Inserarea imediată a implantelor în regiunile laterale mandibulare

Continuing Education
Immediate Implant Placement in Posterior Areas: The Mandibular Arch by Paul A. Fugazzotto, DDS; and Frederick O. Hains, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/August 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

Când se planifică îndepărtarea unui molar sau premolar şi înlocuirea sa cu o proteză cu sprijin implantar, mai întâi trebuie luată în considerare fezabilitatea altor abordări terapeutice posibile mai puţin „agresive”.

Deciziile terapeutice trebuie luate în contextul unei definiţii corespunzătoare a succesului terapeutic. Înlocuirea cu restaurări pe implante a molarilor mandibulari irecuperabili a fost supusă unei evoluţii semnificative de la introducerea implantelor osteointegrate în urmă cu 30 ani.
Acest articol dezbate abordările terapeutice populare în ultimul deceniu şi alte consideraţii necesare pentru inserarea implantului în momentul extracţiei molarului mandibular.

Obiective:

  • înţelegerea instrucţiunilor pentru stabilirea planului de tratament implantar adecvat pentru ariile molare şi premolare;
  • discutarea abordărilor terapeutice recent recomandate pentru înlocuirea cu restaurări pe implante a molarilor mandibulari fără speranţă;
  • descrierea selecţiei, formelor şi diametrelor implantelor când se inseră implante în regiunile laterale.

Terapia prin implante necesită un diagnostic şi o prelucrare comprehensive, cu dezvoltarea unui plan de tratament multidisciplinar. De bază sunt: examinarea aprofundată, radiografiile şi modelele corespunzătoare, precum şi dorinţa de a asculta pacientul, observând necesităţile şi dorinţele acestuia.

Când planifică îndepărtarea unui molar sau premolar şi înlocuirea sa cu o proteză cu sprijin implantar, clinicianul trebuie să considere mai întâi fezabilitatea altor abordări terapeutice posibile mai puţin „agresive”. Deşi scenariile clinice specifice, incluzând cariile extinse, fractura dentară sau radiculară, resorbţia radiculară, perforaţia endodontică impun îndepărtarea dintelui, pierderea osului de susţinere şi a aparatului de ataşament datorate bolii parodontale, cu sau fără implicarea concomitentă a furcaţiei, nu reprezintă o indicaţie absolută pentru extracţie. Există modalităţi de tratament dovedite, fie rezective, fie regenerative sau o combinaţie a celor două, prin care dinţii cu afectare parodontală pot fi trataţi cu succes.

Totuşi, asemenea decizii terapeutice trebuie luate în contextul unei definiţii corecte a succesului terapeutic. Succesul tratamentului parodontal nu se caracterizează printr-o sănătate clinică de scurtă durată şi satisfacţie imediată ci, mai degrabă ar trebui să constea în simplificarea tratamentului de întreţinere, predictibilitatea pe termen lung şi retenţia dintelui într-o stare de sănătate pentru o perioadă cât mai lungă posibil. Previzibilitatea este definită sub forma nivelurilor de ataşament stabile şi absenţa pierderii continue a osului de susţinere sau a ataşamentului parodontal.
În mod natural, consideraţiile specifice ale pacientului au impact asupra definiţiei succesului. Dacă trebuie tratat un pacient mai în vârstă sau într-o stare medicală ce contraindică anumite tratamente, trebuie adesea acceptată o definiţie mai compromisă a succesului. Nu în ultimul rând, în scopul acestei discuţii toate contraindicaţiile medicale la terapie şi consideraţiile statistice vor fi ignorate.

Implicarea furcaţiilor

Afectarea furcaţiilor predispune la o acumulare crescută a plăcii şi, prin urmare, la o distrugere parodontală rapidă. O eşantionare din literatura de specialitate subapreciază ineficienţa celor mai multor terapii în „menţinerea” sănătăţii parodontale în jurul furcaţiilor invadate, în absenţa eliminării implicării furcaţiei anterior menţionată. Becker şi colab, în cadrul unui studiu longitudinal condus pe pacienţi care au refuzat terapia parodontală activă, dar care au rămas sub tratamentul de întreţinere continuă, au raportat o rată globală de pierdere dentară de 9,8% la mandibulă şi de 11,4% la maxilar. Dinţii mandibulari cu furcaţie s-au pierdut cu o rată de 22,5%, în timp ce dinţii maxilari furcaţi cu o rată de 17%.

Acest model de dinţi cu implicarea furcaţiei, mai puţin favorabili pentru „întreţinere” decât omologii lor monoradiculari, este confirmat de Goldman şi colab, care a evaluat pierderea dentară la 211 pacienţi trataţi într-un cabinet privat de parodontologie prin planare radiculară, chiuretaj şi debridare cu lambou deschis, menţinuţi timp de 15-30 ani în cadrul unui program consistent de întreţinere. Nu s-a eliminat implicarea furcaţiilor. Rata globală a pierderii dentare a fost de 13,4%. Dinţii mandibulari şi maxilari cu implicare de furcaţie s-au pierdut cu o rată de 30,7%, respectiv de 24,2%, o rată mai mare decât incidenţa pierderii dinţilor fără furcaţie. Rezultate similare s-au raportat în mod consistent în literatura de specialitate.

Un studiu efectuat de Fleisher şi colab. subapreciază dificultatea extremă a efectuării debridării totale a unei furcaţii cu afectare parodontală. 50 molari au fost trataţi prin chiuretaj închis sau cu lambou deschis, iar ulterior s-au extras şi s-au colorat în vederea evaluării eficienţei debridării. Doar 68% din suprafeţele dentare care priveau spre furcaţie au fost lipsite de tartru. Deşi utilizarea microscopiei şi a instrumentării noi îmbunătăţeşte abilitatea clinicianului de a debrida în detaliu furcaţiile afectate, o asemenea debridare nu elimină implicarea propriu-zisă a furcaţiei, ceea ce reprezintă un adăpost pentru placă. Deşi debridarea poate „încetini” rata progresiei bolii parodontale în furcaţia afectată, în majoritatea situaţiilor clinice ea nu reprezintă obiectivul terapeutic dorit. Furcaţia trebuie eliminată, oferindu-i pacientului în acest fel un mediu favorabil pentru eforturile de control al plăcii.

Proiecţiile cement-smalţ împiedică stabilirea ataşamentului de ţesut conjunctiv la suprafaţa rădăcinii, la fel cum ataşamentul de ţesut conjunctiv la smalţ nu apare în mod previzibil. Ca rezultat, proiecţiile smalţ-cement reprezintă un compromis posibil în sănătatea parodontală şi pentru rezultatele terapeutice.

În timp ce o proiecţie smalţ-cement de clasa I, ce se extinde la mai puţin de 25% din trunchiul radicular spre intrarea furcaţiei reprezintă o preocupare redusă, proiecţiile smalţ-cement de clasa a II-a (cu extinderea la peste 50% din dimensiuni trunchiului radicular spre intrarea în furcaţie) sau de clasa a III-a (cu extinderea spre sau în intrarea furcaţiei) trebuie eliminate, dacă se planifică restabilirea aparatului de ataşament corespunzător pentru a proteja intrarea în furcaţie.

Implicările de furcaţie de clasa I nu se pot elimina întotdeauna prin odontoplastie. În cazul în care pierderea osoasă din aria afectării furcaţiei de clasa I are o componentă verticală care se extinde într-o asemenea manieră încât nu se poate dezvolta o arhitectură pozitivă, problema din această regiune nu se poate rezolva în acest fel. Asemenea evoluţii sunt rare în cazul implicării furcaţiilor de clasa I. Acoperişul furcaţiei se reconturează pentru a elimina adâncimea ce retenţionează placa, iar pe suprafeţele radiculare se realizează contururi dentare nou stabilite pentru a crea o morfologie netedă, continuă, care să faciliteze eforturile de control al plăcii din partea pacientului.

Rezecţia osoasă cu lambouri poziţionate apical se efectuează simultan în maniera convenţională. Rezultatul tratamentului constă în eliminarea adâncimilor mai mari ale pungilor şi a implicării furcaţiei de clasa I. Când s-a realizat un astfel de tratament, succesul se defineşte prin lipsa pătrunderii sondei în furcaţia dintelui şi prin lipsa adâncimilor de sondare cu valori peste 3mm în jurul dintelui. Coincidentă cu odontoplastia este eliminarea tuturor proiecţiilor smalţ-cement, sporind astfel abilitatea de a forma un aparat de ataşament corespunzător pentru a proteja intrarea în furcaţie. O asemenea odontoplastie este deosebit de previzibilă şi se poate efectua fără un angajament protetic. Dacă nu se elimină implicările precoce ale furcaţiilor prin odontoplastie, va surveni distrucţie parodontală continuă şi pierdere de ataşament în aria furcaţiei, ducând la o situaţie netratabilă şi eventuala pierdere a dintelui.

Un asemenea tratament agresiv al afectării furcaţiei de clasa I constituie terapia conservatoare. De ex., dacă un pacient de 25 ani se prezintă cu o excelentă îngrijire orală la domiciliu, adâncimi de sondare minime şi proiecţie smalţ-cement de clasa a III-a în aria furcaţiei vestibulare a unui molar prim inferior după cum reiese în urma examinării, după retracţia ţesuturilor moi neataşate din această regiune, clinicianul trebuie să ia o decizie între două abordări terapeutice:

  1. Pacientul poate fi introdus într-un program de menţinere strictă şi clinicianul poate încerca să „menţină” furcaţia în cauză prin vizite repetate de profilaxie profesională. Această abordare poate părea să ofere avantaje pacientului; cu toate acestea rezultatul net al unei asemenea abordări „terapeutice” va fi progresia bolii parodontale în aria de furcaţie, pierderea de ataşament parodontal şi/sau dezvoltarea unei afectări a furcaţiei.
  2. Se poate reflecta un lambou şi se poate efectua o odontoplastie pentru a elimina proiecţia smalţ-cement şi o implicare a furcaţiei dezvoltată timpuriu. Rezultatul unui asemenea tratament va fi reprezentat de eliminarea factorilor anatomici care contribuie la distrugerea parodontală în aria de furcaţie, dezvoltarea unui aparat de ataşament corespunzător şi stabilirea morfologiei adecvate ale ţesuturilor moi şi dure care facilitează eforturile de îngrijire la domiciliu.

Intervenţia în timp util este crucială când vine vorba de implicaţii de furcaţie de clasa I şi/sau proiecţii smalţ-cement de clasa a III-a, astfel încât să se conserve osul alveolar şi aparatul de ataşament pe dinte şi să se elimine necesitatea unor terapii mai agresive ulterior. O asemenea predictibilitate interceptivă a abordării elimină furcaţia într-un stadiu timpuriu, conducând la sănătate parodontală şi menţinerea dintelui cu terapie minimă. Eşecul de a diagnostica şi de a trata furcaţiile de clasa I va duce la necesitatea unei terapii parodontale mai agresive şi mai puţin predictibilă sau la extracţia şi înlocuirea dintelui.

Implicaţiile furcaţiei de clasa a II-a nu se pot elimina prin odontoplastie, întrucât asemenea reconturări dentare duc la o morfologie a dintelui profund crestată, ce nu facilitează controlul plăcii. Dacă se doreşte menţinerea unui dinte cu implicaţii de furcaţie de clasa a II-a, trebuie implicate tehnici regenerative cu membrane, materiale de grefare, factori de creştere sau alte substanţe. Revizuirea opţiunilor regeneratoare în cazul implicaţiilor furcaţiei de clasa a II-a nu face parte din tema prezentei dezbateri. Cu toate acestea, cititorii ar fi bine sfătuiţi să se familiarizeze cu indicaţiile, contraindicaţiile, potenţialele terapeutice şi executarea tehnică a modalităţilor de tratament regeneratoare parodontale.

Inserarea implantelor în regiunea molarilor

Implantarea imediată cu terapie regeneratoare concomitentă în momentul extracţiei dinţilor maxilari şi mandibulari pluriradiculari oferă posibilitatea de reducere a numărului de sesiuni chirurgicale şi a lungimii terapeutice globale. Această abordare ar trebui utilizată doar dacă rezultatele terapeutice finale nu vor fi compromise comparativ cu abordările de tratament mai convenţionale, inclusiv extracţia dentară cu augmentare şi inserarea unui implant în cadrul unei a doua şedinţe chirurgicale 6-8 luni mai târziu.

Înainte de iniţierea terapiei este esenţial să se standardizeze definiţiile succesului. Deşi mulţi autori au demonstrat abilitatea de a plasa implante imediat în alveolele postextracţionale uni- sau multiradiculare şi de a obţine osteointegrare predictibilă, un astfel de rezultat al tratamentului nu este în sine un rezultat acceptabil.

Lazzara a documentat implantarea în momentul extracţiei unui dinte în 1989. Implantul s-a inserat într-o alveolă postextracţională proaspătă a unui premolar superior şi s-a realizat augmentarea defectului alveolei postextracţionale reziduale, precum şi osteointegrarea. Deşi acest articol a „deschis” calea spre utilizarea implantării imediate, examinarea atentă evidenţiază doi parametri care erau mai puţin decât ideali faţă de standardele contemporane. Implantul s-a plasat semnificativ subosos crestal, o poziţie nerecomandată de către majoritatea clinicienilor. În plus, era evident un anumit colaps al crestei vestibulare şi palatinale la momentul reabordării clinice. Un asemenea colaps poate avea ramificaţii estetice şi funcţionale semnificative în scenarii clinice specifice.

Becker, în timp ce raporta inserarea implantului în defecte de alveole postextracţionale mandibulare proaspete, a descris obţinerea osteointegrării şi niveluri crescute ale succesului implantelor în funcţiune. Cu toate acestea, examinarea fotografiilor disponibile privind reabordarea clinică demonstrează încă o dată colapsul semnificativ al crestei vestibulo-orale.

Când au raportat implantarea în momentul extracţiei molarului maxilar şi restaurarea ulterioară cu coroane unidentare, Schwartz-Arad şi colab au afirmat că toate implantele au dobândit osteointegrare şi funcţionau cu succes. Definiţia succesului în viziunea autorilor se limita la stabilitatea pe termen scurt a implantului, caracterizată prin menţinerea nivelurilor osoase în jurul implantelor şi lipsa mobilităţii clinice. Cu toate acestea, cazul clinic prezentat în studiu a demonstrat că implantele au fost plasate în alveolele radiculare palatinale ale molarilor superiori extraşi şi angulaţi spre vestibular, astfel încât coroanele au fost fabricate în poziţii restaurabile acceptabile. Deşi terapia a avut succes în conformitate cu parametrii definiţi de autori, pacienţii restauraţi într-o asemenea manieră prezintă arii în care este dificil de obţinut controlul plăcii bacteriene. În plus, restaurările pe implante sunt fabricate în mod necesar cu extensii vestibulare, iar implantele sunt supuse unor forţe laterale semnificative în timpul ocluziei.
Dacă implantele se inseră în momentul extracţiei molarilor superiori sau inferiori, clinicianul trebuie să fie capabil să introducă asemenea implante în poziţii restauratoare ideale. Când o asemenea poziţionare este irealizabilă, dinţii trebuie extraşi, se realizează o augmentare adecvată şi implantele se introduc în cadrul unei a doua şedinţe chirurgicale.

Implantarea în regiunea molară mandibulară

Înlocuirea cu restaurări pe implante a molarilor inferiori irecuperabili a fost supusă unei evoluţii semnificative de la introducerea implantelor osteointegrate în anii 1980. În ultimii 12 ani, s-au susţinut diferite abordări terapeutice, inclusiv următoarele:

1. Extracţie dentară, debridarea defectului şi inserarea implantului la aproximativ 12 luni după rezoluţia oricărei „leziuni inflamatorii” în os.

Deşi este în conformitate cu protocoalele originale privind inserarea implantelor în „locurile infectate”, această abordare prelungeşte semnificativ cursul terapiei. În plus, gradul resorbţiei crestei alveolare postextracţionale este impredictibilă, conducând adesea la un os alveolar subideal la nivelul locaţiei receptoare în vederea unei eventuale inserări a unui implant.

2. Extracţie dentară şi debridarea defectului, urmată de inserarea imediată a două implante în alveolele radiculare postextracţionale.

Această abordare ajută la evitarea resorbţiei osoase postextracţionale şi permite clinicianului să influenţeze inserarea implantului într-o alveolă postextracţională proaspătă de dimensiuni suficiente. Cu toate acestea, rezultatul protetic final cu doi „premolari” este mai puţin decât ideal, aşa cum s-a dezvoltat conceputul de „bicuspidare” a unui molar mandibular care prezintă implicare de furcaţie profundă în vederea utilizării în cursul terapiei parodontale rezective, iar reconstrucţia parodontală protetică este în mod inerent greşită.

Rezultatul secţionării unui molar inferior nu constă în doi premolari. Dacă se examinează raportul dintre dimensiunea mezio-distală şi cea vestibulo-orală a „spaţiului interproximal” creat, nu abordează raportul spaţiului dintre doi premolari inferiori, decât dacă rădăcinile molarului inferior sunt mult mai mari decât în mod normal sau dacă se utilizează terapia ortodontică pentru a separa rădăcinile secţionate. Rezultatul este un spaţiu interproximal care se vindecă sub forma unui cervix de ţesut moale concav necheratinizat, ce constituie o provocare semnificativă pentru eforturile de îngrijire la domiciliu. Deşi legătura de osteointegrare s-a dovedit a fi mai puţin susceptibilă la extinderea unei leziuni inflamatorii din şanţul gingival decât în cazul omologului său natural, ea nu este impermeabilă. De aceea, nu este ideală o abordare terapeutică care rezultă într-o posibilă regiune cu o mai mare acumulare de placă şi dificultate în eforturile de control al plăcii.

3. Extracţia molarului mandibular irecuperabil, debridarea defectului şi inserarea unui implant în una dintre alveolele radiculare, urmată de restaurarea cu o coroană de dimensiunea unui molar.

Această abordare adresează preocuparea privind două implante care se inseră la distanţă mică împreună în alveolele postextracţionale radiculare. Cu toate acestea, acest tratament conduce în mod adecvat la o extensie mezială a restaurării pe implant şi o arie de posibilă acumulare de placă (fig. 1).

4. Extracţie dentară, debridarea defectului, aplicarea materialului de grefare sub formă de particule în defectele alveolelor postextracţionale, urmate de inserarea unui implant în a doua etapă.

Deşi această abordare a oferit în mod tradiţional o îmbunătăţire a rezultatelor terapeutice faţă de opţiunea 1, plasarea materialelor de grefare cu particule fără membrane corespunzătoare de acoperire şi cu realizarea unei augmentări oarecum mai mari a alveolei decât varianta extracţiei dentare neurmată de grefare, duce la o cantitate şi morfologie osoasă alveolară finală care nu este ideală şi este nepredictibilă.

5. Extracţie dentară urmată de aplicarea grefei sub formă de particule şi utilizarea unei membrane de acoperire adecvate, cu implantare în stadiul al doilea.

Morfologia crestei alveolare dorite poate fi reconstruită în mod previzibil în anticiparea inserării implantului, idealizarea poziţiei implantului şi permiterea utilizării morfologiei dorite a implantului.

6. Extracţie dentară şi implantare imediată într-o poziţie restauratoare ideală, fără utilizarea materialelor regeneratoare concomitente.

Dacă se foloseşte această abordare terapeutică, un implant de dimensiuni adecvate trebuie poziţionat ideal în aria osului interradicular. Presupunând că s-a obţinut poziţia ideală a implantului pentru un dispozitiv de fixare cu dimensiunile şi morfologia dorită, eşecul realizării unei terapii regeneratoare concomitente reprezintă un potenţial compromis terapeutic. Deşi un implant inserat într-o alveolă postextracţională a unui molar inferior fără terapie concomitentă va dobândi fără îndoială osteointegrare, remodelarea semnificativă a alveolei va apărea în grade diferite, ducând la pierderea dimensiunii vestibulo-orale a alveolei şi a înălţimii crestale.

7. Extracţie dentară urmată de poziţionarea ideală a implantului şi terapie regeneratoare concomitentă.

Această abordare terapeutică nu ar trebui implicată decât dacă un implant cu dimensiunile şi morfologia dorită se poate insera într-o poziţie restauratoare ideală. Când se poate efectua o asemenea implantare, utilizarea tratamentului regenerator concomitent duce la prezervarea întregului os alveolar restant în aria alveolei postextracţionale, restabilirea morfologiei crestei alveolare prepatologice şi la os cu grosime suficientă vestibular şi oral de implant pentru a rezista forţelor funcţionale de-a lungul timpului. Este eliminată necesitatea unei a doua şedinţe chirurgicale.

Inserarea implantului în momentul extracţiei unui molar inferior nu ar trebui încercată dacă există orice dubiu în privinţa abilităţii de a plasa un implant de dimensiuni ideale în poziţia restauratoare corespunzătoare şi de a obţine stabilitate primară. În asemenea situaţie este mai bine să se efectueze terapia regeneratoare în momentul extracţiei dintelui şi inserarea implantului în cadrul unei şedinţe chirurgicale ulterioare (fig. 2-4).
Toţi dinţii pluriradiculari inferiori sunt hemisecţionaţi (sau trisecţionaţi în cazuri rare cu molari inferiori cu trei rădăcini) înainte de extracţie. În asemenea cazuri, se utilizează o abordare piezochirurgicală, în combinaţie cu periotoame cu forme specifice, pentru a efectua extracţii dentare atraumatice. Dacă aceste tratamente se realizează în mod corespunzător, rezultatul net este o alveolă postextracţională a cărei morfologie alveolară nu se compromite mai departe prin acţiunea de îndepărtare a dintelui. În situaţiile în care trebuie utilizată instrumentarea rotativă la turaţii crescute pentru a ajuta extracţia porţiunilor radiculare fracturate, locul se consideră nefavorabil pentru implantarea imediată, datorită traumei excesive exercitate asupra osului alveolar din această regiune. Terapia regeneratoare este realizată cu implicarea materialelor de grefare corespunzătoare şi membrane de acoperire, iar implantul este aplicat în cadrul unei a doua vizite chirurgicale. Astfel de cazuri sunt rare.

După extracţia dentară defectul este debridat minuţios şi se evaluează extinderea şi morfologia distrucţiei osului alveolar. Prezenţa sau absenţa leziunilor inflamatorii periapicale şi/sau parodontale înainte de debridarea defectului nu îndeplineşte niciun rol în decizia de a insera sau nu un implant imediat. Mai degrabă morfologia şi cantitatea osului alveolar rezidual din aria alveolei postextracţionale determină dacă se inseră sau nu un implant în momentul extracţiei dintelui.

Deşi poziţionarea ideală a implantului se poate obţine în vasta majoritate a situaţiilor, în momentul extracţiei unui molar inferior este imperios necesară evaluarea locaţiei chirurgicale după finalizarea extracţiei dentare şi a debridării defectului.

Selectarea, forma şi diametrul cervical al implantelor

Opţiunile disponibile în privinţa dimensiunilor şi morfologiilor de implante s-au extins mult în ultimii ani. Cu toate acestea, multitudinea formelor disponibile nu trebuie privită ca un substituent al diagnosticului corespunzător şi al execuţiei tratamentului, ci mai degrabă ca un adjuvant al îngrijirii ce urmează a fi efectuată. Este esenţială implicarea dimensiunii şi formei adecvate a implantului într-un anumit loc care să ofere cea mai performantă platformă restauratoare posibilă care să determine cel mai mare volum osos pe laturile vestibulare şi orale ale implantului după vindecare.

În esenţă, două forme de implante sunt disponibile în vederea utilizării. Prima, deseori numită implant „la nivel tisular” se caracterizează prin aplicarea pe implant a unui bont standard sau personalizat după obţinerea osteointegrării şi după ce marginea restauratoare ulterioară se află pe umărul corpului de implant. Cea de-a doua formă poartă denumirea de implant „la nivel osos”. O asemenea configuraţie de implant poziţionează marginea coroanei pe bont, care la rândul său s-a aplicat într-un implant. O formă de implant la nivel tisular este preferată când se înlocuieşte un molar, pentru că se asigură o mai mare stabilitate pentru restaurare la forţe funcţionale sau parafuncţionale.

Când se înlocuieşte un molar absent, se preferă cel mai mare diametru fezabil la nivelul cervical al implantului, datorită spaţiului mezio-distal şi limitărilor în dimensiunile dintelui. Folosirea unui implant cu diametru cervical mai mare plasează corpul implantului sub o porţiune mai mare a restaurării, reducând efectele circumferenţiale ale extensiei şi oferind un mai mare sprijin pentru restaurare, cu reducerea valorilor de vârf ale stresului asupra osului crestal periimplantar.

Diametrul corpului şi configuraţia implantelor

La introducerea lor, implantele cu diametru mai larg au fost adesea utilizate fără distincţie pentru a înlocui molarii absenţi în creste alveolare atrofice, ducând la rezultate nedorite. De-a lungul timpului, mulţi autori au raportat pierderea osului vestibular în jurul acestor implante în funcţiune, în absenţa leziunilor inflamatorii. Această pierdere osoasă s-a datorat cel mai probabil implantelor inserate în arii care au generat table alveolare vestibulare reziduale subţiri post-inserţie. Un asemenea os alveolar subţire este deosebit de labil şi susceptibil la resorbţie sub încărcarea funcţională. Acest aspect este îndeosebi valabil în jurul implantelor, întrucât forţele exercitate asupra implantelor se distribuie în mod primar pe regiunea osului crestal.

Când se planifică inserarea unui implant în regiunea din care lipseşte un molar inferior şi s-a instalat şi o atrofie modeartă a crestei, forma implantului trebuie luată în considerare cu mare atenţie. Sunt disponibile două forme de implante cu platformă lată pentru utilizarea în asemenea situaţii, unul fiind un implant ascuţit, cu o platformă de restaurare cu lăţimea de 6 sau 6,5mm şi se subţiază spre un diametrul „apical” mai îngust; cel de-al doilea deţine un corp ne-conic şi supracrestal ce se evazează spre platforma restauratoare dorită, mai largă. Rezultatele obţinute prin utilizarea fiecărei forme de implant diferă.

Dacă lipseşte un molar inferior şi s-a instalat o atrofie crestală semnificativă, se foloseşte un implant filetat cu corpul drept, cu diametrul de 4,8mm şi o platformă restauratoare cu lăţimea de 6,5mm. Implantul se lărgeşte în lăţime de la 4,8mm la 6,5mm în aria supracrestală, între creasta osoasă şi colul implantului (fig. 5). Utilizarea acestei forme oferă avantajele unei platforme restauratoare mai largi cu prezervarea grosimii maxime a osului pe laturile vestibulare şi orale ale implantului.

Când se foloseşte o formă de implant convenţională mai conică, cu o lăţime de 4,8mm la bază şi o platformă de restaurare de 6,5mm, dar care începe să se lăţească la dimensiunea restauratoare finală subcrestal, pe măsură de diametrul implantului creşte, se reduce semnificativ grosimea osului alveolar rezidual pe versantele orale şi vestibulare ale implantului (fig. 6). Acest os subţiat este mai susceptibil la resorbţie sub încărcătura funcţională.
Dacă un implant se inseră în momentul secţionării şi extracţiei unui molar inferior, asemenea preocupări nu sunt prezente; dimensiunea vestibulo-orală a alveolei postextracţionale este semnificativ mai mare decât cea întâlnită într-o arie în care a survenit atrofia crestei. De aceea, utilizarea oricărei forme de implant cu terapia regeneratoare adecvată concomitentă va genera un os de grosime corespunzătoare vestibular şi oral care să reziste de-a lungul timpului la forţele funcţionale.

Când în momentul extracţiei unui molar inferior se aplică un dispozitiv fixat, factorul primordial în selectarea formei implantului constă în abilitatea de a obţine stabilitate primară în osul interradicular rezidual, într-o poziţie restauratoare ideală. De aceea, se poate utiliza o a treia formă de implant care se caracterizează printr-o bază cu lăţimea de 4,1mm şi o platformă restauratoare de 6,5mm. Implantul nu se evazează spre diametrul cervical cu lăţimea de 6,5 înainte de jumătatea lungimii sale. Acest implant este îndeosebi util pentru inserarea în momentul extracţiei unui molar dacă este necesar un „apex” de implant mai îngust pentru a ancora implantul în os interradicular rezidual mai subţire.

Variaţiile tehnice ale extracţiei cu implantarea simultană

Odată ce dintele a fost secţionat şi fiecare rădăcină s-a extras independent şi atraumatic, inserarea implantului trebuie efectuată în una din manierele următoare:

a) dacă porţiunea cea mai crestală a osului interradicular este de cel puţin 3mm în sens mezio-distal:

Se începe osteotomia cu o freză de ghidaj cu lăţimea de 2,2mm cu care se acţionează până la lungimea corespunzătoare, se introduce un pin de ghidaj şi se face o radiografie (fig. 7). La nevoie, osteotomia iniţială se extinde apical. Se introduce un osteotom conic în osteotomie şi se deplasează mezio-distal şi vestibulo-oral pentru a extinde locul osteotomiei.

Se foloseşte apoi o freză de 2,8mm pentru a prepara osteotomia la adâncime şi se introduce un osteotom conic cu lăţimea de 2,8mm şi se foloseşte din nou în sens mezio-distal şi oro-vestibular pentru a lărgi locul osteotomiei.
Dacă laturile meziale şi distale ale osului interradicular sunt încă intacte în acest moment, se foloseşte o freză de 3,5mm pentru a prepara osteotomia în profunzime. Se introduce un osteotom cu lăţimea de 3,5mm şi se deplasează în maniera deja menţionată.

Se ia o decizie în privinţa inserării unui implant conic cu baza cu lăţimea de 4,1mm şi cu porţiunea cervicală de 6,5mm, sau a utilizării unei freze cu lăţimea de 4,8mm pentru a prepara osteotomia în profunzime, în anticiparea plasării unui implant cu lăţimea de 4,8mm cu pereţii corpului paraleli şi cu o platformă cu lăţimea de 6,5mm. Implantul selectat se introduce în osteotomia creată (fig. 8), se inseră materiale regeneratoare corespunzătoare şi se suturează lambourile.
După maturarea ţesuturilor dure regenerate, implantul este pregătit pentru restaurare (fig. 9). O radiografie efectuată la 54 luni după restaurarea implantului demonstrează stabilitatea osului crestal periimplantar (fig. 10).

b) dacă osul interradicular nu demonstrează o dimensiune mezio-distală de cel puţin 3mm sau dacă laturile meziale şi/sau distale ale septului interradicular se pierd în cursul preparării locului, se fac următoarele modificări:

După hemisecţia şi extracţia dentară, se verifică radiologic profunzimea şi poziţia unui pin de ghidaj.
Când preparaţia continuă a locului va duce la pierderea laturilor meziale şi/sau distale ale osului interradicular freza are tendinţa de „a juca şi ieşi” din osteotomie în una din alveolele radiculare, datorită pierderii peretelui/pereţilor osoşi de susţinere meziali şi/sau distali. Pentru a depăşi această problemă se foloseşte o tehnică de foraj cu presiune variabilă. Freza intră în osul interradicular la un anumit unghi, cu baza frezei angajându-se în peretele lateral al celei mai apicale extinderi a preparaţiei osteotomiei. Pe măsură ce freza atinge un punct setat la nivelul osului interradicular, se îndreaptă şi se începe prepararea osteotomiei. Pe măsură ce prepararea osteotomiei continuă, laturile meziale şi/sau distale ale osului interradicular se pierd. În asemenea situaţii, se aplică presiune pe versanţii vestibulari sau orali ai osului interradicular pe măsură ce freza avansează. Această presiune stabilizează freza şi permite clinicianului să realizeze prepararea osteotomiei într-o direcţie apicală, stabilizând astfel freza şi eliminând „jocul” acesteia odată cu avansarea în porţiunea mai largă a osului interradicular. La fiecare freză utilizată ulterior se foloseşte aceeaşi tehnică ce presupune presiuni variabile.

Prezentările de caz ale acestor tehnici se pot vizualiza în figurile 11-19.
Folosirea tehnicilor menţionate asigură poziţionarea ideală predictibilă a implantului în momentul extracţiei molarului inferior. O publicaţie recentă documentează 341 implante inserate şi restaurate cu utilizarea protocoalelor descrise. Dintre aceste implante 204 prezentau o formă cu pereţi paraleli, cu platformă de restaurare cu lăţimea de 6,5mm, iar 137 erau conice, cu o bază cu lăţimea de 4,1mm şi o platformă restauratoare de 6,5mm. S-au pierdut două implante înainte de conectarea bonturilor şi nu s-au pierdut deloc implante în funcţiune, rezultând o rată de succes cumulativă de 99,1%, cu o durată medie de funcţionare de 30,7 luni şi o durată maximă de funcţionare de peste 6 ani.

Consideraţii restauratoare

Procesul de decizie al clinicianului restaurator trebuie să includă o serie de factori când se consideră restaurarea implantelor inserate în regiunile posterioare. Arcada trebuie mai întâi divizată în regiunile molare şi premolare cu scopul de a defini tipul de implant ce urmează a fi inserat.
În al doilea rând, trebuie considerată arcada de restaurat, maxilară sau mandibulară. La prima vedere pare să nu existe diferenţe între cele două, întrucât la ambele arcade se folosesc aceleaşi tipuri şi dimensiuni de implante. Cu toate acestea, există diverse caracteristici specifice cu efect important asupra rezultatului planului restaurator.

În al treilea rând, trebuie avută în vedere selectarea tipului de implant, în privinţa plasării sale la nivel osos sau tisular. Fiecare dintre opţiuni are complexităţi asociate şi consideraţii ce trebuie evaluate în procesul de selectare.

Există un număr mare de probleme generale care depăşesc localizarea pe arcadă, arcada în sine, precum şi tipul implantului care urmează a fi utilizat. Aceste probleme, care trebuie luate în considerare şi planificate înainte de a iniţia terapia, includ:

  1. Se vor utiliza bonturi standard sau individualizate?
  2. Restaurarea planificată va avea ca antagonist dentiţia naturală, restaurări cu sprijin implantar sau proteză mobilizabilă?
  3. Care este maniera în care se va fixa elementul restaurator: se va cimenta „permanent”, provizoriu sau se va fixa prin înşurubare?
  4. Cât de importantă este posibilitatea de a fi reparată restaurarea planificată cu sprijin implantar?
  5. Alegerea materialului utilizat la fabricarea restaurării joacă un rol important în procesul de decizie?
  6. Restaurările adiacente cu sprijin implantar trebuie imobilizate?

Există şi alţi factori. Regiunile molare se prezintă cu consideraţii anatomice unice, ce trebuie gestionate chirurgical. Poziţia nervului alveolar inferior şi a ramurilor asociate, precum şi grosimea, dimensiunea şi calitatea osului joacă roluri semnificative în determinarea dimensiunii şi plasării unui implant. O altă consideraţie anatomică ce influenţează plasarea şi restaurabilitatea unui implant în regiunea molară inferioară constă în evazarea vestibulară a corpului mandibular spre posterior şi caracterul ascuţit al spaţiului milohioidian măsurat de la creasta alveolară mandibulară la marginea inferioară a mandibulei.

Există o tendinţă naturală a corpului mandibulei de a se deschide spre vestibular făcând dificilă inserarea unui implant în aliniament cu latura antero-posterioară a crestei alveolare. Chirurgical, practicianul ar dori să plaseze implantul în os şi să urmeze osul şi unghiul anatomic. Din punct de vedere restaurator, implantul este deseori plasat optim într-o direcţie verticală perpendicular pe porţiunea anterio-posterioară a crestei alveolare. Aceasta poate duce la fenestrarea mandibulei sau la alte complicaţii.

O provocare restauratoare se dezvoltă când implantul este angulat la un asemenea grad încât restaurarea se va extinde în spaţiul lingual şi va supra-exagera curbura laterală a tablei ocluzale formată de inclinaţiile linguale ale dinţilor posteriori. Această curbură concavă este denumită curba lui Wilson. O asemenea plasare a implantului forţează dentistul restaurator să cauzeze încărcarea oblică a implantului întrucât este nevoie de redobândirea unei poziţii optime a tablei ocluzale. Trebuie implicate componente restauratoare individualizate pentru „modificarea unghiului” bonturilor într-o poziţie mai verticală pentru a obţine ajustările în vederea plasării finale a coroanei, suplimentând astfel costurile totale ale terapiei. În cazul în care se întâmplă acest lucru, coroanele vor interfera cu funcţia limbii pacientului, iar pacientul va conştientiza în mod neconfortabil restaurarea la care el nu se va acomoda niciodată.

Concluzii

Dezvoltarea continuă a noilor tehnici şi evoluţia percepţiei stomatologiei în privinţa potenţialelor şi limitărilor diferitelor terapii oferă clinicianului conştiincios suficiente informaţii pentru a stabili când să utilizeze terapiile parodontale, implantare şi/sau cele regeneratoare în tratamentul dinţilor laterali compromişi. Reprezintă datoria tuturor clinicienilor să implice aceste cunoştinţe pentru a maximiza rezultatele terapeutice în cea mai eficientă şi rezonabilă manieră. Pacienţii nu merită mai puţin de atât.

Despre autori:

Paul A. Fugazzotto, DDS
Visiting lecturer at Tufts University
Boston, Massachusetts

Boston University
Boston, Massachusetts

Harvard University
Cambridge, Massachusetts

University of Ancona
Ancona, Italy

Fellow, International Team for Implantology (ITI)
Basel, Switzerland

Private Practice
Milton, Massachusetts

 

Frederick O. Hains, DDS
Faculty Member and Course Director
Boston University Goldman School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts

Private Practice
Braintree, Massachusetts

References

  1. Becker W, Becker BE, Berg L, et al. New attachment after treatment with root isolation procedures. Report for treated Class III and Class II furcations and vertical osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent. 1988;8(3):8-23.
  2. Goldman MJ, Ross IF, Goteiner D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospective study. J Periodontol. 1986;57(6):347-353.
  3. McFall WT Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. A long-term study. J Periodontol. 1982;53(9):539-549.
  4. Wood WR, Greco GW, McFall WT Jr. Tooth loss in patients with moderate periodontitis after treatment and long-term maintenance. J Periodontol. 1989;60(9):516-520.
  5. Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol. 1978;49(5):225-237.
  6. Wang HL, Burgett FG, Shyr Y, Ramfjord S. The influence of molar furcation involvement and mobility of future clinical periodontal attachment loss. J Periodontol. 1994;65(1):25-29.
  7. Fleischer HC, Mellonig JT, Brayer WK, et al. Scaling and root planing efficacy in multirooted teeth. J Periodontol. 1989;60(7):402-409.
  8. Lazzara RJ. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989;9(5):332-343.
  9. Becker W, Becker BE, Polizzi G, Bergstrom C. Autogenous bone grafting of bone defects adjacent to implants placed into immediate extraction sockets in patients: A perspective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9(4):389-396.
  10. Schwartz-Arad D, Grossman Y, Chaushu G. The clinical effectiveness of implants placed immediately into fresh extraction sites of molar teeth. J Periodontol. 2000;71(5):839-844.
  11. Fugazzotto PA. Implant placement at the time of mandibular molar extraction: description of technique and preliminary results of 341 cases. J Periodontol. 2008;79(4):737-747.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!