Evaluarea alveolelor postextracţionale în zona estetică în vederea implantării imediate.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Evaluating Extraction Sockets in the Esthetic Zone for Immediate Implant Placement by Cyril I. Evian, DMD; Jonathan A. Waasdorp, DMD, MS; Maki Ishii, DMD; Martine Mandracchia, DDS; Farshid Sanavi, DMD, PhD; and Edwin S. Rosenberg, DMD.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu


[fb-like]

Rezumat

Având în vedere aşteptările tot mai mari ale pacienţilor şi dorinţa profesiei de a maximiza rezultatele estetice şi de a minimiza numărul procedurilor, clinicienii trebuie să aibă în vedere posibilitatea inserării de implante imediat postextracţional. În pofida tehnicilor de extracţie atraumatice, numeroase cazuri prezintă alveole postextracţionale cu deficit osos în porţiunea coronară sau apicală a alveolei.

În cazul implantării imediate, o alveolă intactă şi procedurile de regenerare osoasă ghidată sunt adesea premise obligatorii pentru rezultate estetice de succes. În majoritatea cazurilor, tehnicile de grefare pot fi efectuate în etapa inserării imediate a implantului. Dar, în situaţiile clinice caracterizate prin distrucţii extinse de ţesut osos şi moale ce nu permit inserarea imediată a implantelor, se impune mai întâi augmentarea de ţesut dur şi/sau moale.

Acest articol descrie un sistem de clasificare ce are în vedere defectele ţesutului osos şi moale deopotrivă şi morfologia alveolei extracţionale în vederea inserării imediate a implantelor. Sunt precizate recomandări referitoare la tehnica chirurgicală necesară abordării defectelor de ţesut dur şi moale, pe baza morfologiei alveolare.

_________

Odată cu progresele realizate în privinţa cunoştinţelor şi a tehnologiei implantelor dentare, protocolul de inserare a implantelor a evoluat semnificativ faţă de recomandările originale aparţănând lui Bränemark. Osteointegrarea cu succes şi restaurarea dentiţiei au devenit previzibile, însă există încă provocări în numeroase cazuri. Disponibilitatea osoasă inadecvată pentru plasarea implantului şi rezultatele estetice optime reprezintă probleme comune pentru clinicieni.

Numeroase studii conduse pe animale1 şi umane2-5 atestă resorbţia progresivă a osului alveolar după extracţia dentară, cu resorbţie majoră pe parcursul primului an. În cazul unei creste resorbite, terapia implantară de succes poate fi obţinută printr-o gamă largă de opţiuni terapeutice, incluzând grefe în bloc, regenerare osoasă ghidată şi inserarea unor implante mai înguste sau mai scurte. Dovezile ştiinţifice au confirmat succesul acestor tratamente;6-12 totuşi, aceste opţiuni pot creşte costurile şi durata tratamentului. Planificată şi executată corespunzător, aplicarea imediată a implantelor poate oferi avantaje, precum următoarele:13-16

  • durată terapeutică redusă;
  • număr redus de proceduri;
  • conservarea lăţimii şi înălţimii osului alveolar;
  • conservarea ţesutului moale;
  • obţinerea unei locaţii ideale pentru implant, asigurată de faptul că dintele extras are poziţia şi alinierea dorită.

Deşi dovezile sugerează faptul că prezervarea alveolei poate reduce resorbţia postextracţională,17-19 opiniile sunt contradictorii în privinţa abilităţii implantelor imediate de a conserva osul alveolar.20-22 În cadrul unui studiu întreprins pe câini beagle, Araújo & Lindhe23 au demonstrat o pierdere în înălţimea osului corono-apical similară între implantele aplicate imediat şi alveolele vindecate natural. Ei au concluzionat că inserarea unui implant nu poate preveni pierderea osului alveolar datorită lipsei irigaţiei sangvine de la acest nivel.

Într-un studiu uman, Covani şi colab.24 au comparat modificările în lăţimea crestei vestibulo-orale la implantele imediate şi tardive în momentul inserării, şi apoi cu ocazia intervenţiei chirurgicale secundare. În medie s-a menţinut o lăţime cu 1,07 mm mai mare în cazul implantelor imediate faţă de cele întârziate (cu 6 până la 8 săptămâni). O recenzie sistematică a demonstrat o durată de supravieţuire similară cu cea a implantelor întârziate, cu avantajul unei posibile prezervări a osului alveolar, satisfacţia crescândă a pacienţilor şi estetica îmbunătăţită;14 sunt însă necesare studii suplimentare în acest sens.
Un factor controversat cunoscut sub numele de „spaţiul critic” reprezintă o altă problemă a inserţiei imediate a implantelor. Deşi dovezile studiilor realizate pe animale25 demonstrează un contact redus între os şi implant, cu impact pronunţat în ceea ce priveşte distanţa dintre implant şi alveolă, în lipsa utilizării unei matrici osteoconductoare se instalează o integrare şi supravieţuire clinică suficientă. Deşi acest „spaţiu critic” este considerat de obicei a fi în medie între 1-2mm,25,26 trebuie avută în vedere şi prezenţa altor factori precum: grosimea peretelui vestibular, suprafaţa implantului,27 şi profunzimea defectului8.

În fine, decizia grefării este bazată preponderent pe experienţa clinică, întrucât pacienţii cu biotip osos gros vor beneficia de refacerea osoasă clinică a unor spaţii mai largi chiar şi în lipsa materialelor de grefare. Pentru cazurile cu defecte mai ample, în etapa de implantare imediată s-au documentat cu succes tehnici simultane de regenerare osoasă ghidată cu ajutorul diferitelor materiale de grefare asociate cu membrane29,30. În plus, s-a demonstrat succesul grefării simultane cu ţesut moale în scopul augmentării grosimii biotipului şi pentru îmbunătăţirea componentei estetice.31,32

Rapoartele clinice au arătat că rezultate estetice îmbunătăţite pot fi obţinute prin menţinerea arhitecturii ţesutului moale şi a alveolei postextracţionale.33 Metodologia include prevenirea întreruperii ţesutului marginal şi utilizarea unui dispozitiv de vindecare cu scopul de a susţine ţesutul moale în momentul inserţiei implantului imediat. Integritatea ţesutului marginal poate fi menţinută în cursul procedurii prin chirurgie fără lambou sau printr-o incizie fără acces apical.34 Dispozitivele de vindecare gingivală includ bonturile, bonturile de vindecare obişnuite sau restaurările provizorii. Acestea sunt aplicate pe implant în cursul implantării imediate.

Pentru a veni în sprijinul practicianului în stabilirea diagnosticului şi a planului de tratament preoperator, s-au publicat mai multe clasificări ale alveolelor postextracţionale de către Salama&Salama,35 Caplanis et al.36 şi Elian et al.12. Clasificarea Salama distinge alveolele prin prisma severităţii defectelor, în timp ce Elian descrie o combinaţie a defectelor de ţesut moale şi dur.

Acest articol descrie un sistem de clasificare, prin intermediul prezentărilor de caz, care consideră starea ţesutului dur şi moale deopotrivă şi morfologia alveolei postextracţionale în scopul inserării implantelor imediate. Sunt formulate recomandări în privinţa tehnicilor chirurgicale adecvate fiecărui tip al clasificării alveolelor, alături de o serie de exemple clinice, cu scopul de a ajuta clinicianul în planificarea tratamentului chirurgical pentru inserţia imediată a implantelor dentare.

Clasificarea alveolelor postextracţionale
în vederea inserării imediate a implantelor

Când este posibil, extracţia dentară trebuie efectuată atraumatic, fără decolarea unui lambou vestibular. Dacă se impune reflectarea papilei sau efectuarea de incizii verticale de eliberare, trebuie respectate aceleaşi principii. După extracţia dintelui, se evaluează ţesutul dur şi moale al alveolei osoase. Se foloseşte o chiuretă mică sau o sondă pentru a determina integritatea sa osoasă. Pe baza topografiei ţesutului dur şi moale, alveolele postextracţionale pot fi clasificate după cum urmează:

  • Tipul I – Alveola osoasă este intactă şi forma ţesutului moale este netulburată
  • Tipul II – Alveola osoasă este intactă în partea sa coronară, dar există o fenestraţie în regiunea apicală. Ţesutul moale rămâne intact şi neafectat.
  • Tipul III– Este prezentă o pierdere osoasă în partea coronară a alveolei. Ţesutul moale rămâne intact şi neafectat.
  • Tipul IV – Există defecte osoase alături de deformări ale ţesutului moale. Adesea severitatea acestui defect împiedică inserarea unui implant.

Abordările chirurgicale şi protetice
recomandate pentru tratamentul situaţiilor menţionate
cu ajutorul implantelor imediate sunt următoarele:

• Tipul I

Se recomandă inserarea implantului dentar imediat, fără incizii sau lambouri. Bontul de vindecare sau dispozitivul de retenţie a ţesutului moale trebuie adaptat în etapa de inserţie a implantului. Aceasta nu înseamnă că implantul este încărcat imediat sau temporizat, dovezile disponibile deocamdată sugerând că aceasta reprezintă o opţiune terapeutică viabilă37,38. Bontul de vindecare poate fi poziţionat la sau deasupra nivelului marginii gingivale.

• Tipul II

Nu se indică practicarea unei incizii sau a unui lambou în partea coronară a porţiunii gingivale. Se efectuează inserţia imediată a implantului; dispozitivul de vindecare este utilizat pentru a consolida forma gingiei. Abordarea prin apicoectomie este implicată pentru a repara defectul osos apical.34

• Tipul III

La nivelul marginii gingivale sunt necesare incizii coronare şi lambouri cu grosime totală pentru repararea defectului osos cu ajutorul tehnicilor de regenerare osoasă. În etapa de inserţie imediată a implantului se poate utiliza un dispozitiv de retenţie a ţesutului moale pentru a menţine forma ţesutului moale. Se poate considera şi extruzia ortodontică preimplantară premergător extracţiei şi implantării imediate.

• Tipul IV

Dacă practicianul consideră ca fiind adecvată inserţia imediat postextracţional a unui implant, sunt necesare incizii şi lambouri, deoarece ţesuturile moi şi dure necesită corecturi. Augmentarea osoasă este necesară în momentul inserţiei implantului, iar augmentarea ţesutului moale, precum grefa de ţesut conjunctiv subepitelial, poate fi efectuată fie în etapa de implantare, fie ulterior (ex. etapa a II-a).

Consideraţii adiţionale

Consideraţiile includ extruzia ortodontică sau augmentarea ţesutului moale premergătoare procedurii de implantare, dacă este posibilă. Dispozitivul de retenţie gingivală nu se foloseşte de obicei în această etapă, dar poate fi considerat. Dacă nu se poate obţine stabilitatea primară, inserarea implantului este amânată până când regiunea va prezenta o vindecare corespunzătoare. Dacă în orice etapă a condiţiilor menţionate anterior nu se poate obţine stabilitatea primară, devine necesară conservarea / dezvoltarea regiunii pentru inserţia ulterioară a implantului.

Prezentări de caz

Pregătirea preoperatorie a tuturor cazurilor din studiul de faţă a inclus evaluări medicale (inclusiv controlul diabetic şi hipertensiv), dentare şi parodontale minuţioase. Niciunul dintre pacienţi nu era fumător.

Terapia dentară şi implantară a fost efectuată conform protocolului profesional acceptat. Au fost prescrise antibiotice începând cu 2 zile înainte de procedura de implantare chirurgicală, continuând 5 zile postoperator. Toţi pacienţii au clătit cu clorhexidină 0,12% timp de 1 minut premergător intervenţiei chirurgicale. Manevrele chirurgicale s-au efectuat sub anestezie locală. S-au prescris analgezice pentru 5-7 zile poostoperator. Dispensarizarea a inclus reevaluarea la o săptămână, o lună şi ulterior periodic, până la executarea protezei finale.

Cazurile selecţionate ilustrează procesul decizional pentru alegerea tehnicii chirurgicale adecvate inserării imediate postextracţional a implantelor, în funcţie de clasificarea morfologiei alveolare.

Cazul 1 demonstrează o morfologie alveolară de tip I în care alveola osoasă este intactă şi forma ţesutului moale este neafectată (fig. 1-7).
Cazul 2 ilustrează o alveolă de tip II, în care alveola osoasă este intactă în regiunea coronară dar prezintă fenestraţie în porţiunea apicală (fig. 8-11).
Cazul 3 se încadrează la tipul alveolar III şi prezintă pierdere osoasă în partea coronară a alveolei (fig. 12-17). Ţesutul moale rămâne intact şi neafectat.
Cazul 4 prezintă tipul alveolar IV reprezentat printr-o combinaţie între defectele osoase şi gingivale (fig. 18-20).

Discuţii

Este imperios necesară determinarea pronosticului unui caz în care se preconizează inserţia imediată a implantului, dar şi avertizarea pacientului asupra faptului că, în vederea obţinerii unui succes previzibil, inserarea implantului nu este posibilă dacă se impune o grefare preimplantară.

În cursul extracţiei se va exercita o traumă minimă asupra ţesutului osos şi moale. Postextracţional, evaluarea atentă a alveolei şi prepararea prin osteotomie trebuie efectuate pentru a determina integritatea osoasă, manevre importante îndeosebi la nivelul regiunii apicale unde se întâlneşte frecvent fenestraţia osului. Recunoaşterea eşuată a acestui aspect poate conduce la periimplantită retrogradă.

Nivelul osului se apreciază în raport cu înălţimea structurilor moi. Implantul se inseră la sau sub nivelul crestei osoase. În cazul unor implante conice mai largi, spaţiul dintre implant şi alveolă poate fi minimizat. Implantele se inseră către versantul palatinal alveolar pentru a reduce la minim invadarea implantului şi a dispozitivului subgingival în ţesuturile vestibulare. Dispozitivul de retenţie a ţesutului moale, care nu trebuie să cauzeze distensia ţesuturilor moi, întrucât va genera apariţia recesiei, se adaptează la implant sub forma unei cape, bont sau sprijin provizoriu pentru a mima forma rădăcinii supraosoase. Se poate utiliza o restaurare temporară ca parte a dispozitivului de menţinere a formei ţesutului moale. Implantul poate sau nu să fie încărcat protetic, în funcţie de decizia clinicianului în acest sens.

Concluzii

Când clinicianul consideră adecvată inserţia imediată a unui implant în alveola postextracţională, se impune evaluarea atentă a integrităţii ţesutului moale şi dur. Fiecare tip de alveolă postextracţională descris în cadrul sistemului de clasificare menţionat în prezentul articol necesită tehnici chirurgicale diferite.

Se poate considera tratamentul pre- şi postimplantar, precum extruzia ortodontică sau augmentarea ţesutului moale pentru integrarea cu succes şi îmbunătăţirea rezultatelor estetice ale cazului. Utilizarea unui dispozitiv de retenţie gingivală este decisivă în menţinerea formei ţesutului gingival şi se va folosi cu discreţie de câte ori este posibil.

Referinţe bibliografice

  1. 1. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2006;17(6):615-624.
  2. 2. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent. 1967;17(1):21-27.
  3. 3. Atwood DA. Bone loss of edentulous alveolar ridges. J Periodontol. 1979;50(4 spec no):11-21.
  4. 4. Carlsson GE, Persson G. Morphologic changes of the mandible after total extraction and wearing of dentures. Sven Tandlak Tidskr. 1970;63(3):219-232.
  5. 5. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(4):313-323.
  6. 6. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res. 2006;17(4):359-366.
  7. 7. Pikos MA. Block autografts for localized ridge augmentation: Part I. The posterior maxilla. Implant Dent. 1999;8(3):279-285.
  8. 8. das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, et al. Short implants—an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(1):86-93.
  9. 9. Buser D, Dula K, Hess D, et al. Localized ridge augmentation with autografts and barrier membranes. Periodontol 2000. 1999;19:151-163.
  10. 10. Buser D, Dula K, Lang NP, Nyman S. Long-term stability of osseointegrated implants in bone regenerated with the membrane technique. 5-year results of a prospective study with 12 implants. Clin Oral Implants Res. 1996;7(2):175-183.
  11. 11. Shatkin TE, Shatkin S, Oppenheimer BD, Oppenheimer AJ. Mini dental implants for long-term fixed and removable prosthetics: a retrospective analysis of 2514 implants placed over a five-year period. Compend Contin Educ Dent. 2007;28(2):92-101.
  12. 12. Elian N, Cho SC, Froum S, et al. A simplified socket classification and repair technique. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(2):99-106.
  13. 13. Chen ST, Wilson TG Jr, Hammerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):12-25.
  14. 14. Esposito MA, Koukoulopoulou A, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate, immediate-delayed and delayed implants). Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD005968.
  15. 15. Schwartz-Arad D, Laviv A, Levin L. Survival of immediately provisionalized dental implants placed immediately into fresh extraction sockets. J Periodontol. 2007;78(2):219-223.
  16. 16. Schwartz-Arad D, Yaniv Y, Levin L, Kaffe I. A radiographic evaluation of cervical bone loss associated with immediate and delayed implants placed for fixed restorations in edentulous jaws. J Periodontol. 2004;75(5):652-657.
  17. 17. Irinakis T, Tabesh M. Preserving the socket dimensions with bone grafting in single sites: an esthetic surgical approach when planning delayed implant placement. J Oral Implantol. 2007;33(3):156-163.
  18. 18. Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2009;20(5):433-440.
  19. 19. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):19-29.
  20. 20. Froum SJ. Immediate placement of implants into extraction sockets: rationale, outcomes, technique. Alpha Omegan. 2005;98(2):20-35.
  21. 21. Paolantonio M, Dolci M, Scarano A, et al. Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. J Periodontol. 2001;72(11):1560-1571.
  22. 22. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol. 2004;31(10):820-828.
  23. 23. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(6):645-652.
  24. 24. Covani U, Bortolaia C, Barone A, Sbordone L. Bucco-lingual crestal bone changes after immediate and delayed implant placement. J Periodontol. 2004;75(12):1605-1612.
  25. 25. Akimoto K, Becker W, Persson R, et al. Evaluation of titanium implants placed into simulated extraction sockets: a study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(3):351-360.
  26. 26. Botticelli D, Berglundh T, Buser D, Lindhe J. The jumping distance revisited: An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2003;14(1):35-42.
  27. 27. Persson LG, Berglundh T, Lindhe J, Sennerby L. Re-osseointegration after treatment of peri-implantitis at different implant surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2001;12(6):595-603.
  28. 28. Yoon HC, Choi JY, Jung UW, et al. Effects of different depths of gap on healing of surgically created coronal defects around implants in dogs: a pilot study. J Periodontol. 2008;79(2):355-361.
  29. 29. Covani U, Cornelini R, Barone A. Buccal bone augmentation around immediate implants with and without flap elevation: a modified approach. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):841-846.
  30. 30. Fugazzotto PA, Shanaman R, Manos T, Shectman R. Guided bone regeneration around titanium implants: report of the treatment of 1,503 sites with clinical reentries. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17(3):292-299.
  31. 31. Bianchi AE, Sanfilippo F. Single-tooth replacement by immediate implant and connective tissue graft: a 1-9-year clinical evaluation. Clin Oral Implants Res. 2004;15(3):269-277.
  32. 32. Fowler EB, Breault LG, Rebitski G. Ridge preservation utilizing an acellular dermal allograft and demineralized freeze-dried bone allograft: Part II. Immediate endosseous implant placement. J Periodontol. 2000;71(8):1360-1364.
  33. 33. Wheeler SL, Vogel RE, Casellini R. Tissue preservation and maintenance of optimum esthetics: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(2):265-271.
  34. 34. Evian CI, Al-Momani A, Rosenberg ES, Sanavi F. Therapeutic management for immediate implant placement in sites with periapical deficiencies where coronal bone is present: technique and case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(3):476-480.
  35. 35. Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(4):312-333.
  36. 36. Caplanis N, Lozada JL, Kan JY. Extraction defect assessment, classification, and management. J Calif Dent Assoc. 2005;33(11):853-863.
  37. 37. Avvanzo P, Ciavarella D, Avvanzo A, et al. Immediate placement and temporization of implants: three- to five-year retrospective results. J Oral Implantol. 2009;35(3):136-142.
  38. 38. Crespi R, Capparé P, Gherlone E, Romanos GE. Immediate versus delayed loading of dental implants placed in fresh extraction sockets in the maxillary esthetic zone: a clinical comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(4):753-758.

Despre autori

Cyril I. Evian, DMD
Clinical Professor, University of Maryland
College Park, Maryland
Clinical Associate Professor
New York University
New York, New York

Jonathan A. Waasdorp, DMD, MS
Private Practice
King of Prussia, Pennsylvania

Maki Ishii, DMD
Private Practice
Elkins Park, Pennsylvania

Martine Mandracchia, DDS
Clinical Associate Professor
New York University
New York, New York

Farshid Sanavi, DMD, PhD
Private Practice
Elkins Park, Pennsylvania

Edwin S. Rosenberg, DMD
Clinical Associate Professor
New York University
New York, New York

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!