Motoarele implementării stomatologiei digitale.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Motoarele implementării stomatologiei digitale (CAD/CAM) în realitatea practicii curente

What Issues Must Prosthodontists Overcome to Make Digital (CAD/CAM) Dentistry a Reality in Their Practice? By Brahm A. Miller, DDS, MSc, Dipl Pros, FRCD(C); Stephen J. Chu, DMD,  MSD, CDT; David L. Guichet, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(2) February 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.Traducere și redactare: Dr. Cristina Drăghici

Ce factori trebuie să depășească proteticienii pentru a transforma stomatologia digitală (CAD/CAM) într-o realitate a practicii curente?

Dr. Brahm A. MILLER

În ultimul deceniu, tehnologia digitală a propulsat cu o viteză impresionantă domenii avansate precum ingineria, medicina, aeronautica. Relativ recent, și industria dentară a început să experimenteze latura entuziastă a stomatologiei digitale (CAD/CAM). Această tehnologie implică aproape toate aspectele protetice, de la întocmirea planului de tratament și până la finalizarea restaurării variatelor tipuri de edentații.

Odată prohibitiv de scumpă și limitată la utilizarea ocazională, platforma dentară digitală este acum ușor accesibilă, transformând activitatea proteticienilor într-un ritm uluitor. Chiar și terminologia stomatologică a evoluat, începând cu termenul atât de des utilizat – fluxul de lucru digital – ce descrie practic modul în care toate componentele digitale se îmbină armonios, alcătuind o hartă digitală de bază, permanent îmbunătățită pe măsura introducerii noilor aplicații. Deși la prima vedere poate părea dificil și complicat, beneficiile implementării fluxului digital sunt incomparabil mai mari decât cele obținute în lumea analogică, care au trecut proba timpului, dar s-au dovedit de multe ori inadecvate.

Cu siguranță că practicienii tind să-și deruleze activitatea în același mod conservator, și continuând să obțină rezultate satisfăcătoare. Cu toate acestea, mulți recunosc avantajele extreme ale schimbului de informații într-o manieră precisă, corectă și rapidă. Stomatologia digitală permite astfel clinicienilor să obțină acea eficiență și acuratețe impuse de standardele moderne.

În practica mea, obișnuiesc să folosesc tehnologia digitală pentru a poziționa în mod precis maxilarele și dinții pacienților în spatele buzelor iar imaginea tridimensională (3D) rezultată, încadrată în contextul facial individual, îmi permite să includ toate planurile de referință și să le adaptez la un articulator virtual, capabil să reproducă mișcările mandibulei. Niciodată nu am putut realiza acest lucru folosind greoaiele arcuri gotice de tracțiune și setarea mecanică a unui articulator complet reglabil, lucru pe care, cu toată modestia, puțini practicieni reușesc să o facă. Drept urmare, ușurința de lucru și acuratețea oferite de tehnologia digitală mi-au permis să renunț la folosirea arcului facial și a articulatoarelor tradiționale.

Evoluția acestor tehnologii permite pe lângă proiectarea digitală a zâmbetului (digital smile design) și analiza virtuală necesară, de exemplu, preciziei diagnosticării unor condiții ce influențează decizia fie doar a unui tratament ortodontic, fie chirurgical ortognatic, precum și monitorizarea acestor terapii.

Planificarea corectă a terapiei implantare și plasarea implanturilor cu ajutorul ghidajelor printate asigură inserarea 3D a acestora cu o acuratețe sporită1.

Avantajele scannerelor intraorale sunt multiple, incluzând: înregistrarea profilului de emergență dorit și a poziției finale a implantului de inserat, monitorizarea recesiunilor gingivale, a abraziunii și a stabilității în timp a augmentarilor osoase / de țesut moale, planificarea preparațiilor dentare. Posibilitățile oferite sunt nenumarate și, mai mult, în continuă dezvoltare.

Proiectarea, frezarea și imprimarea restaurărilor provizorii și finale completează beneficiile tehnologizării digitale, având avantajul distribuirii facile, selective sau simultane către toate părțile implicate, pe parcursul întregului proces: clinician, tehnician și pacient. În plus, toate înregistrările sunt ușor de arhivat și stocat în fișierul de cloud, pentru o accesare convenabilă.

Poate cel mai mare obstacol pe care trebuie să-l depășească clinicienii/proteticienii pentru a implementa tehnologia digitală în practica de rutină constă în disponibilitatea pentru schimbare. Deși schimbarea poate fi incomodă la început, cu timpul va demonstra că a meritat efortul. După achiziționarea unui scanner intraoral, practicienii pot instrui și delega ulterior responsabilitatea scanării personalului din echipa de lucru. La început, scanarile vor fi utile pentru analiza modelelor de studiu, apoi pentru scanarea marginilor preparațiilor și analiza profilurilor de emergență, integrând în timp și analiza implantară, etc.

Un alt beneficiu este reprezentat de posibilitatea inițierii de către medicii restauratori a unor “întâlniri” virtuale cu tehnicianul, pentru a colabora la proiectarea designului restaurărilor / bonturilor finale, sau pentru a dezbate o eventuală reducere ocluzală inadecvată, totul într-o manieră relaxată, în fața propriului monitor. Cu atât mai mult cu cât astăzi, majoritatea laboratoarelor sunt complet digitalizate. De asemenea, proteticienii pot dezbate, de la distanță, problematica unui caz clinic cu chirurgii colaboratori, vizualizând poziția finală tridimensională de inserare a unui implant, concomitant cu inevitabilele întrebări prospective.

Un flux de lucru digital poate fi ușor de integrat în practica restauratoare de rutină, atâta timp cât medicul, instruit adecvat în prealabil, își dorește îmbunătățirea rezultatelor terapeutice.

Dr. Stephen J. CHU

Ca în orice profesie, noile tehnici și concepte necesită o curbă de învățare, fiind frecvent asociate cu dificultăți pe parcursul implementării. Indiferent dacă medicii realizează sau nu că fac parte din revoluția digitală, laboratoarele de tehnică dentară au adoptat deja tehnologia CAD/CAM, iar costurile ridicate de achiziție au generat consolidarea ca o adevărată industrie de producție. Problema care rămâne este însă implementarea  tehnologiei digitale în sfera clinică de rutină.

Spre deosebire de conversia la radiografie digitală, adoptarea CAD/CAM a necesitat timp. Solicită, de asemenea, resurse financiare și o dedicare conștiincioasă din partea practicianului. În plus, costurile de acces în domeniul CAD/CAM pot fi ridicate, în funcție de numărul cabinetelor de tratament și de modificările auxiliare impuse de utilizarea scannerelor.

De exemplu, practica noastră personală a evoluat treptat către digital, debutând cu achiziția unui scanner intraoral și angajarea unui tehnician dentar instruit și dedicat exclusiv tehnologiei CAD/CAM. Scanarea intraorală este extrem de valoroasă pentru obținerea unor modele diagnostice preoperatorii, stabilind astfel o stare de referință a pacientului ce poate fi comparată în timp. Este utilă, de asemenea, în comunicarea situației clinice a pacientului și a necesității instituirii tratamentului.

În prezent, în cabinetele noastre, procesul de scanare intraorală încă necesită timp ce va fi eficientizat odată cu creșterea utilizatorilor competenți. Restaurările realizate fără turnare de modele pot fi  executate în regiunile posterioare, pentru coroane de acoperire unidentare non-estetice, totale sau parțiale. În cazul restaurărilor din zona estetică frontală, mulți medici dar și tehnicieni încă preferă metodele clasice cu modele turnate, pentru precizia detaliilor precum textura și conturul. Deși scanarea este extrem de precisă, modelele obținute pentru restaurări extinse (totale) de arcadă nu au conferit aceleași rezultate. Pe măsura evoluării tehnologice a imprimantelor, se vor îmbunătăți precizia, acuratețea și rezoluția modelelor, concomitent cu reducerea costurilor de execuție.

În cazul terapiei implanto-protetice, am observat că îmbinarea tehnicii digitale cu cea analogă a generat cele mai bune și consecvente rezultate.  Planificarea și fabricarea ghidurilor chirurgicale pentru inserarea implantelor au fost esențiale pentru convertirea acestei specialități. Integrarea tehnologiei digitale în ortodonție a transformat major și acest domeniu, prin planificarea digitală a dispunerii bracketurilor și a alignerilor.

Rămâne de necontestat impactul fără precedent al tehnologiei CAD/CAM în laboratorul de tehnică dentară, unde timpul de lucru, eficientizarea și calitatea de fabricație au avut de câștigat, compensând astfel investițiile financiare inițiale. Cei care au implementat tehnologia digitală vor spune, cel mai probabil, că sacrificiile inițiale au meritat efortul investiției.

Dr. David L. GUICHET

Pentru ca proteticienii să investească timpul și banii necesari tranziției de la tehnicile tradiționale la tehnologia CAD/CAM, noile soluții digitale trebuie să ofere avantaje reale, perceptibile, deoarece beneficiile sunt cele care motivează o schimbare. Pentru ca stomatologia digitală să devină o realitate în practica de rutină, clinicianul trebuie să fie apt să identifice, să adapteze și să conducă motoarele transformării.

Identificarea

Imediat după identificarea unei soluții terapeutice digitale, se impune o serie de etape pentru gestionarea integrării cu succes a acesteia. După instalare, noua soluție necesită instruire, adoptare, depanare și întreținere. Cu alte cuvinte, vor  trebui amenajate puncte de lucru ergonomice, clinice și de laborator, dar nu numai. Investițiile de capital în echipamente vor fi necesare pentru implementarea noilor tehnologii cu scopul rezolvării problemelor specifice. Este posibil ca rețeaua de internet sau sistemul Wi-Fi să necesite modernizare pentru a corespunde cerințelor celui mai recent scanner intraoral. Fiecare investiție trebuie să fie riguros motivată înainte de derularea propriu-zisă a procedurilor, cu considerarea capacităților de hardware și software existente. Soluțiile disponibile astăzi sunt bine testate și se încadrează ȋn media resurselor financiare ale majorității practicienilor.

Fluxurile digitale de lucru sunt soluții software concepute pentru a satisface necesitățile clinice. Practicianul trebuie să fie capabil să identifice și să se adapteze fiecărui nou flux de lucru. Prima implementare digitală pe care eu am efectuat-o a inclus proiectarea și comandarea ghidurilor chirurgicale. La început, aceasta a fost realizată la un centru de imprimare specializat. Acum fabricăm sau tipărim ghiduri în cadrul cabinetului, dar pentru a realiza acest lucru, a trebuit să trecem de la platforme închise la soluții deschise și să învățăm deblocarea scanărilor optice cu produceerea fișierelor STL (stereolitografice). Acestea au fost apoi combinate cu datele CBCT radiologice obținute din programele deschise de software pentru a concepe și printa ghidurile.

Ulterior, am adăugat și alte fluxuri de lucru. Pentru implanturi, am încorporat corpuri de scanare pentru proiectarea CAD/CAM a bonturilor protetice și a coroanelor de acoperire. Am inclus wax-up-uri digitale de diagnosticare 3D și dispozitive provizorii frezate. Recent, am introdus noi utilități diagnostice ale fluxului de lucru pentru proiectarea zâmbetului 2D și 3D, simularea tratamentului ortodontic și monitorizarea uzurii ocluzale sau a recesiunii gingivale.

Adaptarea

Stomatologia digitală presupune un proces de învățare continuu, deoarece implică competența de programare software. Proteticienii care sunt familiarizați, de exemplu, cu chirurgia implantară ghidată, pot să nu fie abilitați în toate aspectele fluxurilor de lucru software 3D CAD/CAM. Proiectarea rezultatelor chirurgicale în 3D este o abilitate învățată și necesită o investiție considerabilă de timp și educație. Parteneriatul cu membrii talentați ai echipei medicale poate ajuta la atenuarea investiției de timp. De asemenea, membrii echipei pot fi instruiți pentru a efectua doar anumite părți ale fluxului de lucru digital. Laboratorul nostru efectuează acum aproape toți pașii pentru crearea ghidurilor chirurgicale, cu excepția alegerii dimensiunii și a topografiei finale a implanturilor.

Conducerea

Clinicienii care realizează restaurări de înaltă calitate sunt, în general, bine poziționați pentru a profita de aceste noi tehnologii. Folosirea stomatologiei digitale este ca și cum s-ar înmâna cheile unui automobil de Formula 1: inginerii proiectează mașina pentru performanță, dar unii șoferi ating viteze neanticipate. În stomatologia digitală, în cadrul căreia medicul este asemuit șoferului din analogia anterioară, rezultatele planificate sunt sigure, eficiente, creative, personalizabile, predictibile și, mai ales, ușor de obținut, dată fiind simularea facilă a noului zâmbet proiectat. Acestea sunt motoarele schimbării ce pot transforma radical modul de lucru al unei practici moderne.

Referințe bibliografice:1. Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al. Group 5 ITI Consensus Report: Digital technologies. Clin Oral Implants Res. 2018;29 suppl 16:436-442.

Despre autori:

Brahm A. Miller, DDS, MSc, Dipl Pros, FRCD(C)
Certified Specialist in Prosthodontics/Implant Dentistry,
University of British Columbia, Vancouver, Canada;
Private Practice, North Vancouver, British Columbia, Canada

Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Adjunct Clinical Professor, New York University College of Dentistry, New York, New York;
Executive Editor,
Compendium;
Private Practice, New York, New York

David L. Guichet, DDS
Private Practice specializing in Prosthodontics, Orange, California;
Diplomate,  American Board of Prosthodontics

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!