Farmacoterapia pacientului dentar pediatric.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Pharmacotherapy for the Pediatric Dental Patient by William Nicola, DDS; and Aviv Ouanounou, DDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Obiective studiate:

  • descrierea diferențelor farmacocinetice și farmacodinamice la pacienții pediatrici în comparație cu cei adulți
  • discutarea indicațiilor privind utilizarea antibioticelor în stomatologia pediatrică
  • enumerarea dozelor maxime recomandate ale medicațiilor prescrise frecvent în rândul copiilor

Caria dentară rămâne o problemă de sănătate publică generală. Studiul Global Burden of Disease 2010 a demonstrat că procesele carioase netratate ale dinților permanenți au reprezentat cea mai frecventă problemă dintre toate afecțiunile evaluate1. În plus, caria netratată a dinților deciduali a fost a zecea cea mai prevalentă stare, afectând 9% din populația mapamondului1. În mod similar, sondajul 2010 Canadian Health Measures Survey a raportat că 57% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani au experimentat cel puțin o cavitate carioasă.2

Este evident faptul că populația pediatrică continuă să aibă nevoie de tratament stomatologic cuprinzător. Pentru a asigura copiilor o asistență stomatologică sigură și eficientă, practicienii trebuie să dețină înțelegerea fundamentală a principiilor farmacologice și a modului în care acestea diferă la pacienții copii, în comparație cu cei adulți. În cadrul acestui articol sunt descrise modificările farmacocinetice și farmacodinamice în rândul copiilor, cu accent specific asupra medicațiilor prescrise cel mai frecvent: anestezice locale, analgezice și antibiotice.

FARMACOCINETICĂ

Termenul de farmacocinetică se referă la totalul proceselor derulate în organism după administrarea unui medicament: absorbția, distribuția, biotransformarea și eliminarea acestuia3. Există diverse diferențe biologice și fiziologice între copii și adulți; acest fapt influențează, în cele din urmă, parametrii farmacocinetici, modificând astfel schema medicamentelor administrate pacienților mici.

Absorbția

Absorbția medicamentului descrie procesul prin care acesta este transferat de la locul administrării în fluxul sanguin. pH-ul gastric al copiilor este mai acid față de cel al adulților, generând o absorbție crescută a medicamentelor acidolabile, cum ar fi penicilina și amoxicilina și la o amplificare asociată a efectului acestor medicamente.4

Mai mult, golirea gastrică prelungită la copii poate duce la întârzierea atingerii concentrațiilor de vârf, însemnând că instalarea acțiunilor anticipate ale medicamentului poate necesita mai mult timp.5 Un alt factor care afectează absorbția este timpul de tranzit intestinal, ce pare a fi mai scurt la copiii cu vârsta de până la 8 ani, reducând astfel cantitatea totală de medicament absorbit.6

Distribuția

Odată ce un medicament este absorbit în fluxul sanguin, acesta se distribuie spre diferitele țesuturi și organe ale organismului. Factorii fiziologici care influențează distribuția includ permeabilitatea membranei, compoziția corpului și cuplarea la proteinele plasmatice. În privința permeabilității membranare, bariera cerebro-sanguină este mai puțin matură la copii, permițând posibila penetrare a medicamentelor și toxicitatea rezultantă asociată.4 Mai mult, compoziția totală a corpului este semnificativ diferită la copii față de adulți. Copiii prezintă proporții mult mai mari de apă în organism, ducând la un volum relativ mai mare de distribuție a medicamentelor hidrofile și la o concentrație plasmatică corespunzătoare mai redusă.5

În cele din urmă, cuplarea proteinelor poate afecta marcat distribuția medicamentelor și fracțiunea nelegată a medicamentului liber. În general, medicamentele de bază se leagă la globulină și glicoproteina acidului α1, în timp ce medicamentele acide se cuplează la albumină7. La copii, cuplarea proteinelor este redusă de obicei datorită diminuării concentrației acestor proteine dar și a scăderii capacităților acestora de legare.8,9 De asemenea, afinitatea numeroaselor medicamente față de albumină pare a fi mai redusă la copii în comparație cu adulții.10,11

Global, aceste modificări în proprietățile de legare a proteinelor plasmatice duc la o mai mare fracțiune de medicament nelegat, ce va duce la un mai mare volum de distribuție, eliberând astfel o mai mare cantitate de medicament care se va disemina în restul organismului, intensificând totodată și efectele sale farmacologice.

Biotransformarea

Obiectivul primar al biotransformării este de a schimba medicamentele în entități mai hidrosolubile pentru a facilita eliminarea acestora. Principalul organ implicat în biotransformare este ficatul, care constituie 5% din greutatea corpului la naștere și doar 2% la adulți.12 Cele mai multe medicamente se metabolizează în două faze. Reacțiile din faza I implică alterări structurale ale moleculei, în timp ce reacțiile din faza II presupun conjugarea cu alte fragmente mai hidrosolubile pentru sporirea excreției.4

Atât căile metabolice din faza I, cât și cele din faza II sunt imature la copii, generând diferențe în biotransformarea medicamentelor și scăderea clearance-ului hepatic.5,13  O activitate metabolică intrinsecă redusă a ficatului, inclusiv sistemul enzimatic dependent de CYP 450, poate crește cantitatea plasmatică a medicamentului și predispune pacienții pediatrici la efecte exagerate sau toxice. Mai mult, copiii au un flux sanguin hepatic crescut datorită raportului de masă mai mare dintre ficat și corp, însemnând că rata de pătrundere a medicamentului în ficat va fi mult mai rapidă.6

Eliminarea

Organul major implicat în mecanismul de excreție este ficatul. Funcția renală nu este complet dezvoltată la o vârstă fragedă și copiii experimentează un flux sanguin renal, rate de filtrare glomerulară și rate de secreție tubulară reduse în comparație cu adulții.4,13 Acești factori tulbură eliminarea medicamentelor și pot duce la toxicitate și alte efecte adverse dacă dozele nu se ajustează în mod adecvat.

În concluzie, aceste diferențe farmacocinetice tind să crească concentrațiile plasmatice ale medicamentelor, amplificând riscul survenirii evenimentelor adverse secundare toxicității.

FARMACODINAMICA

Farmacodinamica descrie efectul observat asupra corpului, rezultat dintr-o anumită concentrație a medicamentului.14 La copii, aceste efecte pot fi influențate de diferențele fiziologice sau procesele de boală. Mai exact, numărul receptorilor și afinitatea lor pentru diverse medicamente se poate schimba cu timpul sau poate fi subdezvoltat la copii.13 În stomatologia pediatrică, conceptele farmacodinamice sunt deosebit de importante în privința medicațiilor destinate sistemului nervos central (central nervous system, CNS) prescrise în mod frecvent în cursul sedării.

Cei mai mulți pacienți pediatrici supuși sedării conștiente în cursul procedurilor stomatologice primesc oxid de azot și oxigen în combinație cu benzodiazepină, cum ar fi midazolamul. Benzodiazepinele acționează pe receptorii GABAA de la nivelul CNS pentru a hiperpolariza celulele și pentru a diminua activitatea cerebrală, producând în acest fel efectele anxiolitice și amnestice.15

Cu toate acestea, GABA s-a dovedit a fi neurotransmițătorul excitator principal în rândul pacienților pediatrici.16 În consecință, s-au raportat reacții paradoxale caracterizate prin agitație, dezorientare, plâns incontrolabil și agitație la copiii care au primit midazolam.15 Această constatare ilustrează clar un exemplu pentru modul în care trebuie luate în considerare modificările farmacodinamice la copii în comparație cu adulții, pentru evitarea evenimentelor adverse semnificative.

MEDICAȚII PRESCRISE ÎN MOD FRECVENT ÎN STOMATOLOGIE

Prescrierea medicațiilor pentru pacienții pediatrici necesită de obicei ajustarea dozei la greutatea copilului și modificarea frecvenței dozării, cu scopul de a preveni efectele adverse severe sau toxicitatea. Medicațiile prescrise în mod obișnuit în practica dentară de rutină includ anestezicele locale, antibioticele și analgezicele. Acestea urmează a fi dezbătute în continuare, cu accent pe considerentele necesare și modificările aferente pacienților pediatrici.

Anestezice locale

Utilizarea anestezicelor locale în cabinetul dentar este considerată sigură atunci când se administrează în conformitate cu ghidurile practice. Principiile farmacologice de bază ale anestezicelor locale se aplică la copii fără diferențe anticipate semnificative, la fel ca și în cazul adulților. De exemplu, ca și în cazul unui pacient adult, doza de adrenalină conținută de anestezicul local trebuie revizuită și limitată la copiii cu afecțiuni cardiovasculare. Este demn de reținut că pacienții pediatrici prezintă un risc mai mare de a experimenta toxicitate și evenimente adverse severe din cauza greutății corporale reduse și a utilizării frecvente a sedării.

Deși predispoziția la efectele toxice este specifică fiecărui pacient, putând fi influențată de variați factori, cauza principală a toxicității anestezicelor locale la copii rămâne doza exagerată. Dozele maxime recomandate pentru pacienții pediatrici sunt rezumate în tabelul 1.17,18 Este esențial de menționat cantitatea mică de anestezic local care ar trebui administrată unui copil. Mai mult, este clar că soluțiile mai concentrate, cum ar fi articaina și prilocaina, ar trebui utilizate cu precauție întrucât nivelurile toxice se ating mult mai rapid în comparație cu cele ale altor medicamente disponibile.

Un alt factor care influențează alegerea anestezicului local constă în prezența unui vasoconstrictor. Anestezicele locale simple lipsite de vasoconstrictor vor duce la o absorbție sistemică mai rapidă, ceea ce poate duce la supradozare.19 În plus, trauma postoperatorie a țesutului moale este mult mai probabilă la copii în comparație cu adulții. Din acest motiv, ar trebui evitată bupivacaina în rândul pacienților pediatrici din cauza duratei prelungite a anesteziei țesutului moale.17

De aceea, un pacient pediatric care necesită restaurări full-mouth și/sau extracții ar trebui să beneficieze de un plan terapeutic care să includă ședințe multiple și repartizarea tratamentelor pe cadrane, tocmai pentru a evita depășirea dozei maxime recomandate a anestezicului local. Chiar dacă pacientul este foarte cooperant și teoretic ar putea tolera tratamentul în cadrane multiple, se recomandă implementarea strictă a instrucțiunilor privind anestezicele locale pentru a preveni supradozarea.

Tabelul 2 conține exemple pentru calcularea dozelor maxime în cazul pacientului pediatric. Pe baza tuturor informațiilor prezentate, alegerea ideală a anestezicului local la copii ar fi lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000.

După cum se menționa mai sus, majoritatea copiilor mai mici necesită o anumită formă de management al comportamentului farmacologic astfel încât, aceștia să poată tolera tratamentul și să coopereze în cursul ședințelor stomatologice. Este important de menționat că anestezicele locale și agenții sedativi deopotrivă deprimă CNS, generând efecte adiționale când se utilizează împreună.

Semnele inițiale ale supradozării anestezicului local includ amețeala, confuzia și parestezia circumorală, în timp ce semnele tardive sunt reprezentate de vorbirea lentă, convulsiile, starea de inconștiență și suprimarea respirației.20,21 Cele mai multe complicații generate de supradozaj în rândul copiilor implică de obicei evenimente neurologice și respiratorii premergătoare evenimentelor cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea, bradicardia și stopul cardiovascular. 20

Combinarea anestezicelor locale cu opioide sau antihistamine pot predispune în continuare copiii la convulsii și rezultate adverse.17 Mai mult, este o practică comună sedarea în mod conștient a pacienților pediatrici cu oxid de azot și oxigen, cu o premedicație pe bază de benzodiazepină. Atunci când se administrează cu anestezic local, benzodiazepinele ridică pragul convulsiilor și prin urmare pot masca semnele timpurii ale supradozării anestezicelor locale (simptome neurologice și CNS) și pot duce direct la colaps cardiovascular.20

Antibiotice

În general nu sunt necesare modificări specifice în farmacoterapia antibioticelor în cazul pacienților pediatrici sănătoși. Antibioticele prescrise cel mai frecvent în practica de rutină sunt β-lactamele, incluzând penicilina și amoxicilina. Acestea reprezintă medicamente acidolabile și se vor absorbi mai rapid la copii decât la adulți din cauza pH-ului gastric redus.4 De aceea, practicienii dentari trebuie să ajusteze doza pe baza greutății corporale a pacientului și luând în considerare faptul că efectele adverse ale antibioticelor comune pot fi exagerate în rândul copiilor.

Infecțiile odontogene fac parte din rândul celor mai frecvente infecții orale.22,23 La pacienții pediatrici, nu s-a raportat nicio modificare în compoziția bacteriilor orale identificate în infecțiile odontogene. Acestea rămân polimicrobiene, bacteriile anaerobe depășind numeric germenii aerobi, în general cu un coeficient de 3 sau 4 ori.24,25  

Antibioticele β-lactamice rămân standardul de aur pentru tratament, deși eficiența lor s-a diminuat din cauza ratelor tot mai mari de rezistență la antibiotice și a microorganismelor care produc β-lactamază.25 Adăugarea unui inhibitor de β-lactamază la un antibiotic β-lactamic poate lărgi spectrul de activitate și poate ucide eficient aceste bacterii rezistente.23

În cazurile cu alergie la peniciline, o alternativă populară este reprezentată de clindamicină. Rămâne eficientă împotriva microorganismelor ce cauzează infecții odontogene iar efectele sale adverse principale, colita pseudomembranoasă, este mai puțin frecventă în rândul copiilor.26

Pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la antibiotice, clinicienii dentari trebuie să fie prudenți în prescrierea antibioticelor doar când este strict indicat. Copiii care se prezintă cu simptome acute de infecții localizate cum ar fi o fistulă care drenează, pulpită sau tumefacție intraorală localizată, nu ar trebui să primească antibiotice.

Trebuie demarat în schimb tratamentul definitiv (cum ar fi pulpotomia, pulpectomia sau extracția). De asemenea, leziunile de luxație din dentiția primară nu impun terapie antimicrobiană.27 În ceea ce privește pericoronarita, dovezile arată că antibioticele ar trebui prescrise doar atunci când este imposibilă îndepărtarea chirurgicală a dintelui respectiv (de exemplu în cazul trismusului semnificativ) sau când sunt prezente infecția sistemică și febra.28

Pe de altă parte, pacienții pediatrici care prezintă celulită facială secundar unei infecții odontogene și implicare sistemică (precum febra, limfadenopatie și/sau tumefacție) ar trebui tratați cu antibiotice intravenoase cât mai rapid posibil.27 În multe cazuri, aceasta necesită îndrumarea către un spital și monitorizarea adecvată pentru extracția dintelui cauzator după ameliorarea tumefacției. Dozele pediatrice ale antibioticelor prescrise în mod obișnuit în practica dentară sunt prezentate în tabelul 3.29

Analgezice

Managementul durerii postoperatorii acute la copii rămâne o prioritate fundamentală în cabinetul dentar. Analgezicele prescrise cel mai frecvent pentru durerea dentară la copii sunt acetaminofenul și ibuprofenul. Deși riscul dezvoltării reacțiilor toxice și al efectelor adverse obișnuite cauzate de aceste medicații persistă, incidența lor este extrem de redusă la copii în comparație cu adulții.30,31 Mai mult, trebuie menționat că aspirina (acidul acetilsalicilic [ASA]) este contraindicată la pacienții pediatrici pentru că poate induce sindromul Reye.32,33

Acetaminofenul este indicat în cazul durerii ușoare spre moderate, fiind analgezicul de elecție pentru managementul durerii dentare la copii.32 Se caracterizează prin proprietăți analgezice și antipiretice, cu evitarea efectelor adverse obișnuite asociate medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID). Cele mai multe incidențe raportate ale toxicității acetaminofenului la copii se datorează supradozării.30 Altfel, acetaminofenul este foarte sigur și eficient dacă se prescrie în doze terapeutice adecvate conform tabelului 4.29,32 Este esențial de menționat faptul că părintele sau supraveghetorul copilului trebuie instruit să urmeze intervalele de dozare recomandate, pentru că, în general, pacientului-copil i se administrează doar o singură doză postoperator, care uneori poate fi insuficientă pentru ameliorarea durerii.

În cele mai multe cazuri de stomatologie pediatrică, acetaminofenul administrat adecvat este suficient pentru managementul durerii. Cu toate acestea, în situațiile cu durere moderată spre severă, se poate considera asocierea acetaminofenului fie cu un  NSAID, fie cu un opioid. NSAID prezintă avantajul adițional de a fi antiinflamator, însă adesea generează provocări multiple în ceea ce privește interacțiunile cu alte medicamente, cu efectele adverse aferente. Cele din urmă includ complicațiile hemoragice, renale, reacțiile alergice și cele de la nivelul tractului gastrointestinal.33 Utilizarea îndelungată a NSAID poate duce la nefrotoxicitate și trebuie evitată.32 Dozele pediatrice ale ibuprofenului și naproxenului sunt detaliate în tabelul 4.29,32

Opioidele trebuie utilizate rar în managementul durerii dentare postoperatorii severe acute. Dacă totuși se optează pentru acestea, se recomandă maximizarea dozei unui non-opioid (acetaminofen sau un NSAID) înainte de adăugarea unui opioid.32 Doza pediatrică adecvată pentru codeină în combinație cu un non-opioid este enumerată în tabelul 4.29,32 Opioidele produc reacții adverse, inclusiv greața, voma, constipația, depresia respiratorie și sedarea.34 De importanță deosebită în stomatologia pediatrică este preocuparea legată de utilizarea concomitentă a unui opioid cu alte depresante CNS cum ar fi benzodiazepinele sau alte sedative, ce pot induce efecte adiționale de sedare nedorite.3

CONCLUZII Pentru a oferi un tratament dentar sigur și eficient pentru copii, practicienii dentari trebuie să fie conștienți de diversele diferențe farmacocinetice și farmacodinamice asociate pacienților pediatrici și să nu îi considere ca și simpli „adulți miniaturali.” Atunci când se administrează sau se prescriu medicații de tipul anestezicelor locale, antibioticelor și analgezicelor, doza trebuie ajustată adecvat pentru a evita evenimentele adverse semnificative și toxicitatea în rândul copiilor. Mai mult, medicii dentiști trebuie să fie atenți cu privire la indicațiile specifice fiecărei medicații prescrise și să inițieze farmacoterapia doar când este absolut necesar.

Tabelul 1 Dozele maxime recomandate ale anestezicelor locale la un pacient de 15 kg

LIDOCAINA ARTICAINA
Lidocaina 2% = 20 mg/ml Articaina 4% = 40 mg/ml
20 mg/ml x 1,8 ml/carpulă = 36 mg/carpulă 40 mg/ml x 1,8 ml/carpulă = 72 mg/carpulă
7 mg/kg; doză maximă x 15 kg = 105 mg 5 mg/ kg; doză maximă x 15 kg = 75 mg
105 mg / (36 mg/carpulă) = 2,9 carpule 75 mg (72 mg / carpulă) = 1,04 carpule

Tabelul 2
Exemple pentru calcularea dozelor maxime ale anestezicului local la un pacient de 15 kg

LIDOCAINA ARTICAINA
Lidocaina 2% = 20 mg/ml Articaina 4% = 40 mg/ml
20 mg/ml x 1,8 ml/carpulă = 36 mg/carpulă 40 mg/ml x 1,8 ml/carpulă = 72 mg/carpulă
7 mg/kg; doză maximă x 15 kg = 105 mg 5 mg/ kg; doză maximă x 15 kg = 75 mg
105 mg / (36 mg/carpulă) = 2,9 carpule 75 mg (72 mg / carpulă) = 1,04 carpule

Tabelul 3
Dozele pediatrice ale antibioticelor

ANTIBIOTIC VÂRSTA ȘI/SAU GREUTATEA DOZA
Penicilina V < 12 ani >12 ani 25-50 mg/kg/zi la intervale de 6-8 ore 250-500 mg la intervale de 6-8 ore
Amoxicilina > 3 luni și <40 kg > 40 kg 20-40 mg/kg/zi la fiecare 8 ore 250-500 mg la fiecare 8 ore
Clindamicina > 3 luni și <40 kg > 40 kg 8-20 mg/kg/la fiecare 6-8 ore 150-450 mg la fiecare 6 ore

Tabelul 4
Dozele pediatrice ale analgezicelor

ANALGEZIC DOZA
Acetaminofen 10-15 mg/kg la fiecare 4-6 ore Maxim: 65 mg/kg/zi*
Ibuprofen 10 mg/kg la fiecare 6-8 ore Maxim: 1200 mg/zi
Naproxen 5-7 mg/kg la fiecare 8-12 ore Maxim: 600 mg/zi
Codeina, cu acetaminofen sau un NSAID 0,5-1 mg/kg la fiecare 4-6 ore Maxim: 3 mg/zi
*fără a depăși doza pentru adult

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!