Restaurare primordial estetică: vizualizarea de la început a rezultatului final

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

High-Risk Esthetically Driven Restoration: Begin With the End in Mind by Michael T. Ricciardi, DDS; and Peter Pizzi, CDT, MDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved. Traducere, redactare şi adaptare: Medic specialist Dr. Miruna Munteanu

Rezumat

În situaţia unei restaurări la care factorul estetic este primordial, echipa dentară împreună cu pacientul trebuie să aibă o imagine clară a rezultatului final. În cazul de faţă, pacienta, în vârstă de 33 ani, doreşte să-şi îmbunătăţească aspectul surâsului, fiind nemulţumită de forma şi culoarea caninului temporar şi de lungimile inegale ale incisivilor centrali superiori.
Planul de tratament a fost efectuat cu succes în patru etape de-a lungul unei perioade de timp mai mari de 4 ani.

Atunci când se preia un caz de restaurare cu imperative estetice, este important pentru pacient şi echipa dentară să aibă o imagine clară a rezultatului final. Adeseori, este dificil pentru pacienţi să exprime ceea ce consideră ei a fi de nedorit d.p.d.v. estetic. Uneori, aceştia sunt pur şi simplu ”nefericiţi” din cauza aspectului danturii.
O parte din rolul medicului dentist constă în a înţelege nemulţumirile fizionomice ale pacienţilor şi în a le prezinta soluţiile disponibile. Acestea ar putea include planuri prelungite de tratament, uneori de-a lungul mai multor ani până când este obţinut rezultatul dorit.

PREZENTARE GENERALĂ DE CAZ

Anamneza şi motivul prezentării

Pacienta, în vârstă de 33 ani, s-a prezentat pentru tratament în luna martie a anului 2008, dorind un aspect mai fizionomic al surâsului. Aceasta are o carieră în vânzări de obiecte de artă şi consideră că zâmbetul îi subminează încrederea în sine (fig. 1).
Este conştientă că dinţii frontali au devenit mai scurţi în ultimii ani. De asemenea, nu este mulţumită de aspectul ”înfundat” al dinţilor din partea dreaptă şi de caninul (de aceeaşi parte) care pare că este „blocat în afară”. În cadranul stâng maxilar persistă pe arcadă caninul temporar (6.3.), dintele permanent de înlocuire (2.3.) fiind inclus. Forma şi culoarea caninului temporar sunt inestetice (fig. 2, 3).

Istoricul medical al pacientei nu prezintă elemente semnificative. Obişnuia să fumeze, însă de mulţi ani a renunţat. Istoricul dentar este limitat la vizitele de control şi la proceduri odontale simple.

Date de diagnostic, evaluarea riscului şi a prognosticului

Pronosticul cazului a fost determinat luând în considerare rezultatele evaluării riscului, precum şi vârsta pacientei, prezenţa sau absenţa factorilor agravanţi ai bolii, durata probabilă a regimului alimentar al pacientei şi intervenţiile anterioare asupra dentiţiei. Pronosticul a fost determinat însă fără a considera tratamentul ce urmează a fi aplicat, aşa încât pacienta să poată înţelege efectele potenţiale ale bolii, în cazul în care aceasta nu este tratată.

PARODONTAL
Radiografiile indică resorbţie alveolară orizontală medie localizată. Parodontometria a înregistrat valori generale de 2-4mm, cu uşoară sângerare la atingerea cu sonda. Pacienta a fost inclusă într-un program de asistenţă parodontală, cu controale efectuate la intervale de 6 luni. Ţinând cont de nivelurile osoase existente, diagnosticul parorontal a fost stabilit ca fiind de tip II, conform clasificării Asociaţiei Americane de Parodontologie (AAP).
Risc: Scăzut
Prognostic: Bun

BIOMECANIC
Riscul biomecanic al pacientei a fost determinat în funcţie de istoricul dentar şi de statusul actual. Este decelat un proces superficial de eroziune, iar pacienta nu prezintă leziuni carioase noi sau dinţi compromişi d.p.d.v. structural. În ultimii 4-5 ani nu au apărut procese carioase noi. Se notează o serie de obturaţii de compozit în regiunile posterioare şi o obturaţie de amalgam.
Risc: Scăzut
Prognostic: Bun

FUNCŢIONAL
La examenul clinic este decelat un proces uşor spre moderat de atriţie la nivelul dinţilor frontali maxilari şi mandibulari, acesta fiind mai marcat la nivelul incisivilor centrali superiori. Premolarii prezintă un proces mediu de atriţie. Bilateral, ATM nu prezintă disconfort la testul de încărcare. Anamneza nu include obiceiuri paranormale neuromusculare sau bruxism, însă pacienta simte ca şi cum ar avea mai mult de o muşcătură. S-a stabilit diagnosticul funcţional preliminar de disfuncţie ocluzală, care a fost ulterior confirmat cu ajutorul deprogramatorului Kois.
Risc: Moderat
Prognostic: Satisfăcător

DENTOFACIAL
Evaluarea cu acurateţe a aspectului estetic general a fost dificilă deoarece pacienta se fereşte să zâmbească. Odată relaxată, pacienta a râs şi a devenit evident faptul că prezintă o dinamică înaltă a buzelor. În surâsul complet, fără inhibiţii, sunt vizibili atât dinţii, cât şi contururile tisulare şi s-au remarcat următoarele deficienţe fizionomice: un nivel al marginii incizale mai scurt cu 0,5mm decât ideal, arhitectură gingivală asimetrică, constricţia arcadei maxilare în regiunea premolară şi culoare a dinţilor nesatisfăcătoare.
Risc: Ridicat
Prognostic: Slab

Obiective de tratament

  • repoziţionarea ortodontică a dinţilor în cadrul arcadei, cât mai aproape de forma ideală d.p.d.v. vertical şi orizontal
  • respectarea dorinţei pacientei de a nu utiliza aparate ortodontice fixe (bracketuri)
  • crearea spaţiului necesar pentru inserarea unui implant în poziţia lui 2.3.
  • realizarea de contacte dentare posterioare simultane şi de intensitate egală
  • reconstituirea lui 2.3. printr-o restaurare protetică pe implant
  • ameliorarea formei şi culorii dinţilor, fără a-i periclita d.p.d.v. biomecanic
  • etapizarea tratamentului pe o perioadă mai lungă de timp pentru a fi accesibil pacientei.

Planul de tratament

  • tratament ortodontic cu ajutorul gutierelor mobilizabile de aliniere
  • şlefuire selectivă
  • restaurări compozite la nivelul incisivilor centrali superiori pentru a ajuta la stabilirea lungimii dentare ideale
  • extracţia caninului maxilar stâng inclus şi a celui temporar (6.3.) cu pregătirea lăcaşului pentru inserarea implantului protetic
  • alungirea chirurgicală a coroanei clinice la nivelul lui 1.2., 1.1., 2.1.
  • faţete ceramice, realizate prin metoda indirectă, aplicate de la 1.3. la 2.2.
  • bont individualizat şi coroană metalo-ceramică la nivelul implantului.

Etapele de tratament

ETAPA I
Ortodontică
Varianta de tratament ortodontic propusă şi acceptată de pacientă constă în gutiere mobilizabile de aliniere. I s-a explicat pacientei că acestea pot genera doar deplasări ortodontice minime. Utilizând drept ghid simularea diagnostic în ceară, arcada a fost expansionată în regiunea premolarilor pe partea dreaptă, reducând din constricţia acesteia. Regiunea anterioară a fost expansionată uşor pentru a crea mai mult spaţiu în jurul caninului de lapte, facilitând astfel inserarea implantului.
Corectarea angrenajului invers din zona laterală posterioară dreaptă nu reprezintă o acţiune predictibilă şi, de aceea, nu a fost întreprinsă. În regiunea frontală maxilară a fost conservată o inocluzie sagitală de aproximativ 1mm, anticipând viitoarele ajustări ocluzale. Imediat după finalizarea terapiei ortodontice, s-a aplicat material compozit la nivelul incisivilor centrali superiori pentru a alungi nivelul marginii incizale cu 0,5mm. Cu o arcadă dentară mai armonioasă şi cu spaţiu adecvat în jurul caninului temporar, dinţii sunt pregătiţi pentru a finaliza cu succes inserarea implantului protetic şi tratamentul restaurativ conservativ.

ETAPA a II-a
Funcţională
La şase luni după finalizarea tratamentului ortodontic, s-a aplicat un deprogramator Kois pentru evaluarea relaţiilor ocluzale. Primul punct de contact al pacientei, cu ATM aflate în relaţie centrică, este localizat la nivelul versanţilor vestibulari ai lui 1.4. S-a efectuat o înregistrare a relaţiilor intermaxilare în relaţie centrică, iar modelele au fost montate în articulator. Evaluarea modelelor a confirmat punctul iniţial de contact la nivelul dintelui 1.4. S-a realizat o echilibrare ocluzală de probă, pe modele, pentru a verifica dacă pot fi obţinute contacte simultane şi de intensitate egală.
Pacienta a fost programată pentru echilibrarea ocluzală. Au fost obţinute contacte posterioare simultane şi bilaterale, precum şi ghidaj canin. Statusul pacientei a fost stabil timp de trei ani, moment la care pacienta este gata să înceapă tratamentul protetic. În decursul acestui timp, nu s-a înregistrat producerea fracturii sau abraziunii materialului compozit aplicat la nivelul lui 1.1. şi 2.1. (fig. 4).

ETAPA a III-a
Chirurgicală
Medicul chirurg a extras caninul inclus printr-un abord palatinal. În acelaşi timp a fost extras şi caninul temporar. S-a aplicat o grefă intraalveolar şi s-a recomandat o perioadă de vindecare de 9 luni. S-a inserat un implant protetic, cu dimensiunile de 4x11mm, iar pacienta a purtat o proteză parţială mobilizabilă provizorie în decursul perioadei de vindecare de 4 luni (fig. 5).

ETAPA a IV-a
Protetică
Segmentul frontal superior 1.3.-2.2. a fost preparat pentru faţete ceramice prin metoda indirectă (fig. 6). S-a confecţionat preoperator o nouă simulare diagnostic în ceară. Apoi, în şedinţa de şlefuire s-a efectuat şi alungirea chirurgicală a coroanei clinice. A fost îndepărtat aproximativ 0,5mm de gingie şi os la nivelul dinţilor 1.2., 1.1. şi 2.1. şi apoi s-a înregistrat amprenta finală pentru faţetele ceramice destinate frontalilor maxilari, de la 1.3. la 2.2., şi pentru coroana protetică pe implant de la nivelul lui 2.3. S-au realizat restaurări provizorii din material bis-acrilic cu ajutorul unei matrice de silicon chitos, confecţionată pe simularea diagnostic de ceară. Dinţii au fost gravaţi punctiform, iar restaurările provizorii au fost cimentate la nivelul dinţilor preparaţi, utilizând o răşină compozită fluidă (fig. 7).

Cu ajutorul unui analizor dento-facial Kois, au fost transferate în laboratorul de tehnică dentară datele referitoare la restaurările provizorii. Modelele au fost montate şi verificate, în cursul procesului de montare, cu un index palatinal. Pentru implantul protetic de la nivelul lui 2.3. a fost ales un bont individualizat metalic, din cauza necesităţii preluării ghidajului ocluzal.
Întrucât biotipul ţesutului localizat în jurul implantului canin este subţire, bontul metalic individualizat a fost prevăzut cu o coleretă ceramică fluorescentă (fig. 8). Aceasta asigură transmisia luminii în ţesut şi previne coloraţia acestuia cauzată de bontul metalic (fig. 9). Restaurarea pe implant constă într-o coroană metalo-ceramică cu o margine ceramică angulată, aşa încât lumina să poată pătrundă în restaurare (fig. 10). Faţetele feldspatice au fost confecţionate printr-o tehnică refractară (fig. 11).

Faţetele au fost cimentate printr-un protocol adeziv de generaţia a 5-a. Coroana metalo-ceramică a fost fixată cu ciment provizoriu special pentru implante, după ce bontul individualizat a fost torsionat în loc (fig. 12). Au fost verificate relaţiile ocluzale, urmărind să existe contacte posterioare de intensitate egală şi ghidaj canin. Poziţia dinţilor este conservată pe termen lung prin purtarea pe timpul nopţii a unei gutiere maxilare, confecţionate din material acrilic dur.

Concluzii

Prin determinarea minuţioasă a diagnosticului, respectarea protocoalelor de abordare a riscului şi stabilirea unei imagini clare a rezultatului final, tratamentul a fost cu uşurinţă etapizat de-a lungul unei perioade de timp mai mari de 4 ani şi a inclus: terapie ortodontică cu gutiere mobilizabile de aliniere, şlefuiri selective, restaurări odontale provizorii din material compozit, faţete ceramice realizate prin metoda indirectă, extracţie şi inserarea unui implant protetic, precum şi un bont individualizat şi o coroană metalo-ceramică.

Realizarea contactelor laterale simultane şi de intensitate egală prin şlefuire selectivă, proces facilitat prin utilizarea deprogramatorului Kois, a redus riscul funcţional de la o valoare medie la una scăzută. Riscul biomecanic fost menţinut minim prin preparaţiile dentare conservative efectuate pentru aplicarea faţetelor. Pacienta este mulţumită de rezultatul estetic final, care întruneşte doleanţele sale de a avea forma arcadei, lungimea şi culoarea dinţilor îmbunătăţite (fig. 13-15).

Obiectivele estetice ale tratamentului au fost îndeplinite respectând în acelaşi timp protocoalele de abordare a riscului, crescând astfel probabilitatea şi predictibilitatea succesului pe termen lung al restauraţiilor efectuate (fig. 16-18).

Despre autori:

Michael T. Ricciardi, DDS
Private Practice
New York, New York

Peter Pizzi, CDT, MDT
Owner and Manager
Pizzi Dental Studio Inc.
New York, New York

Referinţe bibliografice:

  1. Kois JC. New challenges in treatment planning: Incorporating the fundamentals of patient risk management. Part 2. Journal of Cosmetic Dentistry. 2011;27(1):110-123.
  2. Jayne D. A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. Journal of Cosmetic Dentistry. 2006;21(4):96-102.
  3. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position-a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008;17(2):130-134.
  4. Kois JC, Kan JY. Predictable peri-implant gingival aesthetics: surgical and prosthodontic rationales. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13(9):691-698.
  5. Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connection, part I: biologic variables. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 1994;6(1):3-7.
  6. Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(11):895-900.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!