Evoluţia grefei alveolare.

Evoluţia grefei alveolare: considerente tehnice

The Evolution of the Socket Graft: Technique Considerations byFrank T. Sindoni, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(8) September 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.


Despre autor:

Frank T. Sindoni, DDS, MD
Private Practice specializing in Oral and Maxillofacial Surgery,
Private Practice specializing in Oral and Maxillofacial Surgery,
Williamsville, New York


Mulţumiri:

Dr. Michael Block, Dr. Daniel Cullum, Dr. Bach Le,
Dr. Robert Marx, Dr. Craig Misch, Dr. Anthony Sclar, Philip Boyne
pentru contribuţia la tehnicile de grefare discutate.


Grefarea osoasă reuşită are o istorie lungă şi bine documentată în regiunea orală şi maxilo-facială pentru o varietate de defecte. Cu toate acestea, în ultimii 20 de ani, probabil că nicio procedură de grefare nu a oferit mai multe beneficii pacienţilor faţă de grefarea osoasă pentru a conserva şi a reconstrui defectele cauzate de extracţia dentară. Mai mult, acest tip de procedură se poate realiza de către practicieni din cadrul mai multor specialităţi dentare.

Odată ce clinicianul a decis amânarea inserării implantului şi grefarea alveolei postextracţionale, trebuie identificat mai întâi tipul defectului rezultat, în funcţie de care se va opta pentru combinaţia de tehnici cu lambou, materiale de grefare osoasă, biologice şi membrane barieră. Obiectivul global în grefarea defectului osos este de a asigura prezenţa osului adecvat în momentul inserării implantului.

Evaluarea defectului

Când se evaluează alveola postextracţională, clinicianul trebuie să identifice defectul prin numărul de pereţi restanţi. Defectele cu cinci pereţi sunt alveolele care se tratează cel mai predictibil, pentru că toţi pereţii alveolari sunt prezenţi: bucal, lingual / palatinal, mezial, distal şi apical. Dacă pereţii defectului sunt relativ groşi şi prezintă os interseptal de calitate, ca în regiunea molară, grefarea nu este obligatoriu necesară. Grefarea se impune atunci când există un defect cu cinci pereţi în regiunea anterioară, iar osul vestibular este foarte subţire.

În cazul unui defect cu patru pereţi, lipseşte de obicei peretele labial sau o porţiune a acestuia. Un defect cu trei pereţi, denumit şi un „defect complet” este prezent atunci când lipsesc doi pereţi, în general labial şi lingual/palatinal. Defectele cu doi pereţi sunt cele cu doi pereţi restanţi, iar defectele cu un singur perete sunt cunoscute sub forma unei creste în „muchie de cuţit.”1 Aceste din urmă două defecte sunt cele la care regenerarea osoasă este cea mai dificilă pentru plasarea implanturilor şi, de obicei, se regăsesc în zonele postextracţionale extinse.

Materiale de regenerare osoasă

După identificarea defectului, sunt disponibile mai multe opţiuni pentru prezervarea sau reconstruirea crestei alveolare. Nu există o metodă „unică” pentru acest scop. Materialele regeneratoare osoase se împart în trei categorii principale: osteogenice, osteoinductive şi osteoconductive.

O grefă osteogenă transferă celulele osoase viabile, fiind capabilă să formeze os pe cont propriu. Singurul material de grefă osteogenic este reprezentat de osul autogen. Dezavantajul acestui tip de grefă constă în necesitatea unei a doua intervenţii chirurgicale, cu comorbidităţile asociate.

Materialele osteoinductive sunt capabile să inducă formarea şi regenerarea osului prin adăugarea factorilor de creştere în zona recipientă. Actualmente, fibrina bogată în trombocite (platelet-rich fibrin, PRF), un concentrat de trombocite de generaţia a doua2; proteinele osoase morfogenice (bone morphogenic proteins, BMP); membrii superfamiliei factorului de creştere de transformare-β; şi ţesuturile placentare au abilitatea de a induce formarea osului, sunt antiinflamatoare şi angiogenice şi elimină morbiditatea asociată cu grefarea autogenă.3,4

Concentraţia crescută de trombocite din PRF oferă o serie de factori de creştere cheie, cum ar fi factorul de creştere derivat din plachete (platelet-derived growth factor, PDGF), factorul de creştere endotelială vasculară (vascular endothelial growth factor, VEGF) şi factorul de creştere transforming β1 şi β2 (TGF-β), care acţionează pentru a stimula proliferarea celulară şi pentru a spori angiogeneza.5 

BMP s-a dovedit că induce diferenţierea celulelor mezenchimale în osteoblaste.6 Se ambalează cu un vehicul colagenic ce nu asigură nicio caracteristică osteoconductivă; de aceea, adesea la BMP se adaugă osul mineralizat şi se acoperă cu o meşă de titan rigidă pentru a inhiba forţele musculare şi tisulare.

Materialele osteoconductive constau în alogrefe (derivate de la om), aloplastice (sintetice) şi xenogrefe (derivate de la animale) care se livrează sub formă de particule şi blocuri. Aceste produse asigură o schelă pentru formarea noului os din osul existent, dar nu se formează os pe cont propriu. Osul alogrefă provenit de la cadavre este unul dintre materialele de grefare osoasă utilizate pe scară largă. Este disponibil într-un produs liofilizat demineralizat, un produs liofilizat mineralizat sau o combinaţie a celor două. Particulele sunt de asemenea disponibile sub formă de os trabecular, cortical şi un amestec de os cortical şi trabecular. Osul demineralizat este un material osteoinductiv care necesită un vehicul şi este disponibil sub forma unei paste osoase. Aceste paste osoase pot include totodată osul trabecular, care adaugă proprietăţi osteoconductive la beneficiile lor osteoinductive.

Grefarea alveolei postextracţionale este esenţială. În primele şase luni de la extracţie se poate resorbi până la 50% din lăţimea orizontală a osului.7 De aceea, este recomandată grefarea alveolei postextracţionale proaspete cu scopul de a conserva creasta alveolară, spre deosebire de grefarea alveolei postextracţionale vindecate pentru a reconstrui creasta alveolară. Dovezile arată că treimea coronară a alveolei postextracţionale nu se vindecă în mod similar cu treimea apicală, din cauza factorilor precum trauma chirurgicală, retracţia timpurie a cheagului, contaminarea salivară, bacteriile, reziduurile orale şi migraţia epitelială în spaţiul gol.8 

În mod ideal, implanturile ar trebui plasate cu păstrarea a cel puţin 2 mm de os bucal pentru a obţine o mai mică pierdere osoasă pe termen lung; studiile au demonstrat că acest lucru ajută şi la menţinerea unei margini labiale mai groase.9

Tehnici de grefare

Conform sugestiei autorului, următoarele tehnici sunt majoritar indicate. Se presupune că toate extracţiile sunt efectuate cât mai atraumatic posibil şi alveolele s-au debridat de ţesutul de granulaţie şi s-au irigat cu soluţie salină sterilă.

Defectele cu cinci pereţi subţiri se tratează prin plasarea osului mineralizat cortical trabecular în defect. Plaga se acoperă cu o membrană placentară şi apoi un burete de colagen absorbabil. Acestea se menţin pe loc cu o sutură „în opt” cu utilizarea unui material resorbabil. Durata de vindecare variază între 3 şi 4 luni.

Defectele cu patru pereţi, dintre care în mod obişnuit lipseşte peretele bucal, necesită utilizarea unui tip de membrană barieră, cum ar fi membrana de politetrafluoroetilenă de înaltă densitate (PTFE). Este preferabilă elevarea unui lambou minim, dar extinderea acestuia este dictată de gradul de lipsă osoasă, fără însă a depăşi cu mult regiunea defectului, pentru o retenţie adecvată a grefei. De asemenea, retenţia grefei este facilitată prin utilizarea unui amestec de particule de os trabecular cu o pastă osoasă demineralizată care conţine şi os trabecular. Acest amestec formează un material de grefare ferm dar modelabil, ce conţine proprietăţi osteoconductive şi unele osteoinductive.

Apoi se acoperă cu două membrane, într-o manieră stratificată. Mai întâi membrana amniotică se plasează direct pe os, iar un al doilea strat de PTFE, care este expus cavităţii orale, se aplică deasupra. PTFE nu ar trebui să fie în contact cu dinţii adiacenţi şi ar trebui să depăşească creasta palatinală a osului şi să acopere defectul grefat. Se foloseşte o sutură neresorbabilă, cum ar fi PTFE 4-0 pentru o perioadă preferabilă de 4-6 săptămâni. Membrana PTFE se îndepărtează la rândul ei în momentul respectiv. Durata de vindecare variază între 4 şi 6 luni.

Defectele cu trei pereţi se tratează prin adăugarea unui concentrat de trombocite, cum ar fi PRF. Acesta este generat prin recoltarea de sânge de la pacient şi centrifugare pentru a separa celulele sangvine roşii de plachete, fibrină, leucocite şi factori de creştere. În cursul procesului de centrifugare, unul sau două dintre tuburi se pot îndepărta timpuriu înainte de coagulare şi se pot mixa cu autogrefa mineralizată de os cortical-trabecular. Odată ce amestecul se coagulează, clinicianul are o mixtură fermă de os similară unei paste osoase, dar care conţine PRF-ul pacientului („sticky bone”). După ce centrifuga finalizează rotaţiile, tuburile restante vor conţine un amestec coagulat de trombocite, fibrină, leucocite şi factori de creştere. Globulele roşii se îndepărtează uşor din cheagul de fibrină, iar cheagul se poate comprima şi utiliza ca o membrană deasupra grefei sau se poate secţiona în bucăţi şi mixa apoi cu materialul de grefă osoasă.

Materialul de grefă osoasă şi PRF ar trebui acoperite apoi fie cu membrană PTFE ranforsată cu titan, fie cu o membrană barieră colagenică care nu se va resorbi timp de 4-6 luni. Această decizie se bazează pe dimensiunea defectului şi dacă practicianul consideră sau nu că poate surveni un grad mare de contracţie a plăgii. Membrana PTFE ranforsată cu titan va ajuta la contracararea contracţiei plăgii. Aceste plăgi dobândesc închiderea primară cu suturi PTFE 4-0 care se îndepărtează după 4-6 săptămâni. Membrana PTFE se îndepărtează în momentul inserării implantului.

Tratamentul defectelor cu două sau un singur perete necesită maximizarea osteoinducţiei prin utilizarea BMP amestecat cu particule de os alogrefă cortical-trabecular. În cazul grefelor mai mici, se utilizează o PTFE ranforsată cu titan, însă grefele mai mari impun utilizarea meşei din titan pentru o mai bună retenţie a grefei. Meşa se utilizează cel mai uşor prin fabricarea unui model stereolitic 3D al arcadei dentare în cauză şi prin pre-plierea plăcuţei înainte de chirurgie. Meşa se acoperă cu o membrană porcină resorbabilă, fără structură reticulată. Plaga se închide per primam cu suturi 4-0 PTFE care se îndepărtează după 4-6 săptămâni. Meşa se înlătură în momentul inserării implantului. Vindecarea necesită de obicei 8 luni.

Concluzii

În general, cu cât este mai mare defectul, cu atât mai multe materiale biologice sunt necesare şi cu atât mai mult ar trebui să reziste membrana. Astăzi, este o raritate ca un pacient să nu fie un candidat pentru grefarea osoasă şi eventuala terapie cu implanturi. Materialele de grefare osoasă şi ingineria tisulară continuă să evolueze şi sunt un adjuvant interesant al sferei stomatologiei implantare.

Referinţe bibliografice:

1. Garg AK. Bone Biology, Harvesting, and Grafting for Dental Implants: Rationale and Clinical Applications. Carol Stream, IL: Quintessence Publishing; 2004.

2. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-implantologie: Le PRF. Implantodontie. 2001;42(55):e62.

3. Koob TJ, Lim JJ, Massee M, et al. Angiogenic properties of dehydrated human amnion/chorion allografts: therapeutic potential for soft tissue repair and regeneration. Vasc Cell. 2014;6:(10). doi:10.1186/2045-824X-6-10.

4. Mohan R, Bajaj A, Gundappa M. Human amnion membrane: potential applications in oral and periodontal field. J Int Soc Prev Community Dent. 2017;7(1):15-21.

5. He Y, Chen J, Huang Y, et al. Local application of platelet-rich fibrin during lower third molar extraction improves treatment outcomes. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(12):2497-2506.

6. Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, et al. De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) in maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(12):1693-1707.

7. Sclar A. Soft Tissue and Esthetic Considerations in Implant Therapy. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing; 2003.

8. Cullum DR, Deporter D, eds. Minimally Invasive Dental Implant Surgery. Hoboken, NJ: Wiley Blackwell; 2016.9. Le B, Burnstein J. Esthetic grafting for small volume hard and soft tissue contour defects for implant site development. Implant Dent. 2008; 17(2):136-141.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!