Incisiv maxilar fracturat: Re-reattachment

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Restaurarea unui incisiv central superior fracturat

Re-reattachment of a Fractured Maxillary Central Incisor: A Case Study by Michael R. Meharry DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(10) Nov/Dec 2012. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

Se constată o creştere a incidenţei traumatismelor dentare şi a fracturilor coronare aşa cum se raportează şi în literatura de specialitate. Copiii şi adolescenţii reprezintă grupele de vârstă cele mai afectate, iar incisivii centrali superiori sunt dinţii cel mai frecvent implicaţi.

Acest articol dezbate tehnicile de reataşare pentru restaurarea dinţilor fracturaţi când fragmentul de dinte este recuperat după leziunea dentară traumatică. Acest studiu de caz particular raportează restaurarea cu succes a unui incisiv dublu traumatizat la interval de 6 ani.

Potrivit lui Reis şi colab. se constată o creştere a incidenţei traumelor dentare în rândul copiilor şi adolescenţilor.1,2 Există două categorii principale de fracturi dentare3,4: fracturile complicate, sunt cele cu implicare parodontală şi/sau pulpară, în vreme ce fracturile necomplicate sunt fracturi coronare simple ce pot implica smalţul, dentina sau ambele substraturi.

Potrivit celor mai multe publicaţii care raportează incidenţa traumatismelor dentare, cele mai frecvente fracturi sunt cele coronare, necomplicate. Copiii şi adolescenţii reprezintă grupele de vârstă cele mai afectate, cu sexul masculin expus la un risc mai mare decât cel feminin.2,5 Incisivii centrali superiori sunt dinţii cel mai frecvent afectaţi, fiind implicaţi în aproximativ 80% dintre fracturi.6 Pasini şi colab7 au constatat că 89% din leziunile cu fracturi dentare implică şi ţesuturile moi; ţesuturile moi extraorale (buzele) erau implicate în 46% dintre aceste cazuri.
În ultimele 3 decenii s-au propus mai multe sisteme de clasificare pentru descrierea şi clasificarea mai detaliată a fracturilor dentare. Cele mai importante sisteme raportate de Reis şi colab1 sunt cele formulate de: Ellis & Davey (1970); Andreasen & Andreasen (1993); Baratieri, Monteiro & Andrada (1998); şi Spinas & Altana (2002).8 Ellis9 a propus o nouă definiţie pentru fracturile dentare incomplete (incomplete tooth fractures, ITF).

Reataşarea fragmentului coronar fracturat la structura dentară restantă se dovedeşte a fi o alternativă excelentă la restaurările convenţionale (reconstituire cu răşini compozite, faţetă sau coroană).5 Această procedură poate oferi câteva avantaje precum: conservarea structurii dentare naturale şi a esteticii10, uzură mai predictibilă pe termen lung11, o opţiune restauratoare foarte rentabilă1 şi rezistenţa excelentă.12

Primul raport de caz referitor la reataşare a fost publicat în 1964 de Chosack & Eildeman. În 2004, Reis şi colab au publicat o recenzie excelentă despre diferitele tehnici (fig. 1) şi materiale utilizate la reataşare; consensul pare să constea în faptul că tehnica este mai importantă decât materialul în sine.

Materialele cele mai populare sunt: sistemele adezive cu şi fără umplutură utilizate singure sau în combinaţie cu compozite fluide, cimenturile răşinice cu priză dublă sau chimică şi cimenturile răşinice fotopolimerizabile. Se folosesc de asemenea şi compozitele hibride şi cu microumplutură în combinaţie cu sistemele adezive.1

Cazul prezentat încontinuare implică reataşarea necomplicată a unui caz de ataşament complicat iniţial; cu alte cuvinte, ataşarea după prima leziune a implicat pulpa şi reataşarea aceleiaşi porţiuni a dintelui după a doua traumă care nu a implicat pulpa dentară. Un studiu clinic multicentric scandinav referitor la longevitatea dinţilor fracturaţi reataşaţi a demonstrat că în multe cazuri dezlipirea a fost cauzată de traume sau utilizarea nefiziologică a dinţilor restauraţi.14 Aceeaşi era situaţia şi în cazul prezentat aici.

Raport de caz

Istoric şi acuza principală

Pacienta în vârstă de 15 ani, cu igienă orală acceptabilă, fluoroză dentară moderată şi înghesuire dentară frontală maxilară şi mandibulară moderată se prezintă la Departamentul de Medicină Dentară Operatorie din cadrul University of Iowa College of Dentistry. Prezenta o stare generală de sănătate bună, fără istoric medical remarcabil.

Tânăra era pacienta fidelă a Departamentului de Pedodonţie din cadrul College of Dentistry de la vârsta de 14 ani. La vârsta de aproape 10 ani se prezintă la clinica de pediatrie cu jumătate din porţiunea incizală a coroanei clinice a incisivului central superior stâng fracturată, declarând că „în urmă cu o oră căzuse pe trepte îngheţate”.

S-a efectuat o radiografie periapicală (fig. 2) şi după anestezie locală şi izolare cu digă, s-a realizat pulpotomia tip Cvek5, cu utilizarea hidroxidului de calciu (CaOH2) şi a unui ionomer de sticlă modificat cu răşină (RMGI). S-a reataşat apoi fragmentul cu utilizarea unui sistem adeziv de generaţia a 4-a şi a unei răşini compozite microhibride. Părinţii au fost informaţi cu privire la pronostic şi că în viitor putea fi necesar tratamentul pulpar suplimentar.

Pacienta s-a prezentat pentru evaluări postoperatorii la 1, 2 şi 5 săptămâni. Aceasta a raportat sensibilitate la tranzitul aerului rece prin cavitatea orală doar în prima zi postoperator. În cursul vizitelor de control ulterioare s-au notat reacţie pulpară normală şi absenţa semnelor patologice. Apexificarea a avut loc cu succes şi deasupra ariei pulpare expuse s-a format o punte de dentină, aşa cum se arată în fig. 3 (la 5 ani de la prima reataşare).

Istoria dintelui reataşat a fost lipsită de noi episoade timp de 5 ani şi 9 luni, când s-a refracturat acelaşi dinte în urma unui traumatism suplimentar.

Reintervenţia terapeutică

Pacienta s-a prezentat la cabinetul autorului la 10 zile după a doua traumă (fig. 4), declarând că „şi-a reataşat fragmentul dentar intact cu superglue imediat după producerea traumatismului”. După efectuarea unei radiografii periapicale (fig. 5), s-a fabricat o matrice linguală cu polivinil-siloxan solid cu dintele încă intact. Această etapă s-a realizat prin susţinerea cu indicele stâng lingual de incisivii superiori şi prin injectarea materialului, cu umplerea spaţiului dintre degetul operatorului şi suprafaţa linguală a dinţilor. Dintele (2.1.) a reacţionat în limite normale la testele pulpare; apoi, s-a administrat anestezie locală înainte de aplicarea digii. Fragmentul dentar s-a îndepărtat cu uşurinţă cu un excavator, prin utilizarea mişcărilor specifice detartrajului la marginea linguală a fracturii. Fig. 6 arată CaOH2 restant deasupra punţii de dentină formată după prima reataşare.

Segmentele dentare au fost tratate cu microabrazie cu oxid de aluminiu 50μ pentru a prepara suprafeţele pentru reataşare şi pentru a înlătura „lipiciul” rezidual. Suprafeţele de adeziune s-au tratat cu acid fosforic 37% timp de 10 secunde la nivelul dentinei şi 20 secunde pe smalţ. Apoi s-a aplicat pe dinte şi pe fragment un agent adeziv dentar (DBA) de generaţia a 4-a. Mai întâi primerul a fost badijonat uşor pe suprafeţele dentare timp de 20 de secunde, apoi uscat cu aer. Ulterior s-a aplicat adezivul cu un microburete timp de 10 secunde şi s-a întins pe suprafaţă cu acelaşi bureţel; nu s-a fotopolimerizat până ce fragmentul dentar nu s-a poziţionat adecvat.

S-a ales DBA de generaţia a 4-a datorită performanţelor sale clinice dovedite ca şi standardul de aur în adeziunea dentară. Cei mai eficienţi adezivi sunt cei în care primerul şi adezivul rămân separaţi până la aplicarea pe dinte. O altă tehnică adezivă promiţătoare este utilizarea adezivilor de generaţia a 6-a cu pre-gravarea selectivă doar a smalţului16 descrisă de Van Meerbeek şi colab.16

În lumina studiului lui Van Meerbeek din 2010, autorul recomandă utilizarea unui DBA uşor de generaţia a 6-a cu pre-gravarea selectivă a smalţului când fractura implica o cantitate mare de dentină.
S-a utilizat un ciment răşinic cu priză dublă ca agent de cimentare pentru că are o grosime ultrasubţire (12-18μm) şi timp de lucru flexibil, ceea ce oferă comoditate şi acurateţe pentru poziţionarea porţiunii dentare fracturate cu ajutorul matricei linguale. Cu matricea linguală menţinând în poziţie porţiunea fracturată a dintelui, s-a îndepărtat cimentul în exces cu ajutorul unei sonde şi al unui microburete datorită pierderii smalţului marginal, fiind necesară caracterizarea cu o pastă de compozit. Totuşi, dacă nu lipseşte din structura dentară, se recomandă utilizarea unui microburete umezit pentru a preveni tragerea înapoi a răşinii de pe margini.

După îndepărtarea excesului, cimentul răşinic s-a polimerizat cu o lampă LED şi s-a îndepărtat matricea linguală. S-a deschis marginea vestibulară, datorită pierderii smalţului marginal în momentul refracturării — aşa că s-a preparat un bizou larg oblic (de 2-3mm) cu ajutorul unei freze diamantate. În etapa următoare, aria bizotată şi noua fractură a unghiului mezio-incizal au fost gravate timp de 30 secunde cu acid fosforic 37%, s-a clătit şi uscat minuţios. Apoi s-a aplicat acelaşi adeziv DBA de generaţia a 4-a în aceeaşi manieră ca mai sus şi s-a fotopolimerizat timp de 20 secunde şi spaţiul s-a umplut cu un sistem răşinic cu nanoumplutură şi cu nuanţe multiple.

După plasarea ultimului strat de compozit dintele, fragmentul şi ariile restaurate au fost fotopolimerizate – cu vârful lămpii orientat perpendicular pe suprafaţa dentară – de trei ori câte 20 secunde, depăşirea duratei asigurând polimerizarea completă; acest proces a fost repetat şi pe suprafaţa linguală.
De menţionat este faptul că forţa care a fracturat reataşamentul original a fracturat de asemenea şi colţul mezio-incizal al aceluiaşi dinte (fig. 7). Acest detaliu este o dovadă a rezistenţei adeziunii primei reparaţii şi că a fost necesară o forţă mare pentru a refractura dintele.

Finisarea s-a efectuat cu discuri de conturare şi lustruire. Aceasta s-a realizat progresiv de la discurile dure la cele cu granulaţie fină, cu piesa de mână cu turaţie redusă, utilizând o tehnică de pensulare uşoară touch-and-go, cu mularea discului pe suprafaţa dintelui/restaurării pentru a evita îndepărtarea excesivă a contururilor restaurate. Autorul preferă discurile în defavoarea frezelor de finisare ori de câte ori accesul permite utilizarea lor pentru că frezele pot lăsa urme de vibraţie acolo unde se doresc suprafeţe netede, iar discurile funcţionează foarte bine în subţierea compozitului spre o margine care dispare treptat, astfel încât compozitul finisat să fie la nivel cu suprafaţa smalţului. Totuşi, frezele pentru finisare diamantate sau cele de carbură pot fi foarte utile când se doreşte o textură de suprafaţă. Etapa de lustruire a fost realizată cu gume de lustruit impregnate cu diamant, din nou cu uşoare mişcări de tip „atingere şi deplasare”, la o turaţie medie, pentru a preveni generarea căldurii excesive. Lustruirea finală s-a efectuat cu ajutorul discurilor şi a pastei de lustruire cu oxid de aluminiu
Lustrul final s-a obţinut cu o pastă de lustruit compozite care s-a aplicat pe roţi de lustruire din pâslă. Fig. 8 prezintă rezultatul postoperator imediat al reataşării. Se observă faptul că deshidratarea generată de digă face ca restaurarea să pară mai întunecată.

Monitorizare

La controlul programat la 6 luni, s-a constatat menţinerea integrităţii dintelui afectat iar pacienta a raportat sensibilitate postoperatorie imediată la rece (2 zile), după care totul a revenit la normal. Operatorul nu a fost însă mulţumit de aspectul estetic – dinte „pătat” (fig. 9), motiv pentru care a creat o suprafaţă rugoasă superficială (între 1/3-1/2mm) cu o freză la turaţie mare 330 ; a urmat procedura de gravare şi adeziune prin utilizarea aceleiaşi metode şi materiale ca la reataşarea originală. S-a badijonat un opaquer în ariile rugoase şi s-a acoperit cu acelaşi material utilizat la prima reataşare. După aplicarea tehnicii de finisare şi lustruire descrisă mai sus, rezultatul estetic a fost satisfăcător.

La controlul de 1 an, pacienta a raportat absenţa oricăror simptome, testele de vitalitate ale dintelui fiind încadrate în limite normale. S-a efectuat o retuşare (utilizând aceeaşi procedură cu cea descrisă anterior) pentru a suplimenta aspectul pătat în porţiunea mezio-incizală a dintelui (fig. 10). La 14 luni după reataşare s-a realizat o radiografie periapicală pentru a verifica lipsa patologiei înainte de iniţierea tratamentului ortodontic (fig. 11). Ortodontul a fost informat cu privire la întregul istoric dentar al pacientei pentru a aloca atenţie deosebită asupra dintelui în cauză, cu evitarea forţelor de desprindere în scopul prevenirii refracturării dintelui.
Fig. 12 este o fotografie realizată la vizita de 4,5 ani după reataşare, care a fost programată la aproape 10 ani după prima traumă/reataşare. Imaginea arată că dintele este încă intact după tratamentul ortodontic. La cea mai recentă vizită (la 5 ani după a doua procedură de reataşare) dintele era integru, funcţional, fără semne de afectare pulpară.

Concluzii

Reataşarea fragmentelor dentare poate fi o opţiune terapeutică de succes pentru mulţi pacienţi care au suferit leziuni traumatice. Prin utilizarea tehnicilor şi materialelor corespunzătoare, se pot obţine rezultate bune pe termen lung, iar în unele cazuri fragmentele dentare se pot reataşa după instalarea unei leziuni repetate la nivelul dintelui.

Despre autor:

Michael R. Meharry, DDS, MS
Associate Professor of Restorative and Esthetic Dentistry
Loma Linda University School of Dentistry
Loma Linda, California

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!