Mercurul din amalgamul dentar – evaluarea riscului

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Mercury from Dental Amalgam: Exposure and Risk Assessment by Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Subiectul aprecierii riscului reprezintă miezul dezbaterilor referitoare la amalgam, dacă este sau nu sigur pentru a fi utilizat fără restricţii în stomatologie în cadrul întregii populaţii.

Amalgamul dentar se foloseşte pentru restaurarea dinţilor de aproape 200 ani şi dubiile cu privire la aparenta controversă legată de oferirea asistenţei stomatologice cu un material ce conţine mercur au persistat în timp. În stomatologie există de mult timp un curent anti-amalgam, denumit “mişcarea fără mercur”. Deşi acesta s-a amplificat în ultimii ani pe măsură ce stomatologia restauratoare de calitate cu ajutorul compozitelor a devenit mai accesibilă, dentiştii consideră că, dpdv ştiinţific, nu există o reală problemă legată de amalgam, ci doar faptul că în prezent se utilizează mai puţin.
Pe de altă parte, industria stomatologică trebuie să aibă în vedere şi întrebările rămase deschise cu privire la siguranţa răşinilor. Expunerea la bisfenol A şi la alţi posibili disruptori endocrini proveniţi din obturaţii necesită încă investigaţii suplimentare.

Răspunsurile la întrebările referitoare la expunere, toxicologie şi evaluarea riscului pe care îl implică amalgamul sunt prezente preponderent în literatura de nişă, de obicei în afara surselor de informaţii cu care medicii dentişti vin frecvent în contact. O examinare atentă a acesteia poate face oarece lumină în teoria conform căreia stomatologia a clarificat siguranţa amalgamului şi poate explica de ce unii stomatologi s-au opus persistent utilizării amalgamului pentru restaurări.
În prezent este indiscutabil că amalgamul dentar eliberează mercur la o anumită rată. Această recenzie rezumă pe scurt unele dovezi referitoare la expunere. Toxicologia mercurului este un subiect prea vast pentru a fi acoperit în articolul de faţă. Subiectul evaluării riscului, totuşi, reprezintă miezul discuţiilor legate de siguranţa utilizării nelimitate a amalgamului în cadrul populaţiei în general.

Amalgam: un coloid inter-metalic

Întrucât este un amestec rece, amalgamul nu corespunde nici definiţiei de aliaj, care trebuie să fie un amestec de metale format într-o stare topită şi nici compusului ionic precum sarea, ce trebuie să prezinte un schimb de electroni ce conduce la formarea unei reţele de ioni. Cel mai bine întruneşte criteriile definiţiei de coloid inter-metalic, sau emulsie solidă, în care materialul matriceal nu este complet reacţionat şi este recuperabil.
Fig. 1 prezintă o micrografie a unui specimen metalurgic lustruit al unui amalgam dentar care a fost imprimat cu o sondă microscopică. La fiecare punct de presiune s-au exprimat picături de mercur lichid.

Distribuţia mercurului în corp

Numeroase studii printre care şi studiile de autopsie, au demonstrat niveluri mai mari de mercur în ţesuturile persoanelor cu obturaţii de amalgam, spre deosebire de peroanele care nu erau expuse în mod similar. Cu cât încărcarea cu amalgam este mai mare, cu atât concentraţiile de mercur cresc în: aerul intraoral expirat, salivă, sânge, fecale, urină, diverse ţesuturi incluzând ficatul, rinichiul, glanda pituitară, creierul, etc.; lichidul amniotic, sângele cordului ombilical, placenta, ţesuturile fetale, colostrul şi laptele matern. Cele mai multe experimente grafice, clasice care demonstrează distribuţia in-vivo a mercurului din obturaţiile de amalgam sunt binecunoscutele studii efectuate pe oi şi maimuţe ale lui Hahn şi colab, care au fost publicate în 1989 şi 1990, cu rezultate similare (fig. 2).

Evaluarea riscului

Dovada expunerii este un lucru, dar dacă “doza defineşte otrava” aşa cum adesea se afirmă în cazul expunerii la mercurul provenit din amalgamul dentar, o determinare a nivelului toxic de expunere şi identificare a persoanelor afectate reprezintă problema centrală în evaluarea riscului. Evaluarea riscului cuprinde un set de proceduri formale care utilizează informaţiile disponibile în literatura ştiinţifică pentru a propune autorităţilor responsabile pentru managementul riscului niveluri de expunere ce pot fi considerate acceptabile în anumite circumstanţe date. Este un proces utilizat în mod frecvent în inginerie, de exemplu de către departamentul de achiziţii publice care trebuie să ştie că un pod va eşua sub o anumită încărcare înainte de a stabili o limită de greutate pentru ea.

O serie de agenţii sunt responsabile pentru reglementarea expunerii populaţiei umane la substanţele toxice; în SUA, acestea sunt: Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor (US Food and Drug Administration, FDA), Agenţia de Protecţie a Mediului (US Environmental Protection Agency, EPA), şi Administraţia pentru Siguranţa Ocupaţională şi Sănătate (US Occupational Safety and Health Administration, OSHA). Toate se bazează pe proceduri de evaluare a riscului pentru a stabili limite acceptabile de reziduuri în cazul alimentelor, apei potabile şi aer, pentru substanţele chimice, inclusiv mercurul. Aceste agenţii setează apoi limite legale executorii pentru expunerile umane, care se identifică printr-o varietate de termeni, precum limita reglementată a expunerii (regulatory exposure limit, REL), doza de referinţă (reference dose, RfD), concentraţia de referinţă (reference concentration, RfC), limita zilnică tolerabilă (tolerable daily limit, TDL), etc.— dintre care toate înseamnă în esenţă acelaşi lucru: cantitatea permisă a expunerii în condiţiile pentru care agenţia este responsabilă. Acest nivel admisibil trebuie să fie unul la care nu se aşteaptă niciun rezultat negativ asupra sănătăţii în cadrul populaţiei acoperite de regulament.

Stabilirea REL

Determinarea dozei de mercur din obturaţii şi comparaţia acesteia cu standardele de siguranţă stabilite pentru acest tip de expunere sunt necesare pentru a aplica metodele de evaluare a riscului privind posibila toxicitate a mercurului din amalgamul dentar. Toxicologia mercurului recunoaşte că efectele asupra organismului depind în mare măsură de speciile chimice implicate şi calea expunerii. Aproape toată activitatea legată de toxicitatea amalgamului presupune că speciile toxice majore implicate sunt vaporii de mercur metalic (Hg) emişi de obturaţii, inhalaţi de plămâni şi absorbiţi la o rată de 80%. Se cunosc şi alte specii şi rute implicate, inclusiv mercurul metalic dizolvat în salivă, particulele abrazate şi produsele de coroziune care sunt înghiţite sau mercurul de metil produs de bacteriile intestinale. Căile şi mai toxice identificate includ absorbţia Hg în creier prin epiteliul olfactiv sau transportul axonal retrograd al mercurului din oasele maxilare la nivel cerebral. Aceste expuneri sunt fie în cantităţi necunoscute, fie se presupune că au o magnitudine mai mică decât inhalaţia orală, astfel încât cea mai mare parte a cercetărilor se concentrează acolo.

Se consideră că sistemul nervos central (SNC) este organul ţintă cel mai sensibil al vaporilor de mercur expuşi. Efectele datorate hipersensibilităţii, autoimunităţii şi altor mecanisme de tip alergic nu se pot explica prin modelele doză-răspuns — punând sub semnul întrebării faptul că alergia la mercur este rară. De aceea, cercetătorii şi agenţiile care urmăresc să stabilească valorile REL pentru expunerea cronică la Hg la un nivel redus au luat în considerare diverse măsurări ale efectelor SNC. Oamenii de ştiinţă s-au bazat pe câteva studii-cheie de evaluare a riscului (tabelul 1) publicate de-a lungul anilor care corelează cantitatea expunerii vaporilor de mercur cu semnele măsurabile ale disfuncţiei SNC.

Practica evaluării riscului recunoaşte că informaţiile referitoare la expunere şi posibile efecte, colectate de la adulţi, o majoritate covârşitoare de sex masculin, angajaţii din domeniile profesionale, nu pot fi utilizaţi în forma lor brută ca indicând niveluri sigure pentru toată lumea. Factorii care sugerează incertitudine cu privire la informaţii includ:

• LOAEL vs NOAEL

Datele privitoare la expunere şi colectate din studiile cheie nu s-au raportat într-o manieră care să prezinte o curbă clară doză-răspuns pentru efectele măsurate ale SNC. Ca atare, acestea nu demonstrează un prag clar pentru instalarea efectelor. Cu alte cuvinte, nu există nicio determinare a nivelului fără reacţii adverse (No-Observed-Adverse-Effect-Level, NOAEL). Fiecare studiu indică un nivel minim cu reacţii adverse asociate (Lowest-Observed-Adverse-Effect-Level, LOAEL), care nu se consideră a fi definitiv.

• Variabilitatea umană

Există multe grupuri de persoane mai sensibile în cadrul populaţiei generale, incluzând: sugarii şi copiii cu sistem nervos în curs dezvoltare şi greutate corporală mai redusă; persoanele cu stare medicală compromisă; persoanele cu sensibilitate crescută determinată genetic; femeile la vârsta fertilă şi alte diferenţe legate de sex; persoanele în vârstă, pentru a numi doar câteva exemple. Diferenţele interpersonale care nu sunt contabilizate în cadrul datelor se adaugă la incertitudine.

• Date legate de reproducere şi dezvoltare

Unele agenţii (de ex. Agenţia de Protecţie a Mediului din California) pun un accent mai mare pe datele referitoare la reproducere şi dezvoltare şi adaugă la calcul un nivel suplimentar de incertitudine atunci când acesta nu există.

• Date între specii

Aplicarea datelor din cercetările pe animale în cadrul experienţei umane nu este niciodată simplă, iar luarea în considerare a acestui factor nu se aplică în acest caz, pentru că studiile cheie citate aici implică toate subiecţi umani.
Nivelurile REL publicate pentru expunerea cronică la vaporii de mercur în cadrul populaţiei generale sunt rezumate în tabelul 2. Valorile REL menite să reglementeze expunerea întregii populaţii sunt calculate pentru a asigura faptul că nu poate exista nicio aşteptare rezonabilă de apariţie a efectelor de sănătate adverse la nimeni, astfel expunerile admisibile sunt reduse de „factorii de incertitudine” (FI) aritmetici la nivelurile cu cele mai mici efecte observate. Factorii de incertitudine nu sunt stabiliţi prin norme dure şi rapide, ci prin politici – gradul de precauţie pe care agenţia de reglementare doreşte să îl exerseze şi nivelul său de încredere în privinţa informaţiilor.
În cazul EPA din SUA, de exemplu, nivelul efectului (9 µg-Hg/metru cub de aer) este redus de un factor de 3 din cauza dependenţei de un LOAEL şi de un factor de 10 corespunzător variabilităţii umane, cu un FI total de 30. Aceasta duce la o limită admisibilă de 0,3µg-Hg/metru cub de aer. Agenţia de Protecţie a Mediului din California a adăugat un FI suplimentar de 10 corespunzător lipsei de date referitoare la reproducere şi dezvoltare în legătură cu Hg, stabilind limita lor la o valoare de 10 ori mai scăzută, de 0,03 µg Hg/metru cub de aer.

Un studiu întreprins de Ngim şi colab. a prezentat medici dentişti din Singapore, femei şi bărbaţi deopotrivă, care erau expuşi cronic la niveluri reduse de vapori de mercur fără prezenţa clorului gazos (tabelul 2). În cadrul unui studiu publicat în 2009 Richardson şi colab au identificat studiul Ngim ca fiind cea mai corespunzătoare bază pentru elaborarea unei REL şi de aceea, au folosit un FI de 10 în loc de 3 în cazul LOAEL, argumentând prin faptul că bebeluşii şi copiii sunt mult mai sensibili decât un nivel căruia îi corespunde un FI de 3. Aplicând un FI de 10 pentru variabilitatea umană, la un FI total de 100, el a recomandat ca Health Canada să îşi stabilească valoarea REL aferent expunerii cronice la vapori de mercur la 0,06 µg Hg/metru cub de aer.

Lettmeier şi colab. au constatat efecte semnificative statistic obiective (ataxia în mers) şi subiective (tristeţea) la scară mică, în rândul minerilor de aur din Africa, care folosesc mercurul pentru a separa aurul de minereul măcinat, la niveluri de expunere chiar mai reduse—3 µg Hg/metru cub de aer. Urmând linia Agenţiei de Protecţie a Mediului din SUA, ei au aplicat intervalul de FI cuprins între 30 şi 50 şi au sugerat o valoare REL cuprinsă între 0,1 şi 0,07 µg Hg/metru cub de aer.

Probleme cu REL

Agenţia de Protecţie a Mediului din SUA (EPA) a revizuit cel mai recent valoarea REL pentru vaporii de mercur (0,3 µg Hg/metru cub de aer) în 1995 şi deşi a reafirmat REL în 2007, EPA recunoaşte faptul că s-au publicat cercetări mai noi care ar putea convinge să revizuiască REL la valori mai reduse. Studiile mai vechi ale lui Fawer şi colab şi Piikivi şi colab depindeau în mare măsură de determinările în privinţa expunerii la mercur şi efectele SNC în rândul lucrătorilor din domeniul clorului alcalin. Chloralkali este un proces din industria chimică a secolului al 19-lea în care sarea este ridicată deasupra unui strat subţire de mercur lichid şi hidrolizată cu curent electric pentru a produce hipoclorit de sodiu, hidroxid de sodiu, clorură de sodiu, clorură gazoasă şi alte produse. Mercurul acţionează ca unul dintre electrozi. Lucrătorii din asemenea domenii sunt expuşi nu doar la mercurul din aer, ci şi la clorura gazoasă.

Conform discuţiilor şi analizei expuse de Richardson şi colab, expunerea concomitentă la vaporii de mercur şi la clorul gazos modifică dinamica expunerii umane. Hg este oxidat parţial în aer sub formă de Hg2+, sau HgCl2, ce reduce permeabilitatea sa la nivelul plămânilor şi alterează brusc distribuţia sa în organism. În mod special, HgCl2 absorbit din aer prin plămâni nu ajunge la celule sau prin bariera hematoencefalică la fel de uşor ca Hg. De exemplu, Suzuki şi colab au arătat că angajaţii expuşi doar la Hg prezentau un raport al Hg la nivelul hematiilor faţă de plasmă de 1,5-2,0 la 1, muncitorii de chloralkali expuşi la mercur şi clorul gazos deopotrivă prezentau un raport al Hg la nivelul hematiilor faţă de plasmă de 0,02 la 1, adică de aproximativ 100 de ori mai mic în interiorul celulelor. Acest fenomen ar cauza repartizarea mercurului mai mult spre rinichi decât la nivelul creierului. Indicatorul expunerii, mercurul urinar ar fi acelaşi la ambele grupuri de lucrători, dar în cazul muncitorilor de la chloralkali, sensibilitatea SNC faţă de expunerea la mercur ar fi subestimată, iar valorile REL bazate pe aceste studii ar fi supraestimate.

În cadrul publicaţiilor mai recente, Echeverria şi colab au constatat efecte neurocomportamentale şi neuropsihologice semnificative în rândul medicilor dentişti şi al echipei cabinetelor dentare, cu mult sub nivelul de 25 µg Hg/metru cub de aer, utilizând teste standardizate bine stabilite. Din nou, nu s-a constatat niciun prag.

Aplicarea REL în cazul mercurului din amalgam

Există în literatură o diferenţă în ceea ce priveşte dozarea expunerii la mercurul din amalgam, dar există un consens larg cu privire la o parte din cifrele implicate, care sunt rezumate în tabelul 3. Aceasta ajută la reţinerea acestor cifre, întrucât toţi autorii le utilizează în cadrul calculelor pe care le efectuează. Ajută, de asemenea, reţinerea faptului că aceste informaţii legate de expunere sunt doar analoage expunerii cerebrale. Există date din cadrul studiilor pe animale şi informaţii umane colectate post-mortem, dar nu referitoare la circulaţia efectivă a mercurului în creierul muncitorilor implicaţi în aceste studii.

La mijlocul anilor 1990 au apărut două publicaţii privind două evaluări divergente ale expunerii şi siguranţa amalgamului. Cel care a avut cea mai mare influenţă în cadrul discuţiilor din comunitatea dentară a fost întreprins în 1997 de H. Rodway Mackert şi Anders Berglund, profesori în Georgia, respectiv în Suedia. Acesta este studiul în care se pretinde că ar fi necesare până la 450 de suprafeţe de amalgam pentru a atinge doza toxică. Aceşti autori au citat studii care au avut tendinţa de a elimina efectul clorului asupra absorbţiei mercurului atmosferic şi ei au folosit limita de expunere ocupaţională, calculată în cazul bărbaţilor adulţi expuşi câte 8 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, la un nivel de 25µg-Hg/metru cub de aer ca valoarea lor REL reală. Nu au luat în considerare incertitudinea acestui număr aşa cum s-ar aplica la întreaga populaţie, inclusiv copiii, care ar fi expuşi 24 de ori pe zi, 7 zile pe săptămână.

Calculul decurge după cum urmează: nivelul minim de efect observat pentru tremurul intenţional în rândul muncitorilor adulţi, în primul rând lucrători din domeniul clorurilor alcaline, a fost de 25µg-Hg/metru cub de aer, echivalent cu un nivel urinar de aproximativ 30µg-Hg/g de creatinină.

Raportând un nivel mic de mercur urinar iniţial constatat la persoanele fără obturaţii şi prin împărţirea valorii de 30µg la contribuţia pe suprafaţă a mercurului urinar, 0,06µg-Hg/ g creatinină, rezultatul obţinut este de 450 de suprafeţe de amalgam necesare pentru atingerea valorii menţionate.

Între timp, G. Mark Richardson, un specialist în evaluarea riscului angajat de Health Canada şi Margaret Allan, un inginer consultant, niciunul dintre ei nefiind familiarizaţi în antecedente cu stomatologia, au fost solicitaţi de agenţie să realizeze o evaluare a riscului pentru amalgam în 1995. Ei au ajuns la o concluzie foarte diferită faţă de Mackert şi Berglund.
Utilizând datele expunere-efect şi factorii de incertitudine în linie cu cele discutate mai sus, ei au propus pentru Canada o valoare REL pentru vaporii de mercur de 0,014µg Hg/kg pe zi. Presupunând 2,5 suprafeţe per obturaţie, ei au calculat un interval pentru numărul de obturaţii care ar depăşi nivelul de expunere pentru cinci grupe diferite de vârstă, pe baza greutăţii corporale: sugari 0-1; copii 0-1; adolescenţi 1-3; adulţi 2-4; seniori 2-4.

În 2009, Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor din SUA, sub presiunea procesului intentat de cetăţeni, a finalizat clasificarea amalgamului dentar pre-capsulat, un proces mandatat iniţial de Congres în 1976. Ei au clasificat amalgamul ca şi dispozitiv de clasa a II-a cu anumite controale de etichetare, însemnând că au considerat sigură utilizarea nerestricţionată a amalgamului pentru toată lumea. Controalele de etichetare au fost menite să reamintească dentiştilor că manevrează dispozitive care conţin mercur, dar nu exista nicio obligaţie de a transmite aceste informaţii pacienţilor.

Documentul privind clasificarea FDA a constituit o lucrare detaliată cu 120 pagini, ale cărei argumente au depins în mare măsură de evaluarea riscului comparând expunerea mercurului din amalgam la standardul stabilit de EPA de 0,3µg Hg/metru cub de aer. Totuşi, analiza FDA a implicat doar expunerea la amalgam a populaţiei medii din SUA, nu a întregii populaţii şi, în mod remarcabil, nu a aplicat corecţia pentru doza calculată pe greutate corporală. A contabilizat copiii ca şi adulţi. Aceste detalii au fost puternic contestate în cadrul câtorva „petiţii de reconsiderare” transmise atât de cetăţeni, cât şi de grupuri profesionale către FDA după publicarea clasificării. Petiţiile au fost considerate suficient de concludente de oficialii FDA astfel că agenţia a iniţiat o acţiune rară de convocare a unui grup de experţi pentru a reconsidera factorii de evaluare a riscului.

Richardson, acum un consultant independent, a fost solicitat de mai mulţi petiţionari să actualizeze evaluarea sa originală a riscului. Noua analiză, care utiliza informaţii detaliate privind numărul dinţilor obturaţi în cadrul populaţiei SUA, a constituit tema centrală a discuţiilor la conferinţa grupului de experţi FDA din decembrie 2010.

Datele privind numărul dinţilor obturaţi în cadrul populaţiei americane au fost furnizate de Ancheta Naţională de Examinare a Sănătăţii şi Nutriţiei, un sondaj la nivel naţional care a implicat cca 12000 persoane cu vârsta de peste 2 ani. Colectarea informaţiilor detaliate privind sănătatea dinţilor a fost finalizată în perioada 2001-2004 de Centrul Naţional pentru Statistica Sănătăţii, o divizie a Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor. Este un sondaj valid din punct de vedere statistic, reprezentând întreaga populaţie din SUA.

Sondajul a colectat date despre numărul suprafeţelor dentare obturate, dar nu şi cele cu referire la materialul de obturaţie. Pentru a corecta această deficienţă, grupul lui Richardson a postulat trei scenarii, toate propuse de literatura de specialitate existentă:
1) toate suprafeţele obturate erau din amalgam;
2) 50% din suprafeţele obturate erau din amalgam;
3) 30% dintre subiecţi nu aveau amalgam; şi 50% din restul subiecţilor prezentau amalgam.

La scenariul 3, care presupune cele mai puţine obturaţii din amalgam, mediile calculate ale dozei zilnice efective de mercur erau:

• Copii mici: 0.06µg-Hg/kg-zi
• Copii: 0.04µg-Hg/kg-zi
• Adolescenţi: 0.04µg-Hg/kg-zi
• Adulţi: 0.06µg-Hg/kg-zi
• Seniori: 0.07µg-Hg/kg-zi

Toate aceste niveluri de doze absorbite zilnic întruneau sau depăşeau doza zilnică absorbită de Hg asociată cu valorile REL publicate, aşa cum arată tabelul 2.

Numărul suprafeţelor de amalgam care nu ar depăşi valorile REL stabilite de EPA SUA de 0,048µg-Hg/kg-zi a fost calculat în cazul bebeluşilor, copiilor şi adolescenţilor la 6 suprafeţe. Pentru adolescenţii mai mari, adulţi, seniori valoarea calculată este de 8 suprafeţe. Pentru a nu depăşi valoarea REL a EPA SUA, acele numere ar fi de 0,6, respectiv de 0,8 suprafeţe.
Totuşi, aceste expuneri medii nu relatează întreaga poveste şi nu indică numărul persoanelor care depăşesc doza „de siguranţă”. Examinând întregul interval al numărului de dinţi obturaţi în cadrul populaţiei, Richardson a calculat faptul că actualmente ar fi 67 milioane de americani la care expunerea la mercurul din amalgam ar depăşi valoarea REL stabilită de EPA din SUA. Dacă s-ar aplica valoarea REL californiană mai strictă, acel număr ar creşte la 122 de milioane. Acesta contrastează cu analiza FDA din 2009 care consideră doar numărul mediu de dinţi obturaţi şi exclude persoanele cu vârsta sub 6 ani, permiţând astfel expunerea populaţiei pentru a se potrivi sub valoarea REL actuală emisă de EPA.

Pentru sublinierea acestui punct, Richardson a identificat 17 studii în literatură care au prezentat estimări ale intervalului de dozare ale expunerii la mercur din obturaţiile de amalgam. Comparaţia şi confruntarea acelor estimări de expunere cu echivalentele de doze ale valorilor REL stabilite de EPA California, cele mai stricte dintre limitele de reglementare publicate în privinţa expunerii la vaporii de mercur, sau cu valorile REL ale EPA SUA, cele mai indulgente limite, indică faptul că majoritatea investigatorilor ale căror studii au fost menţionate ar concluziona că utilizarea fără restricţii a amalgamului ar duce la supraexpunere la mercur.

Viitorul amalgamului

Până în noiembrie 2012, FDA nu a anunţat încă un răspuns la petiţiile care solicitau reconsiderarea statutului de reglementare a amalgamului dentar. Este greu de imaginat că agenţia va mai permite utilizarea nelimitată a amalgamului. Este clar că utilizarea fără restricţii poate expune populaţia la mercur în exces faţă de valorile REL stabilite de EPA, aceeaşi limită la care este forţată industria energetică bazată pe cărbuni să investească miliarde de dolari pentru a se conforma.
EPA estimează că începând cu 2016, reducerea emisiei de mercur, alături de diminuarea gazelor de eşapament şi a gazelor acide, ar diminua costurile anuale în domeniul sănătăţii între 59-140 de miliarde $, prevenind 17.000 de decese premature pe an alături de diferite afecţiuni şi zile lucrătoare pierdute.

Mai mult, contrastul dintre abordarea Mackert & Berglund privind siguranţa amalgamului şi cea a lui Richardson evidenţiază polarizarea care a caracterizat războaiele istorice pe tema amalgamului. Fie spunem „amalgamul nu poate face rău nimănui”, fie că „în mod obligatoriu este nociv”. În această eră a stomatologiei restauratoare bazată pe răşini de bună calitate, când un număr tot mai mare de dentişti lucrează în întregime fără amalgam, medicii dentişti au oportunitatea de a fi precauţi.

Tabelul 1: Studiile cheie utilizate pentru calcularea concentraţiilor de referinţă pentru vaporii de mercur metalic, exprimat în micrograme pe metru cub de aer 

*Concentraţii de aer derivate prin conversia valorilor sanguine sau urinare într-un echivalent de aer în conformitate cu factorii de conversie (după Roels şi colab ²³)

Tabelul 2: Valorile REL publicate pentru expunerea cronică la niveluri reduse de vapori de Hg⁰ în cadrul populaţiei generale, fără expuneri profesionale 

*Conversie la doza absorbită, μg Hg/kg-zi, după Richardson şi colab¹¹ (2011)

Tabelul 3: Acord general privind valorile de expunere la amalgam şi mercur

^a Mackert şi Berglund (1997)²⁹, ^b Skare şi Engkvist (1994)³⁰, ^c revizuit de Richardson şi colab (2011)¹¹, ^d Roels şi colab (1987)²³

Fig. 1. Micrografie a unui specimen metalurgic lustruit al unui amalgam dentar care a fost imprimat cu o sondă microscopică. La fiecare punct de presiune s-au exprimat picături de mercur lichid (Sursa: Masi JV. Corrosion of Restorative Materials: The Problem and the Promise. Symposium: Status Quo and Perspectives of Amalgam and Other Dental Materials, 29 aprilie-1 mai 1994).

Fig. 2.

Referinţe bibliografice:

1. Dentists Split Over Mercury Amalgam. The Wealthy Dentist.com. http://www.thewealthydentist.com/survey/surveyresults/16_MercuryAmalgam_Results.htm. Accessed December 19, 2012.
2. Heintze SD, Rousson V. Clinical effectiveness of direct class II restorations – a meta-analysis. J Adhes Dent. 2012;14(5):407-431.
3. Maserejian NN, Trachtenberg FL, Hauser R, et al. Dental composite restorations and psychosocial function in children. Pediatrics. 2012;130(2):e328-e338.
4. Welshons WV, Nagel SC, vom Saal FS. Large effects from small exposures. III. Endocrine mechanisms mediating effects of bisphenol A at levels of human exposure. Endocrinology. 2006;147(6 suppl):S56-S69.
5. Josephson J. Chemical Exposures: No Dental Dilemma for BPA. Environ Health Perspect. 2006;114(7):A404.
6. Clarkson TW, Magos L. The toxicology of mercury and its chemical compounds. Crit Rev Toxicol. 2006;36(8):609-662.
7. US Agency for Toxic Substances and Disease Registry (USATSDR). Toxicological Profile for Mercury (update). Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1999.
8. Haley BE. The relationship of the toxic effects of mercury to exacerbation of the medical condition classified as Alzheimer’s disease. Medical Veritas. 2007;4:1484-1498. doi:10.1588/medver.2007.04.00161.
9. Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. Long-term dissolution of mercury from a non-mercury-releasing amalgam. Clin Prev Dent. 1991;13(3):5-7.
10. Gross MJ, Harrison JA. Some electrochemical features of the in vivo corrosion of dental amalgams. J Appl Electrochem. 1989;19(3):301-310.
11. Richardson GM, Wilson R, Allard D, et al. Mercury exposure and risks from dental amalgam in the US population, post-2000. Sci Total Environ. 2011;409(20):4257-4268.
12. Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, et al. Dental “silver” tooth fillings: a source of mercury exposure revealed by whole-body image scan and tissue analysis. FASEB J. 1989;3(14):2641-2646.
13. Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, et al. Whole-body imaging of the distribution of mercury released from dental fillings into monkey tissues. FASEB J. 1990;4(14):3256-3260.
14. Gerstner HB, Huff JE. Clinical toxicology of mercury. J Toxicol Environ Health. 1977;2(3):491-526.
15. Drasch G, Horvat M, Stoeppler M. Mercury. In: Merian E, Anke M, Ihnat M, Stoeppler M, eds. Elements and their Compounds in the Environment. Weinheim, Germany: Wiley-VHC Verlag; 2004:931-1005.
16. Fawer RF, de Ribaupierre Y, Guillemin MP, et al. Measurement of hand tremor induced by industrial exposure to metallic mercury. Br J Ind Med. 1983;40(2):204-208.
17. Piikivi L, Tolonen U. EEG findings in chlor-alkali workers subjected to low long term exposure to mercury vapor. Br J Ind Med. 1989;46(6):370-375.
18. Piikivi L, Hänninen H. Subjective symptoms and psychological performance of chlorine-alkali workers. Scand J Work Environ Health. 1989;15(1):69-74.
19. Piikivi L. Cardiovascular reflexes and low long-term exposure to mercury vapor. Int Arch Occup Environ Health. 1989;61(6):391-395.
20. Ngim CH, Foo SC, Boey KW, Jeyaratnam J. Chronic neurobehavioral effects of elemental mercury in dentists. Br J Ind Med. 1992;49(11):782-790.
21. Liang YX, Sun RK, Sun Y, et al. Psychological effects of low exposure to mercury vapor: application of a computer-administered neurobehavioral evaluation system. Environ Res. 1993;60(2):320-327.
22. Lettmeier B, Stephan BO, Gustav D. Proposal for a revised reference concentration (RfC) for mercury vapour in adults. Sci Total Environ. 2010;408(17):3530-3535.
23. Roels H, Abdeladim S, Ceulemans E, Lauwerys R. Relationships between the concentrations of mercury in air and in blood or urine of workers exposed to mercury vapour. Ann Occup Hyg. 1987;31(2):135-145.
24. Richardson GM, Brecher R, Scobie H, et al. Mercury vapour (Hg0): Continuing toxicological uncertainties, and establishing a Canadian reference exposure level. Regul Toxicol Pharmacol. 2009;53(1):32-38.
25. California Environmental Protection Agency. Mercury, Inorganic – Chronic Reference Exposure Level and Chronic Toxicity Summary. Sacramento, CA: Office of Environmental Health Hazard Assessment, California EPA; December, 2008.
26. US Environmental Protection Agency. Integrated Risk Information System: Mercury, elemental (CASRN 7439-97-6). http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm. Updated June 1, 1995. Accessed October 2, 2012.
27. Suzuki T, Shishido S, Ishihara N. Interaction of inorganic to organic mercury in their metabolism in human body. Int Arch Occup Environ Health. 1976;38(2):103-113.
28. Echeverria D, Woods JS, Heyer NJ, et al. The association between a genetic polymorphism of coproporphyrinogen oxidase, dental mercury exposure and neurobehavioral response in humans. Neurotoxicol Teratol. 2006;28(1):39-48.
29. Mackert JR Jr, Berglund A. Mercury exposure from dental amalgam fillings: absorbed dose and the potential for adverse health effects. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8(4):410-436.
30. Skare I, Engqvist A. Human exposure to mercury and silver released from dental amalgam restorations. Arch Environ Health. 1994;49(5):384-394.
31. Richardson GM. Assessment of mercury exposure and risks from dental amalgam. Ottawa, Ontario, Canada: The Bureau of Medical Devices, Health Protection Branch, Health Canada; August 18, 1995.
32. Richardson GM, Allan M. A Monte Carlo Assessment of Mercury Exposure and Risks from Dental Amalgam. Human and Ecological Risk Assessment. 1996;2(4):709-761.
33. US Food and Drug Administration. Final Rule For Dental Amalgam. Silver Spring, MD: US Food and Drug Administration; 2009. Publication RIN 0910-AG21.
34. Richardson GM. Inhalation of mercury-contaminated particulate matter by dentists: an overlooked occupational risk. Human and Ecological Risk Assessment. 2003;9(6):1519-1531.