Reintervenţia endodontică la 3.6. cu cinci canale

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Nonsurgical Endodontic Retreatment of a Mandibular First Molar with Five Canals: 1-Year Follow-up by Deepak J. Parekh, MDS; and Sathyanarayanan R., MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

[hr] [fb-like]

Retratamentul endodontic nechirurgical al unui molar prim inferior cu cinci canale

Molarii primi inferiori prezintă o morfologie a canalelor radiculare deosebit de variată. Conform studiilor anterioare, incidenţa canalelor meziale mijlocii variază între 1 şi 15%. În cazul de faţă, s-a încercat un retratament endodontic nechirurgical al unui molar prim inferior cu un canal mezial mijlociu.
Autorii descriu diagnosticul şi managementul clinic al unui molar prim inferior cu trei canale meziale, alocând o atenţie specială interpretării radiologice şi perfecţionării căii de acces.

Cunoaşterea aprofundată a sistemului de canale radiculare şi a variaţiilor sale reprezintă cheia pentru tratamentul endodontic de succes. Pentru a obţine o mai bună vizualizare a morfologiei prezente, magnificarea, iluminarea, efectuarea mai multor radiografii angulate şi explorarea metodică atentă sunt imperios necesare.
Molarii primi mandibulari prezintă variaţii anatomice complexe.^1,2 În mod normal, prezintă o rădăcină mezială şi una distală, cu două canale în rădăcina mezială şi unul sau două canale la nivelul rădăcinii distale.^1-3
Canalele meziale mijlocii, ce se prezintă uneori în fanta de dezvoltare dintre canalul mezio-vestibular şi cel mezio-lingual, au o incidenţă variind între 1% şi 15%.^1,3 Dezvoltarea canalelor meziale medii apare în cursul maturării dintelui prin apoziţie de dentină secundară, când în interiorul cavităţii canalului radicular se formează o porţiune dentinară verticală, al cărei diametru se corelează cu vârsta.⁴ Potrivit lui Ingle, una dintre cele mai importante cauze ale eşecului tratamentului endodontic constă în obturarea incompletă a sistemului de canale radiculare.⁵ În mod similar, s-a raportat că un număr considerabil de eşecuri se poate atribui variaţiilor anatomice.^3,6

Cazul clinic de faţă descrie retratamentul nechirurgical al unui molar prim inferior cu trei canale meziale şi două canale distale; dintele s-a monitorizat timp de 12 luni.

Un pacient în vârstă de 28 de ani a fost trimis la Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Bapuji Dental College and Hospital, Davangere, India, cu durere spontană la nivelul primului molar mandibular stâng. Tratamentul endodontic obiectivat a fost realizat în urmă cu 2 ani. Erau prezente semnele radiologice ale patologiei periapicale şi de furcaţie, iar materialul radioopac vizibil parţial în sistemul de canale pulpare a confirmat parodontita apicală cronică (fig. 1). S-a planificat retratamentul endodontic nechirurgical al dintelui. În cursul preparării accesului, s-a constatat că spaţiul camerei pulpare coronară conţinea amalgam şi un material de bază necunoscut.

S-au identificat patru canale independente, fiecare conducând la orificiul apical propriu. Gutaperca s-a îndepărtat din canale cu ajutorul unui H-file. În cursul tratamentului, în podeaua camerei pulpare s-a perceput o depresiune spre centrul intrării în canalul radicular mezial. Dentina ce acoperea această regiune a fost îndepărtată cu o freză sferică cu gâtul lung. Canalul mezial mijlociu se afla în proximitatea canalului mezio-vestibular. Rădăcina distală prezenta două canale cu două orificii independente, care se conectau în treimea cervicală şi aveau un orificiu comun în podeaua camerei pulpare.
Lungimea de lucru s-a determinat radiologic şi s-a coroborat cu un apex locator. În radiografia distoradială s-a observat prezenţa unui canal mezio-vestibular larg, cu o curbură destul de pronunţată (fig. 2). Era un canal mezial mijlociu (intermediar) care la nivel apical convergea cu canalul mezio-vestibular. Canalul a fost preparat până ce apical s-a atins dimensiunea de 30. Ca irigant s-a folosit o cantitate abundentă de soluţie de hipoclorit de sodiu 2,5%. S-a planificat un tratament de canal în două şedinţe datorită complexităţii sistemului de canale. Canalele au fost uscate cu conuri de hârtie şi învelite cu hidroxid de calciu proaspăt amestecat cu glicerină. Apoi accesul a fost sigilat temporar cu un ciment fără eugenol.

Două săptămâni mai târziu pacientul a revenit pentru obturarea canalelor. Dintele era asimptomatic şi în urma irigării finale cu soluţie salină, canalele au fost uscate cu conuri de hârtie şi s-au considerat a fi pregătite pentru obturaţie. S-a efectuat o radiografie pentru a confirma extinderea conului master în raport cu lungimea de lucru estimată (fig. 3). Dintele a fost apoi obturat prin intermediul tehnicii de condensare laterală la rece, utilizând gutapercă şi sealer pe bază de răşini epoxi. Radiografia post-obturaţie a indicat radioopacitate între canalul mezial mijlociu şi cel mezio-lingual, sugerând prezenţa unui istm (fig. 4). S-a aplicat o închidere coronară cu compozit, urmată de o coroană totală metalo-cramică (porcelain-fused-to-metal, PFM). Controlul după un an a obiectivat o diminuare a radiolucenţei în regiunea de furcaţie şi cea periapicală, fără semne clinice de infecţie (fig. 5).

Discuţii

Instrumentarea incompletă, curăţarea şi prepararea inadecvată şi obturarea ulterioară defectuoasă a canalelor radiculare sunt cauzele majore ale eşecului tratamentului endodontic.⁷ Variaţiile anatomice sunt provocări cu care se confruntă în mod regulat practicienii care realizează tratamente endodontice. Canalul mezial mijlociu, dacă este prezent la un molar prim mandibular, poate avea un orificiu independent sau în treimea apicală sau medie se poate uni cu canalul mezio-vestibular (mai frecvent) sau cu cel mezio-lingual.⁸ În literatură, s-a raportat retratamentul unui molar prim mandibular cu trei canale meziale, însă fără nicio monitorizare ulterioară.⁹
Canalul mezial mijlociu se poate clasifica sub forma unui “braţ“ când instrumentul poate trece liber între canalele mezio-vestibulare şi mezio-linguale şi canalul medio-mezial, sau ca un “confluent” când canalul preparat îşi are originea sub forma unui orificiu separat, dar apical se uneşte cu canalul mezio-vestibular sau mezio-lingual, respectiv poate fi “independent” atunci când canalul preparat debutează cu un orificiu separat şi se termină sub forma unui foramen apical distinct.¹⁰

Fabra-Campos⁸ au sugerat următoarele etape pentru localizarea canalului mezial mijlociu: după realizarea cavităţii de acces, se poate folosi o freză sferică pentru a elimina dentina de pe peretele mezial, sau se poate utiliza o sondă subţire de la orificiul canalului mezio-vestibular spre canalul mezio-lingual pentru a căuta orice posibilă depresiune. Apoi se foloseşte un ac într-o mişcare de rotaţie alternativă în unghi de 45 grade pentru a trata canalul; când canalul conţine vase sanguine, se pot observa urme de sânge. După localizarea canalului se poate folosi o freză sferică mică sau o ansă ultrasonică pentru lărgirea orificiului.

Diferite studii^1,8,10-12 privind structura morfologică a sistemelor de canale radiculare au demonstrat o mare neconcordanţă între numărul canalelor, orificii şi anatomie. Terapia endodontică într-o singură şedinţă nu este contraindicată în asemenea cazuri, dar s-a planificat tratamentul radicular în şedinţe multiple datorită complexităţii sistemului de canale.¹³ În asemenea cazuri, hidroxidul de calciu se foloseşte ca o barieră împotriva scurgerii coronare prin materialele de obturaţie temporare.¹⁴ Nu există niciun protocol specific pentru cazurile de retratament, dar studiile au arătat că irigaţia cu hipocloritul de sodiu ajută la eradicarea infecţiei în cazurile de retratament.¹⁵ S-a folosit sealer pe bază de răşini epoxi, care prezintă avantajul produsului AH-26, dar este mai puţin toxic.¹⁶

Implicarea chirurgicală a unui asemenea caz clinic este, de asemenea, importantă dacă retratamentul nechirurgical eşuează. Când se efectuează chirurgia apicală la nivelul rădăcinii meziale, apexul trebuie rezecat într-un unghi de 45 de grade pentru a permite operatorului să prepare şi să obtureze canalele. O mică preparaţie cu adâncime şi circumferinţă adecvată trebuie efectuată în fiecare canal mezial şi apoi acestea se conectează. Preparaţia conexiunii trebuie efectuată cu profunzime satisfăcătoare pentru a permite retenţia obturaţiei şi trebuie lărgită adecvat pentru adaptarea instrumentului de condensare.¹⁰

Rezultatul terapiei endodontice este evaluat în general la 1 an după tratament. Măsurile succesului în terapia endodontică includ “vindecarea completă” şi “vindecarea incompletă.”¹⁷ În acest caz se poate observa normalitatea clinică asociată cu radiolucenţa diminuată. De aceea, curăţarea totală şi obturarea canalului mezial mijlociu este cea mai importantă pentru a reduce necesitatea endodonţiei chirurgicale.

Concluzii

Cunoaşterea anatomiei dentare este fundamentală pentru o bună practică endodontică. Poate fi necesară perfecţionarea accesului cavităţii pentru a intra fără stres în anatomia complexă. Anatomia complexă a molarului mandibular poate fi gestionată în mod predictibil după identificarea şi explorarea adecvată a acestuia.

Fig. 1 Rx preoperatorie cu dovada patologiei periapicale şi din regiunea furcaţiei.

Fig. 2. Rx cu lungimile de lucru, afişând prezenţa unui canal mezio-vestibular larg cu o curbură destul de pronunţată.

Fig. 3. Rx cu conul master.

Fig. 4. Rx post-obturaţie ce indică radioopacitate între canalul mezial mijlociu şi cel mezio-lingual, sugerând prezenţa unui istm.

Fig. 5. Control la un an demonstrând diminuarea radiolucenţei în aria periapicală şi de furcaţie.

Referinţe bibliografice:

1. Goel NK, Gill KS, Taneja JR. Study of root canals configuration in mandibular first permanent molar. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 1991;8(1):12-14.
2. Skidmore AE, Bjorndal AM. Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1971;32(5):778-784.
3. Vertucci FJ, Williams RG. Root canal anatomy of mandibular first molar. J N J Dent Assoc. 1974;45(3):27-28.
4. Holtzmann L. Root canal treatment of a mandibular first molar with three mesial root canals. Int Endod J. 1997;30(6):422-423.
5. Ingle JI. Endodontics. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1985.
6. DeGrood ME, Cunningham CJ. Mandibular molar with 5 canals: report of a case. J Endod. 1997;23(1):60-62.
7. Sjogren U, Haggalund B, Sundqvist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod. 1990;16(10):498-504.
8. Fabra-Campos H. Unusual root anatomy of mandibular first molars. J Endod. 1985;11(12):568-572.
9. Weine FS. Case report: three canals in the mesial root of a mandibular first molar(?). J Endod. 1982;8(11):517-520.
10. Pomeranz HH, Eidelman DL, Goldberg MG. Treatment considerations of the middle mesial canal mandibular first and second molars. J Endod. 1981;7(12):565-568.
11. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5):589-599.
12. Fabra-Campos H. Three canals in the mesial roots of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int Endod J. 1989;22(1):39-43.
13. Lin LM, Lin J, Rosenberg PA. One-appointment endodontic therapy: biological considerations. J Am Dent Assoc. 2007;138(11):1456-1462.
14. Kawashima N, Wadachi R, Suda H, et al. Root canal medicaments. Int Dent J. 2009;59(1):5-11.
15. Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions. Endodontic Topics. 2005;10:77-102.
16. Ingle JI, Bakland LK. Endodontics. 5th ed. London, England: BC Decker Inc.; 2002:571-668.
17. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, et al. Surgical versus non-surgical endodontic re-treatment for periradicular lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD005511.