De ce eşuează implanturile?

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Q: Why do implants fail? By Stuart J Froum, DDS; Paul S. Rosen, DMD, MS; and Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(6) June 2017.© 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere & redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

Stuart J. Froum, DDS
Clinical Professor and Director of Clinical Research,
Department of Periodontology and Implant Dentistry,
New York University College of Dentistry, New York, New York;
Private Practice, New York, New York

 Paul S. Rosen, DMD, MS
Clinical Professor of Periodontics,
University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland;
Private Practice, Yardley, Pennsylvania

 Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD
Professor and Director of Graduate Periodontics,
Department of Periodontics and Oral Medicine,
University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan 

A:Stuart J. Froum, DDS

Implanturile pot eşua din mai multe motive, incluzând eşecul integrării, fracturarea acestuia, malpoziţia ce cauzează distrugerea structurilor vitale (nervul alveolar inferior, membrana sinusală, un dinte natural sau implant adiacent) şi pierderea osoasă severă în jurul unui implant integrat, încărcat, ducând la mobilitatea implantului şi/sau îndepărtarea acestuia. Cei mai mulţi clinicieni clasifică pur şi simplu eşecul implantului în două categorii: eşec timpuriu (survine înainte de osteointegrarea implantului) şi eşecul tardiv (apare după integrarea şi încărcarea implantului).

Cauzele eşuării osteointegrării pot include: supraîncălzirea osului în cursul inserării implantului, contaminarea suprafeţei implantului sau probleme sistemice ce interferează cu osteointegrarea (necroza indusă de bifosfonaţi, iradierea osului în cursul tratamentului unei malignităţi, boală autoimună). Eşecul timpuriu poate surveni când inserarea imediată a implantului are loc într-o zonă unde a existat o patologie periapicală la dintele extras sau când un implant inserat imediat se restaurează provizoriu şi este supraîncărcat. În fine, lipsa unei stabilităţi iniţiale este, de asemenea, o sursă a eşecului timpuriu. Aceasta poate fi cauzată de inserarea implantului în os de slabă calitate (cum ar fi maxilarul posterior) sau în os natural insuficient sau când osteotomia este prea mare.

Motivele unui eşec implantar tardiv includ supraîncărcarea implantului, parafuncţia şi periimplantita. Supraîncărcarea ocluzală este dificil de descris pentru că forţele ocluzale au patru componente: magnitudine, durată, distribuţie şi direcţie. Teoria mecanostatului în remodelarea osoasă1(original testată la nivelul tibiei) poate fi relevantă în cazul implanturilor. Studiile pe animale au demonstrat că nivelurile excesive ale încărcării pot genera un răspuns catabolic, cu pierderea osului periimplantar.2,3Supraîncărcarea ocluzală este definită ca aplicarea unei forţe pe un implant prin obiceiuri funcţionale normale sau parafuncţionale care duc la distrugere biologică.4

Factorii ce pot cauza supraîncărcare ocluzală includ un caz slab proiectat (cum ar fi implanturile insuficiente sau o distribuţie antero-posterioară inadecvată), console lungi, înclinaţii cuspidiene abrupte, distribuţia slabă a forţelor, interferenţe şi obiceiuri parafuncţionale (bruxism). Acesta din urmă este controversat, totuşi, pentru că unii cercetători raportează că obiceiurile parafuncţionale duc în principal şi mai degrabă la complicaţii mecanice, decât la cele biologice.5-7Cu toate acestea câteva studii recente au arătat că ratele de eşec implantar erau semnificativ mai mari în rândul bruxomanilor.8

Deşi periimplantita este recunoscută ca şi o cauză majoră a pierderii osului periimplantar şi a implanturilor, o serie de cercetători proeminenţi încă nu recunosc periimplantita ca o afecţiune. Cu toate acestea, un implant ce prezintă adâncimi de sondare tot mai mari, sângerare la sondare şi/sau supuraţie, o dovadă radiografică a pierderii osoase progresive care depăşeşte remodelarea fiziologică, este recunoscută de cei mai mulţi ca boală periimplantară. Prevalenţa acestei afecţiuni s-a estimat că variază între 6-36% dintre implanturile funcţionale.9Studiile recente privind prevalenţa au indicat că 10% dintre implanturi la 20% dintre pacienţi vor dezvolta periimplantită după 5-10 ani de funcţionare.10

S-a demonstrat că periimplantita  ar implica inflamaţia produsă de biofilm, ducând la pierderea osoasă periimplantară. Etiologia se consideră a fi multifactorială, incluzând leziuni ale ataşamentului periimplantar, stres mecanic excesiv şi coroziune, toate în prezenţa bacteriilor patogene. La fel ca şi în cazul parodontitei, clinicienii trebuie să considere factorul rezistenţei gazdei. Cu toate acestea, pierderea osoasă progresivă netratată, în prezenţa inflamaţiei mucoase periimplantare pare să reprezinte factorul etiologic principal al eşecului implantar.

 

A: Paul S. Rosen, DMD, MS

La începutul carierei mele, la sfârşitul anilor ’80 şi începutul anilor ’90, când un implant se integra, convingerea dominantă era că va rezista pe durata întregii vieţi a pacientului. Se considera a fi o soluţie antiglonţ. Cu toate acestea de-a lungul anilor, având în vedere numărul tot mai mare de pacienţi – inclusiv o parte dintre ai mei – prezentaţi cu complicaţii, clinicienii întâmpină tot mai frecvent întrebarea de ce eşuează implanturile.

Înainte de a beneficia de implanturi, pacienţii întreabă adesea dacă există posibilitatea eşecului, cât de frecvent poate surveni şi care este probabilitatea succesului în cazul unei a doua încercări în caz de eşec. De fapt, există un sentiment în creştere în stomatologie potrivit căruia implanturile ar trebui privite ca o soluţie temporară şi că eşecul implantului este inevitabil. Când aceasta survine, clinicienii ar trebui să ştie cum să gestioneze această situaţie.

Eşecurile implanturilor se încadrează în general în categorii mari, fie eşuând înainte de încărcare, fie după restaurare. Prima este oarecum mai uşor de rezolvat întrucât cauzele pot fi corelate cu trauma chirurgicală, cum ar fi supraîncălzirea osului (dens de tip I), calitatea slabă a osului, boală sistemică, infecţie, încărcarea prematură a implantului sau stabilitatea primară inadecvată a implantului, pentru a menţiona doar câteva motive. Acestea se pot atribui în general vindecării suboptime sau unei erori din partea operatorului. În ambele cazuri, se poate face o a doua încercare care este de obicei reuşită.

Cel din urmă caz, în care un implant funcţional dezvoltă complicaţii şi eşuează, se află în ascensiune şi cauzează multă îngrijorare. Desigur, periimplantita poate explica o parte dintre aceste eşecuri. Bacteriile, îndeosebi când se îndepărtează inadecvat, pot cauza pierderea dinţilor şi a implanturilor. Cu toate acestea, stomatologia îşi extinde înţelegerea dezechilibrelor inflamatoare, dintre care multe nici nu se considerau în trecut. Învăţăm, de exemplu că utilizarea componentelor neoriginale poate provoca microdeplasarea cauzată de o slabă adaptare, care duce la o posibilă fracturare a implantului sau la inflamaţie periimplantară şi pierdere osoasă. Deşi există controverse legate de ocluzie, am văzut implanturi eşuând din cauza supraîncărcării.

De asemenea, recent s-a alocat atenţie sporită efectelor negative ale îndepărtării incomplete a cimentului dentar. În plus, problemele de pierdere osoasă reprezintă o preocupare, fie că este dovedită cum ar fi cea cauzată de inserarea slabă a implantului, sau în curs de apariţie, când implantul este înconjurat de gingie inadecvată, sau prezenţa particulelor de titan şi hipertensiunea.

Eşecul unui implant este un fapt deja împlinit? Dacă nu, ce ar trebui să facem să minimizăm? Trebuie să continuăm să identificăm factorii care se asociază cu complicaţiile şi să aplicăm mai degrabă o strategie preventivă, cum ar fi aversiunea faţă de riscuri. Pentru a-l parafraza pe Dr. Clark Stanfordcitat recent în International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, ar trebui să fim mai preocupaţi să facem lucrurile potrivite decât de faptul că facem lucrurile corect.11

 

A: Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD

Implanturile s-au bucurat de rate de succes crescute de-a lungul anilor, însă recent periimplantita şi eşecul implantului au devenit subiecte controversate în rândul implantologilor. Nu mai întrebăm dacă implanturile eşuează, ci mai degrabă de ce eşuează? Nu există un consens actual cu privire la cea mai bună cale de a determina când trebuie îndepărtat un implant. Eşecurile implantare se pot împărţi în eşec timpuriu, înainte de osteointegrarea implantului, respectiv tardiv, care se dezvoltă după osteointegrare.

Eşecul timpuriu se poate atribui: factorilor gazdă, cum ar fi afecţiunile sistemice; factori legaţi de designul implantului, cum ar fi cazul unui implant contaminat; factori legaţi de trauma chirurgicală, de exemplu excesivă, distrugerea structurilor anatomice adiacente sau lipsa stabilităţii primare a implantului; şi factorii restauratori, ca încărcarea prematură.

Un eşec legat de factorii organismului gazdă se pot corela cu diverse probleme sistemice, cele mai frecvente constând în diabetul zaharat necontrolat (cu nivel HbA1c > 8), fumatul intens (> 10 ţigarete pe zi), bifosfonaţii administraţi intravenos în scop terapeutic oncologic şi chimio- sau radioterapia în curs. De asemenea, din acest grup fac parte persoanele cu un scor ASA (Societatea Americană de Anesteziologice) III, IV sau V.

Factorii legaţi de designul implantului pot declanşa infecţia precoce a implantului. Aceştia includ utilizarea materialului sau a învelişului de suprafaţă nebiocompatibil, implanturi contaminate şi designul micro- şi macroimplantar inadecvat ce poate cauza dificultate în obţinerea stabilităţii primare a implantului.

Factorii chirurgicali includ trauma inutilă, osteotomia excesivă (lipsa stabilităţii primare), supracomprimarea crestei osoase cu necroză de compresie, supraîncălzire şi suprafrezare, precum şi tehnicile chirurgicale nesterile. Toate acestea pot provoca infecţii ale implantului şi eşecul. În plus, trebuie îndepărtat un implant ce afectează structurile vitale, cum ar fi canalul mandibular, foramenul mentonier, dinţii adiacenţi, şi posibil sinusul maxilar.

Factorii restauratori responsabili pentru eşecul timpuriu presupun implanturi încărcate prematur, îndeosebi cele cu restaurare imediată, ce ar trebui scoase din ocluzie până la stabilizarea implantului.

În general, eşecul implantar tardiv se poate clasifica în trei categorii principale: complicaţii estetice, biologice şi biomecanice. Poziţionarea greşită a implantului este adesea cauza complicaţiilor implantare estetice ce impune îndepărtarea implantului; de obicei, implantul se plasează prea vestibular, îndeosebi în cazul implantării imediate (40,5% dintre complicaţii). Similar, Canullo şi colab13au arătat că un implant malpoziţionat are un raport de probabilitate de 48,2 de a dezvolta periimplantită. În consecinţă, este importantă plasarea implanturilor în poziţiile 3D ideale.

Complicaţiile implantare biologice cauzate de o pierdere osoasă extinsă pot impune uneori îndepărtarea implantului. În opinia mea, un implant care pierde peste 50% din suportul osos poate fi un candidat pentru îndepărtare pentru că este mai uşoară redezvoltarea locaţiei decât regenerarea pierderii osoase periimplantare. Un răspuns inflamator ce poate fi cauzat de mulţi factori, contribuie adesea la periimplantită.

Bacteriile şi/sau ciupercile patogene pot cauza indirect patologie periimplantară printr-un proces inflamator; Factorul etiologic principal al periimplantitei rămâne biofilmul bacterian. Cercetătorii au demonstrat, de asemenea, că unele microorganisme /biofilme (ex. Staphylococcus aureus) au o afinitate specială pentru aliajele de titan12-14, ducând probabil la infecţie şi răspuns inflamator ulterior. Mai mult, suprafaţa rugoasă a implantului, microporozităţile şi microfiletele pot servi la rândul lor ca arii pentru retenţionarea plăcii unde se pot ataşa şi dezvolta bacteriile, şi de unde nu se pot elimina cu uşurinţă.

Alţi factori contributivi includ dar nu se limitează la istoricul de parodontită cronică, controlul slab al plăcii, întreţinerea inadecvată, diabetul necontrolat, fumatul, excesul de ciment, lipsa mucoasei cheratinizate periimplantare, mucoasa subţire, particulele reziduale de titan, produsele induse de biocorozivitate, poziţionarea implanturilor, augmentarea osoasă eşuată sau eronată, patologia adiacentă (leziune apicală endodontică sau patologică) şi genetica. După cum menţionam anterior, aş încerca să repar defectul infraosos de periimplantită prin regenerare dacă pierderea osoasă se extinde sub jumătate din numărul filetelor implantului. Dacă tratamentul eşuează atunci pot lua în calcul îndepărtarea implantului sau îndrumarea pacientului către cineva mai experimentat pentru gestionarea defectului osos asociat.

Complicaţiile implantare biomecanice sunt fie legate de forţe, fie de proteză. Dacă se corelează cu forţele, implantul este de obicei sub traumă ocluzală sau forţă excesivă, ce poate cauza slăbirea integrării sale şi mobilizarea sa şi de regulă nu implică procesul inflamator. Complicaţiile legate de forţe sunt cauzate adesea de supraîncărcarea ocluzală, eşecul mecanic sau fracturile şuruburilor sau ale implantului. Dacă sunt legate de proteză, implantul trebuie îndepărtat pentru că nu se poate restaura adecvat; aceasta este cauzată de obicei de angulaţia slabă a implantului sau poziţia inadecvată pe arcadă.

 

Referinţe bibliografice:

  1. Forwood MR, Turner CH. Skeletal adaptation to mechanical usage: results from tibial loading studies in rats. 1995;17(4 suppl):197S-205S.
  2. Isidor F. Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants. A clinical and radiographic study in monkeys. Clin Oral Implant Res.1996;7(2):143-152.
  3. Isidor F. Clinical probing and radiographic assessment in relation to the histologic bone level at oral implants in monkeys. Clin Oral Implant Res.1997;8(4):255-264.
  4. Naert I, Duyck J, Vandamme K. Occlusal overload and bone/implant loss. Clin Oral Implants Res.2012;23(6 suppl):95-107.
  5. Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, et al. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue: a histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implants.1998;13(5):677-683.
  6. Miyata T, Kobayashi Y, Araki H, et al. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue. Part 3: a histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implants.2000;15(3):425-431.
  7. Manfredini D, Poggio CE, Lobbezoo F. Is bruxism a risk factor for dental implants? A systematic review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res.2014;16(3):460-469.
  8. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Bruxism and dental implant failures: a multilevel mixed effects parametric survival analysis approach. J Oral Rehabil.2016;43(11):813-823.
  9. Derks J, Tomasi C. Periimplant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol.2015;42(16 suppl):S158-S171.
  10. Mombelli A, Müller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res.2012;23(6 suppl):67-76.
  11. Stanford CM. The jedi dark side of implant therapy? Peri-implant disease(s): recent updates on prevalence and etiology. Int J Oral Maxillofac Implants.2016;31(1):17-22.
  12. Monje A, Galindo-Moreno P, Tozum T, et al. Into the paradigm of implant position as an etiologic factor for peri-Implant disease. Int J Oral Maxillofac Implants, 2016;31(2):288-292.
  13. Canullo L, Tallarico M, Radovanovic S, et al. Distinguishing predictive profiles for patient-based risk assessment and diagnostics of plaque induced, surgically and prosthetically triggered peri-implantitis. Clin Oral Implants Res.2016;27(10):1243-1250.
  14. Leonhardt A, Dahlén G, and Renvert S. Five-year clinical, microbiological, and radiological outcome following treatment of peri-implantitis in man. J Periodontol.2003;74(10):1415-1422.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!