Implantarea ghidată: ce e nou şi când se utilizează

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Implantarea ghidată: ce  e nou şi când se utilizează

Guided Implant Placement: What’s New and When to Use by Jeffrey Ganeles, DMD; Gary Orentlicher, DMD; and Peter Wöhrle, DMD, MMedSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(6) June 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers. 

Traducere & redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Q: Când este cu adevărat necesară implantarea imediată?

A: Jeffrey Ganeles, DMD

Chirurgia implantară ghidată oferă o serie de avantaje pentru obţinerea obiectivelor de inserare precisă, sigură şi predictibilă a implanturilor.1,2 În pofida acestor beneficii, utilizarea chirurgiei implantare ghidate a rămas rară. Potrivit raportului iData din 2014 referitor la piaţa stomatologiei implantare din SUA, în anul 2012 s-au achiziţionat sub 15.000 şabloane chirurgicale generate de calculator. Până în anul 2019 se aşteaptă dublarea acestui număr la puţin peste 31000.3 Având în vedere că se estima vânzarea a peste 2,1 milioane de implanturi dentare în 2012,4 este clar că doar o mică fracţiune dintre aceste implanturi se inseră cu ajutorul şablonului chirurgical.

Aşadar, de ce această modalitate nu se foloseşte suficient de frecvent? Se pot lua în considerare numeroase răspunsuri, inclusiv următoarele: un flux de lucru consumator de timp; necesitatea achiziţionării şi însuşirii software-ului, precum şi/sau implicarea unei părţi terţe care să planifice cazul; costul software-ului şi al şablonului; costul instrumentării speciale pentru utilizarea ghidului; complicaţiile utilizării ghidurilor constând în irigaţia şi răcirea redusă a frezei; şi problemele de acces la dentiţia posterioară sau în cazul implanturilor înclinate din cauza abilităţii deschiderii limitate.

Navigaţia chirurgicală ca şi tehnologie şi sistem de inserare a implanturilor este disponibilă în SUA din 2012. În ultimul an au devenit disponibile două noi sisteme, iar altele aşteaptă aprobarea FDA. Această tehnologie poate oferi numeroase răspunsuri la limitările ghidurilor chirurgicale şi pot spori utilizarea în practică a chirurgiei ghidate.

Dispozitivele de navigaţie chirurgicală în uz şi cele aflate în dezvoltare funcţionează ca ghiduri virtuale pentru chirurgia implantară.5 Scanarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) a pacientului se încarcă în software, iar implantul se planifică tridimensional, ideal, încorporând totodată planul restaurator. În loc să se producă un ghid CAD/CAM, este implicat sistemul de navigaţie bazat pe cameră, care „vede” reperele de pe pacient şi piesa de mână. Calculează instant şi afişează poziţia frezei de implantare în raport cu poziţia planificată şi cu datele CBCT stocate anterior.

Chirurgul, care vizionează mai degrabă monitorul calculatorului şi nu maxilarul pacientului, poate vizualiza virtual freza în timp ce operează şi poate ajusta manual poziţia acesteia pentru a reproduce planul preoperator.

Sistemele de navigaţie pot compensa mişcările pacientului şi se pot modifica instant dacă se constată variaţii anatomice sau dacă sunt necesare modificări ale planului. Când se folosesc sisteme de navigaţie, se asociază răcirea şi irigaţia obişnuită a frezei. Nu sunt necesare mânere speciale, manşoane sau limitatoare intraorale, astfel că nu este împiedicat accesul la zonele posterioare sau osteotomiile înclinate.

Sistemele de navigaţie pot fi extrem de exacte.6 Totuşi, una dintre limitări constă în faptul că ele se bazează pe coordonarea ochi-mână şi dexteritatea chirurgului de a transforma datele de pe monitor în corecţie poziţională în cursul procedurii.

Următoarea tehnologie dincolo de navigaţie în chirurgia cu implanturi dentare se află încă în curs de dezvoltare şi implică robotica. Planificarea şi configurarea sunt similare navigaţiei. La freză se ataşează un braţ robotic. Chirurgul deplasează braţul robotic ce asigură feedback vizual, audio şi tactil cu privire la poziţia frezei piesei de mână/a frezei în locaţia tridimensională corectă (braţul nu se deplasează independent.) Braţul robotic permite plasarea frezei doar în poziţia şi la profunzimea predeterminată, prin urmare osteotomia şi implantul se situează în poziţia exact planificată. Nu pot surveni deviaţii de la plan, decât dacă în mod intenţionat, chirurgul decuplează robotul sau anulează planul.

Avantajul sistemului robotic în comparaţie cu navigaţia constă în faptul că asigură inserarea cu exactitate în conformitate cu planul preoperator, similar cu utilizarea şabloanelor fizice. Împărtăşeşte multe dintre caracteristicile pozitive ale navigaţiei peste ghidurile fizice, cum ar fi irigaţia normală, lipsa instrumentării speciale şi accesul intraoral mai facil în regiunile limitate.

Pe măsură de tehnologia se îmbunătăţeşte şi devine mai puţin costisitoare, avantajele chirurgiei ghidate au tendinţa de a deveni mai clare şi obiecţiile se vor diminua. În urmă cu un deceniu, doar cele mai aglomerate cabinete chirurgicale îşi puteau justifica investiţia CBCT. Peste un deceniu, navigaţia dinamică, fie ea ghidată vizual sau robotic, va fi considerată o rutină.

 

A: Gary Orentlicher, DMD

Când mi s-a cerut să răspund la această întrebare, reacţia mea iniţială a fost că unii clinicieni şi academicieni ar spune “Niciodată!” Eu nu intru în acea categorie.

Deşi în cabinetul meu rata utilizării inserării ghidate a implanturilor poate fi neobişnuită în comparaţie cu majoritatea (statisticile din 2015: 30% dintre pacienţi, 52% dintre implanturile inserate), pentru implicarea chirurgiei ghidate de tomografia computerizată aplic ca şi indicaţii următoarele situaţii:

  • trei sau mai multe implanturi secvenţiale
  • pacienţi cu probleme anatomice sau structurale / de volum osos
  • poziţia implantului critică pentru restaurarea planificată
  • probleme legate de proximitatea dinţilor sau a implanturilor adiacente
  • cazuri total edentate cu sau fără extracţii şi/sau încărcare imediată
  • extracţia imediată şi inserarea implantului (unele cazuri)
  • modificări semnificative ale anatomiei osoase (traume, grefări, distracţii, patologii prezente)
  • probleme medicale (radioterapia, discrazii sanguine, afecţiuni psihiatrice sau ortopedice).

Este implantarea ghidată “necesară” în toate aceste situaţii? Nu. Implanturile au fost plasate cu succes timp de decenii cu mâna liberă sau în manieră neghidată. Pe durata mai multor generaţii, laboratoarele au dezvoltat soluţii inovatoare pentru implanturile poziţionate inadecvat. Motivele inserării ghidate a implanturilor nu urmăresc creşterea ratei de supravieţuire cumulativă a implanturilor, ci plasarea mai exactă a acestora în acord cu planul de tratament condus restaurator. Fluxul de lucru tehnologic implică planificarea mai întâi a poziţiei exacte şi a morfologiei restaurării planificate, apoi poziţionarea şi inserarea implantului în concordanţă cu acel ideal. Conceptul este ingineria inversă cu inserarea exactă a implantului.

Raţionamentul implantării ghidate se reduce la două aspecte: anatomie şi precizie.

Evitarea anatomiei vitale (nervi, sinus, cavitatea nazală, rădăcini, implanturi adiacente) reprezintă o indicaţie primară pentru planificarea şi inserarea ghidată a implantului. Abilitatea de a vizualiza anatomia învecinată în timpul planificării inserării unui implant conform cu poziţia dentară ideală reprezintă un instrument puternic. Dacă se utilizează instrumentarea şi tehnicile de inserţie „complet ghidate”, atunci implantul se poate plasa predictibil în conformitate cu acel plan.

Acurateţea îmbunătăţită cu utilizarea chirurgiei ghidate de CT este bine documentată în literatură. Ca şi în cazul tuturor tehnologiilor din medicină şi stomatologie, perfecţiunea este rar realizabilă. Tehnologiile de inserare ghidată a implanturilor nu fac excepţie. Sunt de aşteptat deviaţii lineare şi angulare de la poziţiile planificate. Însă acele mici deviaţii s-au dovedit a fi mai exacte în comparaţie cu inserarea cu mână liberă.

La pacienţii cu volum osos limitat; spaţieri limitate între rădăcini sau între implanturi; cu anatomie osoasă distorsionată din cauza grefelor, traumelor sau patologiilor; sau la cazurile în care poziţia adecvată a implanturilor este esenţială pentru estetica restaurării planificate, chirurgia ghidată de CT va oferi beneficii pacientului şi întregii echipe (dentistului restaurator, chirurgului şi tehnicianului deopotrivă). Rezultatele terapeutice îmbunătăţite vor vorbi de la sine.

 

A: Peter Wöhrle, DMD, MMedSc

Deşi statisticile privind ponderea clinicienilor care utilizează implanturile ghidate nu sunt disponibile în acest articol, se poate presupune că o abordare cu mâna liberă pentru plasarea implanturilor se foloseşte mai frecvent. Observaţiile arată că această metodă generează rezultate bune şi uneori chiar foarte bune, însă există puţine indicii referitoare la faptul că această tehnică ar asigura în mod constant rezultate excelente.

De fapt, utilizarea frecventă a bonturilor individualizate reprezintă o indicaţie a inserării neideale a implantului ce necesită corectare protetică. Când cazurile se abordează în echipă, chirurgul poate constata că este dificil de evaluat cu adevărat inserarea „ideală” a implantului.

Indicaţiile osteointegrării şi a menţinerii osului crestal sunt deziderate şi nu semne ale inserării ideale a implantului. Calitatea supravieţuirii implanturilor este determinată de armonia globală a ţesuturilor moi şi dure şi de reconstrucţia protetică. Astfel, dentistul restaurator este cel care poate aprecia cel mai bine locaţia implantului, în funcţie de rezultatul protetic final.

Inserarea ghidată a implantului nu reprezintă standardul de îngrijire, însă devine rapid standardul pentru excelenţă în ceea ce priveşte inserarea sigură şi exactă a implanturilor. Premergător iniţierii tratamentului, sunt necesare seturi de date provenite din radiografii 3D. Deşi tehnic nu se consideră a fi un standard de îngrijire, majoritatea practicienilor care inseră în mod obişnuit implanturi dispun de imagistică 3D pe care o folosesc în mod constant.

Utilizarea planificării digitale a implanturilor necesită o serie de etape, fiecare fiind necesară cu scopul de a face un plan exact care va folosi ghiduri chirurgicale. Implicarea corectă a planificării virtuale minimizează riscurile chirurgicale, îndeosebi în cazul chirurgilor mai puţin experimentaţi. Chirurgia virtuală va duce întotdeauna la o mai bună înţelegere a factorilor specifici pacientului. Dacă în cursul planificării un implant este inserat prea aproape de structurile vitale sau de dinţii adiacenţi, sau este împiedicată de alte structuri vitale, software-ul alertează chirurgul cu privire la problemă şi implantul se poate repoziţiona pentru a elimina posibilul risc.

Utilizarea planificării digitale permite totodată echipei dentare să vizualizeze şi să aprobe planul protetic final. Dentistul restaurator poate optimiza locaţia şi înclinaţia implantului înainte de inserarea sa efectivă. În mod similar, tehnicianul poate furniza informaţii suplimentare, ajutând la evitarea capcanelor de planificare nesesizate. Planificarea virtuală facilitează de asemenea „probe tehnice” ale diferitelor abordări terapeutice (punţi cu sprijin implantar vs. mai multe implanturi secvenţiale, spre ex).

Odată cu stăpânirea curbei de învăţare a fluxului de lucru digital, planificarea şi fabricarea virtuală cu ajutorul unui şablon nu va duce numai la o mai bună poziţionare a implantului alături de rezultatul protetic, ci oferă şi o mai bună eficienţă în plasarea implanturilor. Pe măsură ce domeniul trece spre restaurările fixate cu şurub pentru toate aplicaţiile, este esenţial ca plasarea implantului să aibă o ieşire preplanificată prin suprafaţa preferată, fie prin alinierea corectă a axului implantului, fie prin utilizarea tehnicilor CAD/CAM mai avansate, cum ar fi canalul angulat al şurubului.

În cazurile cu edentaţii parţiale în care şablonul se sprijină pe dinţii restanţi care au fost scanaţi fie cu un scanner de model, fie intraoral, acurateţea şablonului şi poziţionarea sunt îmbunătăţite semnificativ în comparaţie cu şabloanele ce se sprijină pe ţesut moale sau osos.

Pacienţii devin entuziasmaţi când pot vizualiza planurile de tratament intenţionate şi pentru că le permite să înţeleagă mai bine opţiunile terapeutice şi riscurile.

O indicaţie ideală a utilizării chirurgiei implantare ghidate constă în inserarea implanturilor prin utilizarea chirurgiei fără lambou. Aceasta minimizează disconfortul pacientului, reduce durata operatorie şi asigură plasarea implanturilor în cea mai bună poziţie restauratoare. În mod clar, utilizarea chirurgiei ghidate cu planificarea adecvată îmbunătăţeşte rezultatele protetice şi minimizează posibilitatea leziunilor.

Singura situaţie în care nu este indicată chirurgia ghidată este reprezentată de locaţiile posterioare care au acces limitat sau care sunt imposibil de gestionat cu freze mai lungi, ori când chirurgia trebuie efectuată înainte de a se putea fabrica un şablon ghidat. De asemenea, crestele sever resorbite, cele total edentate pot duce la incertitudini în privinţa poziţionării corecte a şablonului în timpul intervenţiei chirurgicale. În plus, anumite cazuri grefate, când în timpul utilizării frezei ghidate grefa se poate detaşa de pe patul gazdă, pot reprezenta o contraindicaţie.

Planificarea şi inserarea digitală a implanturilor se va menţine pentru că ea oferă o îngrijire eficientă cu rezultate mai bune în mod constant, îndeosebi la pacienţii cu edentaţii parţiale. Plasarea unui implant care să fie „restaurabil” nu mai reprezintă o aspiraţie a clinicianului. Cu tehnologia de azi, se poate spera la mai mult. Chirurgia ghidată executată corespunzător, combinată cu planificarea adecvată a tratamentului ridică nivelul de excelenţă, sporind în acelaşi timp eficienţa şi siguranţa.

Despre autori:

Jeffrey Ganeles, DMD
Assistant Clinical Professor
Nova Southeastern University College of Dental Medicine
Ft. Lauderdale, Florida
Assistant Clinical Professor
Boston University Goldman School of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts
Private Practice
Boca Raton, Florida

Gary Orentlicher, DMD
Section Chief
Division of Oral and Maxillofacial Surgery
White Plains Hospital
White Plains, New York
Private Practice
New York Oral, Maxillofacial, and Implant Surgery
Scarsdale, New York

Peter Wöhrle, DMD, MMedSc
Private Practice
Newport Beach, California

Referinţe bibliografice:

  1. Jung RE, Schneider D, Ganeles J, et al. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(suppl):92-109.
  2. Vercruyssen M, Coucke W, Naert I, et al. Depth and lateral deviations in guided implant surgery: an RCT comparing guided surgery with mental navigation or the use of a pilot-drill template. Clin Oral Impl Res. 2015;26(11):1315-1320.
  3. U.S. Markets for Dental Implants, Final Abutments and Computer Guided Surgery. iData Research Inc., 2013. Vancouver, BC. 137.
  4. U.S. Markets for Dental Implants, Final Abutments and Computer Guided Surgery. iData Research Inc., 2013. Vancouver, BC. 60.
  5. Block MS, Emery RW. Static or dynamic navigation for implant placement—choosing the method of guidance. J Oral Maxillofacial Surg. 2016;72(2):269-277.
  6. Elian N, Jalbout ZN, Classi AJ, et al. Precision of flapless implant placement using real-time surgical navigation: a case series. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(6):1123-1127.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!