Punte maxilară cu sprijin implantar

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Punte maxilară cu sprijin implantar:
secvenţe de tratament şi consideraţii privind ţesutul moale

A Maxillary Fixed Bridge Supported by Dental Implants: Treatment Sequence and Soft-Tissue Considerations by Michael Tischler, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu


[fb-like]

Rezumat

Reconstrucţia arcadei maxilare a unui pacient cu ajutorul implantelor dentare este un proces cu etape multiple care include estetică, fonetică, sprijin labial, sprijin osos, ocluzie, istoric medical şi dentar, precum şi valorile pacientului.

Acest raport clinic detaliază procesul pas cu pas – cu raţionamentul pentru fiecare etapă în parte – în cazul unui pacient care a optat pentru reconstrucţia arcadei maxilare cu ajutorul unei proteze fixe cu sprijin implantar. Sunt descrise diagnosticul, planul de tratament şi secvenţa şedinţelor, alături de importanţa stabilirii rezultatelor legate de ţesutul moale ce permit pacientului igienizarea adecvată a regiunii.

Anamneza, motivele prezentării şi examenul obiectiv

O pacientă (53 ani) s-a prezentat cu o proteză parţială bilaterală sprijinită pe cei şase dinţi maxilari frontali (de la canin la canin). Acuzele majore includ inconfortul provocat de adaptarea deficitară a protezei parţiale şi „durerea de la nivelul dinţilor frontali”.

Dinţii maxilari frontali prezentau pierdere osoasă avansată cu mobilitate de clasa a 2-a şi diastemă (fig. 1, 2). Când pacienta zâmbea, linia surâsului era coborâtă şi nu afişa nicio suprafaţă dentară, şi nici marginea gingivală.

Dinţii mandibulari prezentau pierdere osoasă moderată spre avansată. Molarii de minte inferiori lipseau.
Pacienta, o asistentă medicală care-şi dorea îmbunătăţirea aspectului dentar şi ameliorarea abilităţii masticatorii, prezenta o relaţie ocluzală de clasa 1, fără semne de bruxism. Starea articulaţiei temporo-mandibulare era în limitele normale bilateral, fără semne de crepitaţie sau durere. Screening-ul pentru cancer oral era negativ şi pacienta nu fuma şi nu consuma alcool. Istoricul medical al pacientei era nesemnificativ.

Planul de tratament şi succesiunea etapelor de lucru

Pacienta a fost informată cu privire la existenţa mai multor opţiuni terapeutice: proteză maxilară totală permanentă, supraproteză mobilizabilă pe implante sau o proteză de tip hibridă, fixată cu şuruburi şi o punte metalo-ceramică (PFM). Pacienta a ales opţiunea cu puntea PFM, întrucât considera ca aceasta va reda cât mai apropiat aspectul dinţilor naturali, iar costurile nu reprezentau o problemă. A fost informată că această opţiune ar presupune inserarea unui număr mai mare de implante, necesitând şi grefare osoasă şi sinusală. Astfel informată, pacienta a acceptat că întreaga succesiune terapeutică cu grefare şi inserare de implante ar dura aproximativ 1 an, pe parcursul căruia va purta o proteză totală superioară până la finalizarea PFM.

După ce pacienta s-a decis asupra tratamentului, s-a conturat şi s-a prezentat succesiunea de şedinţe. Dinţii maxilari frontali restanţi ai pacientei urmau să fie extraşi cu fabricarea unei proteze imediate. Dinţii mandibulari urmau să beneficieze de tratament parodontal. Relaţia ocluzală nu necesita modificări, eliminând astfel necesitatea unei terapii ortodontice.

În cadrul şedinţei chirurgicale (extracţii) trebuia să se efectueze o scanare iniţială cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) pentru a determina dacă era necesară grefarea anterioară cu scopul sprijinirii implantelor dentare, alături de grefe sinusale bilaterale, ce necesitau 6 luni de vindecare postoperatorie. În această perioadă se va efectua tratamentul parodontal şi vindecarea ulterioară la nivelul mandibulei.

La 6 luni, urmau să se insere implante la nivelul arcadei maxilare, cu o proteză imediată timp de 4 luni pe durata vindecării implantelor sub forma unei proceduri în două etape. După cele 4 luni de vindecare, implantele urmau să fie descoperite, amprentele înregistrate, urmate de diferite şedinţe de probă, şi aplicarea PFM finală cimentată.

Grefarea

După îndepărtarea atraumatică a dinţilor maxilari restanţi ai pacientei, s-a realizat o proteză superioară totală imediată ce a îndeplinit necesităţile estetice şi funcţionale ale pacientului. În acest moment s-a efectuat o scanare CBCT, obiectivându-se o pierdere osoasă avansată. Scanarea s-a efectuat cu un şablon radiografic ce a prevăzut poziţia dorită a dinţilor.1 Cu poziţia dentară dorită pe scanarea CBCT, s-a putut determina necesitatea grefării pentru inserarea implantelor într-o poziţie care să susţină rezultatul dorit.2

S-a reconfirmat totodată că în regiunea maxilară posterioară se impunea grefarea sinusală bilaterală pentru susţinerea implantelor. Sinusurile au fost grefate bilateral, iar regiunea frontală s-a augmentat în vederea creşterii înălţimii şi lăţimii crestei. S-a utilizat os demineralizat liofilizat în combinaţie cu xenogrefă atât pentru grefele sinusale, cât şi pentru cele crestale.3 Pacienta a purtat proteza pentru o perioadă de 6 luni, timp necesar vindecării grefelor.

Inserarea implantelor

A doua scanare CBCT, efectuată la 6 luni după aplicarea grefelor, prezenta vindecarea excelentă a grefelor sinusale şi crestale. Datele CBCT s-au utilizat apoi în cadrul unui program cu software de planificare a implantelor cu scopul elaborării unui plan pentru inserarea acestora (fig. 3). S-au evitat regiunile pontice ale implantelor pentru a dobândi un avantaj biomecanic şi pentru a reduce stresul pe implante.4

Un concept important în cadrul planului de tratament a constat în asigurarea spaţierii adecvate a implantelor dentare pentru a permite vindecarea ţesutului moale precum şi pentru a uşura menţinerea protezei finale cu scopul obţinerii unor regiuni de ambrazură igienizabile (fig. 4). Literatura susţine 3mm de spaţiu între implantele dentare pentru a permite un aport sanguin adecvat pentru os şi ţesuturile moi.5

O altă etapă importantă este crearea unui plan în cadrul programului de planificare a implantelor care permite plasarea paralelă a acestora. Aceasta este cheia reducerii stresului pe implante, menţinând astfel osul pentru sănătatea implantelor şi a ţesutului moale.6

Odată cu finalizarea acestui plan, pe baza datelor din software-ul de planificare a implantelor, s-a creat un ghidaj chirurgical frezat cu CAD/CAM.7 Acest şablon chirurgical s-a utilizat apoi pentru a ajuta la inserarea celor 12 implante în poziţiile planificate. Această procedură s-a realizat în câmp steril utilizând o freză electrică pentru implante cu soluţie salină sterilă. Implantele s-au inserat paralel, aşa cum s-a vizualizat pe planul prezentat de software (fig. 5). Apoi, pe implante s-au aplicat şuruburi de acoperire, iar implantele s-au acoperit cu lambou prin închidere primară (cu suturi încrucişate continue) pentru o perioadă de vindecare de 4 luni8 (fig. 6). În această perioadă de 4 luni, pacienta a purtat proteza provizorie.

Descoperire şi amprentare

După 4 luni, s-au descoperit implantele dentare, s-au aplicat cape de vindecare de 3mm (fig. 7). S-au folosit suturi întrerupte pentru apropierea ţesuturilor, vindecate secundar în 3 săptămâni. Proteza pacientei a fost rebazată şi readaptată la capele de vindecare. După 3 săptămâni, s-a observat o bună vindecare în jurul capelor de vindecare (fig. 8). Capele de vindecare s-au deşurubat şi la implante s-au ataşat bonturi de transfer pentru amprentarea cu lingura deschisă şi cu ajutorul arcului facial9 (fig. 9). În jurul bonturilor de transfer s-a observat o stare de sănătate ideală a ţesutului moale.

După amprentare pe modelul de ţesut moale, s-au creat bonturi şi s-au paralelizat în laborator (fig. 10). S-a conceput, de asemenea, şi un schelet metalic circular, alături de o restaurare provizorie procesată în laborator (fig. 11, 12).

Proba scheletului, aplicarea provizoriilor, cimentarea protezei finale

Bonturile s-au aplicat în cavitatea bucală, s-a efectuat proba scheletului metalic pentru controlul adaptării şi evaluare radiologică (fig. 13). Apoi s-a înregistrat amprenta împreună cu scheletul metalic astfel încât laboratorul să îl poată turna pentru a crea un nou model de lucru în vederea finalizării cazului. Bonturile s-au răsucit la 35Ncm în cavitatea orală, iar restaurarea provizorie circulară realizată în laborator s-a cimentat temporar pe bonturile definitive după efectuarea ajustărilor şi verificarea esteticii şi a adaptării.
Aceste etape de probă, de amprentare cu schelet, aşezarea bonturilor finale în cavitatea bucală şi aplicarea restaurării provizorii s-au efectuat toate într-o singură şedinţă.10 Această succesiune oferă beneficii atât pacientului cât şi medicului, îmbunătăţind rezultatul clinic. S-a realizat o amprentă şi cu restaurările provizorii în cavitatea bucală, astfel ca laboratorul să le poată utiliza ca şi ghidaj pentru restaurarea permanentă.

După o probă în faza de biscuite, puntea permanentă s-a cimentat cu ciment definitiv în scopul obţinerii avantajelor biomecanice de stabilitate11 şi s-a realizat o radiografie (fig. 14). Zâmbetul final al pacientei cu proteza cu 12 elemente susţinută pe implante prezenta o estetică bună (fig. 15).

Menţinerea ţesutului moale pentru puntea fixă cimentată

Nu se poate considera exagerată importanţa menţinerii unei proteze fixe cu sprijin implantar printr-o igienă orală adecvată.12 Aceasta include terapie de igienă orală efectuată de practicianul dentar şi de pacient. Dacă igienizarea protezei nu este convenabilă şi eficientă, nu apare sănătatea tisulară. Planificarea şi spaţierea corespunzătoare a implantelor este o premisă pentru evoluţia favorabilă.

Protocolul de igienă orală pentru această pacientă a inclus şedinţe programate la igienistă la intervale de câte 4 luni pentru întreţinere. Regimul de îngrijire la domiciliu a inclus periajul dentar şi utilizarea zilnică a duşului bucal. Acesta din urmă permite igienizarea în jurul protezei în regiunile cu acces dificil şi s-a dovedit că reduce semnificativ inflamaţia şi îmbunătăţeşte sănătatea gingivală.13-18 Acest protocol eficace şi consistent a condus la succesul clinic în cazul multor pacienţi restauraţi cu implante.

Concluzii

Această prezentare de caz clinic a demonstrat succesiunea de evenimente implicate în reconstrucţia arcadei maxilare cu o proteză fixă susţinută pe implante dentare. S-au prezentat etapele creării unei poziţii ideale a ţesutului dur pe baza unei scanări CBCT.

Prin deţinerea unui suport osos ideal, implantele dentare s-au putut spaţia adecvat pentru a sprijini sănătatea ţesutului moale. Această spaţiere corespunzătoare a implantelor dentare a permis, de asemenea, pacientului şi practicianului să acceseze ariile interimplantare în scopul igienizării. Un regim simplificat şi eficient de periaj şi utilizare a duşului bucal pentru menţinerea sănătăţii ţesutului în jurul implantelor nu se consideră a fi exagerat.

Fără o bună planificare şi spaţiere bazată pe poziţia capătului terminal al protezei finale, nicio modalitate de igienă nu va fi eficientă.

Referinţe bibliografice:

  1. Tischler M. In-office cone beam computerized tomography: technology review and clinical examples. Dent Today. 2008;27(6):102-106.
  2. Ganz SD. Cone beam computed tomography-assisted treatment planning concepts. Dent Clin North Am. 2011;55(3):515-536.
  3. Tischler M. Multi-modality anterior extraction site grafting. Increased predictability for aesthetics. Dent Today. 2003;22(3):94-98.
  4. Misch CE. Consideration of biomechanical stress in treatment with dental implants. Dent Today. 2006;25(5):80-85.
  5. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;71(4):546-549.
  6. Naini RB, Nokar S, Borghei H, Alikhasi M. Tilted or parallel implant placement in the completely edentulous mandible? A three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011:26(4):776-781.
  7. Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery—a review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):305-313.
  8. Tallarico M, Vaccarella A, Marzi GC. Clinical and radiological outcomes of 1- versus 2-stage implant placement: 1-year results of a randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol. 2011;4(1):13-20.
  9. Gallucci GO, Papaspyridakos P, Ashy LM, et al. Clinical accuracy outcomes of closed-tray and open-tray implant impression techniques for partially edentulous patients. Int J Prosthodont. 2011;24(5):469-472.
  10. Tischler M. Simplified fixed implant prosthetics. Dent Today. 2003;22(9):84-86.
  11. Chaar MS, Att W, Strub JR. Prosthetic outcome of cement-retained implant-supported fixed dental restorations: a systemic review. J Oral Rehabil. 2011;38(9):697-711.
  12. Heasman P, Esmail Z, Barclay C. Peri-implant diseases. Dent Update. 2010;37(8):511-516.
  13. Chaves ES, Kornman KS, Manwell MA, et al. Mechanism of irrigation effects on gingivitis. J Periodontol. 1994;65(11):1016-1021.
  14. Barnes CM, Russell CM, Reinhardt RA, et al. Comparison of irrigation to floss as an adjunct to tooth brushing: effect on bleeding, gingivitis, and supragingival plaque. J Clin Dent. 2005;16(3):71-77.
  15. Newman MG, Cattabriga M, Etienne D, et al. Effectiveness of adjunctive irrigation in early periodontitis: multi-center evaluation. J Periodontol. 1994;65(3):224-229.
  16. Felo A, Shibly O, Ciancio SG, et al. Effects of subgingival chlorhexidine irrigation on peri-implant maintenance. Am J Dent. 1997;10(2):107-110.
  17. Rosema NA, Hennequin-Hoenderdos NL, Berchier CD, et al. The effect of different interdental cleaning devices on gingival bleeding. J Int Acad Periodontol. 2011;13(1):2-10.
  18. Cutler CW, Stanford TW, Abraham C, et al. Clinical benefits of oral irrigation are related to reduction of pro-inflammatory cytokine levels and plaque. J Clin Periodontol. 2000;27(2):134-143.

Despre autor:

Michael Tischler, DDS
Private Practice
Woodstock, New York

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!