Stomatologia restaurativă – parodontologie. Provocări estetice.

Oportunităţile şi provocările estetice: cât de importantă este relaţia dintre stomatologia restaurativă şi parodontologie?

Esthetic Opportunities and Challenges: How Important Is the Restorative-Periodontal Relationship? ByDonald S. Clem, III, DDS; Markus B. Blatz, DMD, PhD; and Jim Janakievski, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Despre autori:

Donald S. Clem, III, DDS
Adjunct Professor, Univ. of Texas Health Science Center,
San Antonio, Texas; Private Practice, Fullerton, California

Markus B. Blatz, DMD, PhD
Professor of Restorative Dentistry,
Chairman, Department of Preventive and Restorative Sciences,
University of Pennsylvania School of Dental Medicine,
Philadelphia, Pennsylvania

Jim Janakievski, DDS, MSD
Affiliate Assistant Professor, University of Washington,
School of Dentistry, Seattle, Washington;
Private Practice, Tacoma, Washington


Estetica în stomatologie nu este determinată numai de calitatea restaurării sau de nuanţa coroanei. Relaţia dintre sănătatea parodontală, aşteptările pacientului, diagnosticul şi planificarea tratamentului este una complexă şi adesea este necesară o abordare în echipă din partea stomatologului restaurator, a parodontologului şi uneori a ortodontului. Dezbaterea de faţă are loc între doi medici parodontologi, Dr. Donald Clem & Dr. Jim Janakievski şi un specialist protetician, Dr. Markus Blatz, cu scopul de a obţine o înţelegere în ceea ce priveşte această relaţie, din perspectiva lor.


În această eră a social media, a căutărilor pe Internet şi în căutarea unei tinereţi veşnice, cererea pentru un “zâmbet frumos” este mai mare decât oricând. Poate părea chiar că unii pacienţi urmăresc îmbunătăţirea estetică a zâmbetului lor mai mult decât prevenţia şi sănătatea. Demografiile demonstrează că pacienţii trăiesc mai mult, şi într-adevăr, pe măsură ce îmbătrânesc, mulţi nu văd nicio limită în nicio funcţie sau estetică. Oamenii de astăzi nu numai că doresc să trăiască mai mult, ci doresc să trăiască mai bine.

Stabilirea obiectivelor terapeutice

Dr. Clem: De multe ori, primesc pacienţi trimişi la mine pentru proceduri cu specific parodontal, cum ar fi alungirea estetică a coroanei, un implant anterior sau tratamentul parodontitei, ce presupun deopotrivă considerente estetice. Pacienţii în general nu sunt conştienţi de modul în care starea parodontală şi nivelurile de ataşament pot limita rezultatul restaurator.

Dr. Janakievski: Este extrem de important ca parodontologul să nu facă doar o evaluare a stării de boală, ci şi a modului în care forma parodonţiului va influenţa efortul restaurator. Aici cred că este esenţială comunicarea strânsă dintre medicul dentist restaurator şi parodontolog. Pentru mine, după evaluarea parodontală comprehensivă, iniţiez un interviu cu pacienţii, solicitându-le să îmi explice de ce au fost trimişi la mine şi la ce se aşteaptă de la tratamentul global.

Cei mai dificili pacienţi sunt aceia care vin în mare parte neinformaţi, cu un bilet de recomandare care solicită “alungire la 10.” Aceasta este o conversaţie importantă pentru că îmi permite dezvoltarea unei relaţii cu pacientul şi, în acelaşi timp, susţine planul de tratament al dentistului restaurator, discutat anterior. Informez pacientul că voi ghida cursul tratamentului dintr-o perspectivă biologică pentru a obţine cadrul cel mai potrivit pentru rezultatul dorit. Pacientul ar trebui să perceapă comunicarea dintre membrii echipei ca fiind perfectă.

Dr. Blatz: Sunt de acord. În timp ce dorinţele estetice sunt exprimate de către pacient, realităţile obţinerii acestor dorinţe necesită o strânsă colaborare dintre parodontolog şi dentistul restaurator. Ce încerc să obţin eu, şi ce doreşte pacientul? Este un nivel gingival mai armonios, dinţi mai albi, închiderea ambrazurilor, dinţi mai mari sau mai mici, îmbunătăţirea poziţiei labiale? Aceste considerente şi multe altele necesită sănătate parodontală sau unele modificări pentru a stabili acel cadru în care putem stabili obiective, putem gestiona aşteptările şi executa tratamentul.

Dincolo de examinarea dentară standard, o analiză estetică detaliată implică în mod frecvent modele de studiu, fotografii, filmări video şi domeniul emergent al scanării digitale şi al proiectării 3-dimensionale (3D). Acestea oferă o bază pentru comunicarea dintre medici şi pacient. Odată stabilite, obiectivele terapeutice trebuie întotdeauna vizualizate prin mock-up-uri intraorale, fie directe recuperabile, fie cu restaurări provizorii. Valoarea reală constă în faptul că pacientul are acum încrederea de a avansa împreună cu toţi membrii echipei spre un obiectiv comun. Pacientul se află în centru, iar echipa funcţionează pentru a-şi susţine reciproc tratamentul.

Dr. Clem: Unde se adaptează fluxul de lucru virtual şi digital?

Dr. Blatz: Tehnologiile digitale de diagnostic, planificare şi proiectare sunt elemente cheie ale stomatologiei estetice moderne. Tehnologiile de scanare facială actuală şi de realitate virtuală / augmentată permit proiectarea digitală 3D a zâmbetului individualizat pe ecranul calculatorului, limitând la minim timpul valoros petrecut la scaun cu pacientul. Un mock-up sau o restaurare provizorie se poate fabrica uşor dintr-o proiectare digitală şi probată în cavitatea orală. Transferul mock-up-ului ideal într-o restaurare definitivă este destul de simplu cu actualele tehnologii  CAD/CAM care au devenit standard pentru cele mai multe laboratoare dentare. În plus, soluţiile CAD/CAM au devenit tot mai populare şi pentru restaurările destinate zonei estetice.

Determinanţii parodontali

Dr. Clem: Care determinanţi parodontali îi consideraţi ca fiind cei mai importanţi pentru stabilirea esteticii anterioare?

Dr. Blatz: Pentru mine gradul de afişare gingivală şi consistenţa nivelurilor gingivale sunt cele mai importante. Acest lucru este confirmat de o serie de studii din domeniu şi sunt ceea ce pacienţii observă cel mai mult.

Dr. Janakievski: La un parodonţiu sănătos, aceste probleme sunt uşor de modificat la nevoie. Dar dacă este pierdere de ataşament, aceasta compromite festonul normal şi conturul ţesuturilor gingivale marginale, iar cadrul estetic devine dificil de obţinut. Aceasta poate impune nu doar îmbunătăţiri parodontale, ci şi ortodonţie.

Dr. Clem: Aceasta este o observaţie bună. Deplasarea ortodontică judicioasă, în special extruzia selectată poate ajuta la îmbunătăţirea cadrului estetic prin modificarea nivelurilor tisulare şi a papilelor interproximale.

Dr. Janakievski: Modificarea nivelurilor papilare prin extruzie este o consideraţie mai puţin evidentă, dar de multe ori critică pentru cazul respectiv. Dacă dinţii frontali maxilari au grade variate de pierdere de  ataşament parodontal, atunci se poate utiliza ortodonţia pentru a nivela nivelurile ţesutului moale interproximal, care, altfel, prin abordare chirurgicală se pot modifica în mod imprevizibil. În acest exemplu, ţesuturile faciale se vor adapta ca atare, dar probabil vor fi la niveluri inegale din cauza erupţiei ortodontice diferenţiale ale fiecărui dinte anterior. Apoi va fi necesară chirurgia parodontală pentru a ajusta şi a crea festonul final şi contururile gingivale simetrice.

Dr. Blatz: Dintr-o perspectivă restauratoare, modificările chirurgicale ale înălţimii şi contururilor gingivale pot afecta lungimea şi conturul deopotrivă al dinţilor anteriori. Există limitări îndeosebi la un pacient care are rădăcini foarte conice iar diametrul radicular se îngustează foarte repede. Dacă se realizează alungirea coronară pe baza doar a gradului de afişare gingivală, fără a lua în considerare conicitatea rădăcinii, rezultatul va fi foarte dificil de restaurat într-o manieră estetică.

Dr. Clem: Cred că ne întoarcem la comunicarea strânsă din cadrul echipei, astfel încât toţi să aibă o apreciere a acestor limitări şi a altora. Cealaltă problemă pe care o văd în cazul unei alungiri coronare este că unii pacienţi, de multe ori post-ortodonţie, vor avea contururi osoase îngroşate în segmentul maxilar anterior, oferind pacientului  aspectul unei buze superioare subţiate sau a unui zâmbet întins. Adesea, alungirea estetică a coroanei rezultă nu doar într-un grad şi mai mare de afişare dentară, ci şi într-o buză mai plină şi o decorare mai naturală a zâmbetului. Aceasta îmbunătăţeşte rezultatul estetic, deşi rezultatul poate fi greu de anticipat pentru pacient.

Dr. Blatz: De fapt, mi se pare că deplasarea ortodontică este necesară în majoritatea cazurilor care necesită proiectarea unui zâmbet nou, în special când intenţia este de a minimiza incidenţa şi/sau invazivitatea tratamentului restaurator şi parodontal. În aceste cazuri, nu doar îmbunătăţirile parodontale sau ortodontice sunt responsabile de stabilirea cadrului favorabil pentru mine în scopul gestionării mai predictibile a esteticii, ci ambele.

Când vorbim despre alungirea coroanei şi afişarea gingivală, este important de reţinut că cei mai mulţi pacienţi încep să judece negativ afişarea excesivă la cca 4mm. Este interesant de observat că în cursul zâmbetului, expunerea gingivală excesivă se poate corela cu trăsăturile negative de personalitate. Interpretarea zâmbetelor este o parte fascinantă a modului în care oamenii sunt judecaţii de alţii.

Percepţiile zâmbetului

Dr. Clem: Având în vedere această discuţie despre percepţia zâmbetului, la cazurile compromise ce consideraţi că un pacient ar accepta mai verosimil: o înălţime papilară compromisă sau modificarea protetică a lăţimii restaurării?

Dr. Blatz: Cred că este corect să spunem că niciun pacient nu agreează “triunghiurile negre,” dar este întotdeauna o decizie individuală bazată pe nivelul de severitate a pierderii tisulare şi pe aberaţia contururilor restaurării faţă de ideal. Aici cred că sunt cele mai necesare mock-up-urile şi restaurările provizorii. Văd mulţi pacienţi pentru o a doua opinie după ce s-au realizat modificările care afirmă “Nu ştiam că va arăta aşa!”

Dr. Janakievski: În mod clar, rezultatul cel mai puţin acceptabil al pacienţilor constă în “triunghiurile negre” mari, îndeosebi dacă ele sunt asimetrice. Uneori cu o oarecare alungire coronară judicioasă şi/sau ortodonţie, dentistul restaurator poate crea contururi care deşi nu sunt ideale, cel puţin nu sunt la fel de evidente. Porţelanurile şi compozitele roz continuă să se îmbunătăţească şi văd că sunt utilizate mai frecvent în cazurile dificile.

Restaurările din zirconia

Dr. Clem: Vorbind de materiale, aş dori să îl întreb pe Dr. Blatz de perspectivele sale despre zirconia? Se pare că văd din ce în ce  mai mult aceste restaurări şi nu mă pot  abţine, dar cred că suntem în pericol de suprautilizare.

Dr. Blatz: Lucrăm cu zirconia de două decenii. S-a dovedit a fi o opţiune viabilă de material pentru restaurările integral ceramice, fie faţetate cu un porţelan de faţetare, fie ca un material monolitic cu contur total. Materialele zirconia mai noi şi transparente au lărgit enorm paleta de indicaţii. Caracteristicile estetice optice sunt excelente şi valoarea materialului oferă avantaje distincte. Materialele zirconia actuale, cu transparenţă crescută, multistratificate sunt utilizate progresiv pentru restaurările monolitice cu contur total în regiunea estetică.

Am întâlnit două concepţii greşite majore ce pot duce la utilizarea necorespunzătoare a materialului şi la posibile eşecuri. Prima este convingerea eronată că zirconia ar fi un metal. Deşi zirconiul este într-adevăr un metal, dioxidul de zirconiu ceramic policristalin (zirconia) nu este metal şi aceasta influenţează o gamă largă de proprietăţi fizice, chimice şi biologice. Una dintre diferenţele cheie constă în modulul de elasticitate. Rezistenţa flexurală inerentă şi fragilitatea ceramicii trebuie recunoscute pentru a evita fracturile îndeosebi la zirconia cu transparenţă înaltă, care deţine o rezistenţă mai redusă la fracturare decât cea convenţională.

Cealaltă concepţie greşită prevede că toate materialele zirconia sunt la fel. Există diferenţe vaste în compoziţie şi, prin urmare, şi în ceea ce priveşte proprietăţile optice şi fizice atunci când se compară diverse produse zirconia. Chiar mai mult, procesele de fabricaţie (frezare, sinterizare, etc) au un efect semnificativ asupra proprietăţilor restaurării definitive şi chiar şi mici deviaţii de la manevrarea recomandată poate avea efecte detrimentale asupra rezultatelor şi succesului clinic al restaurărilor.

Conştientizând acest aspect, este imperios necesar ca materialul să fie corect utilizat şi să nu se aplice indicaţiilor cărora pur şi simplu nu le poate face faţă pe baza proprietăţilor sale. Şi materialul cu siguranţă nu ar trebui să fie “abuzat” prin eşuarea de a urma strict cerinţele de laborator şi de manevrare clinică.

De asemenea, aş dori să comentez problema utilizării materialelor roz cum ar fi porţelanul şi compozitul. Deşi ar trebui să le considerăm ca opţiune de ultimă instanţă în cazurile cu pierdere de ataşament parodontal, cred că ele sunt aproape esenţiale în cazul restaurărilor fixe pe întreaga arcadă dentară cu suport implantar.

Implanturile anterioare

Dr. Clem: A propos implanturi în segmentul anterior, când vă gândiţi să înlocuiţi un dinte frontal cu un implant?

Dr. Janakievski: Există trei considerente majore în estimarea mea. Dintele este restaurabil? Pierderea de ataşament parodontal reprezintă un risc pentru rezultatul estetic global? Care este vârsta pacientului? Răspunsurile la aceste întrebări revin la tratamentul care poate îmbunătăţi starea dintelui, cum ar fi regenerarea, ortodonţia combinată şi alungirea coronară, procedurile de acoperire radiculară, alături de opţiunile alternative pentru înlocuirea dintelui. Toate trebuie efectuate cu obiectivele estetice în minte.

Dr. Blatz: Implanturile sunt excelente când eşuează toate tratamentele restauratoare, endodontice şi parodontale menite să salveze un dinte. Ele ar trebui luate în considerare în acest scenariu ca şi cea din urmă soluţie, îndeosebi la pacienţii mai tineri. Actualmente, se pare că unii clinicieni tind să apeleze la implanturi prea devreme, fără a aprecia pe deplin complexitatea procedurilor chirurgicale şi restauratoare şi dificultatea de a obţine un rezultat estetic.

Dr. Clem: Nu pot fi mai de acord. Ni se spunea odinioară că implanturile sunt pe toată durata vieţii şi sunt imbatabile. Cred că experimentăm faptul că aceasta este o exagerare. Am avut o pacientă de 28 de ani la cabinet cu un incisiv maxilar lateral fracturat care solicita un implant. Răspunsul meu a fost că având în vederea aşteptările ei privind durata de viaţă şi cerinţele sale estetice, este îndoielnic că acest implant ar fi o soluţie “permanentă fixă” aşa cum o descria ea. Uneori pacienţii doresc ceea ce vor pe baza culturii “populare”. Este responsabilitatea noastră să îi ghidăm spre deciziile informate şi bazate pe dovezi.

Dr. Clem: În cele din urmă aş dori să discutăm despre duratele de vindecare după tratamentul chirurgical.

Dr. Janakievski: Dacă un pacient a suferit o corecţie parodontală regeneratoare sau o procedură de alungire a coroanei clinice în zona estetică, este important să permitem o durată adecvată de timp pentru vindecare înainte de a începe restaurările. Deşi ataşamentul de fibre supracrestale se finalizează în 6 săptămâni, remodelarea osului şi modificările ulterioare ale ţesutului moale pot surveni până la 6 luni. Deci, în general, îmi place să aştept 6 luni înainte de începerea următoarei faze restauratoare. Un alt avantaj al aşteptării este timpul care permite testarea esteticii cu mock-up-uri sau restaurări provizorii, aşa cum sugera  Dr. Blatz.

Dr. Blatz: Aş fi de acord că perioadele mai lungi de aşteptare, îndeosebi dacă pacientul este restaurat provizoriu, sunt îndeosebi critice în cazurile complexe cu risc înalt.

Dr. Clem: Aş dori să vă mulţumesc amândurora pentru timpul acordat şi experienţei împărtăşite în cadrul acestei discuţii. Întrucât opţiunile noastre diagnostice şi terapeutice se schimbă, cadrul pentru succes al pacientului rămâne în esenţă acelaşi.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!