Punte CAD/CAM fixată cu şuruburi – caz clinic

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Case Involving CAD/CAM-Generated, Screw-Retained Bridge Demonstrates Dentistry’s Scientific Progression by Joseph L. Caruso, DDS, MS; and Luke Kahng, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(8), September 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Cazul unei punţi CAD/CAM fixate cu şuruburi demonstrează progresul ştiinţific al stomatologiei

Rezumat

Pacienta din cazul prezentat a folosit cu succes o supraproteză maxilară timp de peste trei decenii. Înlocuirea restaurării protetice a implicat utilizarea unei substructuri din titan care a fost concepută şi fabricată cu ajutorul tehnologiei CAD/CAM, ilustrează cât de departe a ajuns medicina dentară faţă de momentul prezentării pacientei la clinician, în urmă cu aproximativ 35 de ani, pe când ştiinţa din domeniu nu includea asemenea inovaţii, precum grefarea osoasă şi scanările CT.

Această prezentare implică o pacientă care se afla în evidenţele cabinetului clinicianului de aproximativ 35 ani. Cazul ei demonstrează progresul ştiinţific al stomatologiei din ultimele trei decenii şi avansările realizate de industrie în ceea ce priveşte opţiunile terapeutice.
Pacienta s-a prezentat iniţial în urmă cu aproximativ 33 de ani cu multipli dinţi cariaţi şi absenţi. Ea prezenta şase dinţi maxilari restanţi. La momentul respectiv obiectivul practicianului era acela de a conserva cât mai mult os posibil pentru tratamentele ulterioare, ceea ce era esenţial pentru a evita pierderea rapidă a osului ce ar fi dus la atrofia crestelor. Cititorii trebuie să aibă în vedere faptul că în acele vremuri ştiinţa nu era nici de departe atât de sofisticată ca în prezent şi nu includea grefarea osoasă sau scanările cu tomografie computerizată (CT).

Cei şase dinţi restanţi au fost trataţi endodontic. Restaurările corono-radiculare şi bonturile au fost preparate cu respectarea protocolului şi a unei metode populare la vremea respectivă, care implica utilizarea unor magneţi pentru menţinerea supraprotezei. S-au turnat bonturile şi la vârful bonturilor s-a sudat un buton magnetic pentru a menţine un profil cât mai scurt posibil.

În supraproteză s-au plasat cinci sau şase magneţi, mai exact în porţiunea internă a protezei (la nivelul celor şase dinţi restanţi) şi s-a fabricat, iar apoi s-a ataşat o proteză convenţională (magnetică). Pacienta era mulţumită cu funcţionalitatea şi conceptul de retenţie cu prezervarea osului, alături de nivelul de confort care a fost stabilit. Astfel, dispozitivul protetic a funcţionat cu succes timp de 33 de ani.
Cu numeroasele progrese medicale şi tehnologice înregistrate, implicarea implantelor şi a fiziologiei osoase, inserarea implantelor a devenit mult mai prolifică, iar procedurile mai avansate. O parte din aceste inovaţii includ grefarea de os autogen1, proteinele osoase morfogenetice (BMP),2-5 plasma îmbogăţită cu plachete,6-9 şi dispozitivul Osstell utilizat la determinarea stabilităţii implantelor. Acestea reprezintă doar o parte a progreselor dobândite când vine vorba de înţelegerea osteointegrării. Tehnicile sofisticate pe care le implică actualmente stomatologia au făcut posibile numeroase proceduri care nici nu se puteau lua în considerare cu 33 de ani mai devreme.

Când pacienta a revenit recent la tratament, s-a stabilit că era necesară îndepărtarea dinţilor restanţi datorită leziunilor carioase excesive. Cu planificarea CT — un proces geometric digital ce generează o imagine tridimensională (3D) a interiorului unui obiect – şi stereolitografia, cunoscută şi sub denumirea de concepţie şi fabricaţie asistată de calculator (CAD/CAM) sau cu ajutorul unui laser controlat de calculator, s-a efectuat inserarea chirurgicală a implantului, iar implantele s-au integrat cu succes. Protocolul protetic este schiţat mai jos.

Prezentare de caz

S-a utilizat o unitate de stabilitate a implantelor Osstell ISQ™ pentru a determina câmpul electromagnetic al implantelor (fig. 1). Dispozitivul, care determină stabilitatea iniţială sau primară şi stabilitatea dinaintea procedurilor restauratoare (numită şi stabilitate secundară) deopotrivă9-14, utilizează energia din tija implantelor şi este conectată la o sondă specială. Valorile recepţionate, ce poartă denumirea de “coeficienţi de stabilitate a implantelor” se folosesc la determinarea gradului de densitate osoasă stabilită, aducând o nouă dimensiune de rezistenţă şi stabilitate la forma restaurării finale (fig. 2). Clinicianul obţine o mai mare obiectivitate în determinarea integrării procesului, pentru că prin măsurarea coeficientului ştiinţific, plasarea şi asimilarea sunt verificate în acelaşi timp. Autorii au putut astfel să determine că un dispozitiv fix s-ar putea utiliza datorită uniformităţii osului. S-au măsurat buzele pacientei, cu utilizarea materialelor de amprentare fluide şi chitoase.

Întrucât pacienţii edentaţi nu prezintă sprijin labial corespunzător, măsurarea trebuie creată de tehnician (fig. 3). Rezultatele mulajului facial s-au transpus (fig. 4) şi s-a determinat aspectul pacientei (fig. 5). Mulajul facial este o replică 3D a trăsăturilor existente ale pacientei în starea edentată. Nu este o determinare definitivă a dimensiunii verticale, ci oferă un concept 3D al atrofiei osoase, lipsa sprijinului labial şi necesitatea de a adăuga material pentru a crea un profil facial bun.

În acest caz autorii au avut nevoie de un mulaj facial al trăsăturilor faciale inferioare şi superioare deopotrivă. Utilizarea unui model al buzelor obţinut pe baza amprentei pacientei a fost importantă pentru a reproduce cu precizie forma ei facială pentru adaptarea exactă a protezei. S-a utilizat o cheie ocluzală, o necesitate procedurală de laborator pentru determinarea dimensiunii verticale corecte şi pentru verificarea relaţiei centrice a restaurării (fig. 6). Proteza provizorie s-a măsurat cu o matrice solidă pentru dimensionarea corectă a dinţilor (fig. 7). Aceasta a servit ca ghid pentru forma scheletului.

Bonturile UCLA frezate (un bont aur-plastic utilizat pentru a modela în ceară un bont individualizat sau o coroană cu fixare prin înşurubare) s-au măsurat cu ajutorul unui bont de control pentru a asigura prepararea marginală corespunzătoare (fig. 8). După turnare, bonturile s-au montat pe modelul original pentru a verifica adaptarea cu matricea (fig. 9). După finalizarea scheletului metalic, s-a efectuat proba pe modelul original pentru o verificare finală înainte de cimentare (fig. 10). Această etapă foarte importantă evaluează poziţia bontului personalizat de la model la cavitatea bucală (fig. 11) şi asigură faptul că puntea se va adapta corespunzător; în caz contrar, bontul ar putea fi rotit în direcţia greşită.

Deoarece tehnicianul trebuia să ştie cantitatea corectă de smalţ translucent sau transparent pentru ca dinţii să pară cât mai naturali, el a verificat nuanţa şi translucenţa pacientei (fig. 12).15

Cunoscând faptul că o etichetă a nuanţei convenţionale nu poate descrie în mod adecvat transparenţa corespunzătoare, clinicianul a discutat premergător această problemă cu pacienta şi, după compararea dinţilor ei cu cheia de culori, au decis asupra translucenţei medii, pe care tehnicianul a putut să o reproducă. Substructura din titan a fost concepută şi fabricată utilizând tehnologia CAD/CAM (fig. 13) şi s-a probat în cavitatea bucală a pacientei pentru verificarea poziţiei. S-a determinat culoarea ţesutului ca fiind undeva între roz palid şi coral deschis (fig. 14). Tehnicianul a avut nevoie să amestece culorile gingivale şi să adauge translucent pentru a obţine efectul corect. Din experienţa autorilor, nu există nicio culoare solidă perfectă care se potriveşte absolut cu culoarea gingiei. În schimb, soluţia constă în acoperirea cu ceramică roz pentru a obţine efectul dorit.

În cursul celei de-a doua etape de construcţie a restaurării, s-au amestecat nuanţe de smalţ şi culoare roz pentru a crea rezultate optime de nuanţă (fig. 15). Restaurarea cu 11 elemente fixată cu şuruburi sub formă de proteză cu sprijin implantar este prezentată în fig. 16. În cele din urmă, restaurarea s-a probat în cavitatea bucală pentru a obţine aprobarea pacientei (fig. 17). Un zâmbet final, relaxat, prezentând un sprijin labial adecvat se poate vedea în fig. 18.

Concluzii

Acesta a fost un caz complicat care a utilizat aplicaţii speciale multiple, combinate cu vastele cunoştinţe ale clinicianului, care au fost dobândite pe parcursul unei perioade de peste 30 ani de practică. De fapt, abordarea acestui caz a inclus înţelepciunea şi cunoaşterea combinată a proteticianului, a chirurgului oral şi a tehnicianului dentar. Disponibilitatea scanărilor CT şi a tehnologiei de stereolitografie a ajutat echipa în procesul de luare a deciziei. Durata cazului a fost în total de 2½ ani— o perioadă pe care pacienta a considerat-o ca meritând timpul şi efortul alocat. Clinicianul priveşte cazul ca pe un exemplu excelent pentru stomatologia actuală “de ultimă oră”, cu rezultate remarcabile pentru toate părţile implicate, inclusiv pacienta care a fost mulţumită şi mândră de noul ei zâmbet – obiectivul final al cazurilor complicate.

Cu o bună comunicare între clinician şi tehnicianul dentar, alături de informaţiile corecte, se pot urma etapele corecte pentru a obţine cele mai bune rezultate posibile, împreună cu contactele ocluzale corespunzătoare.

Despre autori:
Joseph L. Caruso, DDS, MS
Private Practice
Chicago, Illinois

Luke S. Kahng, CDT
Owner
LSK121 Oral Prosthetics
Naperville, Illinois

Bibliografie:
1. Borgonovo AE, Tommasi F, Panigalli A, et al. Use of fresh frozen bone graft in rehabilitation of maxillar atrophy. Minerva Stomatol. 2012;61(4):141-154.
2. Medtronic Receives Approval to Market INFUSE Bone Graft for Certain Oral Maxillofacial and Dental Regenerative Applications. Business Wire. March 13, 2007. http://findarticles.com/p/articles/mi_m0EIN/is_2007_March_13/ai_n27185616/. Accessed July 9, 2012.
3. Reddi AH. Bone morphogenetic proteins: an unconventional approach to isolation of first mammalian morphogens. Cytokine Growth Factor Rev. 1997;8(1):11-20.
4. Urist MR, Strates BS. Bone morphogenetic protein. J Dent Res. 1971;50(6):1392-1406.
5. Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, et al. Novel regulators of bone formation: molecular clones and activities. Science. 1988;242(4885):1528-1534.
6. Arora NS, Ramanayake T, Ren YF, Romanos GE. Platelet-rich plasma: a literature review. Implant Dent. 2009;18(4):303-310.
7. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(4):489-496.
8. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate: background and process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22(6):547-557.
9. Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, et al. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. Am J Sports Med. 2009;37(11):2259-2272.
10. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res. 1996;7(3):261-267.
11. Meredith N, Book K, Friberg B, et al. Resonance frequency measurements of implant stability in vivo. A cross-sectional and longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin Oral Implants Res. 1997;8(3):226-233.
12. Friberg B, Sennerby L, Meredith N, Lekholm U. A comparison between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20-month clinical study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999;28(4):297-303.
13. Bischof M, Nedir R, Szmukler-Moncler S, et al. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing. Clin Oral Implants Res. 2004;15(5):529-539.
14. Nedir R, Bischof M, Szmukler-Moncler S, et al. Predicting osseointegration by means of implant primary stability. Clin Oral Implants Res. 2004;15(5):520-528.
15. Kahng L. Smile Selection Plus CS³ Clinical Cases. Toronto, Ontario: Palmeri Publishing; 2010.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!