Pulpotomia/coafajul pulpar vs pulpectomia

Noua dilemă în tratamentul endodontic

Pulpotomy/Pulp-capping Vs Pulpectomy: The New Endodontic Treatment Conundrum? By James Bahcall, DMD, MS; Gary Alex, DMD; Martin Trope, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(6) June 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

JAMES BAHCALL, DMD, MS:

Când mi-am finalizat rezidențiatul în endodonție în 1991, demarcația tratamentului dintre o pulpotomie și/sau procedură de coafaj pulpar și, respectiv, efectuarea unei pulpectomii era destul de simplă. Până la începutul anilor 1990, o procedură de pulpotomie sau coafaj pulpar era considerată empiric ca un tratament temporar al pulpei. De obicei, acest tratament se efectua pentru situațiile de urgență și/sau pentru controlul cariei la o pulpă vitală până când se putea programa o pulpectomie.

Atunci când instrumentele endodontice rotative au intrat în standardul de îngrijire în ultima parte a acestui deceniu, pulpectomiile au devenit tratamentul de elecție în defavoarea coafajului pulpar și a pulpotomiilor de urgență la o pulpă vitală. Acest lucru se datora faptului că medicul era capabil acum să realizeze efectiv și eficient tratamentul canalelor radiculare cu instrumentar endodontic rotativ, în comparație cu utilizarea instrumentelor manuale cum se făcea anterior.

Progresele  dobândite în tehnologiile și materialele din domeniul endodonției au condus la o schimbare de paradigmă în terapia pulpei vitale în ultimii 5 ani. Mai exact, aceste progrese constau în capacitatea clinicianului de evaluare histologică a pulpei implicate de carie și apariția materialelor bioceramice. Până acum câțiva ani, gândul predominat era că dacă procesul carios afecta pulpa, iar diagnosticul pulpar pretratament era de pulpă normală sau pulpită reversibilă, întregul țesut pulpar se considera inflamat și necesita o pulpectomie.

Un studiu recent întreprins de Ricucci și colaboratorii a constatat că diagnosticul pulpar clinic de pulpă normală sau de pulpită reversibilă avea o potrivire histologică de 96,6%  cu țesutul pulpei reale a unui dinte.1  Acest studiu a demonstrat totodată că în acest scenariu de caz, inflamația pulpară era localizată doar în regiunea cariei, iar restul țesutului pulpar părea a fi normal. Prin urmare, dacă diagnosticul pretratament al pulpei este de pulpă normală sau pulpită reversibilă, terapia pulpei vitale este tratamentul de elecție în cazul în care în cursul îndepărtării cariei se expune pulpa, fiind urmată de plasarea unei restaurări permanente.

Introduse în ultimii ani, materialele bioceramice sau pe bază de silicat de calciu se dovedesc a fi semnificativ mai bune pentru terapia pulpei vitale în comparație cu hidroxidul de calciu. Bioceramicele sunt biocompatibile, nontoxice și lipsite de contracție și de obicei stabile într-un mediu biologic. În cadrul unui studiu clinic, Hilton și colab au raportat că mineralul trioxid agregat (MTA), un material bioceramic, a avut performanțe semnificativ mai bune decât hidroxidul de calciu ca agent de coafaj pulpar direct.2

Utilizarea clinică a bioceramicelor s-a demonstrat recent că ar fi eficientă la dinții cu diagnostic pulpar de pulpită ireversibilă. Într-un studiu, Taha și colab au raportat că plasarea MTA deasupra pulpei după o pulpotomie parțială la dinții adulți maturi care au fost diagnosticați clinic cu pulpită ireversibilă au avut o rată de succes bună de-a lungul unei perioade de monitorizare de 2 ani.3 De asemenea, ei au observat că peste jumătate dintre cazurile cu hidroxid de calciu au eșuat în decurs de 2 ani.

GARY ALEX, DMD:

Într-adevăr, se produce o schimbare de paradigmă în ceea ce privește materialele pe care medicii dentiști le utilizează pentru terapia pulpei vitale. De exemplu, hidroxidul de calciu era considerat în mod tradițional „standardul de aur” și cel mai frecvent material utilizat pentru procedurile de coafaj pulpar direct. Deși rezultate clinice reușite se pot obține și cu coafajul pulpar cu hidroxidul de calciu (cel puțin uneori), acest material are și dezavantaje semnificative, incluzând lipsa abilităților adezive inerente și de etanșare, proprietățile fizice slabe și dizolvarea în timp.4 În cazul coafajului pulpar cu hidroxid de calciu pe expunerile carioase, studiile clinice pe termen lung au prezentat rate de succes extrem de variabile, de obicei nepredictibile și adesea nereușite.5

La începutul anilor 1990, endodontul pionier, academicianul și cercetătorul Dr. Mahmoud Torabinejad și colab au dezvoltat un compus MTA care era de fapt un ciment Portland modificat. Există un număr tot mai mare de dovezi științifice, inclusiv studii clinice controlate care au constatat că MTA are de obicei rezultate clinice și răspunsuri histologice mai bune decât hidroxidul de calciu atunci când ambele sunt comparate în cadrul studiilor privind coafajul pulpar direct.2,6-9

Deși studiile indică faptul că MTA este o alternativă viabilă și probabil mai bună decât hidroxidul de calciu pentru procedurile de coafaj pulpar direct, formulele tradiționale pulbere/lichid ale MTA au dezavantaje semnificative și nu se utilizează în cele mai multe cabinete. Formulările tradiționale nu sunt tocmai ușor de utilizat, impun amestecare foarte precisă și pot cauza colorarea dintelui. Mai mult, manevrarea și plasarea pot fi anevoioase. În plus, timpul de priză prelungit (de 2-5 ore) poate reprezenta o problemă. Acceleratorii de hidratare, cum ar fi acidul citric, acidul lactic, clorura de calciu și gluconatul lactat de calciu s-au adăugat la unele formule MTA modificate. Aceasta, alături de încorporarea componentelor solide și lichide în capsule care pot fi triturate, precum și manipularea dimensiunii particulelor și a raportului dintre pulbere/lichid, alături de alte modificări, au redus semnificativ timpul de priză al unor formulări MTA la 10-15 minute, dar care rămâne în continuare o perioadă lungă de timp, fiind însă mult mai ușor de gestionat clinic.

Deși mai scurt decât în cazul formulelor tradiționale, timpul de priză de 10-15 minute al unor materiale pe bază de MTA poate fi totuși problematic pentru clinicieni. Materialele pe bază de MTA modificate cu rășină care se fotopolimerizează pot oferi o alternativă atractivă în această privință. Abilitatea de a face rapid priză prin polimerizarea la lumină oferă un avantaj semnificativ clinic. Întrebarea cu privire la un astfel de produs hibrid este dacă încorporarea unor componente și a chimiei rășinice fotopolimerizabile în matricea MTA compromite capacitățile bioactive și proprietățile dorite ale MTA. Deși există studii promițătoare și rapoarte privind succesul clinic al utilizării produselor hibride MTA/rășini fotopolimerizabile, este necesară prudență înainte de acceptarea fără echivoc și se impun studii suplimentare.

Obiectivele finale ale oricărei proceduri de coafaj pulpar vital ar trebui să fie reprezentate de: gestionarea bacteriilor, stoparea progresiei cariei reziduale, stimularea celulelor pulpare să formeze dentină nouă și asigurarea unui sigiliu biocompatibil și durabil care să protejeze complexul pulpar de bacterii și agenți nocivi.

Desigur, succesul procedurilor de coafaj direct și indirect deopotrivă depind de sănătatea și vitalitatea complexului pulpar inițial. Dinții cu istoric de durere spontană neprovocată, pulpele necrotice sau parțial necrotice, patologia radiografică sau hiperemia excesivă la expunerea directă a pulpei din cauza pulpitei ireversibile au un prognostic slab și necesită adesea intervenție sau extracție la un moment dat.

MARTIN TROPE, DMD:

Știm de zeci de ani că atunci când o pulpă suferă o expunere carioasă, țesutul adiacent expunerii este necrotic, urmat de o pulpă inflamată localizată, restul pulpei fiind normală.11 Studiul clasic pe maimuțe întreprins de Tronstad & Mjör12 și studiile clinice multiple realizate în anii 1960 și 1970 au concluzionat că pulpa infamată (expunerea carioasă) nu se poate trata în mod predictibil cu o procedură de coafaj pulpar.5 În anii în care s-au realizat aceste studii, hidroxidul de calciu era agentul de coafaj utilizat, iar amalgamul restaura etanș coroana. Deși hidroxidul de calciu funcționează predictibil atunci când se aplică deasupra pulpei, el se spală în prezența fluidului tisular.13

Este clar acum că ceea ce se întâmpla în acele cazuri cu decenii în urmă era că amalgamul se infiltra și întrucât hidroxidul de calciu este un medicament solubil, el se dizolva, lăsând pulpa expusă provocării microbiene constante. În funcție de timp, unele pulpe au reușit să creeze o barieră de țesut dur pentru a se apăra în calea atacului microbian, dar foarte multe s-au necrozat.

Clinicienii de astăzi au avantajul produselor bioceramice care au caracter hidrofil. Ele produc hidroxid de calciu în cursul procesului de hidratare și prin urmare sunt bioactive în faza dinaintea polimerizării. După priză, sunt biostabile, se extind ușor și produc un sigiliu excelent. Astfel, oferă un pH ridicat ca și hidroxidul de calciu, dar nu se spală. Așa cum afirma Dr. Bahcall, există dovezi tot mai clare potrivit cărora coafajul pulpei inflamate poate fi deosebit de reușit și previzibil. MTA a fost prima bioceramică disponibilă, fiind un material excelent. Cu toate acestea, se colorează în timp și ar trebui evitat în terapia pulpei vitale din cauza considerentelor estetice. Cea de-a doua generație de materiale bioceramice pure se comportă la fel de bine ca MTA dar nu se colorează. Aș evita produsele „biologice” modificate cu rășină. De obicei rășina se contractă la priză în timp ce bioceramicele se dilată ușor. Astfel, multe dintre aceste produse bioactive nu au performanțele pe care le sugerează etichetele lor. Atâta timp cât sunt disponibile bioceramicele pure, le-aș prefera pe acestea.


Despre autori:

James Bahcall, DMD, MS
Clinical Associate Professor, Department of Endodontics, University of Illinois
Chicago School of Dentistry, Chicago, Illinois;
Diplomate, American Board of Endodontics

Gary Alex, DMD
Private Practice, Huntington, New York;
Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry;
Member, International Association for Dental Research

Martin Trope, DMD
Clinical Professor, Department of Endodontics, School of Dental Medicine,
University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania;
Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Endodontics


Referințe bibliografice:

1. Riccucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod. 2014;40(12):1932-1939.

2. Hilton TJ, Ferracane JL, Manci L; Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP). Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. J Dent Res. 2013;92(7 suppl):16S-22S.

3. Taha NA, Khazali MA. Partial pulpotomy in mature permanent teeth with clinical signs indicative of irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. J Endod. 2017;43(9):1417-1421.

4. Cox CF, Hafez AA, Akimoto N, et al. Biological basis for clinical success: pulp protection and the tooth-restoration interface. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999;11(7):819-826.

5. Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endod. 2000;26(9):525-528.

6. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, et al. Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal®) in the formation of a dentine bridge: a randomised controlled trial. Int Dent J. 2012;62(1):33-39.

7. Mente J, Hufnagel S, Leo M, et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endod. 2014;40(11):1746-1751.

8. Dammaschke T, Wolff P, Sagheri D, et al. Mineral trioxide aggregate for direct pulp capping: a histologic comparison with calcium hydroxide in rat molars. Quintessence Int. 2010;41(2):e20-e30.

9. Zhu C, Ju B, Ni R. Clinical outcome of direct pulp capping with MTA or calcium hydroxide: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8(10):17055-17060.

10. Alex G. Direct and indirect pulp capping: a brief history, material innovations, and clinical case report. Compend Contin Educ Dent. 2018; 39(3):182-189.

11. Van Hassel HJ. Physiology of the human dental pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1971;32(1):126-134.

12. Tronstad L, Mjör IA. Capping of the inflamed pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1972;34(3):477-485.13. Schröder U, Granath LE. Early reaction of intact human teeth to calcium hydroxide following experimental pulpotomy and its significance to the development of hard tissue barrier. Odontol Revy. 1971;22(4):379-395.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!