“Mituri” în privința restaurărilor din porțelan.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Cele mai frecvente “mituri” în privința restaurărilor dentare din porțelan

As material science advances, what common “myths” exist regarding porcelain dental restorations? By Gregg A. Helvey, DDS, MAGD, CDT; Edward Lowe, DMD; Nelson Rego, CDT; Bobby Williams, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Q: Pe măsură ce știința materialelor progresează, care sunt cele mai comune “mituri” existente în privința restaurărilor dentare din porțelan?

Prof. Dr. Gregg A. HELVEY

Din punct de vedere estetic, porțelanul deține dintre cele mai bune proprietăți optice pentru a imita structura dentară. Totuși, o serie de „mituri” se asociază cu manevrarea și plasarea restaurărilor din porțelan.

Primul mit presupune că toate cheile de culori sunt la fel indiferent de producător, determinând astfel clinicienii să utilizeze o singură cheie pentru toate porțelanurile provenite de la producători diferiți. Această afirmație este falsă, pentru că fiecare producător are propriile sale formule de culori, care nu se potrivesc în mod universal cu nuanțele provenite de la alte companii. De exemplu, o nuanță A2 de la un producător nu se va potrivi exact cu nuanța A2 de la un alt producător. De aceea, clinicienii trebuie să folosească întotdeauna cheia de culori specifică producătorului ales pentru a selecta nuanța corectă și dorită a porțelanului.

Iluminarea sălii de tratament este la rândul ei esențială în stabilirea culorilor. O mostră de culoare vizualizată sub o sursă de lumină poate apărea în mod diferit sub altă sursă. Acest fenomen se numește „metamerism” și are efect asupra nuanței finale a restaurării. Cu alte cuvinte, lumina cabinetului dentar sau a ariei cabinetului destinată înregistrării culorii și lumina din laboratorul dentar trebuie să aibă literalmente aceeași lungime de undă pentru potrivirea nuanței.

Un al doilea mit se referă la selectarea unui tip specific de porțelan în funcție de rezistența flexurală a materialului considerată popular ca fiind cel mai important atribut fizic. De fapt, cea mai importantă proprietate fizică a unui material casant în privința rezistenței la mecanica fracturii este duritatea la fracturare. Aceasta poate fi definită ca o măsurare a rezistenței materialului la fracturarea fragilă atunci când este prezentă o fisură sau un defect. Restaurările ceramice pot conține defecte care reprezintă sursa fisurilor capabile să declanșeze eșecuri catastrofale. Din punct de vedere clinic, o restaurare din porțelan este expusă forțelor masticatorii ce exercită încărcări subcritice. De-a lungul timpului, o restaurare din porțelan poate eșua din cauza acestei fatigabilități ciclice constante induse de propagarea fisurii. De aceea, materialul porțelanului care deține o mai mare duritate la fracturare se va potrivi mai bine clinic decât materialul cu duritate la fracturare mai mică.

Cel de-al treilea mit prevede că timpul necesar la gravarea suprafeței interne a porțelanului cu acid fluorhidric este identic pentru toate brandurile de porțelan. Nu este adevărat; fiecare tip de porțelan, fie că este vorba de disilicat de litiu, de porțelanul ranforsat cu leucit sau de cel feldspatic trebuie gravat pe durata de timp recomandată de producător, iar zirconia nu trebuie deloc gravată. În plus, clinicianul ar trebui să știe dacă laboratorul a gravat restaurarea din porțelan înainte de a o expedia la cabinetul dentar, pentru că o a doua gravare poate genera o suprafață internă supragravată, care va apărea foarte albă și cretoasă. Dacă restaurarea a fost deja gravată, suprafața internă trebuie doar igienizată după probă, fie cu o soluție disponibilă comercial, fie prin curățarea cu aburi sau cu acid fosforic decât prin regravarea acidă a suprafeței. După curățarea și uscarea suprafeței interne, se poate aplica silanul sau un primer ceramic, conținând 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfat (MDP). Pentru a  evita confuzia, cabinetul dentar poate solicita laboratorului să nu graveze sau să nu silanizeze restaurarea ci, pur și simplu, să condiționeze suprafața internă după confirmarea probei intraorale.

În cele din urmă, un al patrulea mit afirmă că procedurile/etapele adezive pentru restaurările din porțelan/zirconia sunt identice. Și această idee este falsă. Clasificarea termenului „ceramic” include materialele restauratoare integral ceramice (zirconia și porțelanul) în timp ce clasificarea „porcelanului” include doar acele materiale care au o matrice sticloasă. Matricea sticloasă din porțelan este cea care se dizolvă sub acțiunea acidului fluorhidric, lăsând o suprafață retentivă aspră necesară pentru adeziunea rășinii cu scopul de a penetra și de a asigura retenție.

Etapele adezive pentru restaurările din porțelan includ gravarea suprafeței interne pe durata de timp necesară, clătirea, uscarea, urmată apoi de aplicarea conectorului chimic (silan sau primer ceramic pe bază de MDP), și de aplicarea adezivului. În cazul zirconiei, înainte de cimentare și după confirmarea probei, procesul de condiționare este diferit față de restaurările din porțelan. Cel mai recent consens pentru cimentarea zirconiei cu un agent adeziv pe bază de rășină presupune tratarea tribochimică a suprafeței interne cu particule de silica. După sablarea suprafeței interne, pe suprafața internă se aplică un primer ceramic pe bază de MDP și apoi restaurarea din zirconia se inseră cu un adeziv pe bază de rășină.

Dr. Edward LOWE

Utilizarea restaurărilor ceramice este tot mai frecventă în cabinetele dentare. Acum clinicienii pot întruni așteptările estetice ale pacienților fără a compromite rezultatele clinice prin utilizarea materialelor restauratoare contemporane. Cu toate acestea, din cauza varietății ceramicilor disponibile, clinicienii trebuie să fie atenți cu privire la „miturile” legate de acestea. Materialele ceramice se pot clasifica în diverse categorii: porțelanul (feldspatic, glazură), ceramici sticloase (feldspatic ranforsat cu leucit, disilicat de litiu, silicat de litiu), alumina și zirconia.

Un mit obișnuit astăzi este concepția potrivit căreia toate materialele zirconia sunt la fel. Acest lucru este neadevărat, pentru că materialele zirconia se clasifică în trei categorii pe baza conținutului molar de yttriu-zirconia policristalină tetragonală  (tetragonal zirconia polycrystalline, TZP) 3Y, 4Y, sau 5Y- cu rezistențe de aproximativ 1200 MPa, 850 MPa, respectiv de 650 MPa. În plus, prelucrarea acestor materiale afectează calitatea lor. De aceea, clinicienii trebuie să înțeleagă proprietățile fiecărui material și să îl utilizeze în consecință.

De exemplu, materialele zirconia cu 650 MPa (5Y) necesită o grosime minimă de 1,5 mm cu o margine chamfer adâncă, în timp ce materialele zirconia mai puternice, cu 1200 MPa (3Y) pot găzdui o muchie mai subțire, cu o grosime minimă de 0,5 mm.

În plus, translucența este observată diferit la materialele zirconia decât în cazul ceramicilor sticloase tradiționale și al porțelanurilor. Materialele zirconia cu translucență înaltă obțin intern creșterea translucenței. Textura de suprafață și condițiile de iluminare pot influența semnificativ ceea ce vede pacientul, generând uneori restaurări cu aspect cenușiu.

Un alt mit este reprezentat de ideea că restaurările zirconia nu se pot atașa chimic. Acest lucru a fost contrazis în literatură.1 Pentru obținerea adeziunii chimice în cazul zirconiei, restaurarea trebuie sablată cu scopul de a dobândi o suprafață microretentivă. În al doilea rând, suprafața zirconiei trebuie curățată după probă. Se poate utiliza un produs special destinat pentru a obține o suprafață curată a zirconiei în urma contaminării salivare. În cele din urmă, o suprafață zirconia trebuie gravată cu un primer care conține MDP. Întrucât în zirconia nu există fază sticloasă, gravarea acidă a suprafeței zirconia este dificilă; de aceea, se impune sablarea.

În cadrul categoriei de materiale ceramice sticloase, un mit prevede că materialele disilicat de litiu și silicat de litiu se pot interschimba. Deși ambele materiale prezintă chimie, rezistență, fatigabilitate, duritate la fracturare similare, studiile clinice au demonstrat că materialele pe bază de silicat de litiu se comportă mai apropiat de cele pe bază de leucit.2-4

De asemenea, în ciuda altui mit comun, restaurările stratificate și monolitice NU sunt la fel. După cum bine se știe, materialele feldspatice cu rezistențe variind în jurul valorii de 160 MPa se folosesc ca materiale de stratificare. Aceste rezistențe sunt semnificativ mai mici decât cele ale materialelor restauratoare monolitice, care variază între 500 MPa și 1200 MPa. Prin urmare, restaurările stratificate au o șansă semnificativ mai mare de a se ciobi în comparație cu cele monolitice.

În concluzie, este disponibilă o mare varietate de materiale restauratoare ce permite clinicienilor să ofere pacienților servicii optime. Cu toate acestea, este extrem de importantă înțelegerea proprietăților unui material și citirea instrucțiunilor în loc să se urmeze orbește miturile.

Tehnician Nelson REGO

Un mit obișnuit privind restaurările dentare din porțelan susține că zirconia estetică este mai rezistentă decât disilicatul de litiu. Clinicienii sunt în mod constant bombardați de afirmații de marketing despre zirconiul de înaltă rezistență disponibil azi în stomatologie. Valorile – cuprinse între 750 MPa și 950 Mpa – sunt afișate într-un mod cât mai evident pe prospect, oferind clinicienilor impresia conform căreia, cu cât cifrele sunt mai mari, cu atât mai bun este materialul. Cu toate acestea, acest lucru nu este neapărat așa.

Până în prezent, materialul integral ceramic cu cea mai înaltă rezistență este considerat disilicatul de litiu, care are o rezistență de 400 MPa. Pe scurt, ar părea evident că materialul cu cei mai mulți MPa este și cel mai puternic. Totuși, autorul a constatat că cercetările în curs de desfășurare care încă nu au fost publicate susțin că o restaurare disilicat de litiu este mai rezistentă la fracturare când aderă adeziv, comparativ cu o restaurare mai groasă din zirconia cu translucență înaltă (high-translucent, HT). Astfel ar trebui redusă mai multă structură dentară pentru a obține o restaurare din zirconia care, în consecință, ar fi mai slabă în comparație cu o restaurare din disilicat de litiu, deși cercetările trebuie să confirme acest lucru.

Un alt mit susține că disilicatul de litiu ar trebui sablat înainte de cimentare cu scopul de a elimina contaminarea salivară; totuși, manevra diminuează rezistența.5 Restaurările din disilicat de litiu se pot curăța fie cu acid fosforic, fie cu ajutorul unui produs special conceput acestui scop.

Restaurările din zirconiu necesită un protocol terapeutic diferit, pentru că zirconia atrage și cuplează proteinele salivare. De fapt, tratarea cu acid fosforic a unei restaurări de zirconiu înainte de cimentare duce la o diminuare cu 50% a rezistenței adezive.6 Cea mai bună cale pentru eliminarea proteinelor salivare de pe zirconia constă în folosirea unui produs destinat special acestui scop sau de a sabla cu oxid de aluminiu de 50-µm la 2 bari.

Alt concept/mit frecvent întâlnit presupune că zirconia HT necesită o mai mică reducere dentară decât disilicatul de litiu; de fapt, ghidurile de preparare pentru zirconiul HT (5Y TZP) impun o mai mare reducere a structurii dentare decât materialele mai opace (3Y TZP). Mai precis, instrucțiunile de reducere pentru zirconiul estetic solicită o preparare de 1,5 mm ocluzal și de 1 până la 1,5 mm bucal.

În mod ironic, este incorectă afirmația potrivit căreia zirconiul estetic nou este mai puternic decât mult mai esteticul disilicat de litiu, de vreme ce acesta din urmă se poate fabrica și la o grosime de 1 mm, iar după adeziune este mai puternic în comparație cu zirconiul estetic, necesitând totodată o mai mică reducere dentară.7

În cele din urmă, alt mit existent induce credința că nu există nicio diferență între adeziunea și cimentarea disilicatului de litiu. Acest lucru însă nu este adevărat. Clinicienii trebuie să ia în considerare cu atenție efectul adeziunii și al grosimii materialului în raport cu fracturarea survenită la încărcarea unei restaurări. Dacă există o reducere ocluzală de 1,5 mm, atunci cimentarea restaurării va avea aceeași rezistență ca o restaurare adezivă cu o grosime de 0,8 mm.

Materialele noi, tehnologia digitală și gradul de conștientizare a pacienților toate pun în valoare viitorul stomatologiei, dar clinicienii și tehnicienii dentari trebuie să ia atent în considerare toate opțiunile disponibile pentru a oferi cele mai bune și mai conservatoare tratamente.

Tehnician Bobby WILLIAMS

Îmi vin în minte două mituri legate de acest subiect: în primul rând, restaurările din zirconia sunt mai puțin estetice decât cele integral ceramice. În al doilea rând, restaurările din zirconia au o rată de eșec mai mare decât alte restaurări integral ceramice.

Odată cu avansarea materialelor integral ceramice, îndeosebi a zirconiului, estetica s-a îmbunătățit în mod dramatic de-a lungul ultimilor ani. Ca orice altceva, „obții ceea ce plătești”, însemnând că pe piață există mai multe produse de zirconiu mai puțin costisitoare dar și mai puțin estetice. Cu toate acestea, câțiva producători produc materiale frumoase, deosebit de estetice, care se livrează într-o gamă largă de opacitate, saturație cromatică și rezistență.

Astăzi, un laborator dentar poate obține un puck prenuanțat, un puck nenuanțat care se poate caracteriza prin pictarea stării crude în forma presinterizată și în fine, un puck multistratificat cu translucență în treimea incizală și saturație în treimea gingivală. Cele mai multe dintre aceste opțiuni sunt oferite la rezistențe diferite. De obicei, cu cât este mai translucent materialul, cu atât mai mică este rezistența flexurală din cauza includerii unor cantități foarte mici de alumină. Chiar și cea mai transparentă zirconia are valori în jur de 500-700 MPa, ceea ce reprezintă desigur un grad mare de rezistență în cazul coroanelor unidentare.

Cu ocazia recentei întruniri Midwinter Meeting ce a avut loc în 2019 în Chicago, o serie de companii au introdus zirconia nouă, iar trendul pare să fie reprezentat de puck-urile gradate, prenuanțate și cu o rezistență și mai mare decât anterior. Industria dentară beneficiază acum de o zirconia suficient de estetică pentru a freza restaurări monolitice fizionomice care să rivalizeze cu disilicatul de litiu. Cu toate acestea, un laborator dentar trebuie să înțeleagă în totalitate indicațiile fiecărui tip de puck în funcție de situația clinică. În timp ce, de exemplu, în cazul unui hibrid integral zirconia, rezistența este preocuparea principală, poate fi în schimb necesară schimbarea tipului de zirconia pentru a optimiza estetica. Ca și în cazul disilicatului de litiu, laboratorul dentar trebuie să evite utilizarea unui puck prea translucent.

Prin combinația bibliotecilor dentare virtuale foarte naturale din zilele noastre și materialele estetice disponibile, laboratorul autorului a gravitat spre restaurările din zirconia monolitică. În majoritatea cazurilor aș diminua facial, lăsând toate ariile funcționale la nivelul zirconiei, chiar și muchia incizală.

Cel de-al doilea mit este legat de o rată de eșec mai mare și a fost rezolvat de mult timp. Din păcate, când zirconia a pătruns inițial pe piață, la începutul anilor 2000, companiile de materiale care au produs porțelan de fațetare au oferit laboratoarelor dentare cicluri de ardere a materialului pe metal. Acest lucru a determinat eșecuri multiple, adeverindu-se ulterior că ciclurile de ardere sugerate erau incorecte.

Rata de elevare în cuptorul de porțelan era prea rapidă și efectiv doar matura porțelanul de fațetare în proporție de 75%. În plus, porțelanul de fațetare necesita o răcire lentă deoarece substructura de zirconia era un termoizolator excelent. Prin lipsa răcirii lente, ceramiștii cauzau fără să știe microfracturi la nivelul porțelanului de fațetare pentru că se răcea și se contracta mai rapid decât zirconia. Odată cu implementarea ratei de ascensiune mai reduse și a răcirii lente, practic eșecurile porțelanului de fațetare au dispărut. Am făcut un pas în plus și cele mai multe restaurări din zirconia le produc fie integral monolitice, fie monolitice cu reducții faciale.

Despre autori:

Gregg A. Helvey, DDS, MAGD, CDT
Associate Professor, General Dentistry,
Virginia Commonwealth University School of Dentistry, Richmond, Virginia;
Private Practice, Middelburg, Virginia

Nelson Rego, CDT
Co-owner, Smile Designs by Rego,
Santa Fe Springs, California

Edward Lowe, DMD
Private Practice, Vancouver,
British Columbia, Canada
Bobby Williams, CDT
Owner, Synergy Ceramics Dental Studio,
Plan, Texas

Referințe bibliografice:

  1. Thammajaruk P, Inokoshi M, Chong S, Guazzato M. Bonding of composite cements to zirconia: a systematic review and meta-analysis of in vitro studies. J Mech Behav Biomed Mater. 2018;80:258-268.
  2. Hill T, Tysowsky GW. Fracture toughness of five CAD/CAM glass-ceramics. J Dent Res. 2016;95(spec iss A):Abstract 1672.
  3. Randi W, Randi A. Biaxial flexural strength and fracture toughness of dental ceramic. J Dent Res. 2018;97(spec iss A):Abstract 1300.
  4. Randi A, Abumelha M. Fatigue resistance of 1 mm thickness CAD/CAM crowns. J Dent Res. 2018;97(spec iss A):Abstract 1301.
  5. Menees TS, Lawson NC, Beck PR, Burgess JO. Influence of particle abrasion or hydrofluoric acid etching on lithium disilicate flexural strength. J Prosthet Dent. 2014;112(5):1164-1170.
  6. Pathak K, Singhal S, Antonson SA, Antonson DE. Effect of cleaning protocols of saliva-contaminated zirconia restorations: shear bond strength. J Dent Res. 2015;94(spec iss A):Abstract 3656.
  7. Yan J, Kaizer MR, Zhang Y. Load-bearing capacity of lithium disilicate and ultra-translucent zirconias. J Mech Behav Biomed Mater. 2018;88:170-175.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!