HIV / SIDA, hemostaza şi afecţiunile hepatice.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Laboratory Evaluation of Chronic Medical Conditions for Dental Treatment— Part I: HIV/AIDS, hemostasis, and liver disease by Wendy S. Hupp, DMD; F. John Firriolo, DDS, PhD; and Scott S. De Rossi, DM.
Originally published in Inside Dentistry Oct 2010. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu


[fb-like]

Evaluarea paraclinică a stărilor medicale cronice relevante pentru tratamentele stomatologice: HIV/SIDA, hemostaza şi afecţiunile hepatice.

Rezumat

Planul de tratament al pacienţilor complexi dpdv medical (“medically compromised”) poate fi modificat prin utilizarea informaţiilor obţinute cu ajutorul testelor specifice de laborator. Acest articol revizuieşte testele şi modificările relevante în cazul pacienţilor cu HIV/SIDA, tulburări de hemostază şi afecţiuni hepatice.

Obiective

  • includerea în procesul de decizie a patru concepte de bază, pentru a oferi îngrijire stomatologică pacienţilor în curs de recuperare după boli severe;
  • identificarea testelor de laborator ce se pot utiliza pentru evaluarea stării de sănătate fizică a pacientului;
  • discutarea măsurilor de precauţie ce trebuie considerate în cazul pacienţilor cu sănătatea sistemică compromisă.

Mulţi pacienţi solicită tratament stomatologic în perioada de convalescenţă după afecţiuni severe; alţii prezintă boli cronice şi se află sub o medicaţie complexă. La evaluarea medicală a pacienţilor, patru concepte generale sunt esenţiale înainte de terapia stomatologică:

  • Pacientul va fi capabil să suporte stresul fiziologic al procedurii?
  • Hemostaza poate fi controlabilă?
  • Există o susceptibilitate crescută la infecţie?
  • Acţiunile şi interacţiunile medicaţiei vor cauza vreo complicaţie?

Pentru o parte din aceste întrebări, răspunsul poate fi oferit prin revizuirea rezultatelor testelor de laborator. Similar altor specialităţi medicale, utilizarea testelor paraclinice s-a extins mult în ultimul deceniu, preponderent datorită dezvoltării aparatelor de testare automate şi raportării computerizate.

Rezultatele privind starea pacientului pot oferi informaţii valoroase pentru diagnosticul şi managementul afecţiunilor oro-faciale, o îndrumare în evaluarea abilităţii pacientului de a tolera tratamentul stomatologic propus şi în stabilirea pronosticului bazat pe un anumit tratament.

Utilizarea testelor de laborator în practica generală a medicinei dentare este deseori limitată datorită lipsei educaţiei şi a pregătirii în acest sens.

Acest articol descrie testele de laborator obişnuite şi oferă instrucţiuni pentru evaluarea unui pacient. Informaţiile prezentate nu înlocuiesc consultaţiile medicale specifice, prin îndrumarea pacientului către medicul curant, specialist.

Unui pacient cu probleme medicale complexe i se va solicita efectuarea unor teste de rutină pentru a monitoriza statusul bolii, funcţia organelor sau reacţia metabolică la medicaţii. Cele mai recente rezultate trebuie să fie disponibile la cabinetul medicului dentist. Când acestea nu sunt disponibile, sau dacă medicul dentist observă semne ale unui control slab asupra bolii, trebuie consultat medicul curant, pentru ca acesta să dispună efectuarea unei noi serii de teste adecvate. Ocazional, clinicianul stomatolog poate dispune personal practicarea unui test de laborator specific, ceea ce implică însă existenţa unei rutini în colaborarea cu un anumit laborator, dar şi înţelegerea diagnosticului medical şi a codurilor procedurale (de ex., necesare pentru a include acest test în vederea decontării din partea companiei de asigurare medicală a pacientului).

Evaluarea de laborator a HIV/SIDA

Tratamentul stomatologic este o componentă necesară în managementului pacientului cu HIV sau cu sindromul imunodeficienţei dobândite – SIDA (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS). Sunt frecvente manifestările orale, îndeosebi pe măsură ce sistemul imun al pacientului se deteriorează. Medicul dentist poate fi primul furnizor de servicii medicale care suspectează existenţa HIV datorită apariţiei la nivelul regiunii oro-faciale a anumitor infecţii oportuniste. Deşi legile diferă de la stat la stat, este foarte probabil că, în viitorul apropiat, cabinetele stomatologice vor deveni o locaţie alternativă de aplicare a testelor rapide pentru verificarea fluidelor orale în vederea identificării anticorpilor împotriva HIV-1 şi HIV-2. Opoziţia în acest sens ar consta în faptul că, acea consiliere a unui pacient care tocmai a primit diagnosticul de HIV este o parte esenţială a testării; acest aspect poate fi un punct critic atunci când practicianul dentar decide dacă să ofere aceste teste.

La pacienţii cu infecţie HIV cunoscută, înainte de începerea tratamentelor stomatologice invazive, trebuie revizuite periodic câteva teste de laborator obişnuite. Majoritatea pacienţilor cu HIV monitorizaţi corect beneficiază de teste sanguine la intervale de 2-6 luni.1 Acestea includ:

  1. încărcătura virală cu HIV;
  2. determinarea numărului şi procentajului în cadrul grupului de diferenţiere 4 (cluster of differentiation 4, CD4);
  3. numărul absolut de neutrofile (absolute neutrophil count, ANC);
  4. numărul trombocitelor (platelet count, PC).

(1) Încărcătura virală este numărul copiilor HIV pe mililitru de plasmă (Nr/ml); cu cât încărcătura virală este mai mare, cu atât mai activă este infecţia HIV. La unii pacienţi, cantitatea virusurilor este utilizată pentru a determina dacă ar trebui iniţiată administrarea medicaţiilor antivirale. Valoarea optimă se exprimă prin formula “nedetectabil”, întrucât testul tipic implică reacţia în lanţ a polimerazei (polymerase chain reaction, PCR) pentru a amplifica într-un volum de sânge cantitatea acidului ribonucleic (ARN) al HIV.2 Alte teste raportează cea mai mică cantitate posibilă ca fiind sub 48 copii/ml sau valori similare.

Când rezultatele testului arată că încărcătura virală cu HIV a crescut, aceste rezultate pot indica faptul că sistemul imun se deteriorează şi/sau medicaţia eşuează. De obicei, modificările mai mici de aproximativ 0,5 log 10 copii/ml (ceea ce înseamnă o schimbare de 3 ori), nu sunt semnificative clinic.3

(2) Celulele CD4, denumite şi celule T, reprezintă o subcategorie a limfocitelor şi sunt în mod particular susceptibile la distrugere în cazul infecţiei HIV. Numărul celulelor CD4 este raportat ca parte a unei liste de mai multe tipuri de limfocite şi utilizate la stadializarea HIV (tabelul 1).4 Valoarea este de obicei raportată ca un număr absolut, precum şi ca un procentaj al limfocitelor totale. Numărul absolut al celulelor CD4 pe microlitru (µL) este cel mai frecvent indice utilizat în practica clinică, în timp ce procentajul se foloseşte la evaluarea funcţiei imunitare. Celulele din grupul de diferenţiere 8 (cluster of deviation 8, CD8), denumite şi celule T citotoxice, nu se mai folosesc pentru anticiparea rezultatelor clinice, deşi încă mai sunt menţionate în numeroase teste.1,3

Numărul CD4 ajută totodată la determinarea necesităţii şi a răspunsului la terapia antiretrovirală. Manifestările orale s-au corelat cu numărul CD4 (tabel 2). Dacă medicul dentist observă anumite leziuni orale, medicul generalist trebuie informat că infecţia HIV poate progresa şi poate fi recomandată o modificare a medicaţiilor.5

(3), (4) Înainte de efectuarea oricărui tratament stomatologic invaziv electiv la un pacient cu HIV, trebuie evaluat tabloul sanguin complet (complete blood count, CBC) şi diferenţiat, în mod specific numărul absolut de neutrofile (ANC) şi al trombocitelor (PC). Pe măsură ce HIV progresează, pacienţii experimentează anemie, leucopenie şi trombocitopenie.2

Când ANC este <500 celule/ml, preoperator trebuie administrate antibiotice.6 De exemplu, trebuie prescrisă penicilina VK 500mg cu o oră înainte de procedura stomatologică invazivă şi continuată cu câte 500 mg la intervale de 6 ore, timp de 5 zile.7 Dacă PC scade sub 50.000/ml, tratamentele dentare elective trebuie amânate pentru a evita riscul sângerării postoperatorii.

Situaţia ideală pentru dentistul care tratează un pacient cu HIV reprezintă oportunitatea de a evalua o serie de rezultate ale testelor efectuate de-a lungul timpului, ex. pe o durată de 12 luni. Obiectivul managementului medical constă în menţinerea unui număr ridicat de celule CD4 şi a unei încărcături virale HIV reduse. Îngrijirea dentară de urgenţă trebuie oferită în orice moment; totuşi, cunoaşterea valorilor ANC şi PC la momentul tratamentului permite clinicianului stomatolog să gestioneze orice infecţie sau probleme hemoragice.1

HEMOSTAZA

Hemostaza este un proces complex care include cascada factorilor de coagulare şi activarea plachetară. Efectul medicaţiilor terapeutice, precum warfarina sau heparina, se măsoară prin teste specifice de laborator ce vor fi descrise în această secţiune, unde de asemenea sunt referiri la utilizarea medicamentelor antiplachetare şi la modificările impuse din cursul tratamentelor stomatologice.

Warfarina este o medicaţie utilizată în mod frecvent, cu evidenţa a peste 22 de milioane prescripţii în 2008 (n.r. în SUA). Este un anticoagulant utilizat pentru reducerea riscului de infarct miocardic (IM) sau stroke. Această medicaţie se administrează la pacienţii cu fibrilaţie atrială, valve cardiace protezate, istoric de IM sau accident vascular cerebral şi tromboză venoasă profundă. Interferează cu factorii de coagulare dependenţi de vitamina K, şi funcţia acestor factori se măsoară prin testul timpului de protrombină (prothrombin time, PT). Intervalul normal al PT este cuprins între 11-15secunde şi intervalul terapeutic se exprimă ca un raport al timpului obţinut cu medicaţie faţă de cel normal, de ex. PTR 1,5 (PT Ratio one-and-a-half times normal); cu alte cuvinte, raportul PT este de 1,5 ori valoarea normală.

Raportul normalizat internaţional (international normalized ratio, INR) este testul standard utilizat pentru măsurarea nivelului terapeutic de anticoagulare prin tratamentul cu warfarină. A fost aprobat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în anii 19809 pentru a facilita comparaţiile dintre valorile PTR ale diferitelor regiuni ale lumii. Aceasta a permis colaborarea medicilor în vederea elaborării celui mai bun tratament pentru situaţiile specifice. S-au publicat şi recomandări care oferă instrucţiuni bazate pe starea care urmează a fi tratată10 (tabelul 3).

Numeroşi factori pot influenţa nivelul anticoagulării produse de utilizarea warfarinei. Aceştia includ genetica, vârsta, medicamentele, dieta şi stările precum: disfuncţia hepatică, sindromul de malabsorbţie sau hipertiroidismul.11 În cadrul unui studiu, nu mai puţin de două treimi dintre pacienţii care utilizau warfarina luau şi medicamente fără prescripţie medicală care afectau efectul anticoagulant atât pozitiv, cât şi negativ.12 Unele medicaţii cresc metabolismul warfarinei, în timp ce altele potenţează efectele sale adverse. Consecinţe precum hemoragia intracraniană, hemoragia gastrointestinală ocultă şi anemia au fost bine documentate.10-12 La pacienţii care primesc warfarină per os, testarea INR se recomandă la intervale de cel mult 4 săptămâni.11

S-au publicat numeroase studii care abordează riscurile întreruperii warfarinei pentru o perioadă premergătoare tratamentului stomatologic invaziv.13-15 O evaluare critică a instrucţiunilor existente referitoare la managementul stării acestor pacienţi16 sprijină conceptul potrivit căruia, riscul unui eveniment tromboembolic semnificativ depăşeşte riscul sângerării asociat cu o procedură dentară invazivă limitată.
În mod specific, dacă INR este egal sau mai mic de 3,5 în interval de 24 până la 72 ore înainte de procedurile dentare chirurgicale minore, nu este necesară nicio ajustare a warfarinei. Aceste intervenţii dentare minore includ extracţia simplă a cel mult 2 dinţi, chirurgia gingivală, lucrările protetice fixe, detartrajul şi îndepărtarea chirurgicală a dinţilor.16

Timpul parţial de protrombină (partial thromboplastin time, PTT) este utilizat la pacienţii care iau heparină sau pentru identificarea altor tulburări de sângerare (ex. hemofilia) sau a funcţiei hepatice reduse. O valoare normală a PTT este cuprinsă între 25 şi 35 secunde. Timpul de tromboplastină parţială activată (activated partial thromboplastin time , aPTT) este un test modificat, mai sensibil, care se foloseşte la monitorizarea tratamentului cu heparină.17

Medicaţiile antiplachetare şi tratamentul stomatologic

Trombocitopatia se referă la funcţia plachetară alterată şi se poate corela cu boli şi stări, precum boala von Willebrand, sau poate fi dobândită prin administrarea anumitor medicaţii. Semnele clinice includ: sângerarea prelungită după leziuni sau chirurgie, epistaxis spontan sau echimoze uşoare. Testul de sângerare şi analiza funcţiei plachetelor se folosesc la aprecierea funcţiei trombocitare. Ambele sunt teste calitative dar nu se aplică pe scară largă. Numărul plachetelor poate fi normal; totuşi, plachetele nu funcţionează adecvat.

Utilizarea medicaţiilor antiplachetare, precum clopidogrel şi aspirina a devenit deosebit de frecventă în ultimii ani. În mod tipic, aceşti pacienţi suferă de afecţiuni cardiovasculare, cu IM şi/sau stenturi coronariene în antecedente. Mulţi dentişti se confruntă cu decizia de a întrerupe medicaţiile menţionate la aceşti pacienţi înainte de efectuarea tratamentelor stomatologice.

În 2007, Asociaţia Americană a Inimii (American Heart Association), Colegiul American de Cardiologie (American College of Cardiology), Societatea de Angiografie şi Intervenţii Cardiovasculare (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), Colegiul American al Chirurgilor (American College of Surgeons) şi Asociaţia Dentară Americană (American Dental Asso¬ciation) au publicat un comunicat comun care sfătuieşte împotriva întreruperii medicaţiilor antiplachetare la pacienţii cu stenturi coronariene.18

Napenas şi colab. au publicat recent un studiu retrospectiv care arăta lipsa episoadelor de sângerări postoperatorii prelungite la pacienţii cu terapie antiplachetară simplă sau dublă. Procedurile dentare includeau extracţii, chirurgie parodontală, detartraj subgingival şi planare radiculară.19 Practicienii dentari trebuie să fie pregătiţi cu măsuri de hemostază locală, precum pansamente hemostatice, suturi şi dispozitive de presiune. Trebuie evitată utilizarea medicaţiei antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) pentru ameliorarea durerii postoperatorii, pentru că aceasta poate creşte riscul unui episod hemoragic.16

AFECTAREA HEPATICĂ

Ficatul deţine numeroase funcţii: producţia proteinelor, stocarea glucidelor şi a bilei şi inactivarea chimicalelor şi a deşeurilor metabolice. O mare varietate de boli poate afecta ficatul; printre acestea se numără hepatita virală şi boala ficatului indusă de alcool. Semnele şi simptomele variază, iar prezenţa icterului, tendinţa de echimoze, ascita, fatigabilitatea, sensibilitatea abdominală şi confuzia nu apar în mod consecvent şi nu sunt indicatori cantitativi ai gradului de afectare funcţională.

Probabil cele mai importante funcţii hepatice cu relevanţă pentru terapiile stomatologice sunt reprezentate de metabolizarea medicamentelor şi producţia factorilor de coagulare. Evaluarea funcţiei globale a ficatului se efectuează prin utilizarea unui grup de teste corelate cu funcţiile sale (tabelul 4). Rezultatele anormale ale testelor pot indica hemostază semnificativ afectată (datorită insuficienţei de factori de coagulare) şi/sau tulburarea detoxificării sau a activării medicaţiei prescrise în cursul tratamentului stomatologic.

Spre deosebire de afecţiunile renale în care estimările privind funcţia renală bazate pe filtrarea creatininei se corelează cu parametrii de eliminare a medicamentelor, precum clearance-ul şi timpul de înjumătăţire, testele funcţionale hepatice de rutină nu reflectă funcţia reală a ficatului. În schimb, reprezintă markeri ai distrugerii celulare hepatice. Nivelurile serice ale enzimelor hepatice alanin-aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza (AST) şi fosfataza alcalină cresc când hepatocitele sunt distruse de toxine sau replicaţia virală. Deşi nivelurile ridicate ale acestor enzime indică distrugerea hepatică, nu reflectă întotdeauna capacitatea funcţională a ficatului sau extinderea disfuncţiei.20

Analiza datelor suplimentare includ raportul dintre aceste date şi dimensiunea acestei creşteri valorice peste normal. De exemplu, un raport AST/ALT peste 2 (raportul normal fiind 1) este indicator pentru hepatita alcoolică, ciroză sau hepatita virală cronică.21 Valorile ALT sau AST mărite de 4 ori peste normal indică o disfuncţie hepatică semnificativă şi dozele medicamentelor pot necesita anumite modificări.20,21

Bilirubina serică creşte când ficatul este incapabil de conjugarea şi excretarea acestui produs de descompunere al globulelor roşii. Nivelurile serice de albumină scad când ficatul devine incapabil de producerea sa. PT creşte atunci când ficatul nu poate sintetiza factori de coagulare (vezi secţiunea despre hemostază).

Modificarea tratamentului dentar la pacienţii cu afecţiuni hepatice se recomandă când există unul sau mai mulţi dintre următorii factori: 21-24

  • Raportul AST/ALT este de 4 ori peste normal.
  • Bilirubina serică > 2 mg/dl.
  • Albumina serică < 3,5 g/dl.
  • INR peste 1,7 care se poate atribui insuficienţei hepatice.
  • Prezenţa ascitei care se poate atribui insuficienţei hepatice sau encefalopatiei hepatice.

Proceduri chirurgicale.
Se iau în considerare măsuri de hemostază locală, transfuzie de produse sanguine şi/sau spitalizare pentru procedurile complexe.

Anestezicele locale din familia amidelor trebuie folosite cu precauţie la pacienţii cu afectare hepatică. Timpul de înjumătăţire al injecţiei cu licodaină este în mod tipic 90-120 de minute, care se poate prelungi de 2 ori sau mai mult la pacienţii cu disfuncţie hepatică. Un studiu a măsurat această perioadă la aproape 6 ore.25 O doză de 40-60mg de lidocaină injectată intraoral conduce la niveluri sanguine de aproximativ 1µg/ml; efectele toxice la un pacient conştient pot apărea la concentraţii de 5 µg/ml.26 Pentru evitarea toxicităţii licodainei sau a altor anestezice locale, se recomandă ca doza maximă pentru aceşti pacienţi cu boli hepatice să fie redusă la cel mult 3 carpule de anestezic local / şedinţă.

Ca o alternativă la lidocaină, se sugerează articaina ca anestezic local pentru pacienţii cu disfuncţie hepatică. Deşi clasificată drept o amidă, articaina conţine un lanţ lateral esteric pe o structură inelară de tiofen. Această modificare permite ca articaina să fie metabolizată iniţial mai degrabă în ser, decât în ficat, iar toxicitatea sa în raport cu disfuncţia hepatică trebuie să nu reprezinte o problemă.

Se vor prescrie cu multă precauţie medicamentele analgetice care se metabolizează în ficat, ex. acetaminofenul şi NSAID. Se pot indica doze mai mici sau se poate extinde intervalul dintre dozări.

Se evită eritromicina, metronidazolul şi tetraciclina. Eritromicina şi metronidazolul sunt inhibitori cunoscuţi ai enzimelor citrocrom P450; utilizarea lor poate conduce la metabolismul redus al altor substanţe, îndeosebi al altor medicaţii. Eritromicina poate duce de asemenea la hepatită hepatocelulară şi/sau colestatică prin lezarea directă a hepatocitelor sau colangiocitelor. Administrarea tetraciclinei poate cauza leziuni hepatice induse medicamentos prin alterarea oxidării acizilor graşi mitocondriali ai hepatocitelor şi steatoză hepatică; totuşi, când tetraciclina se administrează oral, aceste consecinţe sunt rare.27

CONCLUZII

Evaluarea paraclinică a pacienţilor cabinetului stomatologic în vederea aprecierii stabilităţii medicale a HIV/SIDA, a hemostazei şi a afecţiunilor hepatice este o componentă vitală în evaluării riscurilor, înainte de efectuarea terapiilor dentare invazive. Informaţiile obţinute prin testele de laborator preoperatorii permit clinicianului să ia decizii informate în privinţa îngrijirilor dentare şi facilitează modificările terapeutice pentru minimalizarea complicaţiilor.

Despre autori:

Wendy S. Hupp, DMD
Assistant Professor of Oral Medicine
Department of General Dentistry and Oral Medicine
University of Louisville, School of Dentistry
Louisville, Kentucky

F. John Firriolo, DDS, PhD
Professor and Director
Division of Oral Medicine
Department of General Dentistry and Oral Medicine
University of Louisville, School of Dentistry
Louisville, Kentucky

Scott S. De Rossi, DMD
Associate Professor of Oral Medicine
Chairman, Department of Oral Health and Diagnostic Sciences
Medical College of Georgia
Augusta, Georgia

Referinţe bibliografice:

  1. The Monograph Series on Oral Treatment of HIV+ Patients in Private Practice. Denver, Colorado: Howard Dental Center for HIV/AIDS Oral Medicine; 2006.
  2. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(5):651-681.
  3. Clinical manual for management of the HIV-infected adult. National AIDS Education and Training Centers National Resource Center. http://www.aidsetc.org/aetc?page=cm-00-00. Accessed November 30, 2009.
  4. Clinician’s Guide to HIV-infected Patients. 3rd ed. Patton LL, ed. The American Academy of Oral Medicine, 2001.
  5. Glick M. Oral diseases of HIV-associated immune suppression (ODHIS): a new classification system. Journal of Japanese Society for Oral Mucous Membrane. 2004;10(2):56.
  6. Patton LL, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of complication risks for HIV-positive patients undergoing invasive dental procedures. J Am Dent Assoc. 2002;133(2):195-201.
  7. Shirlaw PJ, Chikte U, MacPhail L, et al. Oral and dental care and treatment protocols for the management of HIV-infected patients. Oral Dis. 2002;8(Suppl 2):136-143.
  8. Lamb E. Top 200 drugs of 2008. Pharmacy Times. 2009 (May), Published online at http://www.pharmacytimes.com/issue/pharmacy/2009/2009-05/RxFocusTop200Drugs-0509. Accessed January 20, 2010.
  9. Expert Committee on Biological Standardization. Requirements for thromboplastins and plasma used to control oral anticoagulant therapy. World Health Organ Tech Rep Ser. 1983;33:81-105.
  10. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest. 2008;133(Suppl 6):110S-112S.
  11. Ansell J, Hirsh J, Poller L, et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(Suppl 3):204S-233S.
  12. Feldstein AC, Smith DH, Perrin N, et al. Reducing warfarin medication interactions: an interrupted time series evaluation. Arch Intern Med. 2006;166(9):1009-1015.
  13. Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, et al. Dental extractions in patients maintained on oral anticoagulant therapy: comparison of INR value with occurrence of postoperative bleeding. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30(6):518-521.
  14. Blinder D, Manor Y, Marinowitz U, et al. Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant: comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;88(2):137-140.
  15. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med. 1998;158(15):1610-1616.
  16. van Diermen DE, Aartman IH, Baart JA, et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs: critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(5):616-624.
  17. Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008.
  18. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007;115(6):813-818.
  19. Napeñas JJ, Hong CH, Brennan MT, et al. The frequency of bleeding complications after invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy. J Am Dent Assoc. 2009;140(6):690-695.
  20. Glick M. Medical considerations for dental care of patients with alcohol-related liver disease. J Am Dent Assoc. 1997;128(1):61-70.
  21. Firriolo FJ. Drug use in hepatic dysfunction. In: Hupp JR, Williams TP, Firriolo FJ, eds. Dental Clinical Advisor. 1st ed. St. Louis, MO: Mosby; 2006:476.
  22. Little JW, Falace DA, Miller CS, et al. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2008:147.
  23. Golla K, Epstein JB, Cabay RJ. Liver disease: current perspectives on medical and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(5):516-521.
  24. Douglas LR, Douglass JB, Sieck JO, et al. Oral management of the patient with end-stage liver disease and the liver transplant patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86(1):55-64.
  25. Thomson PD, Melmon KL, Richardson JA, et al. Lidocaine pharmacokinetics in advanced heart failure, liver disease, and renal failure in humans. Ann Intern Med. 1973;78(4):499-508.
  26. Mehra P, Caiazzo A. Maloney P. Lidocaine toxicity. Anesth Prog. 1998;45(1):38-41.
  27. Leitner JM, Graninger W, Thalhammer F. Hepatotoxicity of antibacterials: pathomechanisms and clinical data. Infection. 2010;38(1):3-11.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!