Restaurări imediate pe implante – retrospectivă

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

A Retrospective Analysis of 12 Immediate-Implant Restorations in the Maxillary Premolar Region by Adam A. Sarnowski, DMD; and Brian F. Paul, DMD, MSEd. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012.
Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

O analiză retrospectivă a 12 restaurări imediate pe implante în regiunea premolară maxilară

Rezumat

INTRODUCERE: S-a efectuat o analiză retrospectivă a 12 pacienţi consecutivi care în regiunea premolară maxilară au beneficiat de tratament cu implante, concomitent cu restaurări, ca parte a programului de rezidenţiat în practica dentară generală. Profilul de emergenţă stabilit în cursul fazei de vindecare a fost apoi capturat utilizând un bont de transfer individualizat, înainte de fabricarea restaurării finale. Pacienţii au fost monitorizaţi pe o perioadă de cel puţin 1 an.

REZULTATE: Toate cele 12 cazuri au prezentat vindecare normală şi au dus la dobândirea unor coroane implantare funcţionale. Două cazuri au necesitat o şedinţă suplimentară pentru restrângerea şurubului la bontul provizoriu.

CONCLUZII: Cu o schemă ocluzală favorabilă se pot lua în considerare restaurările implantare imediate în regiunea premolară maxilară atunci când în momentul inserării implantelor se obţine stabilitatea implantară primară.

Obiectivul final al chirurgiei dentare implantare este acela de a oferi pacientului unul sau mai mulţi dinţi capabili să funcţioneze din punct de vedere masticator şi estetic deopotrivă. În mod tradiţional acest obiectiv necesită ca pacienţii să fie mai întâi supuşi procedurilor chirurgicale care ţintesc inserarea implantelor în locaţiile anatomice optime, urmată de o perioadă de 4-6 luni de vindecare pentru a asigura osteointegrarea. Odată confirmată osteointegrarea, clinicianul restaurator ar continua cu realizarea restaurării protetice.

De-a lungul ultimului deceniu o parte semnificativă a cercetărilor a fost dedicată reducerii perioadei de timp necesare între momentul intervenţiei chirurgicale iniţiale şi aplicarea restaurării finale funcţionale. Progresele realizate în tehnologia biomecanică în raport cu caracteristicile suprafeţei implantelor au jucat un rol major în accelerarea osteointegrării.1

La fel de important a fost progresul realizat de la implantul paralel standard al anilor 1980 şi începutul anilor 1990 până la formele mai conice disponibile în prezent în întreaga industrie. Mai mult, prin utilizarea conceptului de „schimbare a platformei”, în care interfaţa dintre structura fixă şi bont este deplasată în continuare spre centrul corpului de implant, componenta inflamatorie observată anterior în această regiune este redusă, iar osul crestal este menţinut la un nivel mai ridicat.2-6 Abilitatea de a obţine stabilitate iniţială excelentă prin utilizarea elementelor fixe conice capabile să reziste la torsiuni de inserare relativ crescute, cuplate cu caracteristici de suprafaţă bioactive superioare şi forme integrate de schimbare a platformei încurajează tot mai mulţi clinicieni să le ofere pacienţilor restaurări imediate în momentul chirurgiei implantare iniţiale.7

În mod tipic, rapoartele privind restaurările pe implante imediate se concentrează pe cazuri în care scheletele au fost imobilizate la nivel mandibular sau chiar la în arcada maxilară, în cazul in care calitatea osului este considerată excepţională şi implantele se pot acomoda fiind încărcate imediat.8,9 Rapoartele care implică dispozitive de fixare unice vizează în mod frecvent incisivii laterali superiori.10-15 Când pacienţii prezintă ocluzie cu protecţie canină, aceşti dinţi specifici se pretează bine la aplicarea restaurărilor imediate. Deşi există rapoarte axate pe restaurări imediate aplicate în regiunea molară superioară şi inferioară, autorii nu cunosc niciun raport care să se focalizeze în mod specific pe un subgrup al dentiţiei laterale, cum ar fi premolarii maxilari.16 La majoritatea pacienţilor, premolarii superiori se afişează în timpul surâsului şi se consideră parte a zonei estetice.17 Rezultatele de succes în această regiune pot introduce o opţiune terapeutică estetică viabilă pentru pacienţi.

Studiul

Acest raport se bazează pe o analiză retrospectivă a 12 pacienţi consecutivi care au beneficiat de implante dentare în regiunea premolară maxilară, urmată de fabricarea şi aplicarea restaurărilor imediate fiind trataţi în cadrul centrului medical de administrare a veteranilor din Washington, DC.

Material şi metodă

S-a efectuat o analiză retrospectivă a 12 pacienţi consecutivi care au fost supuşi chirurgiei implantare pentru a înlocui un premolar maxilar absent, alături de inserarea simultană a restaurării. Întrucât aceşti pacienţi au fost trataţi în scopul programului de rezidenţiat de practică dentară generală, a fost disponibilă o documentaţie detaliată pentru analiză. Perioada minimă de observaţie a fost de 1 an.

În general, pacienţii erau candidaţi pentru acest tratament dacă ei întruneau următoarele criterii:

  1. pacienţii erau lipsiţi de orice afecţiune sistemică ce putea influenţa semnificativ osteointegrarea, cum ar fi diabetul zaharat slab controlat, utilizarea cronică a steroizilor, fumatul cu depăşirea consumului de cinci ţigări pe zi, o stare mentală necooperantă sau persoanele cu imunitate compromisă;
  2. Dispozitivul de fixare conic aplicat în etapa chirurgicală trebuia să fie capabil să suporte un cuplu de torsiune de cel puţin 50 Ncm, iar schema ocluzală trebuia să permită un contact centric minim şi niciun contact excentric;
  3. Trebuia aşteptat timp de cel puţin 4 luni între extracţia dentară şi continuarea tratamentului prin intervenţia chirurgicală.

După plasarea implantului, în camera internă de conexiune a dispozitivului de fixare s-a montat un bont temporar din material plastic. Apoi deasupra bontului s-a aplicat o bandă de digă de cauciuc pentru a preveni orice contact între materialele restauratoare fluide şi locaţia chirurgicală sau suprafaţa implantului (fig. 1, 2). A urmat aşezarea în canalul de acces al şurubului a unui aplicator cu vârful de bumbac pentru a asigura permeabilitatea.

S-a implementat una dintre cele trei tehnici diferite pentru a fabrica coroana provizorie:

  • A) În trei cazuri s-a modificat o coroană preformată din policarbonat pentru a-i permite să alunece uşor peste bontul provizoriu cilindric şi s-a cimentat cu un material răşinic fotopolimerizabil în poziţia stabilită pe cilindrul bontului. La îndepărtarea bontului provizoriu s-a adăugat răşină suplimentară pentru a stabili contururile în treimea apicală a restaurării. Suprafeţele proximale au fost fabricate cu contur convex, în timp ce suprafaţa vestibulară s-a realizat cu contur plat sau concav. Cu toate acestea, prin intermediul acestei tehnici, contururile din cele două treimi coronare şi contactele proximale au fost limitate la dimensiunile disponibile ale coroanelor preformate.
  • B) În alte trei cazuri, înainte de procedura bazată pe un wax-up ideal, s-a construit prin termo-formare o carcasă, care apoi s-a aplicat pe cilindrul temporar în aceeaşi manieră descrisă mai sus.
  • C) În cele şase cazuri restante, premergător procedurii, s-a fabricat în laborator o coroană temporară subţire (fig. 3, 4). Aceasta a asigurat contururi interproximale ideale precum şi contacte interproximale ideale.

Indiferent de tehnica implicată, după fabricarea restaurării provizorii, aceasta s-a lustruit şi s-a aplicat cu un cuplu de torsiune de 20 Ncm (fig. 5, 6). Apoi s-a suturat ţesutul moale pentru a restabili contururile ideale (fig. 7). Pacienta a fost instruită să evite orice funcţie masticatorie în această regiune specifică timp de cel puţin 4 săptămâni (fig. 8).

Între săptămâna a 6-a şi a 8-a, s-a efectuat o amprentă la nivelul dispozitivului de fixare. Datorită faptului că s-a depus efort semnificativ pentru a asigura emergenţa optimă a restaurării dinspre ţesuturile gingivale, utilizarea unui bont de transfer sferic standard ar fi compromis rezultatele (fig. 9). De aceea, s-au folosit contururile de emergenţă ale coroanei temporare existente ca şi şablon în vederea fabricării unui bont de transfer individualizat (fig. 10-13).18 Acesta s-a trimis laboratorului (Atlantis, Waltham, MA) pentru a realiza un bont personalizat prin tehnologie computerizată. Durata medie de timp dintre data intervenţiei chirurgicale originale şi plasarea restaurării finale a fost de 3,5 luni.

Următoarele măsurători s-au efectuat la o lună după aplicarea restaurării permanente şi apoi din nou la 1 an (fig. 14): adâncimea pungii, recesia vestibulară în raport cu faţa medio-vestibulară a dinţilor proximali şi recesia de la vârful papilelor proximale la punctul de contact.

Rezultate

Toate cele 12 locaţii chirurgicale s-au vindecat fără evenimente. Doi pacienţi au revenit la clinică după 4 săptămâni îngrijoraţi de faptul că îşi simţeau coroanele mobile. În ambele cazuri s-a constatat că şuruburile bonturilor s-au slăbit, în timp ce dispozitivele de fixare propriu-zise erau stabile. Şuruburile s-au strâns şi pacienţilor li s-a reamintit să minimizeze forţele masticatorii în locaţiile respective timp de încă cel puţin 2-3 săptămâni. Adâncimea pungilor în cazul tuturor celor 12 restaurări cu sprijin implantar a rămas sub sau la valoarea de 4mm la 1 an de la inserarea chirurgicală.

Deşi s-a implicat eliberarea periostală pentru a deplasa lamboul cu 1-2mm şi pentru a reduce tensiunea ulterioară, la 3 săptămâni toate lambourile vestibulare s-au stabilizat la un nivel favorabil în raport cu dinţii adiacenţi. Nu s-a observat nicio recesie suplimentară la 1 an postchirurgical.

În 11 cazuri din 12, papilele interproximale au fost lăsate intacte pe toată durata procedurii chirurgicale, asigurând astfel pierderea minimă a înălţimii interproximale postoperatorii. Într-un singur caz, papila distală a trebuit reflectată. Întrucât această zonă prezenta, la rândul ei o pierdere a osului interpoximal, s-a înregistrat o pierdere predictibilă a înălţimii papilare la vizita programată la 3 săptămâni postoperator, precum şi la evaluarea efectuată după 1 an.19-21

Discuţii

Din cunoştinţele autorilor, acesta este primul raport publicat în literatură cu referire la plasarea simultană a unui implant dentar şi a restaurării temporare aferente în cadrul unui subgrup specific de dinţi, cum sunt premolarii maxilari. Progresele recente realizate în ingineria biomecanică au facilitat semnificativ abilitatea implantelor dentare de a rezista unui cuplu de torsiune de inserare mai mare şi astfel să accepte componente restauratoare mult mai devreme decât cum prevedeau protocoalele tradiţionale. Preocupările anterioare privind posibilitatea de a induce necroza de presiune în os în cazul utilizării torsiunii de plasare de peste 50 Ncm nu s-au observat clinic.22

Întrucât componentele restauratoare contribuie semnificativ la contururile tisulare finale şi rezultatele estetice, începerea dezvoltării acestor contururi cât mai devreme posibil în episodul de vindecare devine cea mai avantajoasă opţiune. Utilizarea unei coroane temporare individualizate pentru modelarea şi condiţionarea gingiei oferă un rezultat estetic mai predictibil în comparaţie cu utilizarea tradiţională a capei de vindecare şi a şuruburilor de acoperire.13 La vindecare, contururile gingivale create în cursul acestei condiţionări tisulare se pot conserva şi reproduce pe modelul master prin utilizarea unui bont de amprentare individualizat.

S-au utilizat trei tehnici diferite pentru a fabrica restaurările temporare. S-a apreciat în general din punct de vedere chirurgical şi restaurator că cel mai slab sprijin pentru ţesuturile interproximale învecinate a fost oferit de coroana standard din stoc. În două cazuri contactele au trebuit lăsate deschise, iar papilele interproximale nu s-au putut susţine complet. Cea mai predictibilă tehnică a părut a fi aceea a utilizării coroanei subţiri individualizate, fabricată în laborator. Tehnica de acoperire cu termoformare ar duce, de asemenea, la rezultate acceptabile, deşi s-a constatat a fi mai mare consumatoare de timp.

Există în mod cert câteva îngrijorări logistice legate de aceste proceduri. Fie chirurgul trebuie să fie adeptul fabricării restaurării temporare, fie clinicianul restaurator trebuie să fie disponibil imediat după plasarea dispozitivului de fixare. În condiţiile de lucru ale autorilor, acest aspect nu a reprezentat o problemă. Mai mult, este imperios necesar ca locul să nu fie închis înainte de aşezarea restaurării temporare pentru a fixa în mod adecvat lamboul în locaţia dorită. Şi în această situaţie, dacă ambii medici nu se află în aceeaşi locaţie, dentistul restaurator trebuie să fie capabil să închidă lamboul sau altfel pacientul trebuie să revină încă o dată la cabinetul chirurgului implantolog.

Deşi clinicienii pot fi îngrijoraţi în privinţa duratei de timp necesare pentru a fabrica o asemenea restaurare provizorie individualizată, s-a constatat în general că un medic restaurator experimentat este capabil să fabrice o asemenea restaurare în 20-30 minute.

Concluzii

Aplicarea restaurărilor temporare imediate pe implantele dentare oferă pacienţilor o alternativă estetică faţă de capa de vindecare tradiţională. În trecut, restaurările imediate se limitau la regiunile frontale. Cu îmbunătăţirile recente ale suprafeţei şi formei implantelor, precum şi cu dobândirea stabilităţii primare, restaurarea provizorie pe implante imediate este mai predictibilă acum în regiunile posterioare. Alături de stabilitatea primară, o schemă ocluzală favorabilă şi complianţa pacientului sunt indicaţii pentru utilizarea restaurărilor imediate pe implante în regiunea premolară. Oferirea acestor restaurări în regiunile premolare poate duce la rezultate tisulare mai estetice şi la o mai mare satisfacţie a pacientului.

Observaţiile autorului

În concordanţă cu politica centrului Medical VA, înainte de a fi predat revistei Compendium, acest manuscris a fost trimis la Comitetul de Cercetare şi Dezvoltare din cadrul Centrului Medical VA, Washington, DC. S-a recenzat ca o analiză retrospectivă de cazuri şi s-a aprobat spre publicare.
Opiniile şi declaraţiile conţinute de acest articol aparţin autorilor şi nu trebuie interpretate ca reprezentând în mod necesar viziunile Departamentului pentru Problemele Veteranilor.

Despre autori:

Adam A. Sarnowski, DMD
General Dentist
Dental Service
Veterans Administration (VA) Medical Center
Washington, DC

Brian F. Paul, DMD, MSEd
Periodontist
Dental Service
Veterans Administration (VA) Medical Center
Washington, DC

Bibliografie

  1. Wennerberg A, Albrektsson T. On implant surfaces: A review of current knowledge and opinions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(1):63-74.
  2. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):9-17.
  3. Calvo-Guirado JL, Ortiz-Ruiz AJ, López-Marí L, et al. Immediate maxillary restoration of single-tooth implants using platform switching for crestal bone preservation: A 12-month study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24:275-281.
  4. Prosper L, Redaelli S, Pasi M, et al. A randomized prospective multicenter trial evaluating the platform-switching technique for the prevention of postrestorative crestal bone loss. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(2):299-308.
  5. Romanos GE, Nentwig GH. Immediate functional loading in the maxilla using implants with platform switching: Five-year results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(6):1106-1112.
  6. Chang CL, Chen C-S, Hsu ML. Biomechanical effect of platform switching in implant dentistry: A three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(2):295-304.
  7. Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, Cabral AM. Correlation between placement torque and survival of single–tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(5):769-776.
  8. Hinze M, Thalmair T, Bolz W, Wachtel H. Immediate loading of fixed provisional prostheses using four implants for the rehabilitation of the edentulous arch: A prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(5):1011-1018.
  9. Weber HP, Morton D, Gallucci GO, et al. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 suppl:180-183.
  10. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: A 1-year case cohort study on hard and soft tissue response. J Clin Periodontol. 2008;35(7):649-657.
  11. Block M, Finger I, Castellon P, Lirettle D. Single tooth immediate provisional restoration of dental implants: Technique and early results. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(9):1131-1138.
  12. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. Immediate versus one-stage restoration of small diameter implants for a single missing maxillary lateral incisor: A three-year randomized clinical trial. J Periodontol. 2009;80(9):1393-1398.
  13. Norton MR. A short-term clinical evaluation of immediately restored maxillary TiOblast single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(2):274-281.
  14. Locante WM. The nonfunctional immediate provisional in immediate extraction sites: a technique to maximize esthetics. Implant Dent. 2001;10(4):254-258.
  15. Kupeyan HK, May KB. Implant and provisional crown placement: A one stage protocol. Implant Dent. 1998;7(3):213-219.
  16. Atieh MA, Payne AGT, Duncan WJ, et al. Immediate placement or immediate restoration/loading of single implants for molar tooth replacement: A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(2):401-415.
  17. Van der Geld P, Oosterveld P, Kuijpers-Jagtman AM. Age-related changes of the dental aesthetic zone at rest and during spontaneous smiling and speech. Eur J Orthod. 2008;30(4):366-373.
  18. Hinds, KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant registration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17(6):585-591.
  19. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001;72(10):1364-1371.
  20. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol. 2004;75(9):1242-1246.
  21. Romeo E, Lops D, Rossi A, et al. Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study. J Periodontol. 2008;79(6):1048-1055.
  22. Meltzer A, Baumgarten H, Testori T, Trisi P. Pressure necrosis and osseointegration. Biomet 3i–Clinical Research Publication. 2009;9:1-6.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!