Redobândirea zâmbetului de altădată

Redobândirea zâmbetului de altădată – o abordare sistematică
caz tratat în Kois Center, USA

A Systematic Approach to Recreate a Patient’s Former Smile by Ali Afshar, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(8), September 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

În cazul de faţă, pacienta, în vârstă de 29 ani, care prezintă reflux gastric şi pierdere importantă de ţesuturi dure dentare, doreşte să redobândească zâmbetul pe care ”obişnuia să-l aibă”. Obiectivele terapeutice includ gestionarea riscului, utilizarea procedurilor terapeutice minim-invazive şi ameliorarea prognosticului în fiecare dintre cele patru categorii – parodontal, biomecanic, funcţional şi dentofacial.

Planul de tratament apelează la o abordare sistematică pentru restaurarea secvenţială şi protecţia dentiţiei tinerei paciente. Acesta include o procedură estetică de alungire a coroanei clinice, stabilirea poziţiei estetice ideale a dinţilor maxilari anteriori şi posteriori, corectarea planului de ocluzie mandibular şi obţinerea relaţiilor ocluzale optime.

Expunerea repetată a structurilor dure dentare la acizii gastrici poate avea efecte devastatoare la orice vârstă, dar atunci când afectează persoane cu vârsta cuprinsă între douăzeci şi treizeci de ani, consecinţele sunt şi mai însemnate. În astfel de cazuri, elaborarea unui plan de tratament pe termen lung, predictibil şi accesibil, constituie un proces dificil atât pentru pacient, cât şi pentru medic.
În cazul de faţă, autorul a aplicat o metodă sistematică, aşa cum aceasta a fost însuşită în cadrul cursurilor urmate la Kois Center. Metoda include o serie de elemente, de la documentaţie şi elaborarea minuţioasă a planului de tratament, la comunicarea cu pacientul şi implementare, precum şi instrumentele necesare obţinerii rezultatului dorit. Evaluând şi ţinând cont de riscul şi prognosticul prezentat de pacient, a fost posibil ca acest caz clinic complex să fie sistematizat în etape, obţinându-se un rezultat satisfăcător, predictibil pe termen lung.
Cazul de faţă, ce exemplifică restaurarea şi protecţia secvenţială a unei dentiţii relativ tinere, dar sever afectată, subliniază valoarea unei elaborări minuţioase şi atente a planului de tratament. De asemenea, arată cât este de important să nu uităm de procedurile minim invazive, precum şi să ţinem cont de posibilităţile financiare ale pacientului. Rezultatul a fost unul reuşit, atât d.p.d.v. al obiectivelor terapeutice urmărite, cât şi prin identificarea regiunilor dentiţiei pacientei care necesită, odată cu avansarea în vârstă, o asistenţă dentară permanentă.

PREZENTARE GENERALĂ DE CAZ

Motivele prezentării

Pacienta, în vârstă de 29 ani, s-a prezentat la cabinetul dentar pentru examinare şi evaluare în vederea iniţierii unui tratament stomatologic. Motivul prezentării este pierderea masivă de structură dentară şi fractura marginilor incizale ale dinţilor frontali superiori (fig. 1).

Antecedente

Pacienta, monitorizată pentru astm, şi care a prezentat reflux gastric în ultimii 11 ani, s-a aflat sub supravegherea unui medic generalist.
Antecedentele stomatologice includ extracţiile molarilor de minte şi controalele dentare şi profilactice uzuale. De-a lungul ultimilor ani, fracturile şi defectele survenite la nivelul dinţilor au fost restaurate cu ajutorul obturaţiilor de compozit.

Diagnosticul, evaluarea riscului şi prognosticul

PARODONTAL
Pe baza datelor clinice şi radiologice, pacienta a fost încadrată în tipul II de afectare parodontală, conform clasificării AAP (fig.2). Măsurătorile parodontale decelează adâncimi ale şanţurilor gingivale de 3mm sau mai mici, cu o uşoară sângerare la atingerea cu sonda. Molarul 3.6. prezintă retracţie gingivală de 1,5mm cauzată de abraziunea prin periaj dentar.
Risc: Scăzut
Prognostic: Bun

BIOMECANIC
Pacienta prezintă o expunere îndelungată a mediului bucal la acizii gastrici, ceea ce a condus la eroziunea severă a tuturor dinţilor maxilari şi a celor laterali mandibulari (fig. 3,4). Afectarea cea mai severă se observă pe feţele palatinale ale dinţilor frontali superiori (fig.5).
La examenul clinic nu s-a decelat nici un proces carios, însă un număr de obturaţii de compozit de la nivelul dinţilor posteriori sunt deficitare, existând structură dentară erodată în jurul compozitului (fig.6). Impresia clinică sugerează o erupţie compensatorie în asociere cu procesul de eroziune, ceea ce determină ca dinţii să fie în contact în intercuspidare (fig.7).
Risc: Moderat
Prognostic: Slab

FUNCŢIONAL
Pacienta relatează oboseală musculară la masticaţie, în special a gumei de mestecat şi a alimentelor de consistenţă dură. Este conştientă de faptul că dinţii ei s-au abrazat şi că ocluzia s-a modificat în ultimii ani. De asemenea, se notează bruxismul nocturn. Deşi atât testul de încărcare, cât şi testele de imobilizare a articulaţiilor temporo-mandibulare (ATM) sunt negative, se remarcă un uşor cracment la nivelul ATM drepte la deschiderea gurii. În plus, se decelează sensibilitate la nivelul muşchiului maseter drept. Deschiderea maximă a gurii măsoară 45mm, fără a se înregistra vreo deviere a mandibulei la deschiderea sau închiderea gurii.
Diagnosticul funcţional este de disfuncţie ocluzală. Este important de subliniat că procesul de atriţie a fost datorat iniţial mai degrabă eroziunii chimice decât forţelor funcţionale.
Simptomele funcţionale de încleştare şi sensibilitate musculară constituie efectele secundare ale ocluziei instabile, rezultate în urma eroziunii.
Risc: Moderat
Prognostic: Satisfăcător

DENTOFACIAL
Pacienta prezintă o dinamică medie a buzelor şi surâs gingival. Se remarcă asimetrie şi dizarmonie gingivale semnificative. S-a stabilit, ţinând cont de încadrarea dinţilor în contextul facial, că alungirea lui 2.1. cu 1mm ar fi cea mai estetică poziţie a marginii incizale maxilare.
Risc: Moderat
Prognostic: Satisfăcător

Obiectivele terapeutice

S-au stabilit următoarele obiective terapeutice:

  • Gestionarea riscului biomecanic şi îmbunătăţirea prognosticului atât prin restaurarea, cât şi prin protecţia dinţilor compromişi structural.
  • Utilizarea metodelor conservative de preparare a dinţilor, minim invazive, oriunde este posibil, în efortul de a minimiza orice compromis structural ulterior al dinţilor.
  • Gestionarea riscului funcţional prin tratarea disfuncţiei ocluzale şi determinarea unei poziţii stabile de intercuspidare maximă în care să se producă contacte dentare bilaterale, simultane şi de intensitate egală.
  • Stabilirea simetriei orizontale a arhitecturii gingivale maxilare.
  • Redobândirea zâmbetului pe care pacienta l-a avut odată.

Planul de tratament

  • Poziţia optimă a dinţilor superiori, frontali şi laterali, a fost determinată cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois şi a platformei Panadent (fig. 9).
  • Pentru dinţii maxilari a fost planificată realizarea unor restaurări integral ceramice, cu retenţie coezivă, efectuând o reducere minimă, vestibulară şi palatinală, cu limitele preparaţiilor situate subgingival.
  • Planul mandibular de ocluzie a fost remodelat prin adăugarea unei cantităţi suficiente de material restaurativ la nivelul feţelor ocluzale posterioare, restaurând astfel structura dentară, nivelând planul ocluzal şi gestionând riscul biomecanic.
  • A fost planificată alungirea estetică a coroanelor clinice în vederea reconstituirii simetriei şi armoniei gingivale şi, de asemenea, pentru a obţine mai multă structură dentară integră şi, prin urmare, a unei înălţimi corespunzătoare a preparaţiei, micşorându-se astfel riscul lezării inserţiei epiteliale.
  • A fost planificată o procedură de aplicare a unei grefe de ţesut conjunctiv în vederea corectării retracţiei gingivale de la nivelul molarului 3.6.

Trebuie specificat că tratamentul ortodontic care să includă ingresiunea dinţilor maxilari superiori, în vederea obţinerii simetriei gingivale şi creării spaţiului necesar restaurării incisivilor maxilari, a fost prezentat pacientei ca o opţiune terapeutică. Acest tip de tratament a fost discutat, dar respins de către aceasta.

Etapele de tratament

ETAPA I

Igiena
Au fost explicate pacientei instrucţiunile de igienă orală şi de profilaxie specifice adultului. S-au recomandat clătiri cu soluţii care cresc pH-ul mediului oral, pentru o perioadă de 6 luni.

ETAPA aII-a

Planificarea şi alungirea coroanelor clinice
Cu ajutorul fotografiilor şi a modelelor montate în articulator, s-a utilizat platforma Panadent pentru a evalua mai întâi, şi apoi concepe planul de ocluzie dorit, determinat estetic. A fost calculată, pentru fiecare dinte în parte, modificarea gingivală necesară şi reducerea osoasă asociată. Întâi s-a efectuat o gingivectomie pentru a obţine conturul, simetria şi armonia dorite. Această procedură a fost urmată de reducerea osoasă necesară (fig. 10). Ţesutul a fost repoziţionat în mod ideal pentru a restabili un complex fiziologic creastă osoasă-dinte-ţesut gingival. După intervenţia chirurgicală a urmat o perioadă de vindecare a ţesutului de 4 luni.

ETAPA a III-a

Etapa iniţială de restaurare
Având în minte scopul final d.p.d.v. estetic şi funcţional, a fost aplicat un deprogramator Kois pentru determinarea relaţiilor ideale verticale şi orizontale de la nivelul dinţilor frontali. Molarii şi premolarii secunzi mandibulari au fost preparaţi minimal în vederea realizării unor restaurări indirecte tip onlay de compozit pentru a obţine dimensiunea verticală de ocluzie dorită şi pentru a restaura structura dentară pierdută. În acest stadiu, au fost alese restaurările tip onlay de compozit ţinând cont de posibilităţile financiare ale pacientei. Ca opţiune mai rezistentă, vor trebui considerate restaurări integral ceramice cu retenţie coezivă şi cu limite subgingivale ale preparaţiei, dacă ulterior se va observa că abraziunea cauzată prin eroziune acidă continuă.

Modelul master a fost montat în relaţie centrică (RC) la dimensiunea verticală de ocluzie stabilită. S-au realizat şase restaurări onlay. Restauraţiile au fost cimentate folosind o răşină de cimentare fotopolimerizabilă şi s-a aplicat compozit la nivelul cuspizilor vestibulari ai premolarilor 3.4. şi 4.4. pentru a nivela şi mai mult planul de ocluzie mandibular. Marginile incizale ale dinţilor frontali inferiori au fost ajustate pentru a obţine armonie, iar relaţiile ocluzale au fost detaliat determinate cu ajutorul deprogramatorului Kois.

ETAPA a IV-a

Restaurativă
După perioada de vindecare de 4 luni, consecutivă procedurii de alungire coronară, s-au realizat pe modelele montate la noua dimensiune verticală de ocluzie, simulări în ceară complete ale tuturor restaurărilor finale. S-a utilizat silicon chitos pentru a realiza o matrice şi s-a efectuat o machetă pentru pacientă.

După confirmarea clinică a poziţiei marginii incizale maxilare, s-au preparat dinţii de la 1.6. la 2.6. S-a măsurat adâncimea osului la nivelul tuturor dinţilor şi limitele preparaţiilor au fost realizate respectând indicaţiile pentru acest tip fiziologic de complex creastă osoasă – dinte – ţesut gingival, evitându-se astfel lezarea inserţiei epiteliale. S-au confecţionat restaurări provizorii în trei regiuni dentare, au fost inserate în cavitatea bucală şi adaptate în RC. S-au înregistrat apoi relaţiile intermaxilare pentru a fi trimise în laboratorul de tehnică dentară.

S-a înregistrat amprenta funcţională, iar restaurările provizorii au fost cimentate. După o perioadă de 5 zile şi reevaluarea relaţiilor ocluzale funcţionale, s-au efectuat: înregistrarea cu arc facial cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois, amprenta restaurărilor provizorii şi fotografiile acestora. Toate au fost ulterior trimise în laboratorul dentar (fig. 11).

S-au confecţionat coroane din litiu disilicat presat, care au fost apoi adaptate şi inserate în cavitatea bucală (fig. 12, 13). Relaţiile ocluzale finale au fost echilibrate cu ajutorul deprogramatorului Kois, obţinându-se ghidaj canin bilateral, contacte bilaterale, simultane şi de intensitate egală, precum şi pantă de ghidaj armonizată.

Astfel, prin rezultatul final obţinut, diagnosticul de disfuncţie ocluzală a fost modificat, devenind unul acceptabil (fig. 14, 15). Prognosticul biomecanic al pacientei a fost ameliorat de la risc ”ridicat” la ”mediu”, prin încorporarea protocoalelor de preparare minim invazivă (fig. 16, 17).

Concluzii

Pe parcursul întregului proces, scopul tratamentului a fost de a gestiona riscul şi de a ameliora prognosticul în fiecare din cele patru categorii dentare. Riscul biomecanic a fost gestionat prin acoperirea dentinei expuse şi prin refacerea structurilor erodate, efectuând o reducere minimă a ţesuturilor dentare pe parcursul tratamentului. Şi riscul şi prognosticul funcţional au fost ameliorate prin obţinerea unor relaţii ocluzale acceptabile.

Deşi riscul medical va fi întotdeauna un motiv de îngrijorare în cazul acestei paciente, lipsa sau amânarea tratamentului ar fi putut avea efecte catastrofice din cauza prognosticului biomecanic nesatisfăcător. Gestionând atent categoriile de risc şi asigurându-se că fiecare îmbunătăţire nu are loc pe seama celorlaltor parametri de diagnostic, pacienta a redobândit zâmbetul pe care l-a avut odată (fig. 18).

Despre autor:

Ali Afshar, DDS
Private Practice
Edmonton, Alberta, Canada

Recunoaştere
Autorul adresează mulţumiri lui John Kois pentru învăţătura, îndrumarea şi răbdarea sa; către Kois Editorial Board pentru timpul şi sprijinul acordat; lui Babak Nazerzadeh, CDT, pentru realizarea restaurărilor indirecte de compozit tip onlay; şi lui Steve McGowan, CDT, de la Arcus Laboratory, Kenmore, Washington pentru frumoasele coroane ceramice.

Referințe

  1. Burke FJ, Bell TJ, Ismail N, Hartley P. Bulimia: implications for the practising dentist. Br Dent J. 1996;180(11):421-426.
  2. Kois JC. New challenges in treatment planning—Part 2: incorporating the fundamentals of patient risk management. J Cosmetic Dent. 2011;27(1):110-123.
  3. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position—a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008;17(2):130-134.
  4. Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connection, Part I: biological variables. J Esthet Dent. 1994;6(1):3-9.
  5. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to enhance esthetics. Dent Clin North Am. 1988;32(2):307-330.
  6. Kois JC, Phillips KM. Occlusal vertical dimension: alteration concerns. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(12):1169-1177.
  7. Dietschi D, Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part I: concepts and clinical rationale for early intervention using adhesive techniques. Eur J Esthet Dent. 2011;6(1):20-33.
  8. Magne P, Douglas WH. Rationalization of esthetic restorative dentistry based on biomimetics. J Esthet Dent. 1999;11(1):5-15.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!