Controlul infecţiei: care sunt protocoalele adecvate pentru reprocesarea instrumentelor ortodontice?

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Infection control: What are proper protocols for reprocessing orthodontic instruments? Charles John Palenik, MS, PhD, MBA, MPH; M. Gabrielle Thodas, DDS, MSD; and Eve Cuny, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(4) April 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere şi redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Partea I. Declararea problemei

Dr. Palenik

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasifică instrumentele de îngrijire a pacienţilor ca fiind critice, semicritice şi noncritice, pe baza posibilului risc de infecţie în cursul utilizării lor.1 Categoriile provin dintr-un sistem de clasificare propus de Earle H. Spaulding în 1968.2 În esenţă, obiectele critice (ex. instrumentarul chirurgical, acele, acele endodontice, lamele, frezele, instrumentarul pentru detartraj) sunt definite ca fiind cele care penetrează ţesutul moale, iau contact cu osul sau intră ori iau contact cu fluxul sangvin sau alte ţesuturi sterile ale cavităţii orale.

Obiectele semicritice iau contact cu membranele mucoase sau pielea neintactă, dar nu penetrează ţesuturile moi, nu iau contact cu osul, nu intră şi nu iau contact cu fluxul sanguin sau cu alt ţesut steril de la nivelul cavităţii orale; acestea includ oglinzile orale, fuloarele de amalgam, lingurile de amprentare reutilizabile şi piesele de mână.

În cele din urmă, obiectele noncritice cum ar fi conurile sau capetele aparatelor radiologice, manşoanele tensiometrelor, şorţurile de protecţie împotriva razelor X, stetoscoapele, arcurile faciale şi pulsoximetrele sunt cele care iau contact cu pielea intactă.1-3

Obiectele critice şi semicritice trebuie curăţate şi sterilizate prin căldură între utilizări. Obiectele semicritice care sunt sensibile la căldură trebuie cel puţin curăţate şi tratate cu dezinfectant de nivel înalt, deşi piesele de mână ar trebui la rândul lor sterilizate termic între utilizări. Obiectele noncritice trebuie curăţate şi tratate cu un dezinfectant de nivel redus; dar în cazul în care sângele este prezent pe suprafaţa lor, atunci se va implica un dezinfectant de nivel intermediar.1,3

Un articol recent din Italia a dezbătut manipularea instrumentelor, a consumabilelor şi a accesoriilor ortodontice.4 Publicaţia a abordat în mod specific ce elemente sunt critice, semicritice şi noncritice şi dacă sunt reutilizate, cum ar trebui să fie reprocesate?

Cabinetele ortodontice au adesea agende zilnice încărcate cu programări care necesită o rotaţie semnificativă (şi rapidă) a obiectelor critice şi noncritice. Aceasta implică procesarea adecvată a instrumentarului, incluzând curăţarea, ambalarea (individuală sau în casete) şi sterilizarea cu căldură. Totuşi, care obiecte semicritice ar trebui sterilizate? Şi care se pot curăţa şi dezinfecta între utilizări?

Există multe obiecte nesterile care la sosire sunt sortate în recipientele de distribuţie şi uneori sunt supuse selecţiilor de probă (determinarea dimensiunii) la un model al unui pacient sau chiar şi intraoral. Unele obiecte sunt scoase de pe o bobină sau un inel obişnuit, cum ar fi lanţurile şi ligaturile poliuretanice termosensibile.

Dr. Thodas, ortodont academician şi Profesorul Cuny, un preventolog din sfera infecţiilor dentare vor oferi o perspectivă asupra clasificării obiectelor utilizate în tratamentul ortodontic al pacienţilor şi care metode de reprocesare sunt necesare şi cele mai eficiente.

Partea II. Perspectiva ortodontului

Dr. Thodas

Scrisoarea către editorul revistei Journal of American Infection Control expediată de Dr. Barenghi şi Dr. Di Blasio “Instrumentele şi consumabilele ortodontice: sunt ele obiecte critice sau semicritice?” este cu adevărat provocatoare.4 Cabinetele de ortodonţie şi programele de rezidenţiat ar trebui să îşi echilibreze cu atenţie cerinţele programelor încărcate care implică scaune şi practicieni multipli, precum şi personal auxiliar care să cunoască managementul adecvat al instrumentelor, dispozitivelor şi consumabilelor ortodontice utilizate clinic.

Categoriile de obiecte implicate în îngrijirea pacienţilor identificate de CDC pe baza sistemului de clasificare propus de Spaulding (aşa cum se menţiona în prima parte) par destul de clare. Cu toate acestea ceea ce pare clar definit la lecturarea unui articol sau în cursul unei întâlniri cu personalul îşi poate pierde claritatea atunci când personalul este presat de cerinţele unui program aglomerat şi trebuie să răspundă nevoilor pacientului. Sunt necesare politici şi proceduri bine definite, în care toţi furnizorii de asistenţă dentară să fie bine instruiţi şi monitorizaţi în mod curent în privinţa complianţei.

Atunci când se elaborează politici şi proceduri pentru reprocesarea adecvată a instrumentelor, dispozitivelor şi consumabilelor ortodontice trebuie luaţi în considerare mai mulţi factori. Aceştia includ recomandările producătorilor, timpul de întoarcere pentru sterilizare, cumpărarea şi inventarul, casetele dedicate pentru anumite proceduri (cum ar fi ajustările arcului de sârmă, adaptarea benzilor şi materialele de cimentare), numărul furnizorilor de asistenţă medicală şi al pacienţilor, constrângerile de depozitare, personalul disponibil pentru asigurarea sterilizării, comenzile, alte servicii esenţiale şi cerinţele de reglementare din partea Administraţiei Alimentelor şi Medicamentelor din SUA (FDA) în ceea ce priveşte reprocesarea dispozitivelor de unică folosinţă (single-use devices, SUD).5,6

În general este unanim acceptat că instrumentele şi dispozitivele ortodontice utilizate la efectuarea îngrijirii pacientului intră în categoria semicritică.2 Obiectele precum cleştii pentru capetele distale, pensele hemostatice, cleştii pentru îndepărtarea benzilor şi oglinzile de fotografiere devin contaminate în cursul utilizării lor în cavitatea orală. De asemenea, materialele devin contaminate la scaun în cursul ajustărilor arcului de sârmă, la activarea dispozitivelor şi adaptarea benzilor ortodontice prin manevrarea de către operator cu mâinile protejate de mănuşi.

Informaţiile privind manevrarea şi procesarea acestor instrumente sunt larg răspândite. Ambalarea şi metoda de sterilizare se numără printre deciziile pe care clinicile trebuie să le ia în mod autonom. Instrumentele se pot ambala individual, dar această metodă poate fi ineficientă şi cronofagă şi trebuie să se ţină cont şi de faptul că instrumentele articulate trebuie să fie sterilizate cu balamalele deschise. Utilizarea casetelor permite manevrarea adecvată a instrumentelor articulate, utilizarea eficientă a sterilizatoarelor şi a spaţiului de stocare, precum şi organizarea instrumentelor în funcţie de tipul de procedură. Se pot utiliza diferite tipuri de sterilizatoare.

Deci, care este managementul adecvat al consumabilelor ortodontice cum ar fi bracketurile, benzile, butoanele, arcurile de sârmă, arcurile coil spring, etc? Ideal, utilizarea acestor obiecte ca SUD ar rezolva problema. Cu toate acestea, nu toate aceste obiecte sunt disponibile sub formă de unică folosinţă. Arcurile de sârmă sunt ambalate  individual şi unele bracketuri sunt prevăzute cu adeziv. Benzile ortodontice se pot aşeza în casete pentru accesorii de mici dimensiuni în vederea sterilizării.

Dispozitivele non-SUD ar trebui stocate într-o arie bine organizată, curată pentru a fi livrate într-o manieră controlată. Consumabilele precum arcurile elicoidale, lanţurile şi ligaturile elastice pot fi presecţionate, în timp ce butoanele şi frezele pot fi aşezate în cupe de hârtie pentru tablete şi aduse la scaun cu porţiunile neutilizate aruncate.

Bracketurile necesare pentru o anumită procedură se pot aplica pe plăcuţe de suport de unică folosinţă sau să fie aduse direct la scaun şi stocate în pungi de sterilizare autoadezive până la sosirea pacientului. Dozarea unitară a consumabilelor ortodontice reduce provocările dezinfecţiei şi necesitatea decontaminării.

Partea a III-a.
Criteriile sterilizării şi dezinfectării instrumentelor şi materialelor ortodontice

Prof. Cuny

Este clar că cele mai multe dispozitive şi instrumente utilizate în tratamentele ortodontice aparţin categoriei semicritice, în conformitate cu clasificarea propusă de Spaulding.2 Unele instrumente şi dispozitive pot deveni contaminate în cursul utilizării, fie prin manevrarea cu mâinile acoperite de mănuşi ale clinicianului, fie prin contactul cu dispozitivele ortodontice care au fost în cavitatea orală a pacientului şi au fost apoi manipulate sau ajustate extraoral. Aceste obiecte ar include cleştii tăietori pentru arcurile de sârmă, cleştii pentru sertizare şi cleştii cu trei pene, printre altele. Este puţin probabil să se întâlnească instrumente sau dispozitive critice în cadrul unei practici ortodontice nonchirurgicale.

Majoritatea cabinetelor ortodontice reprezintă clinici rapide, cu scaune multiple, cu mult personal calificat să realizeze proceduri variate. Acest personal include medici ortodonţi, asistenţi dentari, asistenţi dentari registratori şi, în unele cazuri, asistenţi dentari cu pregătire şi certificare specială în ortodonţie. Strategiile pentru asigurarea managementului adecvat al instrumentelor şi dispozitivelor ortodontice semicritice utilizate pot include asigurarea inventarului adecvat; deţinerea personalului dedicat pentru sterilizare pentru a curăţa, pregăti şi procesa rapid obiectele folosite; organizarea casetelor sau a pachetelor cu obiectele necesare pentru o anumită procedură (ex. aplicarea benzii, îndepărtarea benzii, Invisalign®, etc); şi utilizarea autoclavelor cu aburi cu evacuarea dinamică a aerului, care au un ciclu mai rapid decât sterilizatoarele cu gravitaţie, datorită îndepărtării mai eficiente a aerului pentru a presuriza camera de sterilizare. Se pot utiliza şi sterilizatoarele cu căldură uscată, dar acestea au cicluri de sterilizare prelungite şi ating temperaturi suficient de înalte pentru a deteriora unele obiecte cum ar fi piesele de mână.

Indiferent de metoda de sterilizare, instrumentele ar trebui ambalate înainte de sterilizare să rămână în ambalajul lor intact în cursul depozitării.1 Instrumentele ortodontice articulate ar trebui aranjate în casete de sterilizare sau în pachete cu partea articulată deschisă. Aceasta nu doar asigură o uscare mai eficientă, ci permite şi agentului de sterilizare (căldură sau aburii) să penetreze în regiunile respective.

Articolele anterioare au dezbătut utilizarea metodelor şi materialelor alternative pentru reprocesarea instrumentelor şi dispozitivelor ortodontice reutilizabile.4 Instrucţiunile de utilizare ale producătorilor ar trebui menţionate întotdeauna atunci când se determină metoda de reprocesare, deşi pentru unele obiecte, cum ar fi separatoarele ortodontice, pot să nu existe instrucţiuni de reprocesare. Dacă producătorul nu oferă nicio instrucţiunile cu privire la modul de reprocesare a unui produs, acesta trebuie gestionat ca un SUD şi nu ar trebui să se încerce reprocesarea articolului prin sterilizarea termică sau prin dezinfecţia chimică.

FDA, care reglementează dispozitivele medicale şi dentare, a emis o declaraţie în 2000 cu privire la reprocesarea SUD5 . Declaraţia clarifică faptul că FDA ar considera orice parte care reprocesează şi reutilizează un SUD drept un producător supus aceloraşi cerinţe de reglementare ca şi producătorul original. Aceasta include demonstrarea către FDA a datelor care indică eficacitatea metodei de reprocesare, utilizând metode de validare identificate de FDA. Dispozitivele utilizate în activitatea ortodontică pe care în anul 2003 FDA le identifica în mod specific ca SUD includ: frezele dentare, frezele diamantate, bracketurile ortodontice metalice şi bracketurile ortodontice din  plastic.6

O modalitate de gestionare a obiectelor cum ar fi separatoarele şi bracketurile constă în dozarea unitară doar a cantităţii necesare pentru un singur pacient şi menţinerea dispenserului sau a bobinei într-o zonă de depozitare curată. Aceasta va reduce necesitatea potenţială de a decontamina obiectele care s-au aflat în condiţii clinice.

Despre autori:

Charles John Palenik, MS, PhD, MBA, MPH
President and Chief Executive Officer,
GC Infection Prevention and Control
Consultants, Indianapolis, Indiana;
Infection Prevention Writing Support

Gabrielle Thodas, DDS, MSD
Clinic Director, Assistant Clinical Professor,
Department of Orthodontics,
Arthur A.Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific,
San Franscico, California;
Diplomate, American Board of Orthodontics 

Eve Cuny, MS
Director, Environmental Health and Safety,
Associate Professor,Diagnostic Sciences,
Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific,
San Francisco, California

Referinţe bibliografice:

  1. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al. Guidelines for infection control in dental health-care settings—2003. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-17):1-61.
  2. Spaulding EH. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In: Lawrence C, Block SS, eds. Disinfection, Sterilization, and Preservation. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1968:517-531.
  3. Miller CH. Instrument Processing. Categories of patient care items. In: Miller CH. Infection Control and Management of Hazardous Materials for the Dental Team. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2018.
  4. Barenghi L, Di Blasio A. Orthodontic instruments and supplies: are they semicritical or critical items? Am J Infect Control. 2017;45(2):210-211.
  5. US Food and Drug Administration. Enforcement Priorities for Single-Use Devices Reprocessed by Third Parties and Hospitals. August 14, 2000. https://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/GuidanceDocuments/ucm107172.pdf. Accessed March 8, 2018.
  6. US Food and Drug Administration. Medical Devices; Reprocessed Single-Use Devices; Termination of Exemptions from Premarket Notification; Requirement for Submission of Validation Data. Fed Register. 2003;68(83):23139-23148.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!