Tehnologia CBCT

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Tehnologia CBCT facilitează diagnosticul şi planificarea tratamentului: considerente pentru dentiştii generalişti

CBCT Technology for Diagnosis and Treatment Planning: What General Practitioners Should Consider by Curtis E. Jansen, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(10) Nov/Dec 2014. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Dincolo de diagnosticarea fracturilor şi a anomaliilor dentare/radiculare sau evaluarea ţesutului dur înainte şi după inserarea implanturilor, această tehnologie 3D extraorală poate fi benefică pentru îndeplinirea unor sarcini diagnostice mai frecvente, cum ar fi Rx panoramice şi Rx bitewing.

Utilizând doar o fracţiune a dozei de radiaţii a CT-ului medical, CBCT se poate folosi totodată pentru crearea versiunii digitale a amprentelor convenţionale şi a modelelor turnate pentru transmiterea digitală către alţi membri ai echipei stomatologice.

O concepţie frecventă în rândul multor medici dentişti generalişti este faptul că necesităţile cabinetelor pe care le deţin nu justifică achiziţionarea unui sistem de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). Dincolo de efortul financiar, există, totodată, îngrijorări legate de riscul expunerii pacienţilor la radiaţii. CBCT oferă numeroase avantaje, inclusiv prin utilizarea în generarea şi încorporarea informaţiilor vitale ale pacientului conţinute în fişierele de imagistică şi comunicare digitală medicală (DICOM), ce pot fi fuzionate cu fişierele stereolitografice (STL) pentru a crea fluxuri de lucru digitale multiple.

Acest articol subliniază în special modul în care CBCT oferă dentiştilor generalişti abilitatea de a le asigura pacienţilor inserarea implanturilor pe baza tratamentului restaurator. În plus, articolul prezintă riscurile radiaţiilor, minime îndeosebi în comparaţie cu CT-ul medical şi chiar şi cu expunerea ambientală de zi cu zi, şi explică strategiile pentru reducerea şi mai mare a dozelor cu ajutorul colimatoarelor, prin setarea dozelor mici şi expunerea limitată bazată pe filme exploratoare.

Utilizările CBCT

Diagnostic

Este posibil ca practicienii generalişti care asociază CBCT în endodonţie, la extracţia dinţilor incluşi, tulburări de ATM, inserarea implanturilor, obstrucţia căilor aeriene, planificarea tratamentului ortodontic, să nu conştientizeze modul în care această tehnologie poate servi pentru a realiza sarcini diagnostice obişnuite în locul metodelor tradiţionale. Acest lucru poate fi avantajos pentru mulţi pacienţi.

La fel ca şi radiografiile panoramice, datele CBCT se capturează extraoral; de aceea, pacienţii pot sta în picioare sau în poziţie şezândă în timpul scanării, în funcţie de confortul propriu. CBCT poate reprezenta o opţiune preferată în cazul copiilor sau al pacienţilor deranjaţi de poziţionarea senzorului intraoral sau care nu-l pot tolera fie din cauza limitărilor anatomice sau a reflexului exagerat de vomă, etc.

CBCT se poate folosi în acelaşi mod pentru imagini bitewing ce sunt indicate clinic la intervale de 18-24 luni. La pacienţii dispensarizaţi pentru şedinţe de igienizare care necesită acest tip de radiografii actualizate, CBCT oferă o abordare “prietenoasă”, crescând în acelaşi timp confortul şi satisfacţia acestora. În plus, datorită câmpului vizual extins, imaginile CBCT pot fi adesea mai valoroase din punct de vedere diagnostic, decât imaginile clasice cu senzor intraoral (fig. 1, 2).

Digitizarea amprentelor şi a modelelor tradiţionale

CBCT nu este universal valabilă. Nu este destinată să înlocuiască radiografia intraorală, tradiţională sau digitală, fiind indicată suplimentar atunci când datele bidimensionale dictează necesitatea evaluării 3D. Într-adevăr, deşi scanările CBCT pot oferi imagini valoroase ale oaselor maxilare, când se impune evaluarea altor structuri anatomice, inclusiv suprafaţa dentară, tehnologia prezintă limitări.

Deşi scanarea intraorală devine tot mai răspândită în cabinetele dentare generaliste, mulţi practicieni pot fi reticenţi, din diferite motive, la trecerea la un flux de lucru complet digital. De aceea, medicii care actualmente nu folosesc scanerele intraorale sau nu înregistrează amprente digitale pot beneficia de tehnologia CBCT prin utilizarea sa în vederea creării versiunilor digitale ale amprentelor tradiţionale sau ale modelelor turnate.

De obicei se realizează o amprentă tradiţională şi se trimite unui laborator, unde se scanează adesea cu ajutorul tehnologiei 3D, apoi se proiectează şi se frezează piesa protetică. Clinicienii care utilizează tehnologia CBCT în cabinet pot genera versiuni digitale ale amprentelor tradiţionale sau ale modelelor turnate, ce se pot trimite electronic laboratorului sau sistemului CAD/CAM.

Apoi, se pot realiza fluxurile de lucru pentru restaurări, şabloane chirurgicale, fabricarea modelelor, stocarea modelelor şi alte proceduri. Aceste versiuni digitale se pot transmite la o multitudine de parteneri, fără a fi necesară scanarea intraorală.

Cu CBCT, clinicienii pot de altfel culege toate beneficiile radiologiei digitale, inclusiv abilitatea de a îmbunătăţi imaginile şi de a împărtăşi cu uşurinţă fişierele digitale cu alţi membri ai echipei dentare. Mai mult, fişierele DICOM generate de CBCT se pot folosi cu o multitudine de programe software şi se pot fuziona cu fişierele STL utilizate în mod obişnuit. În acest fel, imaginile digitale pot fi “fixate” cu datele DICOM.
Apoi acestea se pot utiliza pentru transmiterea electronică la laborator sau la sistemul CAD/CAM, se pot importa în software-ul de planificare a implantului sau în caz contrar, se pot plasa în fluxul de lucru digital în scop diagnostic, terapeutic, transmitere electronică şi comunicaţie.

Planificarea tratamentului

Din perspectiva autorului, adevărata valoare a tehnologiei CBCT constă în capacitatea acesteia de a transforma complet planificarea tratamentului implantar: de la planificarea aşa-zisă “de jos în sus”, în care clinicianul trebuie să restricţioneze planul în raport cu osul existent, la o abordare inversă, “de sus în jos” focalizată în principal pe inserarea implantului bazată pe principii restauratoare.

Deşi fluxurile de lucru pot varia, în numeroase cazuri implantare se efectuează de obicei o scanare CBCT a regiunii de interes. Apoi, cu o scanare intraorală sau versiunea digitală a unui model sau a amprentei, practicianul începe să lucreze cu softul de proiectare al respectivului sistem de scanare intraorală sau CBCT-ul utilizat (fig. 3-5). Ca urmare, se poate evalua în detaliu aria edentată sau regiunea din care urmează să se extragă dinţii. Se pot previzualiza restaurările ideale sau se pot planifica atât din punct de vedere estetic, cât şi funcţional. Odată cu finalizarea acestei etape, informaţiile intraorale se fixează sau se suprapun cu scanarea CBCT. Restaurările se pot importa ulterior în sistemul software, comutate on sau off – adică afişate sau nu – şi se poate evalua osul subiacent.

Dacă restaurările proiectate în mod ideal nu pot fi susţinute de osul disponibil, pot fi indicate proceduri chirurgicale suplimentare, precum grefarea. Implanturile se pot insera tridimensional în locaţia ideală din punct de vedere estetic şi funcţional, permiţând practicianului să vizualizeze unde poate deveni necesară grefarea osoasă pentru a obţine acea poziţionare.

În mod alternativ, implanturile se pot poziţiona practic pe baza anatomiei disponibile, respectând structurile anatomice, cum ar fi nervul alveolar inferior, sinusul maxilar şi pereţii vestibulari/orali (fig. 6, 7). Acest flux de lucru cu implantarea ghidată restaurator permite practicienilor generalişti să vizualizeze ceea ce este necesar pentru augmentarea osului, cu scopul de a susţine restaurările ideale. Aceasta îi poate alerta cu privire la necesitatea unor proceduri chirurgicale suplimentare sau pentru deschiderea în continuare a unui dialog cu membrii echipei chirurgicale.

Dacă nu sunt disponibile datele scanării intraorale, odată cu dobândirea CBCT, unele sisteme deţin un soft care utilizează o librărie dentară ce plasează dinţii în mod ideal în privinţa funcţiei, formei şi esteticii. Astfel, prioritatea constă întotdeauna în determinarea modului în care implantul se poate plasa cel mai bine în conformitate cu restaurarea, opus localizării osului; oferă, de asemenea, o notificare prealabilă când se impun alte proceduri pentru atingerea acelui ideal.

Echipat cu această informaţie, clinicianul este capabil să informeze pacientul cu privire la orice timp sau cost suplimentar ce poate fi implicat în dobândirea restaurării ideale şi ca rezultat, la nevoie (datorită considerentelor financiare sau a altor aspecte), acesta poate vizualiza o soluţie de compromis, de exemplu în privinţa poziţiei dintelui sau a esteticii.

Un avantaj suplimentar constă în faptul că ceilalţi membri ai echipei stomatologice pot evalua rapid şi uşor planul prin exploatarea sistemelor “cloud” sau prin transmiterea electronică a fişierelor DICOM, iar odată cu acceptarea sa, echipa poate începe utilizarea acestei informaţii pentru a crea şabloane chirurgicale precise, care iau în considerare atât ţesutul dur, cât şi locaţia optimă a restaurării.
Prin utilizarea datelor CBCT şi a amprentării prin scanare intraorală sau a scanărilor pe model, restaurările pot fi previzualizate, iar implanturile se pot plasa în consecinţă.

Doza de radiaţii

O mare parte din preocupările legate de expunerea la radiaţii prin imagistica dentară, inclusiv CBCT, provine din comparaţia cu dispozitivele CT medicale, care funcţionează diferit. Aparatura CT utilizează un fascicul de radiaţie care se roteşte în jurul pacientului de mai multe ori, în funcţie de regiunea scanată, emiţând astfel o doză mai mare de radiaţii. Se creează secţiuni care ulterior sunt reformatate sub formă de imagini.

În schimb, dispozitivele CBCT dentare moderne pot efectua o scanare completă a porţiunii dorite la maxilarul unui individ cu un singur fascicul rapid ce creează o imagine şi care ulterior se reformatează în secţiuni. CBCT utilizează un fascicul conic de radiaţie pentru a dobândi informaţiile printr-o singură rotaţie în 360O, dezvăluind astfel arhitectura internă.

Comparativ cu scanarea CT medicală convenţională, un avantaj al CBCT este legat de limitarea fasciculului de raze X (colimarea fasciculului primar) şi reducerea semnificativă a dozei. Doza la un CT convenţional, măsurată în microsievert (1μSv=0,000001Sv) variază între 100-300μSv în cazul maxilarului şi între 200-500μSv în cazul mandibulei, în timp ce CBCT presupune doze cuprinse între 34-102μSv pentru maxilar şi mandibulă laolaltă.
Utilizarea unui guler tiroidian şi modificările poziţiei pacientului pot diminua doza cu până la 40%. (Pentru comparaţie, un studiu recent a constatat că doza unităţilor panoramice digitale a variat între 8,9–37,8μSv în funcţie de tipul unităţii folosite şi de alţi factori.) În plus, la CBCT durata scurtă de scanare (10-70 secunde) face ca această metodă să fie şi mai confortabilă pentru pacient; în schimb, scanările CT medicale pot dura 2 minute sau şi mai mult până la finalizare.

Atunci când se analizează preocupările legate de expunerea la radiaţii provenite din imagistica dentară, problema trebuie studiată în perspectivă. Medicii dentişti şi pacienţii deopotrivă înţeleg că expunerea la radiaţii face parte din viaţa de zi cu zi, în afară de aplicaţiile medicale şi stomatologice. Oamenii sunt expuşi la radiaţii din materialele naturale din sol, radonul din aer, expunerea cosmică din spaţiul exterior şi ca urmare a alimentelor şi a apei consumate.

Doza anuală medie de radiaţie, măsurată în milisievert (1mSv=0,001Sv), per persoană, din toate sursele, este de aproximativ 6,2mSv, iar standardele internaţionale permit expunere anuală de până la 50mSv în cazul celor care lucrează cu sau în proximitatea materialelor radioactive.

Consiliul Naţional American de Protecţie şi Măsurare a Radiaţiilor plasează echivalentul dozei de radiaţie efectivă din toate sursele în SUA la 3,6mSv pe an, din care 3mSv provin din surse naturale. Din restul de 0,6% – din care o mare parte este legată de activitatea medicală – doar 1% provine din stomatologie.

Nu în ultimul rând, medicii ar trebui să prescrie proceduri radiologice cu doze crescute doar atunci când se impune în scop diagnostic şi terapeutic, primând principiul de “cât mai rezonabil realizabil” pentru a reduce expunerea la radiaţii. Aceasta, potrivit Asociaţiei Dentare Americane, se poate realiza prin: “determinarea necesităţii şi a tipului de radiografii; utilizarea celor mai bune practici în imagistică, inclusiv aplicarea procedurilor de control al calităţii; şi interpretarea completă şi exactă a imaginilor.”

Clinicienii pot minimiza şi mai mult reducerea dozei prin ajustarea factorilor de expunere şi prin limitarea câmpului vizual la cele mai mici dimensiuni, în concordanţă cu situaţia clinică. Acest lucru se poate realiza prin folosirea unui film de previzualizare – de ex. un film preliminar, o imagine cu doză redusă, înregistrată pe o regiune pentru a servi ca referinţă – înainte de utilizarea CBCT cu volum total. De aceea, atunci când regiunea de interes se limitează de exemplu la cadranul superior stâng, practicianul poate utiliza colimatorul sau poate seta volumul la valori reduse.

Investiţie

Autorul afirmă că, în ceea ce priveşte investirea în noi tehnologii, practicienii generalişti care achiziţionează un sistem proiectat pentru a satisface necesităţi practice unice şi care maximizează utilizarea acestuia pot recupera mai repede investiţia prin utilizarea frecventă adecvată a imaginilor panoramice şi bitewing, cu extinderea domeniului de activitate a cabinetului şi creşterea satisfacţiei pacientului. Există potenţial chiar şi în a deveni o resursă pentru alte cabinete stomatologice din regiune.

În plus, tehnologia CBCT poate înlocui scanerul intraoral în cabinete, fiind indicată pentru a scana amprente sau modele pentru a le trimite laboratorului în vederea fabricării restaurărilor.

După cum se menţiona anterior, inserarea implanturilor se poate îmbunătăţi incomensurabil cu utilizarea CBCT, permiţând practicianului să suprapună dinţi absenţi acolo unde este os şi apoi, utilizând informaţia capturată despre aria edentată, să aplice softul livrat împreună cu CBCT, datele DICOM şi fişierele STL importate, şi folosind librăria dentară pentru a plasa practic implanturile şi pentru a genera şabloane chirurgical.

CBCT este disponibilă într-o mare varietate de niveluri de investiţii, astfel încât practicienii care iau în calcul achiziţionarea tehnologiei ar trebui să ţină cont întotdeauna de propriile nevoi.

O atenţie sporită trebuie acordată aspectelor medico-legale, medicii dentişti fiind responsabili pentru evaluarea întregii regiuni scanate. De aceea, unele companii care comercializează sisteme CBCT au dezvoltat unităţi de scanare limitată ce ţintesc doar aria tratată de obicei în stomatologie. Se recomandă însă examinarea completă a scanărilor şi îndrumarea către specialist pentru evaluări suplimentare în situaţia identificării unei leziuni.

Concluzii

Prin investirea în CBCT, practicienii pot asigura pacienţilor şi întregului personal beneficiile semnificative pe care le oferă tehnologia. Trebuie însă dobândită întâi o înţelegere a acesteia cu privire la diagnosticul, tratamentul, confortul şi satisfacţia pacientului.

Referinţe bibliografice:

  1. Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 suppl:55-77.
  2. Ganz SD. The next evolution in CBCT: combining digital technologies. Inside Dentistry. 2013;9(2):116-118.
  3. Zheng QH, Wang Y, Zhou XD, et al. A cone-beam computed tomography study of maxillary first permanent molar root and canal morphology in a Chinese population. J Endod. 2010;36(9):1480-1484.
  4. Gutierrez N. Discovering a new dimension in dental care. UT Health Sciences Center website. http://uthscsa.edu/mission/article.asp?id=259. August 2004. Accessed June 24, 2014.
  5. Shenoi RP, Ghule HM. CBVT analysis of canal configuration of the mesio-buccal root of maxillary first permanent molar teeth: An in vitro study. Contemp Clin Dent. 2012;3(3):277-281.
  6. Lee GS, Kim JS, Seo YS, Kim JD. Effective dose from direct and indirect digital panoramic units. Imaging Sci Dent. 2013;43(2):77-84.
  7. Radiation dose chart. American Nuclear Society website. www.new.ans.org/pi/resources/dosechart/msv.php. Accessed June 4, 2014.
  8. Meyer E. Living in a radioactive world. Inside Dental Assisting. 2013;9(2). www.dentalaegis.com/ida/2013/04/living-in-a-radioactive-world. Accessed June 24, 2014.
  9. Dental x-ray talking points. American Dental Association website. www.ada.org/EPUBS/assets/ememo/NYT-Cone-Beam-Talking-Points.pdf. Nov. 23, 2010. Accessed June 24, 2014.

Despre autor:

Curtis E. Jansen, DDS
Private Practice,
Monterey, California

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!