Întreţinerea implanturilor: o abordare ideală?

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Implant Maintenance: Is There an Ideal Approach? by Deborah M. Lyle, RDH, BS, MS.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) May 2013.
Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Întreţinerea la domiciliu este esenţială pentru obţinerea unei soluţii protetice durabile, funcţionale şi confortabile. Deşi nu s-a stabilit un standard de îngrijire pentru întreţinerea implantului bazat pe cercetările disponibile, există metode eficiente şi strategii prin care pacienţii pot igieniza regiunile de sub şi din jurul implanturilor şi a diferitelor restaurări protetice.

Utilizarea protezelor mobilizabile scade rapid, iar înlocuirea unui dinte cu implant este preferată unei punţi, cu scopul de a preveni traumatizarea dinţilor vecini. Deşi implanturile reprezintă o investiţie semnificativă pentru pacienţi, nu s-a stabilit nici până în prezent un standard de îngrijire în cadrul întreţinerii la domiciliu. Se recomandă metodele tradiţionale de periaj şi utilizarea aţei interdentare, iar în unele situaţii se sugerează ape de gură, aţe speciale şi perii unismoc.

Ca şi în cazul dinţilor naturali, obiectivul igienei orale este acela de a preveni infecţia. Dacă ţesutul mucos este infectat în jurul implantului, diagnosticul este mucozită periimplantară (mucozită). Aceasta este similară gingivitei, cu aceleaşi semne clinice: eritem, edem şi sângerare, dar fără semne de resorbţie osoasă. Dacă se asociază cu pierderea osului de susţinere, devine periimplantită. Mucozita apare la 80% din subiecţi (50% dintre locaţii), iar periimplantita apare între 28-56% (12-40% dintre locaţii).

Se pot formula o serie de întrebări cu privire la incidenţa crescută a infecţiei:

  • Pacientul aderă la programul de întreţinere şi la regimul de îngrijire la domiciliu?
  • A existat un plan de tratament comprehensiv ce a abordat riscul şi contraindicaţiile?
  • Restaurarea protetică a fost prea greu de igienizat sau a fost prost concepută?
  • Pacientului i-au fost furnizate instrumentele necesare pentru a avea succes?

Selectarea necorespunzătoare a pacienţilor şi planificarea insuficientă a tratamentului sunt probleme etice, dar oferirea informaţiilor pentru igiena implanturilor şi motivarea pacienţilor reprezintă o activitate zilnică în cadrul unui cabinet dentar.

Abordări în îngrijirea implanturilor

Mulţi practicieni tratează implanturile ca şi dinţii naturali, recomandând metodele tradiţionale de igienă orală. Unele companii oferă seturi pentru îngrijirea implanturilor cu produse sau dispozitive speciale, dar menţinerea implanturilor se bazează în mare măsură pe opinia experţilor, cercetările efectuate pe dinţi naturali sau pe experienţa practicienilor. Ceea ce lipseşte este o dovadă a ceea ce funcţionează cel mai bine.

Selectarea unei perii de dinţi pentru îngrijirea implantului nu este la fel simplă ca recomandarea unei perii electrice vs. a unei manuale. Acesta este domeniul în care clinicienii trebuie să includă în decizia lor şi ceea ce cred ei, în absenţa cercetărilor. O perie manuală cu smocurile drepte ar fi ineficientă la un pacient cu bară, dar ar putea fi potrivită pentru un implant unidentar, unde dimensiunile protezei sunt similare cu ale dintelui înlocuit. În unele regiuni, contururile restaurării protetice îngreunează extrem de mult igienizarea de către pacient.

Periile electrice oscilatorii-rotative (OR) şi periile sonice (ST) au fost la rândul lor studiate în contextul implanturilor. În cadrul a două studii, o perie OR s-a evaluat pe o perioadă de peste 12 luni în privinţa siguranţei, eficienţei şi satisfacţiei pacientului. Ambele studii au raportat o reducere a sângerării (de până la 50% la 12 luni) şi a profunzimii de sondare (0,3mm). Aceste studii au raportat lipsa evenimentelor adverse, însă nu a existat un grup control. Nu se ştie dacă un dispozitiv manual sau alte instrumente ar performa la fel sau mai bine în acest studiu. De asemenea, examinatorii cunoşteau protocolul.

Importanţa constă în faptul că s-a constatat o complianţă bună din partea pacienţilor, dar o modificare de 0,3mm în profunzimea de sondare (semnificativă statistic) este cel mai probabil nerelevantă clinic în cazul implanturilor. Un studiu a demonstrat că ST este mai bună decât peria manuală în reducerea plăcii şi a sângerării de-a lungul timpului, dar nu a existat nicio diferenţă în privinţa gingivitei după 6 luni.

O recenzie sistematică a evaluat literatura în privinţa regimurilor de întreţinere eficiente pentru a menţine sau a recupera sănătatea ţesutului moale periimplantar. O meta-analiză nu a fost posibilă din cauza diferitelor intervenţii utilizate în cadrul studiilor. Autorii au constatat lipsa unei diferenţe semnificative statistic între periile electrice simple şi cele sonice, în comparaţie cu cele manuale.

Flossing-ul reprezintă o altă sferă în care trebuie evaluate dovezile. Pacienţii sunt în mare parte reticenţi faţă de utilizarea aţei interdentare la dinţii naturali, de aceea se consideră că vor opune rezistenţă şi împotriva flossing-ului periimplantar. Printre motive, se numără: aceştia susţin că tehnica este dificilă, neconfortabilă, uită şi nu cred că pot stăpâni tehnica. Rămâne o enigmă de ce practicienii continuă să recomande utilizarea aţei interdentare, când recenziile sistematice nu demonstrează niciun beneficiu atunci când flossing-ul suplimentează periajul dentar sau se foloseşte pentru reducerea cariilor interproximale.

Flossing-ul periimplantar necesită angajament, dexteritate şi o tehnică diferită de manevrare a firului sub şi în jurul implantului, al barei sau al protezei (fig. 1, 2). Flossingul în jurul implanturilor este o necesitate, iar pacienţii trebuie să înţeleagă că, deşi restaurarea pe implant nu este un dinte natural, biofilmul se poate forma şi poate afecta advers ţesutul.

Duşul bucal (irigatorul oral, dispozitiv cu jet de apă, fig. 3), a fost comparat cu firul interdentar în privinţa eficienţei în reducerea sângerării gingivale, a inflamaţiei şi a depunerii plăcii. Trei studii au demonstrat că un duş bucal este mai eficient decât firul interdentar. Concret, este cu până la 50% mai eficient în diminuarea gingivitei şi cu până la 93% mai eficient în reducerea sângerării gingivale.

Duşul bucal a fost testat în cazul multor tipuri de pacienţi, inclusiv cei cu aparate ortodontice, gingivită, parodontită uşoară spre moderată, restaurări sub formă de coroane şi punţi, şi la persoanele cu diabet.
Întrucât clorhexidina (CHX) este adesea recomandată pe perioada osteointegrării implantului pentru menţinerea sănătăţii tisulare, s-a întreprins un studiu pentru a compara clătirile orale cu CHX 0,12% vs. irigaţii cu CHX 0,06%. Grupul cu irigaţii a prezentat o eficienţă cu 87% mai mare în reducerea sângerării şi o eficienţă de trei ori mai mare în diminuarea gingivitei vs. grupul cu clătire orală. Recent, un studiu a comparat utilizarea firului interdentar cu folosirea duşului bucal în cazul implanturilor. Irigatorul oral a redus sângerarea în jurul implanturilor cu 81%, comparativ cu 33% în cazul aţei interdentare. Trebuie menţionat că ambele studii au utilizat duşul bucal – unul cu vârf subgingival, iar celălalt cu un vârf special – şi ambele au demonstrat siguranţă în utilizarea la implanturi (fig. 4).

Recomandări pentru pacienţi

Întrucât există puţine cercetări referitoare la întreţinerea implanturilor, clinicienii trebuie să judece clinic atunci când îşi sfătuiesc pacienţii cu privire la igiena implanturilor. În primul rând, ei ar trebui să decidă dacă o perie manuală sau o perie electrică ar fi mai bună peste un anumit pacient. Trebuie să ia în calcul periile cu adaptări speciale ale vârfurilor, precum capul unei perii mici sau a unui vârf interdentar (fig. 5); totodată ar trebui să demonstreze pacienţilor modul în care igienizarea trebuie efectuată sub proteze, utilizând diferite angulaţii şi ataşamente.

Cel mai bun produs pentru implanturi poate fi un duş bucal (fig. 3). Acesta nu doar curăţă spaţiul interdentar şi suprafaţa proximală, ci poate igieniza şi subgingival, ceea ce ajută atunci când profunzimea pungii este cuprinsă între 4-6mm. Periile dentare, interdentare şi agenţii antimicrobieni nu pot accesa această regiune.

Duşul bucal deţine, de asemenea, diferite vârfuri ce pot fi utile: un vârf cu smocuri conice este util pentru curăţarea specială (fig. 6); vârful cu trei smocuri sau fire (fig. 7) se recomandă în cazul implanturilor precum şi la restaurările sub formă de coroană sau punte; şi, în fine, un vârf subgingival poate aplica un agent antimicrobian mai profund în pungi sau sub proteze (fig. 4-8). Concret, vârful subgingival poate ajunge la 90% din pungile de 6mm, un vârf clasic poate atinge între 44-71% din pungile superficiale (0-3mm) şi cele mai profunde (>7mm). S-a demonstrat că dispozitivul îndepărtează bacteriile patogene din pungile de 6mm.

Studiile recente au dovedit, de asemenea, că un irigator oral poate elimina şi placa supragingivală (după periaj, subiecţii au eliminat în medie 43% din placă). Un studiu a demonstrat că duşul bucal a fost mai eficient interproximal cu 29% decât firul interdentar şi a prezentat beneficiul suplimentar de eliminare a biofilmului din arii precum marginea gingivală, suprafeţele vestibulare şi orale. În plus, un studiu ex-vivo a demonstrat o îndepărtare de 99,9% a plăcii din regiunile igienizate ale dintelui după un tratament de 3 secunde cu presiune medie-crescută.

Se poate presupune că utilizarea unei perii sonice poate curăţa arii aflate sub suprafaţa dintelui. Asocierea acesteia cu duşul bucal a fost demonstată ca fiind cu 34-70% mai eficientă în reducerea sângerării la sondare, cu 23-48% mai eficientă în reducerea gingivitei şi cu 18-52% mai eficientă în diminuarea plăcii. Intervalul se datorează diferitelor perii sonice utilizate în acest studiu.

Standardul de îngrijire

Până în prezent nu există niciun standard de îngrijire bazat pe cercetările disponibile specifice implanturilor. Cu toate acestea, se pare că un duş bucal poate reprezenta un produs recomandat pentru igienizarea zonelor de sub şi periimplantar şi al diferitelor restaurări protetice. Aceasta pentru că un duş bucal:

  • poate elimina placa (biofilmul) supra- şi subgingivală dar şi interdentară;
  • a fost mai eficient în îmbunătăţirea sănătăţii orale decât firul interdentar sau CHX;
  • îndeplineşte majoritatea obiectivelor de igienă orală, fiind simplu si sigur de utilizat (cu mai puţine produse necesare, pacienţii înclină mai uşor să adere la un regim de igienă).

Nu toate duşurile bucale, irigatoarele orale sau dispozitivele cu jet funcţionează în acelaşi mod. Este prudent ca practicienii să revizuiască cercetările referitoare la toate produsele, înainte de a le recomanda propriilor pacienţi cu implanturi.

Despre autor:

Deborah M. Lyle, RDH, BS, MS
Director of Professional & Clinical Affairs,
Water Pik, Inc., Morris Plains, New Jersey

Referinţe bibliografice:

  1. Lang NP, Bosshardt DD, Lulic M . Do mucositis lesions around implants differ from gingivitis lesions around teeth? J Clin Periodontol. 2011;38(suppl 11):182-187.
  2. Berglundh T, Zitzmann NU, Donati M . Are peri-implantitis lesions different from periodontitis lesions? J Clin Periodontol. 2011;38(suppl 11):188-202.
  3. Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology . J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):282-285.
  4. Rasperini G, Pellegrini G, Cortella A, et al. The safety and acceptability of an electric toothbrush on peri-implant mucosa in patients with oral implants in aesthetic areas: a prospective cohort study . Eur J Oral Implantol. 2008;1(3):221-228.
  5. Vandkerckhove B, Quirynen M, Warren PR, et al. The safety and efficacy of a powered toothbrush on soft tissues in patients with implant-supported fixed prostheses . Clin Oral Investig. 2004;8(4):206-210.
  6. Wolff L, Kim A, Nunn M, et al. Effectiveness of a sonic toothbrush in maintenance of dental implants. A prospective study . J Clin Periodontol. 1998;25(10):821-828.
  7. Esposito M, Worthington HV, Thomsen P, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: maintaining health around dental implants . Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003069.
  8. Lang WP, Ronis DL, Farghaly MM. Preventive behaviors as correlates of periodontal health status . J Public Health Dent. 1995;55(1):10-17.
  9. Tedesco LA, Keffer MA, Fleck-Kandath C. Self-efficacy, reasoned action, and oral health behavior reports: a social cognitive approach to compliance . J Behav Med. 1991;14(4):341-355.
  10. Christou V, Timmerman MF, Van der Velden U, et al. Comparison of different approaches of interdental oral hygiene: interdental brushes versus dental floss . J Periodontol. 1998;69(7):759-764.
  11. Berchier CE, Slot DE, Haps S, Van der Weijden GA. The efficacy of dental floss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review . Int J Dent Hyg. 2008;6(4):265-279.
  12. Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, Loesche WJ. Dental flossing and interproximal caries: a systematic review . J Dent Res. 2006;85(4):298-305.
  13. Barnes CM, Russell CM, Reinhardt RA, et al. Comparison of irrigation to floss as an adjunct to tooth brushing: effect on bleeding, gingivitis, and supragingival plaque . J Clin Dent. 2005;16(3):71-77.
  14. Rosema NA, Hennequin-Hoenderdos NL, Berchier CE, et al. The effect of different interdental cleaning devices on gingival bleeding . J Int Acad Periodontol. 2011;13(1):2-10.
  15. Sharma NC, Lyle DM, Qaqish JG, et al. Effect of a dental water jet with orthodontic tip on plaque and bleeding in adolescent patients with fixed orthodontic appliances . Am J Orthod Dentofacial Orthoped. 2008;133(4):565-571.
  16. Felo A, Shibly O, Ciancio SC, et al. Effects of subgingival chlorhexidine irrigation on peri-implant maintenance . Am J Dent. 1997;10(2):107-110.
  17. Magnuson B, Harsono M, Silberstein J, et al. Water flosser vs. floss: comparing reduction in bleeding around implants [abstract]. Presented at the International Association for Dental Research meeting; March 23, 2013; Seattle, WA. J Dent Res. Abstract 3761. In press.
  18. Braun RE, Ciancio SG. Subgingival delivery by an oral irrigation device . J Periodontol. 1992;63(5):469-472.
  19. Eakle WS, Ford C, Boyd RL. Depth of penetration in periodontal pockets with oral irrigation . J Clin Periodontol. 1986;13(1):39-44.
  20. Cobb CM, Rodgers RL, Killoy WJ. Ultrastructural examination of human periodontal pockets following the use of an oral irrigation device in vivo . J Periodontol. 1988;59(3):155-163.
  21. Goyal CR, Lyle DM, Qaqish JG, Schuller R. Evaluation of the plaque removal efficacy of a water flosser compared to string floss in adults after a single use . J Clin Dent. 2013;24(2):37-42. In press.
  22. Gorur A, Lyle DM, Schaudinn C, Costerton JW. Biofilm removal with a dental water jet . Compend Contin Educ Dent. 2009;30(spec no 1):1-6.
  23. van der Weijden F, Slot DE. Oral hygiene in the prevention of periodontal diseases: the evidence . Periodontol 2000. 2011;55(1):104-123.
  24. Goyal CR, Lyle DM, Qaqish JG, Schuller R. The addition of a water flosser to power tooth brushing: effect on bleeding, gingivitis, and plaque . J Clin Dent. 2012;23(2):57-63.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!