Malocluzie cls. a II-a, diviziunea 2 – restaurare

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Restaurarea interdisciplinară a unei
malocluzii de clasa a II-a, diviziunea 2

Interdisciplinary Restoration of a Class II, Division 2 Malocclusion by Ronald B. Dinning, DMD; and Raymond G.W. Kubisch, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(4) April 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications.
All rights reserved. Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Rezumat

Această prezentare de caz demonstrează importanţa evaluării sistemice a riscurilor şi a planificării tratamentului adecvat pentru a obţine succesul restaurator în cazul unui pacient cu malocluzie de clasa a II-a, diviziunea 2. Obiectivul global constă în schimbarea relaţiei funcţionale a dinţilor frontali pentru a permite restaurarea predictibilă ce ar reduce riscul atriţiei ulterioare, cu satisfacerea aşteptărilor estetice ale pacientului. Ortodonţia premergătoare restaurării reprezintă cheia minimizării riscului biomecanic şi funcţional. Cazul ilustrează utilizarea determinării unghiului interincizal cu scopul de a oferi un ghid obiectiv în evaluarea şi planificarea unei funcţii anterioare corespunzătoare.

Înţelegerea ghidajului anterior şi a modului în care influenţează deplasarea rămâne ambiguă pentru medicii dentişti restauratori şi specialişti deopotrivă. Malocluzia dentară de clasa a II-a, diviziunea 2 cu retroînclinaţia clasică a incisivilor superiori poate reprezenta una dintre cele mai dificile provocări restauratoare cu care medicul se poate confrunta în cadrul practicii. Rezultatul restaurator poate fi dezastruos dacă în cadrul planului de tratament nu sunt recunoscute şi abordate corect capcanele asociate cu lipsa unei evaluări detaliate.

Această prezentare de caz ilustrează utilizarea determinării unghiului interincizal pentru a oferi un ghid obiectiv în evaluarea şi planificarea funcţiei frontale adecvate şi pentru obţinerea unui rezultat de succes.

Prezentarea generală a cazului clinic

Istoricul pacientei şi acuza principală

Pacienta, o asistentă medicală în vârstă de 54 ani, sănătoasă, nefumătoare, a declarat că preocuparea sa principală consta în îmbunătăţirea muşcăturii şi alinierea dinţilor (fig. 1), inclusiv cu deplasarea anterioară a dinţilor săi frontali. Mărturisea că nu îi plăcea propriul ei zâmbet, în mod special aspectul retrudat, scurt şi neregulat al dinţilor frontali, care – după cum remarca ea – “se ciobeau şi deveneau tot mai scurţi” (fig. 2). Era îngrijorată de faptul că situaţia se putea agrava cu timpul.
Examinarea a evidenţiat o malocluzie de clasa a II-a, diviziunea 2, cu atriţia excesivă a incisivilor maxilari şi mandibulari şi acompaniată de afişarea inestetică a gingiei.

Istoricul medical era necontributiv şi nu s-a consemnat istoric legat de eroziunea excesivă. Pacienta a beneficiat de tratament ortodontic în adolescenţă care a inclus extracţia celor patru primi premolari şi închiderea spaţiului. Controalele stomatologice periodice iar restaurările existente erau de o calitate relativ bună.

Rezultate diagnostice, evaluarea riscurilor şi prognosticul

Parodontal: Examinarea parodontală a obiectivat un suport osos bun cu adâncimi de sondare variind între 2-3mm, doar cu sângerări uşoare la sondare. Exista o recesie gingivală sau abrazie minimă. Diagnosticul stabilit era AAP de tip II.
Risc: Redus
Prognostic: Bun

Biomecanic: Dinţii frontali cu formă triunghiulară nu aveau restaurări şi erau indemni de carie. Dinţii frontali prezentau un grad avansat de atriţie, care a redus lăţimea mezio-distală a acestor dinţi. Aceasta a cauzat reducerea perimetrului arcadei dentare, apropiind rădăcinile incisivilor faţă de normal.
Toţi dinţii laterali prezentau restaurări existente cu o combinaţie de coroane metalo-ceramice (PFM), coroane din aur şi restaurări voluminoase din amalgam. Coroanele păreau clinic acceptabile. Dar toate restaurările din amalgam erau defectuoase, prezentând carii recidivante asociate cu distrugerea evidentă a obturaţiilor. Datorită lăţimii intracuspidale mari a restaurărilor din amalgam şi a coroanelor de acoperire existente, toţi dinţii laterali s-au considerat a fi compromişi din punct de vedere structural. Nu exista nicio patologie pulpară aparentă sau suspiciunea unei eroziuni chimice (fig. 3, 4).
Risc: Crescut
Prognostic: Iremediabil

Funcţional: Malocluzia a fost clasificată ca fiind de clasa a II-a, diviziunea 2, caracterizată prin poziţia verticală şi retroînclinată a incisivilor centrali superiori în combinaţie cu un overbite vertical în exces şi unghiul interincizal excesiv. S-a constatat atriţia moderată spre severă a incisivilor şi caninilor la nivelul ambelor arcade. Nu s-a consemnat niciun raport privind disfuncţia ATM sau istoric de bruxism sau încleştare.

Caracterul distructiv al ghidajului anterior excesiv nu are întotdeauna simptome asociate care să fie uşor de recunoscut, însă observaţiile iniţiale păreau să indice unele restricţii de interferenţă asociate cu amplitudinea maximă a funcţiei, raza de acţiune necesară în deplasarea incisivilor inferiori, utilizată în funcţia masticatorie. Cu cât incisivii superiori sunt mai înclinaţi spre posterior, cu atât mai mare pare să fie unghiul interincizal. Aceasta duce la o limită mai verticală şi restrictivă a funcţiei, aşa cum dictează modelul de contact dintre muchiile incizale inferioare şi suprafaţa palatinală a dinţilor superiori. Pe măsură ce muchiile incizale inferioare se îndepărtează de închiderea maximă, vectorii forţelor se modifică de la o direcţie preponderent verticală la o orientare mai orizontală, iar forţa dintre dinţii superiori şi inferiori creşte. Dacă relaţia interincizală este restrictivă, rezultatul poate consta într-o atriţie agresivă a dinţilor frontali. Unghiul interincizal obtuz permite de asemenea surpaerupţia continuă a incisivilor cu adâncirea overbite-ului şi continuarea ciclului.

Determinarea cefalometrică a unghiului interincizal oferă informaţii valoroase pentru planificarea tratamentului şi poate ajuta la demonstrarea importanţei pe care o are modificarea ortodontică a relaţiei dintre dinţii frontali înainte de efectuarea tratamentului restaurator. O determinare interincizală cu valoarea cuprinsă între 125-1350 este considerată un interval acceptabil de biocompatibilitate funcţională. Unghiul interincizal al acestei paciente măsura 1650 în cadrul analizei cefalometrice preterapeutice (fig. 5).

Riscul funcţional al pacientei era semnificativ datorită unghiului interincizal excesiv, ce este caracteristic pentru malocluzia de clasa a II-a, diviziunea 2. Atriţia şi supraerupţia dinţilor frontali prezentau riscul de accelerare de-a lungul vieţii pacientei.
Risc: Crescut
Prognostic: Slab

Dentofacial: Analiza dentofacială a evidenţiat o dinamică labială moderată. Nivelurile gingivale erau neuniforme datorită gradului diferit de atriţie şi supraerupţie în cadrul segmentului frontal superior şi inferior. La nivelul frontalilor superiori s-a constatat afişarea gingivală uşor excesivă, cu înclinarea palatinală a dinţilor laterali, ducând la lipsa umplerii coridoarelor vestibulare în timpul surâsului.

S-a observat o ocluzie clasică în două planuri cu dinţii frontali în supraerupţie ca rezultat al lipsei contactului ocluzal antagonist (fig. 6). Segmentul incizal mandibular era extruzat şi necesita o modificare (intruzie) pentru a ajunge la nivel cu planul ocluzal posterior. S-a utilizat metoda Kokich de determinare a intruziei relative, necesară pentru corectarea overbite-ului şi s-a stabilit că dinţii frontali inferiori aveau nevoie de o intruzie mai accentuată decât cei superiori. Obiectivul tratamentului consta în optimizarea nivelurilor gingivale şi minimizarea necesităţii de alungire coronară cu scopul de a menţine marginile restauratoare la nivelul smalţului.

Poziţia maxilară incizală retroînclinată reprezenta o preocupare majoră pentru pacientă, care dorea mai mult sprijin labial. De aceea, înclinaţia avea nevoie de modificare atât din punct de vedere estetic, cât şi funcţional.
Risc: Moderat
Prognostic: Slab

Obiective de tratament

Obiectivele tratamentului constau în:

  • stabilizarea ocluziei prin alterarea relaţiei funcţionale a dinţilor frontali cu scopul de a obţine un unghi interincizal mai ideal şi o limită funcţională lipsită de constricţie;
  • poziţionarea ortodontică a dinţilor pentru a adapta plasarea restaurărilor minim invazive la un raport înălţime-lăţime agreabil din punct de vedere estetic;
  • îmbunătăţirea simetriei gingivale;
  • restaurarea dinţilor compromişi biomecanic şi eliminarea cariei prin restaurarea dinţilor cu leziuni recidivante.

Atingerea acestor obiective ar întruni obiectivul global de modificare a relaţiei funcţionale a dinţilor frontali pentru a permite restaurarea predictibilă care ar reduce riscul atriţiei ulterioare, satisfăcând totodată aşteptările estetice ale pacientei.

Planul de tratament

S-a conceput un plan de tratament pentru a stabiliza şi a restaura malocluzia de clasa a II-a, diviziunea 2, instabilă şi inestetică. Ortodonţia premergătoare restaurării era cheia minimizării riscului biomecanic şi funcţional. Dinţii frontali nu puteau fi restauraţi pur şi simplu în poziţia lor preoperatorie fără îndepărtarea excesivă a structurii dentare, ceea ce ar fi crescut semnificativ riscul biomecanic al pacientei. Dinţii preparaţi ar fi necesitat cu mare probabilitate tratament endodontic şi implicit o şlefuire exagerată.

Faze terapeutice

Faza 1: Pre-Tratament
S-a utilizat un deprogramator Kois pentru a determina dacă exista o componentă disfuncţională în ocluzia laterală şi pentru a stabili poziţia de relaţie centrică fiziologică. Relaţia centrică deprogramată înregistrată a indicat o poziţie fiziologică care se situa uşor anterior faţă de poziţia de intercuspidare maximă a pacientei, ceea ce indica o posibilă încălcare a limitei funcţionale datorită ghidajului incizal abrupt. Nu exista nicio disfuncţie laterală aparentă.

Faza 2: Restaurarea leziunilor carioase
S-au restaurat dinţii care prezentau carii recurente. S-au aplicat coroane provizorii pe termen lung la dinţii 1.4. şi 2.5., care prezentau carii recidivante în jurul unor restaurări mari din amalgam şi fracturi în smalţ. Dinţii 1.8. şi 2.8. afectaţi de carie au fost restauraţi cu material compozit.

Faza 3: Tratamentul ortodontic
S-a aplicat adeziv un aparat ortodontic edgewise cu utilizarea unei tehnici indirecte pentru o mai mare acurateţe. Dinţii frontali inferiori şi superiori au fost intrudaţi până la relaţiile optime de înălţime în cadrul arcadelor, utilizându-se linia surâsului ca şi referinţă. Corectarea ortodontică a asimetriei gingivale a facilitat plasarea marginilor faţetelor de restaurare în smalţ. Dinţii frontali superiori şi inferiori au fost deplasaţi anterior prin deschiderea locurilor de extracţie a primilor premolari, cu o torsiune radiculară orală aplicată la nivelul dinţilor frontali, cu scopul de a creşte suportul labial şi de a obţine un unghi interincizal acceptabil. Odată ce s-a stabilit perimetrul arcadei şi s-a verificat unghiul interincizal, dinţii frontali s-au spaţiat conform proporţiilor adecvate pentru restaurare, aşa cum specificase dentistul restaurator (fig. 7).

Când dinţii erau corect poziţionaţi, îndepărtarea dispozitivelor ortodontice s-a coordonat cu prepararea restauratoare. Pacientei i s-au îndepărtat inelele dimineaţa şi în aceeaşi zi s-au efectuat prepararea şi restaurările provizorii. Pacienta a revenit la cabinetul de ortodonţie întrucât avea nevoie de fabricarea unui dispozitiv de contenţie turnat, transparent, cu grosimea de 1mm, care să fie utilizat pe întreaga durată a fazei restauratoare. S-a planificat folosirea continuă a acestui tip de retainer întrucât nu erau semne de bruxism, deşi la nevoie se putea lua în considerare plasarea în viitor a unei gutiere nocturne pentru retenţia şi protecţia ocluzală pe termen lung

Faza 4: Tratamentul restaurator
Spre finalul tratamentului ortodontic s-au obţinut şi s-au montat modele de studiu cu ajutorul dispozitivului de analiză dentofacială Kois Panadent şi al deprogramatorului Kois. S-a stabilit că o creştere cu aproximativ 1mm a dimensiunii verticale la nivelul regiunii laterale ar oferi spaţiul restaurator necesar şi ar optimiza poziţia şi lungimea dinţilor frontali. Din această montare s-a fabricat un wax-up şi chei provizorii (fig. 8).

În ziua detaşării bracket-urilor ortodontice, s-au preparat dinţii frontali superiori şi inferiori (dinţii 1.3. până la 2.3. şi 3.3. până la 4.3.) pentru faţete din porţelan feldspatic minim invaziv. La noua dimensiune verticală s-au efectuat restaurări provizorii la nivelul tuturor dinţilor, din răşină bisacrilică. Spaţiul oferit de creşterea dimensiunii verticale a permis aplicarea restaurărilor provizorii fără prepararea dinţilor posteriori. Aceasta s-a realizat cu utilizarea unei chei din polivinilsiloxan (PVS) obţinută pe baza wax-up-ului (fig. 9).

Dinţii frontali preparaţi au fost gravaţi punctiform pe suprafaţa medio-facială. S-a aplicat apoi şi s-a polimerizat răşina adezivă. Dinţii posteriori nepreparaţi s-au asperizat cu particule din oxid de aluminiu cu dimensiunea de 27 microni la o presiune de 60lbs. Dinţii gravaţi s-au acoperit cu răşină adezivă, care ulterior s-a polimerizat. Cheile s-au încărcat cu răşină provizorie aplicată deasupra dinţilor şi s-a aşteptat priza materialului. Simultan cu preparaţia pentru faţete s-a realizat alungirea coronară estetică la dinţii 1.2.-2.1., utilizându-se un laser Er,Cr:YSGG pentru a stabili contururile gingivale estetice. În ziua următoare pacienta a revenit la cabinet pentru perfecţionare şi pentru aprobarea restaurărilor provizorii frontale.

În cadrul următoarei şedinţe toate faţetele frontale au fost fixate. S-a verificat ocluzia pentru a menţine o rezervă de reglare la nivelul caninilor şi pentru a avea spaţiu adecvat pentru incisivi în poziţia de intercuspidare maximă. În aceeaşi zi dinţii maxilari laterali (exceptând 1.8. şi 2.8.) au fost preparaţi pentru coroane de acoperire metalo-ceramice cu margini vestibulare din porţelan, după care s-au realizat restaurările provizorii. La prepararea molarului 2.6. s-a determinat că prezenta o pulpă necrotică, iar pacienta a fost trimisă la tratament ortodontic, care s-a finalizat înainte de cimentarea coroanelor maxilare laterale.

În aceeaşi zi cu cimentarea coroanelor laterale superioare dinţii laterali mandibulari 3.7.-3.5. şi 4.5.-4.7.) au fost preparaţi pentru noi coroane metalo-ceramice cu acoperire totală şi s-au efectuat noi restaurări provizorii. Molarii de minte inferiori prezentau mici leziuni carioase la nivelul fosetelor ocluzale şi s-au restaurat cu răşină compozită.
În final s-au cimentat coroanele inferioare laterale şi s-a verificat ocluzia. Ocluzia s-a verificat şi s-a perfecţionat din nou câteva zile mai târziu. Apoi pacienta a revenit la medicul ortodont pentru dispozitivele de contenţie finale (fig. 10, 11). Rezultatele cazului sunt prezentate în fig. 12-14.

Concluzii

În lipsa eforturilor coordonate din partea unei echipe interdisciplinare, adesea este imposibilă obţinerea celui mai înalt nivel de calitate în tratamentul restaurator la pacienţii care se prezintă cu o malocluzie funcţională. Evaluarea sistematică a riscurilor şi planificarea tratamentului pentru reducerea ariilor cu risc mai accentuat sunt esenţiale în stabilirea succesului restaurator pe termen lung.

Despre autor:

Ronald B. Dinning, DMD
Private Practice
Santa Barbara, California
Mentor
Kois Center
Seattle, Washington

Raymond G.W. Kubisch, DDS, MSD
Private Orthodontic Practice
Santa Barbara, California

Recunoaştere:
Toate etapele de laborator şi restaurările din ceramică au fost realizate de Opus One Laboratories, Agoura Hills, California.

Referinţe bibliografice:

  1. Dawson P. Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1989.
  2. Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod. 1953;39:729-755.
  3. Kokich VG. Altering vertical dimension in the perio-restorative patient: the orthodontic possibilities. In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Carol Stream, IL: Quintessence Publishing; 2008:49-80.
  4. Trier AC, Parker MH, Cameron SM, Brousseau JS. Evaluation of resistance form of dislodged crowns and retainers. J Prosthet Dent. 1998;80(4):405-409.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!