Proteze cu sprijin implantar – caz clinic

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Avantajele utilizării protezelor mobile şi fixe cu sprijin implantar

Improving Quality of Life Using Removable and Fixed Implant Prostheses by Jeff Pennington, DMD; and Sid Parker, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(4), April 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

[fb-like]

Rezumat

Protezele mobile şi fixe cu sprijin implantar pot spori mult calitatea vieţii pacienţilor, îmbunătăţind vorbirea, fizionomia şi abilitatea masticatorie, restabilind astfel funcţiile normale. În pofida barierelor, incluzând costurile, teama şi duratele lungi de tratament, pacienţii pot accepta acest tip de tratament. De aceea, este important ca practicienii să se angajeze în înţelegerea îngrijorărilor şi a aşteptărilor pacienţilor, suplimentar faţă de stabilirea unui diagnostic dentar complet.

În cazul prezentat s-a pus accent pe comunicarea dintre pacient şi clinician pentru a facilita înţelegerea rezultatului clinic dorit. Restaurarea finală a constat într-o proteză maxilară mobilizabilă, cu sprijin implantar şi o proteză mandibulară fixă, susţinută cu şuruburi pe implante.

Toţi pacienţii au o perspectivă unică în ceea ce priveşte efectul pe care propriile dezabilităţi dentare îl au asupra experienţelor de viaţă şi a calităţii vieţii. Adesea ei nu sunt conştienţi de multitudinea de opţiuni disponibile pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi implicit a calităţii vieţii. Sănătatea orală precară, incluzând şi edentaţiile nerestaurate influenţează toate aspectele vieţii: plăcerea, aspectul, vorbirea, obţinerea unei nutriţii adecvate şi bunăstarea socială.1,2
Rolul clinicianului constă nu doar în stabilirea unui diagnostic complet şi detaliat al stării dentare, ci să descopere împreună cu pacientul şi să înţeleagă rezultatele aşteptate de către acesta. Deşi pot fi disponibile multiple opţiuni terapeutice, bariere precum costul, teama şi durata prelungită de tratament pot influenţa acceptarea tratamentului de către pacient.

PREZENTARE de CAZ

Motivele prezentării

Un bărbat în vârstă de 61 ani s-a prezentat la medicul dentist iniţial în 2007, cu dorinţa de îmbunătăţire a capacităţii de vorbire şi a fizionomiei (fig. 1). El a relatat utilizarea unor cantităţi mari de adeziv pentru a obţine stabilitatea protezelor parţiale existente, cu un disconfort asociat considerabil la nivelul ţesuturilor de susţinere (fig. 2). Datorită eşecurilor multiple ale tratamentelor de canal practicate în antecedente, pacientul nu era interesat de salvarea dinţilor care ar fi necesitat noi terapii endodontice. Nu s-au notat contraindicaţii medicale relevante pentru practicarea tratamentelor dentare. Îngrijorarea acestuia se referea la costul asistenţei stomatologice. De aceea, la momentul prezentării iniţiale la cabinet, s-a practicat doar tratamentul de urgenţă: extracţia premolarului 4.5. cu abces periapical. El a revenit 2 ani mai târziu, cu dorinţa elaborării unei strategii de durată pentru îmbunătăţirea sănătăţii dentare.

Date clinice şi diagnostice, evaluarea riscului şi a pronosticului

Parodontal: Examinarea clinică a evidenţiat sângerare uşoară spre moderată la sondare cu adâncimi parodontale care nu depăşeau 4 mm. Radiografiile au evidenţiat o pierdere osoasă orizontală moderată generalizată (fig. 3). Diagnosticul a fost de boală parodontală tip II, conform clasificării Asociaţiei Americane de Parodontologie (AAP).
Risc: Moderat
Pronostic: Acceptabil

Biomecanic: S-au obiectivat unele restaurări directe posterioare în stare discutabilă, multiple regiuni cu leziuni carioase interproximale şi carii active atât clinic, cât şi radiologic (fig. 4).
Risc: Crescut
Pronostic: Slab

Funcţional: ATM bilateral erau asimptomatice şi nu exista istoric de bruxism. S-a observat că cei doi dinţi maxilari restanţi prezentau o mobilitate de clasa I. Era indicat diagnosticul de traumatism ocluzal primar pentru că mobilitatea crescută rezulta din numărul insuficient de dinţi restanţi pentru masticaţie. Pacientul a fost diagnosticat cu disfuncţie.
Risc: Moderat
Prognostic: Acceptabil

Dentofacial: Pacientul prezenta dinamică labială crescută, mascată de un zâmbet limitat. Avea aşteptări estetice realiste pentru proteza finală.
Risc: Moderat spre crescut
Prognostic: Acceptabil

Obiective şi opţiuni terapeutice

S-au determinat următoarele obiective terapeutice:

  • Managementul cariilor şi reducerea riscului biomecanic
  • Îmbunătăţirea vorbirii şi a pronunţiei
  • Îmbunătăţirea aspectului prin restaurarea edentaţiilor şi modificarea poziţiei dinţilor
  • Crearea unei ocluzii terapeutice acceptabile

S-au conturat o serie de opţiuni terapeutice:

(I): Proteze mobilizabile convenţionale cu restaurarea dentiţiei restante pentru sprijinirea şi retenţia acestora.
Dinţii existenţi urmau să fie trataţi endodontic şi apoi prevăzuţi cu restaurări cu acoperire totală prin menţinere coezivă. Barierele multiple împotriva acestei abordări includeau managementul esteticii croşetelor de la nivelul protezelor mobilizabile, structura dentară restantă cu stare de sănătate discutabilă, cu leziuni carioase subgingivale pe suprafeţele radiculare şi pronosticul redus pe termen lung datorită riscului carios crescut al pacientului. Toate aceste motive au determinat refuzul pacientului cu privire la această opţiune terapeutică. Salvarea oricărui dinte sau a tuturor dinţilor restanţi ar menţine crescut riscul biomecanic, iar dacă dinţii s-ar pierde în viitor, adaptarea protezei mobilizabile ar fi compromisă şi s-ar impune costuri suplimentare.

(II): Proteze mobilizabile cu restaurarea dentiţiei restante pentru sprijinul acestora şi implante inserate pentru facilitarea retenţiei.
Această variantă ar include toate tratamentele menţionate la prima opţiune alături de inserarea de implante pentru a facilita retenţia protezelor mobilizabile, fără utilizarea croşetelor cu scopul de a îmbunătăţi estetica. Protezele parţiale mobilizabile (removable partial dentures, RPD) cu sprijin implantar se pot folosi pentru a potenţa şansele fizice şi economice ale succesului.3 Pacientul nu a agreat ideea că unul sau mai mulţi dinţi restanţi cu risc crescut ar putea eşua, cu compromiterea întregului caz. Această opţiune implica, de asemenea, posibilitatea ca tratamente stomatologice şi costuri suplimentare să devină necesare pe măsură ce pacientul ajungea la vârsta pensionării.

(III): Extracţia tuturor dinţilor restanţi şi inserarea implantelor pentru sprijinirea şi retenţia protezelor fixe şi mobilizabile.
Această alegere a fost cea care s-a apropiat cel mai mult de obiectivele şi preocupările pacientului. Atunci când s-au trecut în revistă opţiunile terapeutice şi riscurile implantare asociate, pacientul a fost de neclintit în ceea ce priveşte refuzul oricărui tratament endodontic şi nu a vrut să accepte riscul asociat cu menţinerea dentiţiei restante. El a fost bucuros să ştie că având implante nu ar mai trebui să se îngrijoreze în privinţa cariei pentru tot restul vieţii sale. Obiectivele pacientului pentru arcada maxilară erau să elimine utilizarea adezivului şi să aibă o mai mare siguranţă când vorbeşte în public. Pacientul a dorit mai degrabă o restaurare fixă mandibulară pentru a evita dificultăţile despre care auzise că sunt implicate de purtarea protezelor inferioare.

Autorii au onorat şi au respectat dorinţa pacientului de a renunţa la lunga sa bătălie în vederea menţinerii dinţilor, în schimbul speranţei de îmbunătăţire a calităţii vieţii cu restaurări protetice diferite. Această opţiune a întrunit aşteptările pacientului prin reducerea riscului biomecanic al dentiţiei restante şi prin sporirea rezultatului estetic, necesitatea de a utiliza croşete fiind astfel eliminată. O astfel de decizie luată în comun este proiectată pentru a îmbunătăţi rezultatele, precum satisfacţia, cooperarea şi complianţa.4

Planul de tratament

Când se stabileşte planul de tratament restaurator al unui pacient edentat devine important istoricul medical ce include întrebări despre nivelurile funcţiei masticatorii şi impactul protezelor existente asupra calităţii vieţii.5 În acest caz, deciziile terapeutice s-au focalizat pe diminuarea riscului biomecanic pentru a îmbunătăţi pronosticul pe termen lung. De câte ori este posibil, deciziile de tratament care reduc riscul sunt întotdeauna preferate în defavoarea celor care-l amplifică.6 Planul de tratament a constat în extracţia tuturor dinţilor restanţi şi inserarea de implante pentru sprijinul protezei.

În stomatologia implantară, prima determinare este selectarea unei proteze care să satisfacă necesităţile şi dorinţele pacientului şi să optimizeze rezultatele.7 Opţiunile vor varia de la o proteză fixă la una cu sprijin asigurat preponderent de ţesuturile moi.7 Odată decisă proteza finală, se poate stabili dimensiunea cerută, numărul şi locaţia bonturilor necesare pentru satisfacerea cerinţelor protetice.7

Restaurările finale din acest caz au constat într-o proteză maxilară mobilizabilă cu sprijin implantar şi o proteză mandibulară fixă, susţinută cu şuruburi pe implante. Pentru a evita chirurgia de augmentare sinusală şi a se încadra în buget, pacientul a optat pentru varianta unei proteze mobilizabile maxilare. S-a decis că cea mai bună locaţie pentru implante ar fi regiunea maxilară anterioară sinusului, iar la nivelul mandibulei, anterior de foramenul mental.

Fazele de tratament

Faza I: Analiza poziţiei dentare şi fabricarea în laborator a protezelor provizorii
S-au folosit radiografii preoperatorii şi modele de studiu montate pentru a determina poziţia dentară ideală şi pentru a facilita modificările efectuate în laborator înainte de finalizarea protezelor (fig. 5). Poziţia verticală preoperatorie a incisivilor centrali maxilari a fost prelungită cu 1mm în cadrul protezei provizorii pentru a afişa 1-2mm din muchia incizală a acestora cu buzele în repaus şi pentru a urmări curbura buzei inferioare. Caninul 2.3. a fost scurtat pentru a obţine nivelul dorit al arcadei maxilare în toate cele trei planuri. Poziţia orizontală existentă era acceptabilă şi s-a duplicat. Poziţia verticală a muchiei incizale inferioare afişa 4mm din dinte cu buzele în repaus şi s-a deplasat apical 2mm pentru a obţine rezultatul de 1-2mm afişaţi în repaus (fig. 6). În plus faţă de plasarea dinţilor într-o poziţie estetică ideală în cadrul feţei, s-a redus overbite-ul, iar ghidajul incizal s-a aplatizat pentru o ocluzie terapeutică favorabilă. Înainte de şedinţa chirurgicală s-a fabricat o proteză totală superioară imediată temporară şi o proteză parţială inferioară acrilică.

Faza II: Extracţiile, inserarea implantelor şi protezele provizorii
Datorită anxietăţii pacientului, acesta a ales ca faza II-a să se efectueze sub sedare intravenoasă conştientă. La nivel mandibular, s-au practicat extracţiile 3.5., 3.4., 3.3., 4.3. şi 4.4. minim invaziv, cu conservarea osului alveolar. După chiuretaj şi irigare, alveolele au fost preparate pentru inserarea imediată a implantelor. În cazul tuturor celor cinci osteotomii, s-au folosit implante cu dimensiunea de 4x13mm cu distribuţie uniformă, anterior de foramenul mental8 (fig. 7). La nivelul fiecărui implant mandibular s-au aplicat bonturi multi-unitare, la 30Ncm, iar apoi s-au aplicat bonturile de transfer pentru amprentarea cu lingură deschisă (fig. 8). Proteza parţială mandibulară din acrilat este prevăzută cu croşete din sârmă pe molari pentru orientare şi este inserată în cavitatea bucală (fig.9, 10). Materialul de amprentare s-a aplicat intraoral în jurul bonturilor de transfer pentru a înregistra cu precizie poziţia implantelor. În laborator, bonturile de transfer au fost rebazate în proteza parţială acrilică cu material acrilic autopolimerizabil, cu utilizarea unei tehnici indirecte (fig. 11, 12). După conturare, lustruire şi îndepărtarea croşetelor de sârmă, s-a predat o proteză mandibulară acrilică temporară, fixată cu şuruburi la 10Ncm, cu încărcare imediată (fig. 13).

La nivelul arcadei maxilare, după extracţia caninilor 1.3. şi 2.3. s-a practicat o alogrefă vestibulară de acoperire pentru a creşte lăţimea vestibulo-orală a crestei alveolare.9 Pacientului i s-a predat o proteză maxilară imediată temporară, completată cu material de condiţionare pentru a adapta modificările şi vindecarea ţesuturilor moi.

Faza III: Condiţionare tisulară, maturare osoasă şi echilibrare ocluzală
Pacientul a fost revăzut la 2 săptămâni după şedinţa chirurgicală pentru condiţionare tisulară şi dispensarizat ulterior lunar, pentru a menţine ocluzia lingualizată ideală şi sănătatea ţesuturilor. În cadrul acestor şedinţe, la nevoie s-au ajustat marginile protezelor şi s-a aplicat material de condiţionare tisulară pentru a menţine succiunea adecvată a protezei maxilare şi adaptarea optimă în cursul modificărilor survenite la nivelul ţesuturilor moi. Ocluzia a fost perfecţionată pentru a menţine contacte bilaterale de intensitate egală cu cuspizii maxilari linguali şi blocul masticator lateral al protezei mandibulare fixe provizorii (fig. 14). Grefa osoasă de acoperire a fost lăsată să se vindece timp de 6 luni.9

Faza IV: Condiţionare tisulară, inserţia implantelor maxilare şi vindecare
După 6 luni de vindecare şi maturare osoasă, s-au inserat implantele maxilare. Pacientul a fost foarte satisfăcut cu aspectul său şi abilitatea sporită de a mesteca adecvat cu proteza provizorie în cursul acestei perioade. El a raportat utilizarea ocazională a unei mici cantităţi de adeziv la nivelul protezei superioare, pentru siguranţă suplimentară în cursul prezentărilor publice. La arcada superioară, corespunzător osteotomiilor 1.5. şi 2.5. s-au inserat paralel implante cu dimensiunile 4x11mm, iar în poziţiile dentare 1.3. şi 2.3. implante de 4x13mm. S-a utilizat o abordare în două etape pentru a permite integrarea implantelor şi pentru a elimina orice şansă de încărcare ocluzală sau stres din proteza mobilizabilă provizorie.10 Condiţionarea tisulară s-a efectuat la nivelul protezei maxilare pentru adaptarea la modificările chirurgicale rezultate.

Faza V: Condiţionare tisulară, descoperirea implantelor maxilare şi inserarea bonturilor protetice
În cursul perioadei de 6 luni de vindecare ale implantelor maxilare au fost necesare o serie de rebazări ale protezei superioare temporare cu material de condiţionare, pentru a adapta vindecarea şi modificarea ţesuturilor moi. Implantele maxilare au fost descoperite prin utilizarea unei incizii crestale, după care s-au aplicat bonturile protetice la înălţime tisulară minimă pentru a conferi grosime maximă protezei. Apoi, s-a aplicat material de condiţionare tisulară pentru adaptarea ideală la ţesuturi. Amprentarea în vederea protezării definitive s-a programat după 3 săptămâni, interval necesar pentru vindecarea completă a ţesuturilor la nivelul arcadei superioare.

Faza VI: Amprentarea pentru proteza maxilară şi pentru proteza mandibulară fixă susţinută cu şuruburi pe implante
Intraoral s-a aplicat un stop anterior din compozit în spatele incisivilor centrali şi s-a înregistrat o poziţie de relaţie centrică reproductibilă cu material de înregistrare a ocluziei pe bază de polivinil siloxan (PVS) (fig. 15). S-a fixat şi un arc facial cu ajutorul sistemului de analiză dento-facială cu arc facial Kois. Materialul de amprentare funcţională pentru condiţionarea tisulară a înregistrat cu precizie toate reperele de la nivelul ţesuturilor moi şi a permis ca proteza superioară să servească drept amprenta finală.

Proteza mandibulară provizorie a fost îndepărtată şi s-a aplicat adeziv înainte de a fi reinserată în cavitatea bucală. Apoi intraoral, între protezele provizorii şi ţesuturi s-a aplicat un material de amprentare light-body pe bază de polieteri pentru a înregistra noua înălţime a ţesutului gingival. S-a îndepărtat amprenta din cavitatea bucală şi analogii de laborator s-au aplicat pe bonturile de transfer utilizate la proteza mandibulară provizorie pentru a înregistra poziţionarea implantelor. S-a turnat gipsul pentru a crea modelul master mandibular.

Modelele master mandibular şi maxilar s-au montat în articulator poziţionate în relaţia centrică înregistrată. S-a fabricat o cheie de ocluzie din material solid pentru laborator, cu scopul înregistrării poziţiei dentare mandibulare şi maxilare, pentru a fabrica prin frezare un schelet inferior din titan care apoi s-a returnat cabinetului în vederea probei dinţilor poziţionaţi în ceară (fig. 16).

În cadrul următoarei şedinţe, s-au probat protezele în cavitatea bucală pentru a verifica adaptarea scheletului şi pentru a obţine aprobarea pacientului din punct de vedere estetic. S-a înregistrat o nouă relaţie centrică pentru a verifica acurateţea montării.

Faza VII: Predarea protezelor maxilare şi mandibulare
Proteza maxilară s-a aplicat în cavitatea bucală şi s-a confirmat relieful adecvat deasupra bonturilor de implante. S-a folosit acrilat roz pentru a captura ataşamentele din proteza maxilară (fig. 17). S-au plasat rulouri de vată între dinţii superiori şi inferiori pentru a încărca proteza în ocluzie fermă. S-a aplicat proteza inferioară iar orificiile de acces au fost umplute cu răşină compozită. Punctele de contact posterioare în relaţie centrică au fost concepute în ocluzie lingualizată, cu cuspizii maxilari orali în ocluzie cu fosele centrale ale dinţilor mandibulari.11 S-au obţinut contacte de intensitate egală bilateral la masticaţie şi deglutiţie (fig. 18).

Faza VIII: Extracţia molarilor restanţi
Sub încărcarea ocluzală a protezei superioare, cuspizii linguali ai molarilor mandibulari s-au fracturat din cauza structurilor dentare nesprijinite. Abilitatea masticatorie satisfăcătoare oferită de noile proteze şi disconfortul rezultat în urma fracturării dinţilor au influenţat decizia pacientului de a opta pentru extracţia molarilor mandibulari.

Concluzii

Protezele mobilizabile şi fixe cu sprijin implantar au oferit medicului dentist restaurator opţiunea de a îmbunătăţi semnificativ vorbirea, estetica şi funcţia pentru a consolida calitatea vieţii pacientului. În acest caz, pacientul a raportat creşterea abilităţii masticatorii ca fiind cea mai importantă sursă a satisfacţiei sale, deşi aceasta nu reprezenta solicitarea majoră a acestuia la începutul tratamentului. El a afirmat că se bucură de adaptarea fermă şi siguranţa protezelor fără a fi nevoie de utilizarea adezivilor (fig. 19). Luarea în comun a deciziei, alături de abilităţile tehnice necesare pentru a fabrica o proteză funcţională oferă stomatologilor oportunitatea de a avea un impact pozitiv asupra calităţii vieţii pacienţilor.

Mulţumiri

Autorii doresc să exprime mulţumiri pentru John Zarb, CDT şi Stacy Cribbs pentru sprijinul lor oferit în etapele de laborator.

Referinţe bibliografice:

  1. Locker D. Concepts of oral health, disease and the quality of life. In: Slade GD, ed. Measuring Oral Health and Quality of Life. Chapel Hill, NC: University of North Carolina: Dental Ecology; 1997:11-23.
  2. Mack F, Schwahn C, Feine JS, et al. The impact of tooth loss on general health related to quality of life among elderly Pomeranians: results from the study of health in Pomeria (SHIP-O). Int J Prosthodont. 2005;18(5):414-419.
  3. Bortolini S, Natali A, Franchi M, et al. Implant-retained removable partial dentures: an 8-year retrospective study. J Prosthodont. 2011;20(3):168-172.
  4. Shigli K, Awinashe V. Patient-dentist communication: an adjunct to successful complete denture treatment. J Prosthodont. 2010;19(6):491-493.
  5. Curtis DA, Sharma AB, Finzen FC. The use of dental implants to improve quality of life for edentulous patients. J Calif Dent Assoc. 2008;36(4):275-280.
  6. Bakeman EM, Kois JC. Maximizing esthetics/minimizing risk: the line of predictable success. Inside Dentistry. 2005;1(1):16-23.
  7. Misch CE, ed. Divisions of Available Bone: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999:89-106.
  8. Misch CE, ed. Diagnostic Casts, Preimplant Prosthodontics, Treatment Prostheses, and Surgical Templates: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999:135-149.
  9. Misch CE, ed. Bone Augmentation for Implant Placement: Keys to Bone Grafting: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999:451-464.
  10. Misch CE, ed. Progressive Bone Loading: Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999:595-607.
  11. Turbyfill WF. Regaining pleasure and success with complete denture services. Int J Prosthodont. 1989;2(5):474-482.

Despre autori:

Jeff Pennington, DMD
Private Practice
Jacksonville Beach, Florida
St. Marys, Georgia

Sid Parker, DMD
Private Practice
Jacksonville Beach, Florida
St. Marys, Georgia

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!