O tehnică (în evoluţie) de augmentare alveolară

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Augmentarea crestei alveolare: combinarea membranelor bioresorbabile cu grefele osoase osteoconductoare în regiunile atrofice. O tehnică în evoluţie

Alveolar Ridge Augmentation: Combining Bioresorbable Scaffolds with Osteoinductive Bone Grafts in Atrophic Sites. A Follow-Up to an Evolving Technique by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

Atrofia tridimensională alveolară postextracţională împiedică frecvent inserarea implanturilor dentare sau cel puţin complică inserţia lor în poziţii favorabile. Numeroase metode de augmentare a crestei alveolare au evoluat în timp, inclusiv blocurile de os autogen – recoltate din surse intra- şi extraorale – fixate ulterior la creasta resorbită, precum şi grefele cu particule de os autogen, alogen, xenogrefe sau materiale aloplastice, care se combină frecvent cu membrane barieră (regenerarea tisulară ghidată [GBR]).
Acest articol prezintă tehnica de utilizare a unei membrane resorbabile (PLGA) în combinaţie cu o proteină osteoinductoare (rhBMP-2) şi o alogrefă de os obţinută cu uşurinţă (FDBA), pentru a reconstrui creste alveolare sever resorbite, cu scopul de a facilita plasarea implantului sub ghidaj protetic.

În prezent pierderea dinţilor este însoţită adesea fie de inserarea implanturilor, fie de tehnicile de prezervare a crestei alveolare. Studiile recente au demonstrat că implantarea într-o alveolă postextracţională nu va împiedica resorbţia crestei alveolare aşa cum se credea odinioară.1,2 Implantarea imediată se combină cu grefă osoasă pentru a preveni atrofia osului periimplantar, ce ar compromite nivelul osteointegrării şi rezultatele estetice. Procedurile de prezervare a alveolei sunt orientate spre conservarea în mare măsură a dimensiunilor orizontale şi verticale ale crestei, facilitând inserarea favorabilă a implantului.

Când un dinte sau mai mulţi dinţi sunt irecuperabili, fie din cauze parodontale, carie, implicare endodontică, fie în urma traumatismelor, oportunitatea de a conserva osul nu mai reprezintă o posibilitate. Pierderea ulterioară a osului poate fi destul de dramatică şi survine adesea în primele luni de la extracţie3, conducând la “relocarea” centrului crestei alveolare într-o poziţia mai linguală/palatinală.4,5 Deşi în aceste locuri este posibilă inserarea implanturilor, forţele ocluzale orientate pe restaurări nu ar fi distribuite de-a lungul axului longitudinal al structurii endoosoase, amplificând astfel riscurile complicaţiilor biomecanice. De asemenea, implanturile plasate lingual/palatinal pot necesita, din considerente estetice, restaurări cu margini vestibulare ce pot compromite eliminarea plăcii. De aceea, pare logic faptul că intervenţiile de chirurgie reconstructivă care ţintesc repoziţionarea vestibulară a centrului crestei alveolare pot evita sau minimiza o parte dintre aceste probleme.

Una dintre procedurile cele mai frecvente pentru acest tip de reconstrucţie constă în utilizarea grefei cu bloc autogen. Misch6 a demonstrat rezultate favorabile prin folosirea în acest scop a osului mandibular. Deşi procedura poate genera o creştere semnificativă a volumului osos pentru inserarea implantului, aceasta prezintă anumite dezavantaje. Morbiditatea asociată cu prelevarea blocurilor de os autogen include durerea, edemul, inervaţia diminuată sau chiar şi devitalizarea în anumite cazuri.7 Un alt dezavantaj al grefării cu bloc osos constă în resorbţia predictibilă care apare în zona recipientă. Cordaro8 a demonstrat o resorbţie a grefelor de bloc autogen de aproximativ 25% în sens orizontal şi de peste 40% în plan vertical. În cadrul unui studiu de monitorizare a cazurilor, Cordaro9 a demonstrat o resorbţie semnificativ mai mică a grefelor de bloc autogen când le-a combinat cu o grefă de os sub formă de particule de origine bovină şi o membrană GBR porcină. Autorii au observat, de asemenea, un număr mai mare de complicaţii în cazul locaţiilor augmentate cu materiale exogene, comparativ cu cele prevăzute doar cu grefe în bloc.

În cadrul unui studiu pe animale, Kim şi colab.10 au demonstrat faptul că utilizarea membranelor barieră cu un singur strat sau cu două straturi de colagen în combinaţie cu grefele în bloc poate reduce semnificativ gradul resorbţiei. În mod interesant, Roccuzzo şi colab.11 au demonstrat faptul că atunci când s-a combinat o grefă de bloc autogen cu meşă de titan, a apărut o resorbţie semnificativ mai mică. Din literatura de specialitate se poate concluziona faptul că grefele de bloc osos autogen sunt eficiente în privinţa creşterii tridimensionale a volumului osos cu scopul de a facilita inserarea unui implant dentar. Totuşi, nu se poate ignora faptul că, similar cu majoritatea metodelor chirurgicale, există şi deficienţe. S-au încercat şi modalităţi alternative de obţinere a regenerării osului.

Una dintre metodele cel mai frecvent utilizate pentru reconstrucţia osului constă în utilizarea unei meşe rigide. Majoritatea membranelor disponibile în comerţ sunt compuse din titan. Utilizarea membranei de titan pentru augmentarea crestei alveolare nu este un concept nou. Din punct de vedere istoric, Boyne şi colab12 au demonstrat faptul că utilizarea meşei din titan în combinaţie cu osul autogen prelevat din creasta iliacă este predictibilă în reconstrucţia crestelor maxilare edentate sever atrofiate. Von Arx and Kurt13 au demonstrat eficienţa meşei din titan în repararea defectelor osoase asociate cu inserarea precoce a implantului. Membrana s-a utilizat pentru izolarea osului autogen deasupra defectelor de tip dehiscenţă, iar autorii au raportat o rezoluţie a defectului de aproximativ 93%.

Deşi clinic s-au dovedit proprietăţile eficiente ale titanului în menţinerea spaţiului, există şi dezavantaje ale acestei metode, inclusiv expunerea sa timpurie. În cadrul unui studiu recent, Miyamoto şi colab.14 au observat că expunerea prematură a survenit la 36% dintre cazurile raportate. Deşi expunerea timpurie nu a reprezentat o cauză absolută a eliminării membranei, autorii au raportat necesitatea îndepărtării premature a acesteia la 8% din cazuri. Resorbţia osoasă parţială cu infecţie minoră s-a observat la 10% din aceste situaţii. Într-o serie de cazuri cu cinci pacienţi, Misch15 a demonstrat lipsa expunerilor premature ale membranei când meşa din titan s-a combinat cu o grefă mixtă, compusă dintr-un burete de colagen absorbabil cu proteină osoasă morfogenetică umană recombinată-2 (recombinant human bone morphogenetic protein-2/absorbable collagen sponge, rhBMP-2/ACS) şi alogrefă osoasă liofilizată (freeze-dried bone allograft, FDBA). Prezentul autor16 a speculat că proprietăţile de vindecare a plăgilor pe care le deţine rhBMP-2 ar fi putut contribui la accelerarea vindecării ţesutului moale în seria de cazuri prezentate.

Nu în ultimul rând, dezavantajul major al utilizării membranei de titan în reconstrucţia crestei constă în necesitatea îndepărtării sale. Deseori amploarea reintervenţiei chirurgicale menite să îndepărteze membrana de titan este la fel de invazivă ca şi procedura de augmentare a crestei. Această meşă este de obicei bine încorporată în zona regenerată şi este acoperită cu ţesut conjunctiv dens, menţionat de Boyne drept “pseudoperiost.” Această etapă poate prelungi semnificativ durata procedurii şi ulterior poate amplifica morbiditatea postoperatorie. Posibilitatea de a realiza o intervenţie chirurgicală de implantare transmucozală ghidată chirurgical este la rândul ei eliminată, pentru că trebuie reflectat un lambou mucoperiostal pentru a elimina membrana şi şuruburile sau tijele de fixare. În cadrul unui articol anterior, autorul16 a prezentat o tehnică de utilizare a unei membrane resorbabile pentru augmentarea alveolelor postextracţionale lipsite de corticala vestibulară sau orală. Membrana, compusă dintr-un copolimer de acid polilactic (85%) şi poliglicol (15%) a fost combinată fie cu alogrefă de os mineralizat (FDBA), fie cu rhBMP-2/ACS.

Scopul acestui articol este acela de a demonstra utilizarea aceleiaşi membrane bioresorbabile cu o grefă combinată de rhBMP-2/ACS + FDBA pentru reconstrucţia crestelor alveolare atrofice, în cazul cărora inserarea implanturilor necesită efectuarea premergătoare a reconstrucţiei osoase.

Material şi metodă

Cazurile următoare prezintă utilizarea tehnicii descrise mai sus de augmentare a crestei orizontale cu o membrană bioresorbabilă şi o grefă osoasă mixtă osteoinductoare / osteoconductoare.

CAZUL 1

O pacientă în vârstă de 26 ani s-a prezentat cu traumatism în antecedente ce a implicat caninul maxilar drept impactat (1.3.), care a fost extras ulterior în copilăria timpurie. După două cicluri de tratament ortodontic – unul efectuat în adolescenţă, iar al doilea în primii ani de maturitate – regiunea a fost grefată cu aproximativ 9 luni înainte de prezentarea sa iniţială la cabinetul privat de parodontologie al autorului.

Clinic, regiunea edentată părea sănătoasă, cu mucoasă cheratinizată semnificativă în poziţia caninului (fig. 1). O scanare CT cu fascicul conic a pus în evidenţă însă deficienţă osoasă orizontală severă în poziţia propusă pentru implantare (fig. 2). Era evidentă o înălţime osoasă adecvată pentru inserarea implantului; cu toate acestea, cea mai subţire porţiune a crestei măsura aproximativ 0,45mm în lăţime. S-a propus efectuarea unei augmentări pentru a facilita inserarea implantului, intervenţie acceptată de pacientă.

După administrarea anesteziei locale (2,4 ml de articaină 4% cu adrenalină 1/100.000) şi premedicaţia cu amoxicilină (1000 mg cu 1 oră înainte de chirurgie şi iniţierea unui tratament cu metilprednisolon), s-a reflectat un lambou cu grosime totală cu incizii vestibulare de eliberare pe suprafeţele proximale ale dinţilor adiacenţi. Deficienţa severă a crestei este evidentă în fig. 3. După îndepărtarea aderenţelor de ţesut moale la suprafaţa osului cu ajutorul instrumentelor ultrasonice şi manuale, s-au practicat perforaţii corticale cu o freză globulară (mărimea 2) pentru a creşte vascularizarea grefei (fig. 4). Extraoral s-a amestecat omogen o grefă mixtă compusă din 0,8mg rhBMP-2/ACS + 0,5ml FDBA şi apoi s-a aplicat deasupra defectului osos.

S-a folosit un şablon pentru a dimensiona membrana resorbabilă; apoi membrana s-a scurtat şi s-a încălzit într-o baie cu apă la 70°C pentru a face materialul temporar maleabil, în vederea modelării conform şablonului metalic, pentru a-l adapta strâns la defect, deasupra grefei osoase care se aşeza pasiv sub lamboul palatinal. Vestibular, în colţurile apicale ale membranei s-au fixat două şuruburi resorbabile, constând din acelaşi polimer, respectând o distanţă de siguranţă de la apexurile dinţilor adiacenţi. Deasupra porţiunii vestibulare a membranei s-a aplicat pasiv o mică porţiune a membranei de ACS tratată cu rhBMP-2 cu scopul de a izola particulele de FDBA (fig. 5). S-a efectuat apical o incizie de eliberare a periostului şi s-a obţinut o închidere primară lipsită de tensiune (fig. 6). Antibioticele s-au continuat timp de 10 zile, iar pacienta a fost sfătuită să evite masticaţia sau periajul dentar în cadranul maxilar drept până la îndepărtarea firelor de sutură, adică timp de aproximativ 9 zile. Pacienta a purtat un dispozitiv de fixare Essex cu suport dentar ca şi restaurare provizorie, evitând orice contact cu regiunea operată.

La aproximativ 4 luni de la grefare, pacienta a revenit pentru evaluarea clinică şi radiologică 3D. S-a determinat cea mai subţire regiune a lăţimii crestei postoperatorii în aproximativ aceeaşi locaţie, demonstrând o creştere de cam 4mm (fig. 7). Planul de tratament a constat în inserarea unui implant de 3,5x13mm cu un şablon generat de computer, eliminând astfel procedura chirurgicală suplimentară de deschidere. Planificarea a inclus prepararea iniţială a osteotomiei cu freze de unică folosinţă, combinată cu expansiunea localizată a crestei prin utilizarea osteotoamelor înguste, conice. Această intervenţie s-a realizat la aproximativ 5 luni după procedura de augmentare, obţinându-se stabilitatea primară a implantului şi facilitându-se o abordare de vindecare transmucozală (fig. 8, 9). După fiecare etapă de preparare prin osteotomie, de-a lungul pereţilor regiunii s-a introdus o sondă pentru a confirma integritatea pereţilor vestibulari şi palatinali înainte de inserarea implantului.

La 10 săptămâni după inserarea implantului, pacienta a revenit pentru a începe conturarea ţesutului moale printr-o coroană provizorie fixă (fig. 10). S-a realizat subconturarea intenţionată a porţiunii cervicale a restaurării temporare pentru a evita recesia mucoasă nedorită şi posibilele complicaţii estetice (fig. 11, 12).

Cazul 2

O pacientă de 54 ani, edentată de peste 10 ani, s-a prezentat la cabinetul autorului. Fusese supusă anterior terapiei implantare în sextantul mandibular posterior stâng, iar recent trecuse printr-o procedură cu mini-implanturi în regiunea restantă a arcadei mandibulare, în vederea susţinerii unei proteze mobilizabile. Avea totodată o serie de mini-implanturi plasate în maxilar şi o supraproteză. Trei dintre cele patru implanturi nefiind osteointegrate, au fost îndepărtate. Doar mini-implantul din poziţia primului premolar superior drept servea ca ancoraj retentiv pentru o proteză totală (fig. 13, 14).

Evaluarea clinică şi radiologică a evidenţiat resorbţia semnificativă a crestei alveolare şi pneumatizarea sinusului maxilar. Pacienta a fost informată că pentru a putea purta proteze fixe, avea nevoie de grefarea bilaterală a sinusurilor şi de augmentarea crestei anterioare, proceduri cu care aceasta a fost de acord. După augmentarea sinusurilor maxilare bilateral, s-a prezentat pentru reconstrucţia regiunii anterioare sever atrofiate.

După reflectarea unui lambou cu grosime totală era evidentă pierderea osoasă severă, îndeosebi în regiunea canin drept – incisiv lateral (fig. 15). După decorticarea cortexului vestibular cu o freză sferică de mărimea 2, la suprafaţa vestibulară a crestei s-a adaptat o grefă mixtă constând din 0,8mg rhBMP-2/ACS + 0,7 ml FDBA, mai precis în regiunea cuprinsă între caninul superior drept şi cel stâng. Apoi s-a conturat o membrană PLGA bioresorbabilă şi s-a fixat cu două şuruburi PLGA de 4×1,5mm. Sub membrană s-a aplicat apoi o grefă adiţională de particule de FDBA pentru a obtura întregul spaţiu dintre suprafaţa osoasă a crestei şi membrană (fig. 16). Deasupra membranei s-a aplicat o bandă de colagen nereticulat pentru izolarea grefei osoase particulate, urmată de incizii de eliberare a periostului şi închiderea primară fără tensiune cu suturi de politetrafluoroetilenă monofilament (PTFE) (fig. 17).

S-a practicat apoi scanarea CBCT, pacienta purtând un dispozitiv radioopac realizat pe baza noii proteze terapeutice. S-a confirmat radiologic augmentarea orizontală a osului şi ambele sinusuri grefate au oferit o cantitate satisfăcătoare de os în vederea inserării implanturilor. Nu s-a încercat augmentarea verticală datorită refuzului pacientei de a renunţa la proteza mobilizabilă pentru orice perioadă de timp. De aceea, s-a planificat utilizarea unor implanturi mai scurte, fiind astfel necesară inserarea a opt astfel de implanturi, preferabil în loc de şase, pentru a susţine o proteză totală fixă. Întrucât era prezent suficient os şi mucoasă cheratinizată, s-a realizat o inserţie a implanturilor ghidată de calculator, fără lambou (fig. 18). După îndepărtarea şablonului chirurgical, s-a putut evalua plasarea celor 8 implanturi (fig. 19). Radiografiile retroalveolare post-implantare sunt prezentate în fig. 20, 21.

Chirurgia s-a iniţiat cu opt mucoplastii utilizându-se un perforator tisular de unică folosinţă. Grefele autogene epitelizate s-au menţinut în condiţii aseptice pe toată durata intervenţiei chirurgicale. După irigarea delicată a locurilor de implantare cu soluţie salină sterilă, aceste opt grefe tisulare s-au relocat utilizându-se suturi resorbabile pentru a preveni contaminarea locurilor de implantare şi pentru a asigura protecţie faţă de proteza terapeutică de acoperire (fig. 22). La finalul intervenţiei chirurgicale s-a eliberat proteza provizorie şi s-a efectuat o recăptuşire rezilientă. Pacienta a început un tratament de 10 zile cu amoxicilină 500mg de trei ori pe zi, cu o oră premergător chirurgiei, precum şi un ciclu de 6 zile cu metilprednisolon de 4mg în doze descrescătoare, începând cu dimineaţa intervenţiei. I s-a prescris, de asemenea, şi un AINS (antiinflamator nesteroidian), etodolac 400mg pentru a fi administrat la intervale de 8 ore timp de 3 zile, alături de soluţia orală cu gluconat de clorhexidină de două ori pe zi. Pacientei i s-a recomandat să poarte proteza doar în situaţii absolut necesare, iar înainte de culcare să o îndepărteze în mod obligatoriu.

La aproximativ 3 săptămâni postchirurgical, patru din cele opt grefe gingivale libere păreau încorporate deasupra implanturilor subiacente şi nu era evidentă nicio comunicare cu şuruburile de acoperire (fig. 23). Scanarea CT postoperatorie a demonstrat regenerarea osoasă orizontală comparativ cu situaţia preoperatorie, aşa cum se demonstrează în regiunea dintelui 2.1. (fig. 24, 25).

Discuţii

Cazurile prezentate în acest articol prezintă noi concepte în reconstrucţia crestei alveolare. Prima, combinarea rhBMP-2 cu o alogrefă mineralizată poate servi ca o grefă osoasă osteoconductoare şi osteoinductoare. În cadrul unei serii de cazuri, Misch17 a demonstrat menţinerea excelentă a osului şi osteointegrarea implanturilor dentare plasate în locuri cu alveole postextracţionale grefate anterior cu acest tip de grefă osoasă. Un avantaj al grefării alveolelor postextracţionale constă în faptul că într-o anumită măsură, deşi nu complet, poate preveni resorbţia predictibilă a osului alveolar după îndepărtarea dintelui.18 În cadrul acestei serii nu s-a utilizat alogrefa osoasă demineralizată, care este osteoconductoare şi posibil osteoinductoare, în principal datorită impredictibilităţii alogrefei de a servi un rol osteoinductor.19 De asemenea, resorbţia rapidă a grefelor osoase demineralizate pot duce la o calitate suboptimă a osului în momentul inserării implantului.

Osul mineralizat (FDBA) utilizat are o rată de substituţie mai lentă şi proprietăţi mai bune de menţinere a spaţiului decât osul demineralizat. Proprietatea inductoare a DFDBA nu era necesară în aceste cazuri, deoarece componenta rhBMP-2 a grefei este capabilă de diferenţiere osteoblastică.20,21 Cazurile prezentate în acest articol demonstrează creşterea orizontală de aproximativ 1-4mm a crestei alveolare, dimensiuni ce facilitează inserarea implanturilor capabile de osteointegrarea fiziologică pe termen lung.22

Din punct de vedere istoric, modelele animale au demonstrat abilitatea rhBMP-2 de a induce formarea de novo a osului în grefele de sinus23,24. Combinarea rhBMP-2 cu matrice diferite de ACS (absorbable collagen sponge), ambalate comercial cu proteina, s-a dovedit de asemenea eficientă în regenerarea osoasă pe modelele animale.25 Practic, costurile asociate cu rhBMP-2 disponibilă comercial au împiedicat utilizarea sa mai frecventă în practică. Pe măsură ce raportul doză/cantitate al proteinei creşte, cresc şi costurile. Utilizarea unei doze mai mici (0,8mg) ca şi în această serie de cazuri, precum şi combinarea cu o grefă osoasă particulată care deţine un raport de rentabilitate rezonabil, precum FDBA, poate extinde volumul total al grefei pentru defectele mai mari şi poate asigura o componentă osteoconductoare dovedită pentru o grefă inductoare incapabilă de menţinerea spaţiului. Desigur, în practica actuală, economia joacă un rol important în selectarea biomaterialelor utilizate în cadrul procedurilor de reconstrucţie. Au dobândit o atenţie tot mai mare şi alţi factori de creştere, îndeosebi factorul de creştere uman recombinant derivat din trombocite-BB (rhPDGF-BB). Cercetătorii au demonstrat în studii animale şi umane eficienţa combinării blocurilor de xenogrefă sau a membranelor barieră cu rh-PDGF-BB pentru reconstrucţia osului alveolar 26,27.

Este demn de remarcat, totuşi, faptul că actualmente singurul factor de creştere osteoinductor disponibil comercial este rhBMP-2. Alte proteine morfogenetice, precum rhBMP-7, par să se apropie de implementarea în practica privată; cu toate acestea, factorii de creştere precum rhPDGF-BB sunt chemotactici, mitogenici şi angiogenici, dar nu osteoinductori. Marea parte a literaturii care susţine utilizarea sa se focalizează pe utilizarea sa cu succes în regenerarea parodontală.28,29 Regenerarea parodontală diferă de augmentarea crestei alveolare prin faptul că în regenerarea cementului pierdut este nevoie de os alveolar şi fibre de ligament parodontal (PDL), în vederea regenerării parodontale reale. Augmentarea crestei care facilitează inserarea implanturilor impune reconstrucţia osului alveolar capabil de dobândirea osteintegrării. Etiologia pierderii ataşamentului parodontal este de obicei de origine microbiană. Prezenţa plăcii şi a tartrului, combinată cu răspunsul imun local al gazdei este responsabil de o asemenea pierdere osoasă. Crestele atrofice se formează după pierderea dinţilor. Funcţia embriologică a osului alveolar de a susţine dinţii dispare după extracţie, ducând la o pierdere osoasă tridimensională. Dacă obiectivul augmentării crestei constă în reconstrucţia osului, terapiile ar trebui ţintite spre rezultate predictibile. Necesitatea spaţiului poate fi combinată cu molecule de semnalizare, precum rhBMP-2, capabilă de a induce celulele stem mezenchimale să se diferenţieze în osteoblaste.

Adăugarea unui material sub formă de particule osteoconductoare încă resorbabile serveşte mai multor scopuri. În primul rând, particulele de FDBA susţin creşterea spre interior a osului sau au rol de matrice. Adăugarea lor la rhBMP-2/ACS extinde, de asemenea, volumul grefei, limitând doza totală de rhBMP-2 necesară pentru obturarea spaţiului dintre meşă şi pereţii defectului. Deşi edemul ţesutului moale asociat adesea cu rhBMP-2 este tranzitoriu, s-a demonstrat că într-o anumită măsură este dependent de doză.30 Grefa mixtă utilizată în tehnica prezentată exploatează osteoinductivitatea rhBMP-2 şi osteoconductivitatea FDBA.

Cerinţa de menţinere a spaţiului este îndeplinită de membrana resorbabilă. Membrana resorbabilă prezintă câteva avantaje faţă de membrana de titan. În primul rând eliminarea evidentă a etapei chirurgicale de îndepărtare scade morbiditatea pacientului. Acest lucru în sine trebuie privit ca un beneficiu faţă de predecesorii din titan. Lipsa metalului facilitează interpretarea mai uşoară a radiografiilor, inclusiv a scanărilor CT, fără artefacte create de componenta metalică submucoasă. Aceasta creează, de asemenea, oportunitatea plasării implantului cu ghidaj computerizat, fără a fi nevoie de reflectarea unui lambou mucoperiostal. De asemenea, nu reduce doar morbiditatea pacientului, dar poate creşte acceptarea cazului, întrucât se poate minimiza sau evita o procedură chirurgicală extinsă. Un alt avantaj constă în faptul că dacă o porţiune a membranei se expune în cavitatea bucală, se poate scurta şi îndepărta şi nu necesită eliminarea completă a meşei, simplificându-se astfel menţinerea.

Concluzii

Evoluţia membranelor bioresorbabile şi a materialelor de grefare bioactive continuă să minimizeze necesitatea de a recolta os autogen pentru reconstrucţia crestei alveolare. Combinaţia acestor materiale exploatează avantajele fiecărui material în parte, demonstrând o posibilă sinergie a tehnicilor de generaţie mai nouă pentru chirurg în scopul reconstrucţiei crestelor atrofiate în mod sever şi facilitând plasarea implanturilor.
Aceste utilizări ale biomaterialelor în afara indicaţiilor au condus la rezultate clinice predictibile, deşi lipsesc studiile controlate. Probabil va creşte interesul faţă de această modalitate şi se vor întreprinde studii similare pentru a susţine utilizarea sa pe scară largă în asemenea indicaţii.

Despre autor:

Barry P. Levin, DMD
Private Practice
Elkins Park, Pennsylvania

Referinţe bibliografice:

  1. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J. Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(6):645-652.
  2. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol. 2004;31(10):820-828.
  3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(4):313-323.
  4. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent. 1967;17(1):21-27.
  5. Johnson K. A study of the dimensional changes occurring in the maxilla following tooth extraction. Aust Dent J. 1969;14(4):241-244.
  6. Misch CM, Misch CE. Autogenous mandibular bone grafts for reconstruction of ridge deficiencies prior to implant placement [abstract]. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;(8);117.
  7. Misch CM, Mish CE. The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant Dent. 1995;4(4):261-267.
  8. Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res. 2002;13(1):103-111.
  9. Cordaro L, Torsello F, Morcavallo S, di Torresanto VM. Effect of bovine bone and collagen membranes on healing of mandibular bone blocks: a prospective randomized controlled study. Clin Oral Impl Res. 2011;22(10):1145-1150.
  10. Kim SH, Kim DY, Kim KH, et al. The efficacy of a double-layer collagen membrane technique for overlaying block grafts in a rabbit calvarium model. Clin Oral Implants Res. 2009;20(10):1124-1132.
  11. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous bone graft alone or associated with titanium mesh for vertical ridge augmentation: a controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2007;18(3):286-294.
  12. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP. A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(2):87-91.
  13. von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and a micro titanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants. Clin Oral Implants Res. 1999;10(1):24-33.
  14. Miyamoto I, Funaki K, Yamauchi K, et al. Alveolar ridge reconstruction with titanium mesh and autogenous particulate bone graft: computed tomography-based evaluations of augmented bone quality and quantity. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(2):304-311.
  15. Misch CM. Bone augmentation of the atrophic posterior mandible for dental implants using rhBMP-2 and titanium mesh: clinical technique and early results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011;31(6):581-589.
  16. Levin BP. Horizontal alveolar ridge augmentation: the importance of space maintenance. Compend Contin Educ Dent. 2011;32(8):12-21.
  17. Misch CM. The use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for the repair of extraction socket defects: a technical modification and case series report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(6):1246-1252.
  18. Nevins M, Camelo M, De Paoli S, et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):19-29.
  19. Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT, et al. Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allograft to induce new bone formation is dependent on donor age but not gender. J Periodontol. 1998;69(4):470-478.
  20. Mahy PR, Urist MR. Experimental heterotopic bone formation induced by bone morphogenetic protein and recombinant human interleukin-1B. Clin Orthop Relat Res. 1988;237:236-244.
  21. Urist MR, Mikulshi AJ, Nakagawa M, Yen K. A bone matrix calcification-initiator noncollagenous protein. Am J Physiol. 1977;232(3):C115-C127.
  22. Spray JR, Black CG, Morris HF, Ochi S. The influence of bone thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000;5(1):119-128.
  23. Nevins M, Kirker-Head C, Nevins M, et al. Bone formation in the goat maxillary sinus induced by absorbable collagen sponge implants impregnated with recombinant human bone morphogenetic protein-2. Int J Periodontics Restorative Dent. 1996;16(1):8-19.
  24. Wada K, Niimi A, Watanabe K, et al. Maxillary sinus floor augmentation in rabbits: A comparative study between rhBMP-2 and autogenous bone. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21(3):253-263.
  25. Jung RE, Weber FE, Thoma DS, et al. Bone morphogenetic protein-2 enhances bone formation when delivered by a synthetic matrix containing hydroxyapatite/tricalciumphosphate. Clin Oral Implants Res. 2008;19(2):188-195.
  26. Nevins M, Al Hezaimi K, Schupbach P, et al. Vertical ridge augmentation using an equine bone and collagen block infused with recombinant human platelet-derived growth factor-BB: a randomized single-masked histologic study in non-human primates. J Periodontol. 2012;83(7):878-884.
  27. Simion M, Rocchietta I, Monforte M, Maschera E. Three-dimensional alveolar bone reconstruction with a combination of recombinant human platelet-derived growth factor BB and guided bone regeneration: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2008;28(3):239-243.
  28. Nevins M, Camelo M, Nevins ML, et al. Periodontal regeneration in humans using recombinant human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) and allogenic bone. J Periodontol. 2003;74(9):1282-1292.
  29. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal regeneration in human Class II furcations using purified recombinant human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) with bone allograft. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23(3):213-225.
  30. Bae HW, Strenge KB, Ashraf N, et al. Transient soft-tissue edema associated with implantation of increasing doses of rhBMP-2 on an absorbable collagen sponge in an ectopic rat model. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(20):1845-1852.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!