Îngrijirea dentară pentru o sarcină sănătoasă.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Healthy Pregnancy: A Patient-Centered Approach to Counseling and Behavioral Change by Maria L. Geisinger, DDS, MS; Irina F. Dragan, DDS, MS; and David C. Alexander, BDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(5) May 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers. Traducere, redactare şi adaptare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

Maria L. Geisinger, DDS, MS
Associate Professor
Director Advanced Education Program in Periodontology
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
 ______

Irina F. Dragan, DDS, MS
Assistant Professor, Department of Periodontology
and Faculty Practice Provider
Tufts University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
_______

David C. Alexander, BDS, MSc
Principal, Appolonia Global Health Sciences LLC, Green Brook, New Jersey

N.R. Prima parte a acestei recenzii a fost publicată în ediţia tipărită a revistei “Actualităţi Stomatologice” nr. 78 din mai 2018 şi a rezumat instrucţiunile pentru îngrijirea stomatologică în timpul sarcinii. De asemenea, au fost prezentate modificările fiziologice ce survin şi relevanţa acestora asupra sănătăţii orale şi a îngrijirii dentare, subliniind factorii de risc pentru afecţiunile orale şi strategiile preventive în timp util.

 

Partea a II-a: o abordare centrată pe pacienta însărcinată pentru consiliere şi schimbare comportamentală

 

Obiective studiate:

  • Recunoaşterea necesităţii de a depăşi neînţelegerile legate de siguranţa şi asigurarea îngrijirii stomatologice în perioada unei sarcini sănătoase.
  • Discutarea limitărilor educaţiei de sănătate dentară tradiţională ghidată de clinician şi beneficiile unei abordări centrate pe pacient pentru modificarea comportamentală.
  • Revizuirea dovezilor privind eficienţa interviului motivaţional (MI) pentru a obţine rezultate pozitive pentru sănătate.
  • Descrierea instrumentelor care permit practicienilor dentari să aplice principiile MI într-un cadru clinic în rândul pacientelor însărcinate.

 

Există numeroase mituri şi practici depăşite în ceea ce priveşte îngrijirea dentară a femeilor însărcinate. În plus, mulţi furnizori de asistenţă medicală nu consiliază pacientele însărcinate în privinţa problemelor dentare şi nu le îndrumă pentru îngrijire stomatologică. De aceea, este esenţial ca furnizorii de asistenţă dentară şi colegii lor din sfera medicală să fie bine informaţi cu privire la riscurile şi beneficiile îngrijirii stomatologice pe toată durata sarcinii şi să deţină toate instrumentele pentru a discuta cu pacientele despre importanţa sănătăţii orale.

Partea a doua a acestei recenzii oferă un cadru de intervenţii centrate pe pacienta însărcinată pentru îmbunătăţirea implicării acesteia în îngrijirea orală, oferind metode şi exemple de abordări bazate pe fundamentele interviurilor motivaţionale.

Sănătatea şi bunăstarea generală pe toată perioada sarcinii atât pentru mamă cât şi pentru făt sunt considerate factori importanţi de către mulţi furnizori de asistenţă medicală, îndeosebi de membrii echipei de îngrijire prenatală. Cu toate acestea, există incertitudini în rândul clinicienilor, inclusiv al unor profesionişti din sfera dentară în ceea ce priveşte siguranţa, oportunitatea şi temporizarea îngrijirii stomatologice în cursul unei sarcini sănătoase. În cadrul unui sondaj naţional (n.r. în S.U.A.)realizat în 2009 pe un lot de 351 obstetricieni/ginecologi, 77% au raportat că unele dintre pacientele lor au refuzat serviciile stomatologice din cauza sarcinii.1Această confuzie se reflectă deseori în rândul pacientelor.

După cum se menţiona în prima parte a acestei serii privind îngrijirea dentară ca parte a unei sarcini sănătoase, o bună sănătate orală şi igienă dentară sunt componente esenţiale în perioada sarcinii.2 Menţinerea sănătăţii orale poate reduce povara încărcării bacteriene şi a mediatorilor inflamatori, permite evitarea intervenţiilor dentare şi ajută la menţinerea bunăstării viitoarei mame şi a fătului. În plus, sarcina poate oferi un moment oportun pentru învăţare când viitoarea mamă prezintă un interes sporit faţă de sănătatea orală, oferind echipei dentare oportunitatea de a discuta autoîngrijirea optimă şi utilizarea corespunzătoare a serviciilor stomatologice atât pentru ea, cât şi pentru infant. În plus, o gamă multidisciplinară de profesionişti din domeniul asistenţei medicale prenatale permite colaborarea interprofesională şi şansa de a obţine rezultate mai bune pentru sănătate alături de oportunităţile de îndrumare a pacientelor.

Ghidurile şi declaraţiile de consens ce rezumă siguranţa îngrijirii stomatologice în cursul sarcinii au fost publicate de numeroase comisii multidisciplinare de experţi.3-5În pofida acestor declaraţii de consens, continuă să existe nevoia colaborării dintre practicienii din sfera prenatală şi cea stomatologică în vederea îmbunătăţirii îngrijirii generale a viitoarei mame şi a copilului ei cu scopul de a obţine rezultate pozitive ale sarcinii.

Acest articol oferă metode şi exemple pentru o abordare centrată pe pacientă, bazată pe fundamentele interviurilor motivaţionale (motivational interviewing MI).

Consiliere şi schimbare comportamentală

După cum se menţiona în prima parte, sarcina este marcată de modificări fiziologice complexe.2 Apar multiple schimbări temporare în mecanismele normale ale corpului femeii sănătoase şi au loc adaptări pentru acomodarea fătului în dezvoltare. Apar schimbări în sistemele: cardiovascular, respirator, gastrointestinal, endocrin, renal, imun şi metabolic. Aceste schimbări au deopotrivă semnificaţie asupra tratamentelor dentare.

Modificările din cavitatea orală din timpul sarcinii pot afecta atât ţesuturile moi, cât şi pe cele dure. Deşi sarcina nu cauzează boală parodontală, ea poate exacerba orice stare inflamatorie actuală sau poate predispune femeia însărcinată la afecţiuni inflamatorii gingivale. Dacă mama a fost diagnosticată cu parodontită, aceasta poate influenţa dezvoltarea şi sănătatea generală a fătului ca rezultat al microbilor plăcii sau al mediatorilor inflamatori eliberaţi de ţesuturile gazdă care intră in circulaţie şi ajung la placentă.

Smalţul dentar şi dentina expusă pot fi indirect afectate în perioada sarcinii fie de vărsăturile asociate cu stările de rău matinale, fie de poftele alimentare. Prezenţa acidului gastric în cavitatea orală cauzează demineralizare şi diminuarea durităţii smalţului şi a dentinei, ceea ce poate duce la eroziune. Poftele pentru alimente şi băuturi acide, cum ar fi fructele şi sucurile citrice sau băuturile carbogazoase pot genera, de asemenea, eroziune.

De aceea, motivarea şi educarea pacientelor însărcinate pentru practicarea adecvată a igienei orale este extrem de importantă; totuşi, la fel ca motivarea oricărui pacient, poate fi o provocare frustrantă. S-a demonstrat că pacienţii subestimează durata periajului6şi eşuează în eliminarea biofilmului chiar şi după demonstrarea metodelor optime.7Motivarea pacienţilor în vederea efectuării măsurilor de igienă orală include de obicei factori sociali şi estetici, cum ar fi respiraţia proaspătă, zâmbetul atractiv şi evitarea afecţiunilor.8,9

Ajutarea pacienţilor adulţi să înţeleagă raţionamentul şi să înveţe abilităţile de control al biofilmului şi consolidarea acelor măsuri sunt elemente esenţiale în tratamentul celor două afecţiuni orale cele mai frecvente: caria şi boala parodontală. Sănătatea orală optimă pentru pacienţi depinde de respectarea igienei orale, limitarea aportului de zahăr şi utilizarea fluorurilor. Sunt necesare schimbări comportamentale pe termen lung pentru obţinerea rezultatelor durabile.10,11

Intervenţiile de igienă orală necesită consolidare frecventă, întrucât s-a demonstrat că eficienţa pacienţilor în aplicarea auto-igienei orale adecvate începe să scadă după 3-6 luni.12În general, acest pas esenţial în atingerea sănătăţii orale bune nu ar trebui neglijat şi ar trebui alocată o importanţă deosebită pacientei ca şi co-terapeut în centrul asistenţei sale medicale orale.

 

Modificarea comportamentului la pacientele însărcinate

Sarcina a fost de asemenea identificată ca fiind un moment critic, când femeile sunt mai predispuse la modificări comportamentale în favoarea fătului lor.9Ratele de renunţare la fumat în rândul femeilor însărcinate sunt semnificativ mai mari decât în cazul celor neînsărcinate, iar cercetările au indicat că la pacientele gestante, renunţarea la fumat ghidată de furnizorii de asistenţă medicală prin utilizarea metodelor ce implică îngrijirea individualizată au avut mai mult succes decât îngrijirea autoghidată.13,14De asemenea, pentru modificări comportamentale cum ar fi renunţarea la fumat, conştientizarea beneficiilor globale asupra sănătăţii a arătat rezultate pozitive în timp ce stimulentele externe, cum ar fi reducerile financiare, nu au reuşit acest lucru.13,14

În mod similar, o abordare individualizată pentru igiena orală, centrată pe pacientă, s-a demonstrat că îmbunătăţeşte indicii de placă, nivelurile de inflamaţie gingivală şi percepţia pacientelor cu privire la sănătatea orală în rândul femeilor însărcinate care aveau gingivită de sarcină.9,15-17Tehnicile centrate pe pacientă, personalizate, pentru modificarea comportamentului în vederea îmbunătăţirii sănătăţii orale şi generale poate fi un instrument esenţial pentru abordarea sănătăţii orale la pacientele însărcinate, având în vedere faptul că sarcina poate constitui oportunitatea pentru modificarea comportamentului cu consecinţe importante atât asupra sănătăţii materne, cât asupra celei fetale.

 

O abordare centrată de pacient: interviul motivaţional

MI (motivational interviewing)a devenit un instrument psihosocial tot mai popular în instituţiile de asistenţă medicală generală, inclusiv în stomatologie.18-21MI este o metodă de comunicare centrată pe persoană, ghidată de obiectiv, care dezvoltă şi consolidează motivaţia interioară a unui pacient în vederea schimbării pozitive. În MI, elementele cheie de comunicare se împart în patru zone principale deseori menţionate sub forma acronimului OARS (Open-ended question, Affirmations, Reflections, Summary)(tabelul 1)22:

(O) Întrebări deschise(Open-ended questions).Aceste întrebări se folosesc pentru a obţine informaţii personalizate de la pacienţi şi încep de obicei cu “Cum” sau “Ce,” sau o solicitare de descriere din partea pacientului , de ex. “Spuneţi-mi despre…”.

(A) Afirmaţii(Affirmations).Aceste declaraţii liniştitoare se utilizează pentru recunoaşterea şi încurajarea comportamentelor pozitive legate de sănătate pe care pacienţii deja le practică.

(R) Reflecţii(Reflections). Cu scopul de a determina pacienţii să se gândească la ceea ce fac, acestea ajută la promovarea discuţiilor ulterioare şi la clarificarea intenţiilor pe care le au.

(S) Rezumat(Summary).Acest element de comunicare reiterează intervievatorul ca un ascultător activ şi empatic şi stabileşte totodată scenariul pentru schimbarea comportamentului.23

 

În utilizarea elementelor de comunicare OARS, practicienii dentari ar trebui să ia în considerare următoarele principii directoare: 

Exprimarea empatiei.Aceasta include ascultarea cu atenţie din partea specialistului dentar şi repetarea a ceea ce aude, arătând apreciere pentru sinceritate şi exprimând recunoaşterea sentimentelor şi preocupărilor pacientului. Exprimarea empatiei ajută la dezvoltarea încrederii şi a respectului mutual.

Dezvoltarea discrepanţei.Acest lucru se realizează prin descoperirea decalajului dintre comportamentele actuale şi cele dorite. Acest lucru indică gradul de efort pe care îl poate necesita modificarea. Discuţiile legate de această diferenţă vor ajuta pacienţii să îşi găsească propria motivaţie pentru schimbare.

Acţionare cu rezistenţă.Cu această filozofie în minte, practicianul dentar acceptă că nu toţi pacienţii sunt pregătiţi pentru schimbarea necesară. Încercarea de a impune schimbarea poate determina doar irosirea energiei pacientului şi a practicianului în direcţia greşită, ducând probabil la discuţii contradictorii şi prin urmare poate dăuna comunicării şi încrederii ulterioare. Atunci când pacienţii indică faptul că nu sunt pregătiţi pentru schimbare, acceptaţi situaţia şi întrebaţi-i dacă ar fi acceptabil să discutaţi din nou subiectul la o întâlnire ulterioară. Nici persuasiunea, nici învinovăţirea nu s-au dovedit a fi eficiente în modificarea comportamentului.

Împuternicirea pacientului.Această indicaţie recunoaşte că pacientul este cel care trebuie să facă şi să deţină modificarea comportamentală. Schimbarea nu se va produce decât dacă pacientul crede că realmente poate face schimbarea. Prin urmare, exprimarea credinţei din partea expertului dentar în capacitatea lor de schimbare şi construirea încrederii în sine şi a eficacităţii de sine sunt factori esenţiali pentru succesul pacientului.

Pentru a crea un mediu colaborativ pentru pacient care să conducă la schimbarea comportamentului prin IM este important ca clinicianul să stea la acelaşi nivel cu paicentul, să îndepărteze măştile şi ochelarii de protecţie şi să menţină contactul vizual evitând introducerea datelor şi alte posibile distrageri. Pacientul trebuie să fie şi trebuie să se simtă că este în centrul atenţiei clinicianului.

 

Abordări centrate pe pacient vs ghidate de clinician în vederea schimbării comportamentale

Tabelul 2 oferă o comparaţie între MI centrat pe pacient şi o abordare tradiţională “prescriptivă” ghidată de practician. În cadrul abordării tradiţionale ghidate de clinician practicianul stabileşte obiectivele întrucât se află în postura de expert şi în acest demers trece cu vederea cunoştinţele, opiniile şi valorile pacientului care s-au format în decursul mai multor ani şi pe care pacientul le consideră a fi adevărate.

În abordarea centrată pe pacient a MI, clinicianul este colaboratorul care dă naştere perspectivei pacientului pentru a-l ajuta să îşi determine propriile obiective, după ce a cântărit avantajele şi dezavantajele schimbării comportamentale. Schimbarea paradigmei în rolul clinicianului de la “expert” la “colaborator”  poate fi o provocare pentru furnizori şi poate contribui la dificultatea acestui comportament nou sau schimbat.24

MI s-a dovedit a fi o metodă sigură de a influenţa comportamentele pacienţilor în privinţa sănătăţii, incluzând şi igiena orală. O singură şedinţă de MI s-a demonstrat că îmbunătăţeşte scorurile de hemoragie gingivală şi indicii de placă.25,26Mai mult, s-a demonstrat că practicienii dentari pot fi instruiţi în MI care influenţează schimbarea semnificativă a igienei orale într-o perioadă de timp relativ scurtă.27MI s-a arătat că are impact asupra comportamentelor de sănătate orală asociate cu reducerea biofilmului şi îmbunătăţirea sănătăţii gingivale şi parodontale; cu toate acestea, formarea şi expertiza practicienilor dentari variază larg, făcând dificilă interpretarea rezultatelor.28

Se oferă un model de scenariu (vezi mai jos) în care MI se implică în cazul unei paciente noi care îşi dezvăluie intenţia de a-şi întemeia o familie şi care crede că ar trebui să beneficieze de îngrijire stomatologică înainte de a rămâne însărcinată. Pacienta este un practician din domeniul sănătăţii care ezită să primească îngrijire dentară în timpul sarcinii.

 

Concluzii

Bunele practici de igienă orală sunt esenţiale în cursul sarcinii pentru a ajuta în combaterea riscului crescut de boală parodontală, carie dentară şi eroziune acidă. Aceasta ar trebui să includă periajul dentar de două ori pe zi cu o pastă de dinţi fluorurată, igienizarea interdentară zilnică şi utilizarea unor soluţii de clătire orală fluorurate sau antimicrobiene, conform indicaţiilor. Practicienii dentari ar trebui să comunice cu echipa de îngrijire prenatală a pacientei şi să pledeze pentru asistenţă prenatală şi să ajute la organizarea acesteia în cazul pacientelor care nu au un furnizor de îngrijire prenatală.

Sarcina  reprezintă o oportunitate pentru modificarea comportamentului la paciente, precum şi o provocare pentru furnizorii de îngrijiri medicale pentru a-şi spori cunoştinţele şi practica de a respecta ghidurile actuale pentru îngrijirea stomatologică eficientă şi sigură în perioada sarcinii. De aceea, aplicarea tehnicilor de modificare a comportamentului centrate pe pacient cum ar fi MI poate furniza practicienilor instrumente suplimentare care să îi ajute în tratamentul pacientelor însărcinate şi să le permită acestora să obţină o sănătate generală şi orală optimă înainte, în cursul şi după perioada sarcinii.

 

Tabelul 1: Încorporarea interviului motivaţional în cursul vizitelor stomatologice: arii principale, explicaţii şi exemple.

Arii majore (OARS) Explicaţii Exemple
Întrebări deschise Obţin informaţii individualizate din partea pacientelor “Cum?”; “Ce?”;

“Spuneţi-mi mai multe despre…”

Afirmaţii Confirmă şi încurajează comportamentul pozitiv legat de sănătate “Acesta este un început grozav…”

“Aţi perceput asta foarte bine!”

 

Reflecţii Generează discuţii suplimentare

Clarifică intenţiile pacientei

“Aţi încercat să alocaţi la fel de mult timp periajului pe suprafeţele interne ale dinţilor ca şi cele exterioare?”
Rezumat Reiterează intervievatorul ca un ascultător activ

Stabileşte scenariul pentru schimbare

“Aşa cum aţi menţionat mai devreme, sunteţi îngrijorată cu privire la…”

“Voi încerca această nouă tehnică…”

 

Tabelul 2: Comparaţie directă între tehnicile prescriptive (ghidate de clinician) şi cele de intervievarea motivaţională (centrate pe pacient)

Tradiţionale prescriptive – ghidate de clinician Interviul motivaţional – centrat pe pacient
Asigură informaţii directe, stabileşte obiectivele.

Cunoştinţele şi convingerile actuale ale pacientei sunt trecute cu vederea şi nevalorificate.

Ex. “Vă spun că placa este cauza sângerării gingivale.”

Adresează întrebări şi reflectă asupra răspunsurilor, apoi colaborează pentru a ajuta pacienta să îşi determine obiectivele.

Ex. “În cele mai multe zile, cât de des vă puteţi peria dinţii? Care credeţi că ar fi cauza sângerării gingiilor Dvs? Ce v-ar ajuta să vă spălaţi mai des pe dinţi?“”

Se aşteaptă ca pacienta să accepte instrucţiunile clinicianului.

Ex. “Trebuie să vă periaţi dinţii de două ori pe zi şi să curăţaţi toate spaţiile interdentare cel puţin o dată pe zi”

Permite pacientei să evalueze avantajele şi dezavantajele schimbării comportamentale.

Ex. “Întrucât nu îmi place ca familia să vadă sânge pe peria mea de dinţi, pot accepta ca periajul mai frecvent să merite un efort suplimentar”

Pedepseşte comportamentele ce sunt insuficiente faţă de sfaturile prescrise.

Ex. “De câte ori vi s-a spus să efectuaţi zilnic igiena interdentară! Nu mă ascultaţi. Îmi pierd timpul pentru îngrijirea Dvs!”

Exprimă empatie pentru a facilita o conversaţie pentru “schimbarea comportamentului” şi împuterniceşte pacienta să dobândească succesul.

Ex. “Ştiu cât de greu vă este cu toate angajamentele de familie pentru a găsi tip pentru igiena interdentară. Aţi reuşit atât de bine să treceţi de la un singur periaj la două periaje zilnice. Aceeaşi determinare a Dvs vă va ajuta să realizaţi şi igiena dintre dinţi”

 

Scenariu: o nouă pacientă se prezintă la cabinetul dentar; are 29 de ani şi este angajată ca moaşă.

Medicul dentist:

Încântat să vă cunosc. Ce vă aduce azi la cabinetul nostru? (Întrebare deschisă)

Pacienta:

Beneficiez de o igienizare la intervale de 6 luni. Sunt oarecum o fanatică a sănătăţii. Am speranţa să rămân însărcinată în cursul acestui an şi am considerat că ar trebui să mă îngrijesc de necesităţile mele stomatologice înainte de sarcină. E păcat că în perioada sarcinii nu voi putea respecta la fel de strict această rutină, chiar dacă am înţeles că gingiile îmi vor sângera. Nu îmi doresc asta.

Medicul dentist:

Mulţumesc că aţi venit. Îmi face plăcere să întâmpin noii pacienţi. Întemeierea unei familii va constitui o perioadă deosebită pentru Dvs. Este extraordinar faptul că aveţi o asemenea disciplină în ceea ce priveşte controalele regulate (Afirmaţie).De ce consideraţi că nu ar trebui să reveniţi pentru asistenţă stomatologică în perioada sarcinii? (Întrebare deschisă)

Pacienta:

Toţi colegii mei se încruntă când aud de asistenţă stomatologică în perioada sarcinii. Nu este adecvată nici pentru mamă, nici pentru copil. Pacientele îmi povestesc despre gingiile sângerânde, dar le spunem să reziste până după naştere când problema se va remite de la sine. Sunt surprinsă de întrebarea Dvs!

Medicul dentist:

Sună de parcă Dvs şi colegii Dvs vă îngrijoraţi cu privire la siguranţa asistenţei stomatologice în perioada sarcinii (Reflecţie).Deşi obişnuiam să recomandăm amânarea îngrijirilor dentare de elecţie până după naştere, actualmente sunt numeroase ghiduri publicate de către comitete de experţi de obstetricieni şi ginecologi, pediatri, asistenţi sociali, moaşe – adică întreaga echipă de îngrijire prenatală – alături de experţii din domeniul stomatologic. Mesajul actual afirmă că îngrijirea stomatologică de rutină este nu doar sigură în perioada sarcinii, ci esenţială. Ghidurile pot fi complicate; uneori informaţiile nu ajung la persoanele care au cea mai mare nevoie de ele. Ce v-ar creşte gradul de confort în legătură cu vizitele aici în cursul sarcinii şi recomandarea aceluiaşi lucru pacientelor Dvs? (Întrebare deschisă)

Pacienta:

Aveţi un punct de vedere bun. Nu m-am gândit niciodată în detaliu la asta; am acceptat pur şi simplu faptul că, aşa cum spuneau şi colegii mei, asistenţa stomatologică ar trebui evitată. Aş dori să parcurg noile ghiduri şi să aflu care sunt recomandările actuale. Doresc să mă asigur că fac tot ce este mai bun pentru mine şi pentru pacientele mele.

Medicul dentist:

Deci aţi dori să vedeţi care sunt recomandările actuale pentru a lua deciziile corecte pentru Dvs şi pentru pacientele Dvs (Rezumat). Cu siguranţă că putem oferi copii ale recomandărilor şi aş fi foarte încântat să discut şi cu alţi colegi din grupul Dvs.

Să vă povestesc ceva: sora mea, care este însărcinată în luna a 4-a, a trecut pe aici în această dimineaţă şi i-am extras un molar de minte. Infecţia permanentă pentru restul perioadei de sarcină, ca să nu mai menţionăm durerea, ar fi fost nesănătoase pentru sarcină, cu inflamaţia care putea pătrunde în fluxul sanguin şi chiar în circulaţia placentei. Efectuarea în această etapă a intervenţiei chirurgicale simple sub anestezie locală a fost în beneficiul ei, decât să aştepte până într-un stadiu mai avansat al sarcinii când ar fi devenit o urgenţă. Şi a fost probabil mai bine aşa decât să fi aşteptat până după naştere când ar fi avut mai puţin timp disponibil. Amânarea îngrijirii nu mai pare să fie o opţiune logică.

 

Mulţumiri

Autorii doresc să mulţumească lui Abiar A. Alwael, BChD, MSc şi lui Gayathri Shenoy, BDS, DMD, pentru contribuţia lor în fotografia scenariului ce evidenţiază tehnica de comunicare.

 

Referinţe bibliografice:

  1. US Public Health Services. Oral Health in America: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services. National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health. 2000. https://profiles.nlm.nih.gov/ps/access/NNBBJT.pdf. Accessed April 3, 2018.
  2. Dragan IF, Veglia V, Geisinger ML, Alexander DC. Dental care as a safe and essential part of a healthy pregnancy. Compend Contin Educ Dent. 2018;39(2):86-91.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians; Committee on Health Care for Underserved Women. Committee Opinion No. 569. Oral health care during pregnancy and through the lifespan. Obstet Gynecol. 2013;122(2 Pt 1):417-422. (reaffirmed 2017).
  4. Hagai A, Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome after in utero exposure to local anesthetics as part of dental treatment: a prospective comparative cohort study [erratum in J Am Dent Assoc. 2015;146(12):874]. J Am Dent Assoc.2015;146(8):572-580.
  5. Michalowicz BS, Gustafsson A, Thumbigere-Math V, Buhlin K. The effects of periodontal treatment on pregnancy outcomes. J Clin Periodontol. 2013;40(suppl 14):S195-S208.
  6. Macgregor ID, Rugg-Gunn AJ. Toothbrushing duration in 60 uninstructed young adults. Community Dent Oral Epidemiol. 1985;13(3):121-122.
  7. van der Weijden GA, Hioe KP. A systematic review of the effectiveness of self-performed mechanical plaque removal in adults with gingivitis using a manual toothbrush. J Clin Periodontol.2005;32(suppl 6):214-228.
  8. Choo A, Delac DM, Messer LB. Oral hygiene measures and promotion: review and considerations. Aust Dent J.2001;46(3):166-173.
  9. Geisinger ML, Robinson M, Kaur M, et al. Individualized oral health education improves oral hygiene compliance and clinical outcomes in pregnant women with gingivitis. J Oral Hyg Health.2013;1:111.doi:10.4172

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!