Controversa legată de amalgam

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

The Amalgam Controversy: Where Do We Go From Here? by Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD; James F. Simon, DDS, MEd; and Howard E. Strassler, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6), July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Ce viitor va avea amalgamul ca material de restaurare?

Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Mă implic în întrebările referitoare la amalgam de câteva decenii la nivel naţional şi internaţional deopotrivă. În pofida vechimii, subiectul continuă să fie de actualitate.După cum este cunoscut, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Federaţia Dentară Internaţională şi Asociaţia Dentară Americană continuă să sprijine utilizarea amalgamului. Aceste organizaţii au investit cantităţi enorme de timp, efort, energie şi bani pentru a fundamenta propria lor poziţie. Informaţiile ştiinţifice legate de subiect sunt binecunoscute şi nu condamnă amalgamul dentar. Cu toate acestea, presupusele probleme cu amalgamul sunt exprimate pe internet de numeroase grupuri anti-amalgam. Pacienţii au acces total la aceste site-uri, iar rezultatul îl reprezintă incertitudinea continuă în rândul publicului laic cu privire la siguranţa amalgamului dentar. În mod similar, compozitul pe bază de răşini deţine provocări presupuse în privinţa sănătăţii, legate de posibila influenţă estrogenică raportată şi ingestia de particule de sticlă pe măsură ce materialul se uzează în timp.

În discuţiile recente cu Tom Limoli (de la “Limoli şi Asociaţii”), un expert cu privire la programele de plată către terţi, am fost informat că datele din 2010 referitoare la plăţile către terţi în SUA indică faptul că, în cursul anului trecut, 65% din restaurările dentare posterioare directe au fost efectuate din compozit răşinic, în timp ce 35% din amalgam. Aceste informaţii oglindesc faptul că utilizarea amalgamului nu este dominantă şi scade an de an. Este observaţia mea, în urma distribuirii numeroaselor programe de educaţie continuă, faptul că medicii dentişti nord-americani utilizează răşina la dinţii posteriori ori de câte ori aceasta pare fezabilă. Totuşi, există situaţii în care unii medici consideră amalgamul un material restaurator superior răşinii, cum ar fi formele de casetă proximală profundă, suprafeţele distale ale molarilor secunzi, restaurările de la nivelul bifurcaţiilor şi trifurcaţiilor şi alte zone similare cu acces dificil.

Numeroase meta-analize arată că, în cazul dinţilor posteriori, amalgamul prezintă o longevitate de aproximativ două ori mai mare decât cea a răşinilor compozite. Cercetările noastre efectuate în Clinicians Report (cunoscut anterior ca CRA) arată că materialele compozite actuale pe bază de răşini sunt excelente şi că provocările clinice raportate în legătură cu răşina sunt, în principal, probleme de tehnică, nu probleme legate de material. Aplicat cu tehnica adecvată, compozitul poate servi mult mai bine decât se raportează.

Nu există nicio îndoială că cei mai mulţi pacienţi doresc restaurări de culoarea dintelui. În opinia mea, amalgamul suferă o “moarte estetică”, nu o moarte fiziologică. Personal am inserat doar câteva amalgame în ultimii 15 ani, iar aceste situaţii ar fi fost mai bine tratate cu coroane sau onlay-uri, dacă ar fi fost disponibile resursele financiare adecvate.

Pentru a rezuma, principalele organizaţii stomatologice sprijină utilizarea amalgamului. După cum s-a raportat în numeroase proiecte de cercetare, în medie, compozitul este statistic inferior amalgamului atunci când se utilizează la dinţii posteriori. În timp ce în Statele Unite amalgamul este utilizat în principal atunci când răşina pare inadecvată, utilizarea sa scade în fiecare an, fiind inexistentă în numeroase ţări dezvoltate. Argumentul secular cu privire la viabilitatea amalgamului şi presupusele provocări legate de sănătate nu se vor rezolva până ce amalgamul nu moare de moarte naturală în SUA. Acest lucru se întâmplă încet şi eventualitatea pare previzibilă.

James F. Simon, DDS, Med

Timp de decenii, amalgamul a fost considerat materialul primordial pentru dinţii posteriori datorită succesului său pe termen lung, uşurinţei relative în aplicare şi toleranţei pentru succes în condiţiile de lucru dificile. Actualmente este demonizat de public şi de către unii practicieni ca fiind un material oribil, nesănătos; cu toate acestea, majoritatea şcolilor stomatologice continuă să predea utilizarea sa. De ce şcolile continuă să persiste în utilizarea acestui material dacă este atât de rău?

Pe măsură ce elevii îşi încep cariera lor în facultatea de medicină dentară, trebuie să înveţe anumite aptitudini de manualitate care le permit să devină medici stomatologi de succes. În plus, ei preferă să obţină o notă bună pentru eforturile lor. Cum poate fi atins acest obiectiv cu un tratament cu compozit, care nu are niciun standard real pe baza căruia să se poată stabili o notă? O preparare pentru aplicarea amalgamului deţine criterii specifice din care se pot determina deviaţii şi se pot evalua competenţe. O şcoală de medicină dentară lucrează cu începători care necesită un material ce nu impune aceleaşi abilităţi de utilizare ca cele ale unui operator mai experimentat. Este de datoria şcolii dentare să înveţe plasarea corectă a răşinii compozite şi cele mai multe şcoli de medicină dentară au mărit în mod dramatic timpul petrecut în această sferă. Cu toate acestea, în cazul începătorilor sunt necesare unele materiale de rezervă, precum amalgamul, care au nevoie de mai multă experienţă înainte de a lucra cu un material mai greoi, fără afectarea pacienţilor.

Fiecare medic dentist are nevoie de un material alternativ pentru a-l utiliza atunci când fie zona nu poate fi izolată suficient, când leziunea se află subgingival, fie atunci când pacientul are probleme financiare. Amalgamul a reprezentat acest material timp de decenii, dar s-ar putea să nu mai fie în viitor.

Howard E. Strassler, DMD

Ori de câte ori aud medicii stomatologi vorbind astăzi despre controversa pe marginea amalgamului, mă întreb de ce continuăm să privim în urmă către ceea ce a fost. Cu dovezile actuale disponibile nu există nicio îndoială legată de faptul că amalgamul a demonstrat siguranţă şi eficacitate ca material de restaurare. Ceea ce ar trebui să facem este să privim înainte.
Tendinţele sunt spre o utilizare diminuată a amalgamului  şi o utilizare mai frecventă a răşinilor compozite pentru plasarea directă a restaurărilor posterioare. Stomatologii ar trebui să se concentreze asupra înţelegerii modului în care să facă restaurările răşinice compozite posterioare la fel de durabile sau mai durabile decât restaurările din amalgam. Producătorii ne-au aprovizionat cu sisteme adezive şi răşini compozite cu rezistenţă la uzură îmbunătăţită. Pentru restaurările posterioare cu dimensiuni obişnuite, compozitul se comportă la fel de bine ca amalgamul, dar în cazul  restaurărilor mai mari amalgamul s-a dovedit a fi mai bun.

Cea mai mare provocare cu care se confruntă stomatologii în privinţa controversei amalgamului constă în tehnicile îmbunătăţite ale clinicianului pentru restaurări compozite cu durată mai lungă. Amalgamul este un material de restaurare foarte iertător cu tehnicile de aplicare uşor gestionabile şi este tolerant cu umiditatea şi cu alţi contaminanţi în timpul etapei de aplicare. Compozitul necesită o mai mare atenţie la detaliile în aplicare, cu includerea necesităţii de izolare excelentă, lipsită de contaminare în timpul aplicării.

Mai multe cercetări arată spre o mai bună înţelegere a tehnicilor şi a dispozitivelor de fotopolimerizare, precum şi a energiei necesare pentru polimerizarea completă a compozitelor în scopul obţinerii aderenţei optime şi a închiderii marginale. Sunt disponibile sisteme matriceale mai bune pentru a aborda provocările legate de contactul proximal din regiunea posterioară.
Noi încă nu înţelegem pe deplin de ce compozitele posterioare au rate mai mari de sensibilitate postoperatorie. Există multe teorii, dar această problemă pare a fi mai mult controlată de clinician din prisma tehnicilor şi a materialelor utilizate. Amalgamul este un material de restaurare excelent, dar majoritatea restaurărilor plasate de clinicieni în viitor vor fi din răşini compozite, atât cele anterioare şi cele posterioare. Trebuie doar să le aplicăm mai bine.