Special Report – Implantologia dentară: o modalitate terapeutică în evoluţie.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Dental Implantology: An Evolving Treatment Modality by Scott D. Ganz, DMD, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(8) September 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Despre autor:
Scott D. Ganz, DMD
Private Practice in Prosthodontics, Maxillofacial Prosthetics,
and Implant Dentistry, Fort Lee, New Jersey;
Past President, New Jersey Section
of the American College of Prosthodontists


Evoluţia implanturilor dentare va continua pe măsură ce industria progresează în combinarea artei şi ştiinţei de înlocuire a anatomiei intraorale pierdute şi stomatologia îşi menţine angajamentul de a dezvolta metode şi materiale îmbunătăţite.

Stomatologia pe implanturi a evoluat spre o alternativă terapeutică predictibilă, chiar convenţională. Arta şi ştiinţa stomatologiei implantare s-a extins cu includerea modalităţilor auxiliare de susţinere: grefarea osoasă, separarea crestei, augmentarea sinusală, grefarea ţesutului moale, modificatorii biologici, tehnologiile imagistice 3D şi CAD/CAM, aplicaţiile de chirurgie ghidată şi materialele restauratoare îmbunătăţite.

Diagnosticul şi planificarea tratamentului pe implanturi au evoluat spectaculos prin apariţia tomografiei computerizate (CT), urmată de răspândirea dispozitivelor CT cu fascicul conic (CBCT) cu dozaj redus. Radiografiile periapicale bidimensionale (2D) şi panoramicele oferă informaţii diagnostice inexacte pentru inserarea unui implant şi intervenţiile chirurgicale aferente din cauza posibilei distorsiuni şi a inabilităţii de a comunica informaţii 3D legate de anatomia maxilo-mandibulară.

Tehnologiile imagistice avansate şi softurile interactive de planificare a tratamentului permit evaluarea preoperatorie a anatomiei individuale. Se poate determina cantitatea şi calitatea osului pentru decizii terapeutice calificate, pe baza vizualizării complete a tablei corticale vestibulare, orale şi a osului intermedular. Întrucât obiectivul stomatologiei implantare nu îl reprezintă implantul în sine, ci mai degrabă mimarea dintelui de înlocuit, clinicienii trebuie să înţeleagă global raportul dintre dinte şi osul subiacent pentru reconstrucţii pe implanturi ghidate restaurator sau protetic.

Fluxul de lucru prechirurgical ideal necesită amprente convenţionale şi modele de studiu montate în articulator. Se poate folosi un wax-up diagnostic sau un duplicat al dentiţiei pacientului, cu reprezentarea poziţiei dentare dorite, care se poate utiliza la fabricarea unui dispozitiv radioopac de scanare purtat de pacient în cursul scanării, oferind clinicianului vizualizarea incomparabilă a relaţiei dintre dinte şi osul subiacent. În funcţie de softul interactiv pentru planificarea tratamentului, protocoalele pot fi diferite în privinţa indicatorilor de referinţă ce ajută la înregistrarea informaţiilor digitale obţinute în urma scanării CBCT. În plus, răspândirea dispozitivelor de scanare optică în laboratoare sau a scannerelor optice intraorale facilitează obţinerea informaţiilor digitale ce vor fi coroborate cu cele oferite de scanarea CBCT, sporind precizia softului de planificare şi deschizând accesul către CAD/CAM şi tipărirea 3D.

Prin utilizarea unui software interactiv în planificarea tratamentului, implantul virtual se poate poziţiona apoi în regiunea receptoare pentru a se adapta la anvelopa restaurării dorite. Pentru că bontul reprezintă legătura dintre implant şi dinte, este importantă plasarea unui bont virtual sau a unei “proiecţii” a acestuia cu o înălţime verticală adecvată, pentru rezultate restauratoare ghidate.

Utilizarea informaţiilor

Utilizarea imaginilor CBCT şi planificarea interactivă a tratamentului se aplică tot mai frecvent în cadrul planificării etapelor chirurgicale şi protetice ale tratamentului deopotrivă. Odată ce s-a realizat scanarea, indiferent de tipul dispozitivului de scanare, clinicianul are o serie de opţiuni pentru utilizarea datelor: 1) mână liberă în diagnostic; 2) ghidaj asistat de şablon; şi 3) ghidaj total cu şablon.
Fiecare dispozitiv CBCT are propriul său software nativ ce poate oferi informaţii 3D valoroase despre prezentarea anatomică a pacientului.

Conceptul de “mână liberă în diagnostic” se poate împărţi în două aplicaţii:

  • a) chirurgul poate vizualiza această informaţie, efectuează măsurători, planifică poziţiile implanturilor, comunică cu medicul dentist restaurator şi apoi realizează plasarea chirurgicală manual, pe baza experienţei sale personale;
  • b) datele CBCT (comunicarea digitală în medicină [DICOM]) se pot importa într-un software interactiv de planificare a tratamentului în care există instrumente suplimentare de diagnostic şi planificare pentru îmbunătăţirea procesului. Apoi chirurgul poate efectua chirurgia manual pe baza informaţiilor colectate din planul virtual.

Protocolul asistat de şablon poate fi descris ca atunci când informaţiile din softul interactiv de planificare se pot utiliza la fabricarea unui şablon chirurgical. Şabloanele chirurgicale pot fi concepute cu suport osos, dentar sau de ţesut moale/mucos şi conţin cilindri de ghidaj ce corespund secvenţei de foraj pentru crearea osteotomiei. Acestea se pot folosi în procedurile fără lambou/minim invazive sau în chirurgia cu lambou, sporind precizia, minimizând timpul chirurgical şi morbiditatea pacientului.

Cuprinzând probabil cea mai importantă inovaţie, metoda ghidajului complet cu şablon implică o legătură între şablonul chirurgical şi componentele producătorului de implanturi. Dezvoltarea unui hardware specific implantului permite un ghidaj orientat complet de şablon atunci când este posibilă aplicarea implanturilor prin şablon cu suporturi special concepute în acest sens, care asigură inserarea cea mai precisă.

Prezervarea volumului osos

Tehnologiile imagistice 3D pot identifica cu claritate ariile cu suficient volum osos pentru inserarea implanturilor. Prezervarea postextracţională a crestei alveolare reprezintă o procedură semnificativă şi practică pentru prevenirea resorbţiei şi oferirea unui volum osos suficient în vederea implantării ulterioare. Sfera biologiei a lărgit mult opţiunile clinicienilor în ceea ce priveşte determinarea metodei şi a materialelor pentru restaurarea anatomiei ţesutului dur şi moale pierdut. Sunt disponibile osul demineralizat, mineralizat, paste osoase, alogrefe (os din cadavre umane) şi xenogrefe (os bovin), precum şi combinaţii de materiale de grefare ca particule, blocuri şi eşafoade pentru creşterea volumului şi promovarea dezvoltării de os nou.

Există, de asemenea, o mare varietate de membrane resorbabile şi neresorbabile ce se pot folosi în combinaţie cu procedurile de grefare cu sau fără şuruburi-tampon pentru a prezerva spaţiu ca un ajutor pentru procesul de remodelare. Cele mai populare membrane sunt fabricate cu diferite configuraţii de matrice de colagen şi pot avea acţiune de scurtă sau lungă durată, în funcţie de utilizarea dorită.
De la dezvoltarea cu mulţi ani în urmă a plasmei bogate în plachete, a devenit mai populară şi utilizarea biomaterialelor autologe. Membranele naturale bioactive pot fi fabricate din sângele pacientului cu scopul de a îmbunătăţi vindecarea ţesutului dur şi moale. Protocoalele PRP sunt practic adezivi de fibrină intensificaţi. Progresele recente realizate cu fibrina bogată în plachete creează un adevărat biomaterial pe bază de fibrină, ce poate funcţiona ca o membrană datorită proprietăţilor sale îmbunătăţite şi încorporarea factorilor de creştere semnificativi. Ca şi material complet autogen dezvoltat din sângele pacientului, membranele derivate din acest proces sunt uşor de manevrat şi necostisitoare. Se pot utiliza amestecate cu materiale de grefare osoasă pentru acoperirea locaţiilor chirurgicale, acţionând ca şi cheaguri sangvine optimizate.

Grefarea sinusului

Procedurile de augmentare sinusală au fost introduse pentru a oferi suport suficient în vederea implantării în maxilarul lateral sever resorbit. Tehnicile chirurgicale şi instrumentele noi au simplificat chirurgia sinusului maxilar, reducând posibilitatea de a perfora membrana schneideriană prin acţiunea selectivă de tăiere mai degrabă a ţesutului dur, decât a celui moale. Osteotomia piezoelectrică prin crearea unei ferestre osoase se poate obţine fără afectarea ţesutului moale, iar elevarea piezoelectrică a membranei sinusale evită perforaţiile. Conceptul de chirurgie piezoelectrică se foloseşte actualmente la “despicarea” crestei, prelevarea osului intraoral din ramul mandibular şi menton, proceduri chirurgicale, impactări, osteogeneza prin distracţie.

Alte inovaţii pentru grefarea sinusului includ dezvoltarea unor noi truse chirurgicale ce cuprind o varietate de freze diamantate cu formă specială pentru abordarea crestală şi laterală în vederea suplimentării osului în sinus fără perforaţie.

Îmbunătăţiri restauratoare

Faza restauratoare a reconstrucţiei pe implanturi a evoluat semnificativ dpdv al componentelor, proceselor de fabricaţie, metodologiilor de amprentare, materialelor. Probabil cea mai importantă modificare tehnologică constă în utilizarea tehnologiilor CAD/CAM pentru fabricarea bonturilor, barelor şi a protezelor individualizate. Deoarece majoritatea implanturilor nu sunt plasate ideal iar implanturile rotunde nu reprezintă real morfologia dentară naturală, bonturile personalizate sunt o necesitate pentru faza restauratoare. Metoda de turnare în formă se asociază cu multe probleme, inclusiv cu efortul de laborator pentru fabricarea bonturilor individualizate.

Tehnologia CAD/CAM permite un grad mai mare de acurateţe, consistenţă, o formă de emergenţă şi morfologie îmbunătăţită, cu evitarea porozităţilor şi a distorsiunilor asociate metodei de turnare analogice. În plus, bonturile personalizate se pot fabrica din titan sau materiale estetice, precum zirconia.

Barele CAD/CAM pentru supraproteze sau ca bază pentru restaurările hibride fixe-mobilizabile au beneficiat la rândul lor de progresele dobândite în conceperea computerizată şi fabricarea precisă, cu scopul creării unui produs final îmbunătăţit. Tehnologia CAD/CAM se foloseşte în prezent la fabricarea din zirconia monolitică a restaurărilor pentru arcade dentare complete oferind rezistenţă îmbunătăţită, fără compromiterea esteticii.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!