) etc. – se vor desfășura la distanță de conexiunea implant-bont, fapt benefic pentru sănătatea țesuturilor dure și moi periimplantare și, implicit, pentru succesul pe termen lung al tratamentului protetic.

În cele ce urmează, vom încerca să evidențiem aplicarea acestor concepte terapeutice în activitatea clinică uzuală, prin prezentarea a două cazuri clinice elocvente.

CAZURI CLINICE

Cazul I

Pacientul EG, 45 ani, fumător, s-a prezentat în clinică pentru rezolvarea multiplelor probleme estetice și funcționale. În urma discuțiilor preliminare, a rezultat dorința pacientului de a restaura protetic, în prima etapă, hemiarcadele II și III, pentru a nu provoca un dezechilibru funcțional de durată, datorat îndepărtării simultane a tuturor restaurărilor protetice de la nivelul zonelor laterale ale celor patru hemiarcade. Stabilirea acestei strategii de tratament a fost susținută și de faptul că pacientul nu prezenta simptome subiective la nivelul restaurărilor de pe hemiarcadele I și IV, care să afecteze funcționalitatea în aceste zone și care să impună o atitudine de urgență (fig. 1, 2).

Pacientul a fost supus unui control ORL, care nu a evidențiat aspecte patologice relevante la nivelul sinusurilor maxilare. De asemenea, a fost examinată și leziunea prezentă la nivelul mucoasei gingivale vestibulare în dreptul premolarului 34 în apropierea joncțiunii muco-gingivale (fig. 1), constatându-se că este vorba despre un nodul fibros gingival, care nu necesită nicio atitudine terapeutică (alta decât examinarea periodică) și care nu influențează conduita de tratament local.23

Planul de tratament general a adresat afectarea parodontală generalizată, prin tratament parodontal inițial, instruirea pacientului pentru îmbunătățirea igienei cavității orale, reevaluarea parodontală după 3 luni, îndepărtarea tuturor restaurărilor protetice vechi, extracția dinților compromiși, retratamentele endodontice și reconstituirile de bonturi necesare pentru dinții stâlpi și realizarea unor restaurări protetice înșurubate implanto-purtate al nivelul tuturor breșelor de pe cele patru hemiaracade, precum și restaurări unidentare la nivelul bonturilor dentare restante.

După igienizarea profesională și restabilirea unei conduite corecte de întreținere a igienei orale personale, am realizat ablația restaurărilor metalo-acrilice vechi de la nivelul dinților 24, 34 și 35, urmată de realizarea unor coroane provizorii acrilice. Dinții sus-menționați au fost, de asemenea, retratați endodontic (fig. 16 a).

Prima etapă chirurgicală a constat în efectuarea intervenției de sinus-lift extern (elevarea membranei sinusale și augmentarea spațiului obținut cu un amestec de os autolog și os bovin), concomitent cu extracția molarului 28. Am evitat inserarea concomitentă a implanturilor datorită riscurilor la care se expun pacienții fumători.24

După aproximativ trei săptămâni am trecut la etapa de inserare a implanturilor pe hemiarcada III, pe pozițiile molarilor 36 și 37, conform informațiilor oferite de CBCT (fig. 3, 4). Au fost inserate două implanturi Ankylos (Dentsply Implants) C/X A 11 (diametru 3.5 mm, lungime 11 mm) (fig. 5) și, datorită stabilității primare la inserare de aproximativ 35 Ncm pentru ambele implanturi, am optat pentru înșurubarea bonturilor intermediare conice Balance Base Narrow Straight GH 3.0 și vindecare transgingivală (fig. 6, 7). Inserarea acestor stâlpi s-a realizat la un cuplu de forte de 25 Ncm, cu ajutorul unei chei dinamometrice, aplicându-se ulterior cape de protecție (fig. 8). Sutura a fost realizată cu fir monofilament neresorbabil Seralon 5-0 (Serag-Wiessner). Pe lângă antibioterapie (Augmentin cp 1g, 2 cp/zi, 5 zile), AINS (Ketonal cp 100 mg, 2 cp/zi simptomatic) și o apă de gură antiseptică, pacientul a fost instruit să solicite cât mai puțin zona respectivă și să urmeze un regim cu alimente moi pentru o lună. Firele de sutură au fost îndepărtate după o săptămână, iar vindecarea postoperatorie a decurs fără complicații.

Pacientul a revenit pentru continuarea tratamentului după aproximativ 10 săptămâni, cu un aspect clinic corespunzător atât din punct de vedere parodontal, cât și local, la nivelul hemiarcadelor II și III. Am hotărât protezarea preparațiilor 34 și 35 cu coroane metalo-ceamice și realizarea unei restaurări fixe metalo-ceramice înșurubate ocluzal la nivelul bonturilor intermediare de pe implanturile 36 și 37.
Stâlpii de amprentă s-au înșurubat direct la nivelul bonturilor conice, nefiind nevoie de dezinserarea stâlpilor montați în etapa chirugicală. Putem vorbi astfel de amprenta la nivelul platformei protetice (abutment/tissue level impression)(fig. 9). Amprenta finală s-a realizat cu ajutorul unei linguri individuale deschise în zona implanturilor 36 și 37, folosind vinylsiloxanether (Identium, Kettenbach) într-un singur timp și două consistențe (heavy, respectiv light body pentru preparațiile dentare) (fig. 10). Alegerea culorii viitoarelor restaurări s-a făcut cu ajutorul cheii IVOCLAR Shade Guide.
În laboratorul dentar, tehnicianul a folosit implante analog specifice sistemului Balance Base Narrow, iar în etapa de machetare s-au utilizat ca infrastructură cape de plastic (wax-up copings) adaptate pe platforma bonturilor conice. Ansamblul cape-machetă a fost apoi ambalat, turnat și prelucrat conform protocolului clasic.

A urmat proba scheletului metalic al restaurărilor protetice, moment în care am verificat, pe lângă adaptarea pieselor protetice pe bonturile dentare și implantare, și pasivitatea scheletului protezei cu sprijin implantar la strângerea șuruburilor, atât clinic, cât și radiologic. (fig. 11, 16 c)
Restaurările protetice au fost finalizate în laborator prin placarea cu ceramică a componentei metalice, aplicarea efectelor coloristice și glazurare. Am optat pentru extinderea ocluzală a canalului metalic destinat șurubului de fixare pentru a evita zone de ceramică nesusținută la acest nivel și datorită faptului că pentru pacient au primat aspectele funcționale în fața celor estetice pentru zona molară (fig. 12).

Etapa finală de tratament protetic pentru hemiarcada III a debutat cu proba restaurărilor finalizate în cavitatea orală. Datorită absenței dinților antagoniști, principalele obiective ale acestei etape au fost verificarea orientării planului oclzal, a adaptării marginale și a integrării morfologice și coloristice a pieselor protetice. O atenție deosebită am acordat stabilirii ariilor de contact interproximale, care să prevină impactul alimentar o dată cu restabilirea, în viitor, a integrității protetice a arcadei maxilare (fig. 13). De asemenea, a fost re-testată pasivitatea la strângerea șuruburilor a protezei implanto-purtate.
Coroanele unidentare au fost cimentate cu ciment ionomer modificat cu rășini (GC Fuji Plus EWT). Restaurarea cu sprijin implantar a fost înșurubată la nivelul platformelor protetice cu ajutorul cheii dinamometrice la un cuplu de forțe de 10 Ncm. În interiorul canalului de acces la șuruburi a fost introdusă și condensată bandă de teflon, până la aproximativ 2 mm de suprafață. Pentru diminuarea efectului optic cenușiu dat de metal, am optat pentru aplicarea unui strat de rășină opacă fotopolimerizabilă (Opak, Angelus), restul spațiului fiind obturat cu material compozit, în armonie cu relieful ocluzal din vecinătate (fig. 14 a, b, c, d, e). Aspectul final al restaurărilor poate fi observat în fig. 15.

Pacientul a primit instrucțiunile de igienizare pentru noile restaurări protetice și programarea pentru controlul periodic, care se va suprapune cu continuarea planului de tratament. Bilanțul radiologic al cazului este evidențiat în fig. 16 a, b, c, d.

Cazul II

Pacienta GA de 33 ani s-a prezentat în clinică pentru rezolvarea problemelor estetice și funcționale existente datorită breșei 15 (extracție realizată în urmă cu aproximativ 3 ani) și a bontului 14 (fig. 17). Acest bont a fost protezat în ultimii 5 ani cu o coroană metalo-ceramică, însă, datorită afectării formelor de retenție și rezistență, dispozitivul corono-radicular metalic turnat și coroana s-au decimentat în mod repetat în acest interval de timp.

În urma realizării anamnezei și a examenelor clinic și paraclinic (fig. 18), am concluzionat că pacienta nu prezintă un istoric al afecțiunilor generale sau locale (odontale, parodontale sau protetice) care să influențeze în vreun fel stabilirea planului de tratament. În urma discuțiilor cu pacienta, am convenit să realizăm tratamentul de specialitate doar la nivelul zonei premolarilor maxilari, pe ambele hemiarcade.
Planul de tratament a fost reprezentat de extracția dintelui 14, urmată de inserarea imediată a unui implant Ankylos (Dentsply Implants) în alveola postextracțională, de asemenea inserarea aceluiași tip de implant pe poziția 15 și, în condițiile obținerii unei stabilități primare corespunzătoare, inserarea bonturilor conice intermediare Balance Base Narrow și fabricarea unei restaurări provizorii imediate înșurubate în etapa chirurgicală și a unei restaurări finale înșurubate ceramice pe schelet de dioxid de zirconiu. De asemenea, am hotărât realizarea a două coronoane integral ceramice pe bonturile 24 și 25.
Etapa chirurgicală, ghidată de CBCT (fig. 19), a debutat cu anestezia locală, realizată cu Ubistesin forte 4% (3M ESPE) prin infiltrare plexală. A urmat extracția atraumatică a dintelui 14 (fig. 20 a, b), apoi debridarea atentă a alveolei postextracționale (chiuretaj și aplicarea de Doxiciclină 2 minute, fig. 20 c) și stabilirea nivelului osului crestal vestibular în raport cu marginea gingivală. Am constatat că nu există pierdere osoasă la acest nivel, adâncimea de sondare fiind de aproximativ 3.5 mm.

Osteotomia a fost realizată utilizând instrumentarul și protocolul specifice sistemului de implanturi. Preparația pe poziția 14 a fost făcută la distanță de corticala vestibulară (fig. 20 d) utilizând doar freza pilot și condensatoare de os, pentru a nu supradimensiona osteotomia și pentru a obține o stabilitate primară corepunzătoare inserării și protezării imediate. Implantul inserat (Ankylos C/X A 11 mm) a avut o stabilitate primară corespunzătoare (aproximativ 30 Ncm) (fig. 20 e). În spațiul dintre implant și corticala vestibulară am introdus un substitut osos sintetic nano-cristalin pe bază de hidroxiapatită – NANO BONE (Artoss) (fig. 20 f), apoi am atașat bontul protetic conic cu un cuplu de forțe de 25 Ncm, cu ajutorul cheii dinamometrice (fig. 20 g).

Pe poziția 15 am inserat un implant Ankylos C/X A 8 mm, urmând protocolul pentru realizarea sinus-lift-ului intern. Utilizarea condensatoarelor de os a determinat obținerea unei adâncimi suficiente a osteotomiei, astfel că nu a mai fost necesară perforarea planșeului sinusal (fig. 32 a). Stabilitatea primară a fost de aproximativ 33 Ncm, acest fapt permițând de asemenea atașarea bontului Balance Base la 25 Ncm, iar pentru creșterea volumului vestibular al țesuturilor moi, am realizat tehnica roll-flap. Pentru facilitarea vindecării țesuturilor moi, am utilizat produsul biologic PRF (Process) (fig. 21 b, 24).

A urmat înșurubarea și adaptarea capelor de plastic proprii sistemului, care au servit drept suport pentru realizarea restaurării provizorii înșurubate (fig. 22). Suprafața externă a acestor cape a fost sablată și pensulată cu adeziv, iar cu ajutorul unui index de silicon s-a realizat realizat suprastructura provizorie (Luxatemp, DMG) (fig. 23 a, b, c, d). După reperarea capetelor șuruburilor și îndepărtarea lucrării provizorii, am completat zonele cu imperfecțiuni și am finisat și lustruit restaurarea, verificând totodată absența oricăror contacte ocluzale statice sau dinamice cu antagoniștii. Piesa protetică provizorie a fost înșurubată cu 10 Ncm, orificiile de acces obturate cu material compozit, iar pentru fixarea lamboului rotit dinspre palatinal am realizat suturi de stabilizare cu fir monofilament neresorbabil Seralon 5-0 (Serag-Wiessner) (fig. 24). Pacientei i s-au prescris antibiotic Augmentin 2g/zi 5 zile și AINS Ketonal 2cp/zi simptomatic, precum și clătiri cu apă de gură antiseptică. De asemenea, ea a fost instruită cu privire la conduita alimentară specifică provizionalizării imediate. Firele de sutură au fost îndepărtate după 8 zile.

Tratamentul a fost reluat după aproximativ 4 luni, perioadă în care vindecarea a decurs fără evenimente neplăcute, pacienta fiind programată în acest interval de 3 ori pentru supravegherea evoluției vindecării și pentru control ocluzal. Restaurarea provizorie a fost îndepărtată și s-a realizat o amprentă cu alginat în vederea fabricării lingurii individuale, apoi restaurarea provizorie a fost reaplicată pe câmpul protetic.

Lingură individuală a fost confecționată cu sprijin tripodal (pe incisivii centrali și molarii secunzi maxilari), fiind perforată la nivelul celor două implanturi. Pentru amprentare am utilizat stâlpii de amprentă specifici bonturilor Balance Base Narrow în combinație cu șuruburile de fixare extra-long. Cu toate că în condițiile date era o manevră opțională, pentru o acuratețe cât mai mare a amprentei, am solidarizat cei doi stâlpi, utilizând ață dentară și rășină acrilică Pi-Ku Plast HP 36 (Bredent), respectând un timp de polimerizare de 20 de minute (fig. 25 a, b, c). Pentru amprentare am folosit o combinație de vinylsiloxanether light– și heavy body (Identium, Kettenbach), atât pentru amprentarea poziției bonturilor conice implantare, cât și a preparațiilor 24, 25 (fig. 26).

În laborator, tehnicianul dentar a utilizat cape de titan prefabricate la nivelul bonturilor Balance Base Narrow. Aceste cape au fost frezate la izoparalelograf la 2°, iar ulterior scanate. Suprastructura din dioxid de zirconiu a fost realizată prin frezare, fiind apoi placată cu ceramică.
În etapa finală, restaurarea provizorie a fost îndepărtată de pe bonturi. Vindecarea țesuturilor moi peri-protetice poate fi remarcată în fig. 27. Restaurarea protetică propriu-zisă (fig. 28 a) constă din capele de titan, șuruburile de fixare și suprastructura estetică. Acest ansamblu a fost aplicat în cavitatea orală, verificându-se aspectul general, ariile de contact cu dinții vecini și cu cei antagoniști.

Lipirea componentei estetice la capele metalice s-a realizat în cavitatea orală, urmând următorii pași: sablarea suprafeței externe a componentei metalice și a suprafeței interne din dioxid de zirconiu cu particule de oxid de aluminiu (diametru < 50 microni) la presiune redusă, aplicarea primerului mono-component (silan+primer) Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) și lipirea propriu-zisă cu ciment compozit cu polimerizare duală Variolink Esthetic DC (Ivoclar Vivadent) (fig. 28 b, c, d, e, f, 29). După dezinserarea restaurării de la nivelul bonturilor, îndepărtarea extraorală a excesului de ciment și lustruirea interfeței coroane-cape, lucrarea a fost înșurubată cu cheia dinamometrică la 10 Ncm, iar orificiile canalelor de acces au fost obturate cu bandă de teflon și rășină compozită (fig. 30). Aspectul final al restaurării poate fi observant în fig. 31, iar bilanțul radiologic în fig. 32.
Ambele cazuri au fost rezolvate în colaborare cu laboratorul de tehnică dentară PROTODENT din Timișoara.

DISCUȚII

Tratamentul edentației parțiale sau totale prin restaurări cu sprijin implantar este o modalitate predictibilă și eficientă de refacere a funcționalității și esteticii, fapt susținut de evoluția din ultimul deceniu în domeniul sistemelor de implanturi, a componentelor protetice și a tehnicilor și conceptelor chirurgicale și protetice.25,26

Subiectul restaurărilor înșurubate versus cimentate a fost și este intens dezbătut în literatura de specialitate, existând numeroase studii care evidențiază atât beneficiile, cât și limitările restaurărilor înșurubate în relație cu cele agregate tradițional.19,20,21,27 Avantajul major al restaurărilor înșurubate constă în posibilitatea de dezinserare predictibilă și facilă a piesei protetice, în vederea remedierii unor probleme biologice sau tehnice apărute la intervale de timp variabile de la inserarea protezei în cavitatea orală sau, pur și simplu, în scopul realizării unei igienizări eficiente.

Un alt aspect pozitiv al restaurărilor înșurubate este reprezentat de lipsa cimentului pentru fixare (temporar sau definitiv), deci și a riscului de apariție a complicațiilor periimplatare datorate cimentului rezidual subgingival. Când luăm în considerare restaurările cimentate, în ciuda măsurilor de precauție pe care numeroși practicieni le iau în momentul fixării, nu sunt puține situațiile clinice în care, în șanțul peri-implantar, persistă resturi de ciment sau/și de fire de retracție gingivală. Consecințele sunt de obicei grave, fiind nevoie de îndepărtarea restaurării protetice (uneori cu compromiterea acesteia) și o conduită terapeutică de suprimare a manifestărilor patologice locale.28,29

În cazul restaurărilor combinate (cimentate și înșurubate), cimentarea poate avea loc atât intra-, cât și extraoral. Indiferent de tipul de cimentare, medicul sau tehnicianul dentar au posibilitatea de a îndepărta surplusul de ciment de la interfața bont/coroană și de a lustrui această zonă extraoral.
Restaurările înșurubate sunt de preferat în condițiile existenței unui spațiu protetic redus, însă au și o serie de limitări. Orificiile ocluzale ale canalelor de acces la șuruburi sunt uneori inestetice, în special atunci când scheletul restaurării este metalic. Poziționarea deschiderii ocluzale în zone active ocluzal predispune la fracturi ale materialului de placaj nesusținut și la uzura mai pronunțată a rășinii compozite cu care se obturează segmentul ocluzal al canalului de acces la șurubul de fixare. Înșurubarea ocluzală poate fi imposibil de realizat în zona anterioară maxilară, datorită angulației specifice a procesului alveolar, existând riscul proiecției canalului de acces la nivelul marginii incizale sau chiar pe suprafața vestibulară a restaurării.30

Există studii în literatura de specialitate care afirmă că singurele construcții protetice care respectă principiul pasivității sunt cele cimentate, datorită spațiului de 25-30 de microni rezervat cimentului.31
Protezele parțiale sau totale înșurubate direct la nivelul implantelor generează în mod frecvent tensiuni de diferite amplitudini la nivelul șuruburilor de fixare și, implicit la nivelul conexiunii și a coletului implantar, acest fapt având ca și consecințe deșurubarea frecventă sau ruperea șurubului de fixare sau, în cazuri extreme, resorbție osoasă periimplantară sau chiar fracturarea coletului implantar.32,33 Lipsa pasivității se datorează imposibilității de a insera mai multe implanturi perfect paralele tridimensional.
Folosirea bonturilor protetice „non-engaging” sau ajustările realizate în laborator de către tehnicianul dentar la nivelul porțiunii intra-implantare a bonturilor „engaging” pot îmbunătăți pasivitatea acestui tip de proteze fixe înșurubate, dar afectează ireversibil calitatea conexiunii bont-implant, cu efecte negative asupra sănătății țesuturilor periimplantare.

Bonturile conice scurte au fost utilizate inițial de sistemul Brånemark la începutul anilor ’80, pentru realizarea restaurărilor înșurubate, dovedind însă destule neajunsuri34,35. Aceste piese protetice au evoluat de-a lungul timpului, ajungându-se în zilele noastre ca numeroase sisteme de implanturi să le includă în portofoliul protetic. Aceste bonturi pot fi drepte sau angulate (până la 30°), fiind proiectate pentru diferite înălțimi gingivale. Alegerea bontului potrivit (fig. 6) se poate face de către clinician prin evaluare directă în cavitatea orală sau de către tehnicianul dentar pe modelul rezultat în urma turnării unei amprente luate la nivel implantar.
Acest tip de bonturi protetice este destinat realizării restaurărilor înșurubate la nivelul a cel puțin două implanturi.36 De asemenea, aceste structuri pot susține cu succes lucrări protetice de amplitudini mai mari, inclusiv proteze fixe totale, atât la maxilar, cât și la mandibulă, pornind de la minimum patru implanturi.36,37,38

Conicitatea mare a stâlpilor protetici intermediari de tip Balance Base (15°) compensează lipsa de paralelism între implanturi și permite obținerea unei pasivități reale a suprastructurii protetice la nivelul mezostructurii, fiind de fapt singura soluție predictibilă pentru a obține acest deziderat de pasivitate la o restaurare înșurubată, fără afectarea calității conexiunii implant-bont.
Fabricarea restaurărilor cimentate la nivelul bonturilor conice scurte reprezintă o contraindicație datorită înălțimii reduse și suprafeței de contact coroană-bont insuficiente, același lucru fiind valabil și în cazul coroanelor uni-implantare înșurubate, datorită absenței unui dispozitiv antirotațional.36
Inserarea acestor stâlpi protetici la nivelul implantului se realizează cu chei dinamometrice la un cuplu de forțe prestabilit de producător, de obicei 25 Ncm, în timp ce lucrarea protetică este indicat să se înșurubeze cu 10-15 Ncm. Șuruburile de fixare sunt de dimensiuni reduse, ele având rolul de a aplica și menține restaurarea protetică la nivelul platformei protetice.

În cazul suprasolicitării ocluzale funcționale sau parafuncționale a unei proteze parțiale fixe cimentate sau în situația în care aceasta nu este pasivă, pot apărea (atunci când restaurarea nu se decimentează spontan) alterări ireversibile: fracturări ale materialului de placaj, deșurubarea/fracturarea șurubului de fixare a bontului protetic, fracturarea bontului protetic, resorbția osoasă crestală peri-implantară și chiar fracturarea coletului implantar în zona conexiunii. Problemele astfel apărute sunt greu de surmontat, fiind deseori nevoie de refacerea restaurării, înlocuirea bontului protetic sau chiar de tratamentul leziunii osoase peri-implantare sau explantare. Când luăm în considerare restaurările înșurubate la nivelul bonturilor intermediare, în aceleași condiții de suprasolicitare, șuruburile scurte de fixare sunt de obicei primele care cedează (deșurubare sau fracturare). Chiar dacă acest fapt nu este de dorit, re-înșurubarea sau înlocuirea șurubului nu sunt manevre costisitoare și sunt relativ ușor de realizat prin canalele de acces ocluzale.
Protocolul standard pentru restaurarea protetică a unui implant constă dintr-un număr variabil de inserări/dezinserări ale diferitelor componente protetice (stâlpi de vindecare transgingivală, stâlpi de amprentă, bonturi protetice provizorii și definitive). În urma studiilor in vivo realizate atât pe animale, cât și pe subiecți umani, s-a constatat că orice agresiune asupra barierei epitelio-conjunctive poate induce modificări ireversibile la nivelul țesuturilor moi și dure peri-implantare. Mai precis, un studiu pe câini Beagle din 1997 15 a demonstrat că o succesiune de cinci dez-/re-inserări ale componentelor protetice la nivelul implanturilor de pe o hemiarcadă au ca și consecință repoziționarea apicală a barierei de țesut epitelio-conjunctiv peri-implantar și o remodelare (resorbție) osoasă concomitentă, comparativ cu hemiarcada contralaterală, unde s-a aplicat conceptul „one abutment–one time”. Resorbția osoasă poate fi rezultatul tendinței organismului de a restabili lățimea biologică.

Un studiul uman din 201117 concluzionează că absența oricărui ciclu de inserare/dezinserare a bonturilor protetice plasate în etapa chirugicală la nivelul implanturilor cu conexiune conică Morse (Ankylos, Dentply Implants), inserate subcrestal, similar celor folosite la rezolvarea cazurilor clinice din prezentul articol, are ca și rezultat reducerea semnificativă a remodelării osoase orizontale peri-implantare, comparativ cu situația clinică în care restaurările protetice au fost realizate conform protocolului clasic.

Un alt studiu uman din 201314 concluzionează că două cicluri de dez-/re-inserare a bonturilor protetice la nivelul implanturilor plasate crestal nu induce modificări patologice în țesuturile peri-implantare, sugerând astfel un comportament biologic similar cu absența oricărui ciclu intermediar de inserare/dezinserare a vreunei componente protetice.

De asemenea, s-a constatat că un număr de patru cicluri de inserare/dez-inserare în cazul implanturilor care încorporează conceptul „platform switching” (cum este și cazul sistemului Ankylos utilizat în cazurile din acest articol) determină o resorbție osoasă peri-implantară mai redusă comparativ cu implanturile fără „platform switching”.39 Una dintre observațiile acestui studiu a fost aceea că un singur ciclu de dezinserare/reinserare a componentei protetice în cazul implantelor cu „platform switching” produce modificări minime la nivelul țesuturilor peri-implantare. Prezența unui dinte mezial sau distal de un implant din categoria sus-menționată pare să determine scăderea ratei de remodelare osoasă.
În consecință, cu cât numărul de cicluri de dez-/re-inserare a pieselor protetice este mai redus sau egal cu zero (principiul „one abutment–one time”), cu atât țesuturile moi și dure peri-implantare se vindecă și se conformează mai corect în jurul porțiunii lustruite de sub platforma protetică (efectul „o-ring” 40), iar stabilitatea lor este mai durabilă în timp. Se poate astfel vorbi de existența unui concept „one trans-mucosal abutment–one time”.

La fel ca și stâlpii protetici destinați cimentării, bonturile conice intermediare pe care se vor realiza restaurări înșurubate sunt plasate la nivelul implanturilor, fie în etapa chirurgicală de inserare (cu posibilitatea de vindecare transgingivală sau de provizionalizare imediată), fie la descoperire (în cazul abordării stadializate).

Varianta protetică folosită în prezentul articol – Balance Base Abutments Narrow (Ankylos, Densply Implants) (fig. 6) prezintă câțiva parametri specifici36:

  • diametrul platformei de 4.2 mm;
  • înălțimea porțiunii conice de angajament protetic de 1.3 mm;
  • angulația acestei porțiuni este de 15°;
  • lățimea pragului de sprijin al platformei de 0.5 mm;
  • înălțimea porțiunii transginigivale este variabilă: 0.75, 1.5, 3 și 4.5 mm, în funcție de adâncimea de inserare a implantului și de lățimea gingiei marginale;
  • există atât bonturi drepte (angulație 0°), cât și angulate, la 15° și 30°, cu înălțimi ale porțiunii transgingivale de 3 și 4.5 mm (conceptul SmartFix);
  • porțiunea internă a conului permite înșurubarea trans-ocluzală a suprastructurii protetice, folosind un șurub calibrat de dimensiuni reduse, care se strânge dinamometric la un cuplu de forțe de 10 Ncm.

În cazul bonturilor conice drepte șurubul de fixare la nivel implantar face corp comun cu stâlpul propriu-zis, ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ, datorită absenței micro-spațiului dintre șurubul de fixare și pereții interni ai bontului protetic. Dispare astfel o cale importantă de contaminare bacteriană prin intermediul salivei cu bacterii, pe ruta cavitatea orală–interfața coroană/bont–interiorul bontului–microspațiul din jurul șurubului de fixare–lumenul implantului–conexiunea implant/bont–țesuturi dure și moi periiplantare, cu riscul de dezvoltare a perimucozitei, respectiv periimplantitei41.

Angulația de 15° a conului de angajament protetic a bonturilor drepte permite o compensare a diferențelor de paralelism între implanturi de până la 30°. Axul de inserție al restaurării protetice poate fi corectat suplimentar prin utilizarea bonturilor angulate 15° sau 30°. Stâlpii protetici conici angulați sunt utilizați îndeosebi pentru a compensa inserarea înclinată a implanturilor distale la maxilar sau mandibulă (cu scopul de a evita interferența cu canalul mandibular sau sinusurile maxilare)42, pentru reabilitarea protetică a edentațiilor totale cu ajutorul a patru sau șase implanturi38. În anumite situații, bonturile angulate pot fi utilizate și pentru compensarea înclinației vestibulo-orale a implantelor, mai ales la maxilar, inclusiv în zona estetică43,44.

Primul caz clinic a prezentat o posibilitate de protezare a unei breșe aflate în zona molară manbibulară printr-o restaurare cu sprijin implantar înșurubată la nivelul bonturilor transmucozale Balance Base Narrow. Plasarea acestor bonturi încă din etapa chirurgicală a determinat vindecarea trans-gingivală și menținerea volumului țesuturilor dure și moi peri-implantare, datorită influențelor benefice pe care le-au generat calitatea conexiunii conice Morse, conceptele „one abutment–one time” și „platform switching”, care caracterizează sistemul de implanturi folosit. Transferul platformei protetice de la nivelul implantar (osos) la cel gingival și absența ciclurilor de dez-/re-inserare au determinat absența contaminării microbiene suplimentare a conexiunii bont-implant, precum și realizarea mai facilă a etapelor de amprentare și de verificare a calității scheletului și restaurării finale. Amprenta în lingură deschisă „abutment-level” realizată cu stâlpii specifici prezintă mai puține tensiuni comparativ cu cea „implant-level”, la care bonturile de amprentă se înșurubează în implanturi. În aceste condiții, solidarizarea unui număr de până la trei stâlpi de amprentă în lingură deschisă devine opțională45. O atenție deosebită am acordat evaluării pasivității restaurării protetice și conformării unei arii de contact interproximale corecte între restaurarea cu sprijin implantar și coroana dentară mezială. Testarea și verificarea pasivității au fost realizate atât la proba de schelet, cât și la proba finală a restaurării, prin aprecierea manuală a rezistenței la strângere a șurubului de fixare și prin evaluarea radiologică a adaptării piesei protetice pe pragurile de sprijin ale bonturilor intermediare (fig. 16 c, d). Intensitatea contactului proximal (fig. 13) a fost evaluată după înșurubarea restaurării cu sprijin implantar la cuplul de forțe de 10 Ncm și verificată cu ajutorul aței dentare, ținând cont de particularitățile parodontale ale implanturilor și dinților (anchiloză funcțională vs parodonțiu de susținere).

Al doilea caz a prezină în plus față de cazul precedent posibilitatea de a realiza o proteză parțială fixă provizorie imediată înșurubată, în aceeași etapă cu inserarea imediat postextracțional a unui implant. Particularitatea cazului constă, în principal, în plasarea bonturilor conice scurte imediat post-inserare și fabricarea restaurării provizorii imediate. Prin comparație, protezele provizorii înșurubate clasic la nivelul implanturilor necesită îndepărtarea bonturilor temporare și înlocuirea lor cu cele definitive, apărând astfel succesiunea de dez-/re-inserări descrisă mai devreme, cu posibile efecte nefaste asupra țesuturilor dure și moi peri-implantare.

În plus, pentru o adaptare ideală a restaurării protetice la nivelul bonturilor Balance Base, am utilizat cape de titan prefabricate, ca alternativă la piesele metalice rezultate din turnarea capelor de plastic (folosite în cazul anterior). Etapele clinice s-au succedat asemănător, cu diferența că scheletul metalic de la cazul precedent a fost înlocuit cu unul din dioxid de zirconiu translucid. Lipirea suprastructurii estetice la capele de titan, frezate în prealabil la izoparalelograf, s-a realizat intraoral. Îndepărtarea excesului de ciment, finisarea și lustruirea interfeței dintre capele metalice și suprastructura estetică s-au realizat extraoral, cu control vizual direct și eficiență maximă, permițând obținerea unei zone de trecere fără ciment restant. La fel ca și în cazul precedent, am acordat atenție deosebită pasivității restaurării, relației proximale cu dinții vecini, cât și contactelor ocluzale cu dinții antagoniști.

Ambii pacienți au fost instruiți să folosească mijloace suplimentare de igienizare, pe lângă periajul uzual: dental floss, periuțe interdentare sau duș bucal, clătirea cavității orale după periaj cu apă de gură fără alcool. Ședințele de control au fost stabilite la 2 săptămâni, o lună, 3 luni, apoi o dată la 6 luni, în funcție și de evoluția în timp a situației clinice și de complianța pacienților.
Atât medicul, cât și pacienții au fost satisfăcuți de rezultatul final funcțional și estetic al tratamentelor protetice.

CONCLUZII

Restaurările protetice cu suport implantar înșurubate la nivelul bonturilor conice intermediare reprezintă o variantă terapeutică de succes în protezarea edentațiilor parțiale laterale, atât la maxilar, cât și la manidibulă. Posibilitatea de asociere a acestui tip de protezare cu principiul „one abutment–one time” și obținerea unei pasivități reale a restaurării în raport cu mezo- și infrastructura pot conduce la obținerea stabilității durabile a țesuturilor moi și dure peri-implantare și a succesului pe termen lung a tratamentului protetic, mai ales în condițiile utilizării unui sistem implanto-protetic care are încorporat principiul „platform switching”.

Bonturile conice scurte prezentate în acest articol, prin structura lor monolitică, previn contaminarea bacteriană peri-implantară. Absența ciclurilor de dez-/re-inserare („one trans-mucosal abutment–one time”), precum și suprafața concavă de sub platforma de sprijin a acestor stâlpi favorizează creșterea volumului țesuturilor moi și realizarea efectului „o-ring”. După inserarea bonturilor intermediare, toate etapele clinice se realizează la nivel gingival, dispărând astfel riscul contaminării bacteriene la nivel implantar și al migrării apicale a barierei epitelio-conjunctive peri-implantare. Astfel, toate etapele clinice ulterioare (amprentare, probele scheletului și a restaurării finale) sunt mai ușor de realizat. Un avantaj suplimentar este oferit de absența complicațiilor date de persistența resturilor de ciment la nivelul spațiului peri-implantar.

La final, trebuie remarcat faptul că pe acest tip de bonturi nu se realizează restaurări uni-implantare și nici proteze parțiale sau totale fixe cimentate.

BIBLIOGRAFIE

  1. Glauser R, Zembic A, Hämmerle CHF – A systematic review of marginal soft tissue at implants subjected to immediate loading or immediate restoration. Clin Oral Imp Res 2006;17 (Suppl. 2):82-92.
  2. Engstrand P, Gröndahl K, Ohrnell LO. – Prospective follow-up study of 95 patients with edentulous mandibles treated according to the Brånemark Novum concept. Clin Implant Dent and Relat Res 2003;5:3-10.
  3. Romeo E, Chiapasco M, Lazza A. – Implant-retained mandibular overdentures with ITI implants. A comparison of 2-year results between delayed and immediate loading. Clin Oral Imp Res 2002;13:495-501.
  4. Bahat O, Sullivan RM. – Parameters for successful implant integration revisited part II: algorithm for immediate loading diagnostic factors. Clin Implant Dent and Relat Res 2010;12:13-22.
  5. Pozzi A, Tallarico M, Moy PK. – Three-year post-loading results of a randomised,
    controlled, split-mouth trial comparing implants with different prosthetic interfaces and design in partially posterior edentulous mandibles. Eur J Oral Implantol 2014;7(1):47-61.
  6. Albreksson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson RA. – The longterm efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
  7. Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. – Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. Journal of Periodontology 2010;81:1350-66.
  8. Lazzara RJ, Porter SS. – Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.
  9. Oh TJ, Yoon J, Misch CE, Wang HL. – The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol 2002;73:322-33.
  10. Pozzi A., Agilardi E., Tallarico M. – Clinical and radiological outcomes of two implants with different prosthetic interfaces and neck configurations: randomized, controlled, split-mouth clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Feb;16(1):96-106.
  11. Elian N, Bloom M, Dard M – Effect of interimplant distance (2 and 3 mm) on
    the height of interimplant bone crest: a histomorphometric evaluation. J Periodontol 2011;82:1749-56.
  12. Koo KT, Lee EJ, Kim JY. – The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone changes around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol 2012;83:1104-9.
  13. Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I. – The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2:81-90.
  14. Koutouzis T, Koutouzis G, Gadalla H. – The Effect of Healing Abutment Reconnection and Disconnection on Soft and Hard Peri-implant Tissues: A Short-Term Randomized Controlled Clinical Trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:807-14.
  15. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. – The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997;24:568-72.
  16. Canullo L., Bignozzi I., Cocchetto R. – Immediate positioning of a definitive abutment versus repeated abutment replacements in post-extractive implants: 3-year follow-up of a randomised multicentre clinical trial. Eur J Oral Implantol 2010;3(4):285-96.
  17. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. – One abutment at one time: non-removal of an immediate abutment and its effect on bone healing around subcrestal tapered implants. Clin Oral Implants Res. 22, 2011; 1303–7.
  18. Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M. – Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:163-201.
  19. Campbell WF. – Choosing between Screw-Retained and Cement-Retained Implant Crowns, Inclusive Magazine 2011.
  20. Wittneben JG, Milen C, Brägger U. – Clinical performance of screw- versus cement-retained fixed implant-supported reconstructions–a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:84-98.
  21. Chee W, Jivraj S. – Screw versus cemented implant supported restorations. Br Dent J. 2006;201(8):501-7.
  22. Romanos GE. – Bone Quality and the Immediate Loading of Implants—Critical Aspects Based on Literature, Research, and Clinical Experience. Implant Dentistry 2009;18(3):203-8.
  23. Srivathsa SH, Guledgud MV, Patil K – Gingival Fibrous Nodule: Report of Four Cases, J Res Pract Dent 2013;(2013):1-8.
  24. Liddelow G., Klineberg I – Patient-related risk factors for implant therapy. A critique of pertinent literature. Australian Dental Journal 2011; 56:417-26.
  25. Romeo E, Storelli S. – Systematic review of the survival rate and the biological, technical, and aesthetic complications of fixed dental prostheses with cantilevers on implants reported in longitudinal studies with a mean of 5 years follow-up. Clin Oral Implants Res. 2012;23:39-49.
  26. Mangano C, Iaculli F, Piattelli A, Mangano F. – Fixed restorations supported by Morse-taper connection implants: a retrospective clinical study with 10–20 years of follow-up. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2014, 1-8.
  27. Michalakis KX, Hirayama H, Garefis PD. – Cement-retained versus screw-retained implant restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(5):719-28.
  28. Wadhwani C, Ansong R. – Complications of Using Retraction Cord Protection of the Peri-implant Soft Tissues Against Excess Cement Extrusion. A clinical report Implant Realities 2012;(1):20-3.
  29. Schoenbaum TR, McLaren EA – Retrieval of a Defective Cement-Retained Implant Prosthesis. Compendium 2013;34(9):692-6.
  30. Chio A, Hatai Y. – Restoration of 2 Astratech Implant Fixtures utilising custom Atlantis Abutments and transverse screw-retained 3M ESPE LAVA metal-free zirconia crowns. Australasian Dentist 2011;80-5.
  31. Taylor TD, Agar JR, Vogiatzi T. – Implant prosthodontics: Current perspective and future directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:66-75.
  32. Assenza B, Scarano A, Leghissa G. – Screw-vs cement-implant-retained restorations: An experimental study in the beagle. Part 1. Screw and abutment loosening. J Oral Implanto 2005;31:242-246.
  33. Lekholm U, van Steenberghe D, Herrmann I. – Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9:627–635.
  34. Quirynen M, De Soete M., van Steenberghe D. – Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clinical Oral Implants Research 2002;13:1–19.
  35. Sadaqah N, Al-Wahadni A, Abu Alhija E. – Implant Abutment Types: A Literature Review – Part 1. J Impl Adv Clin Dent 2010;2(3):93-8.
  36. Ankylos Prosthetic Manual (www.dentsplyimplants.com) pp. 17, 18, 48-61.
  37. Romanos GE, Nentwig GH. – Immediate functional loading in the maxilla using implants with platform switching: five-year results. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 (6): 1106-12.
  38. Weinstein R, Agliardi E, Fabbro MD. – Immediate Rehabilitation of the Extremely Atrophic Mandible with Fixed Full-Prosthesis Supported by Four Implants. Clin Implant Dent and Relat Res 2012;14(3):434-41.
  39. Rodriguez X, Vela X, Mendez V. – The effect of abutment dis/reconnections on
    peri-implant bone resorption: A radiologic study of platform-switched and non-platform-switched implants placed in animals. Clin. Oral Impl. Res. 2011;00:1–7.
  40. Schoenbaum TR. – Abutment Emergence Profile and Its Effect on Peri-Implant Tissues. Compendium of Continuing Education in Dentistry 2015;36(7):474-9.
  41. Bichacho N, van Dooren E, Fradeani M. – Tissue management and prosthetic considerations with immediate implantation in the anterior maxilla. Quintessence Publishing 2011:118-9.
  42. Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. – Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:819–23.
  43. Bruggenkate CM, Sutter F, Oosterbeek HS, Shroeder A. – Indications for angled implants. J Prosthet Dent 1992; 67:85-93.
  44. Maló P, Rangert B, Nobre M – All-on-4 Immediate-Function Concept with Brånemark System® Implants for Completely Edentulous Maxillae: A 1-Year Retrospective Clinical Study. Clin Implant Dent and Relat Res 2005;7(1):S88-S94.
  45. Buzayan M, Baig MR, Yunus N. – Evaluation of accuracy of complete-arch multiple-unit abutment-level dental implant impressions using different impression and splinting materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(6):1512-20.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!