Update: bolile periimplantare.

Unde se află azi medicina dentară în ceea ce priveşte tratamentul bolilor peri-implantare?

Cu aproape trei milioane de implanturi plasate anual în SUA, prevalenţa bolii periimplantare (perimucozita şi periimplantita) variază între 10-40% în funcţie de sursa la care se face referire. Cum suntem ca practicieni în gestionarea acestor condiţii din perspectivă diagnostică şi terapeutică deopotrivă?

Dezbaterea de faţă are loc între trei medici specialiști parodontologi: Donald S. Clem, III, DDS (conduce discuția); Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD; and Stuart J. Froum, DDS cu scopul de a obţine o înţelegere a considerentelor curente dar și perspectiva abordării bolilor peri-implantare.

Introduse în Statele Unite la începutul anilor 1980, implanturile dentare au schimbat calitatea vieţii pentru mii de pacienţi. De la mijlocul acelui deceniu, atât în literatura europeană, cât şi în cea americană a început să apară recunoaşterea implantului „afectat, eşuat”. Numeroase companii de implanturi comercializează o varietate aproape infinită de forme (macrostructuri) şi suprafeţe (microstructuri). În acelaşi timp, tot mai mulţi medici dentişti se avântă în chirurgia implantară cu o pregătire minimă. Pe de altă parte, pacienţii îmbătrânesc cu mai multe afecţiuni cronice şi medicaţii variate. Ne aflăm în epoca bolilor periimplantare pentru că implanturile se dovedesc a nu fi impermeabile la o multitudine dintre aceşti factori de risc şi alţii care îi fac susceptibili la stări inflamatorii, progresive.

Cu cât mai puţin, cu atât mai bine?

Dr. Clem: În anul 2013, toţi trei am participat în cadrul unui grup care a elaborat un manuscris privind bolile periimplantare pentru Academia Americană de Parodontologie (AAP).1 Definiţia perimucozitei a fost descrisă ca fiind inflamaţia limitată la componenta de ţesut moale ce înconjoară implanturile dentare. Care este tratamentul?

Dr. Wang: Aceste stări inflamatorii, dacă sunt limitate la ţesuturile moi fără pierderi progresive ale osului, de obicei pot fi tratate prin abordări nechirurgicale ce pot include debridarea mecanică, aplicarea locală de antimicrobiene şi chiar şi laserele.

Dr. Froum: Unul dintre cele mai promiţătoare tratamente pentru perimucozită constă în dezvoltarea abraziunii cu aer cu pulbere de glicină.

Dr. Clem: Se pare că suntem de acord cu privire la o abordare minim invazivă. Din punct de vedere diagnostic, sondarea constantă a implanturilor şi monitorizarea sângerării la sondare, alături de evaluarea radiologică sunt esenţiale, nu-i aşa?

Dr. Froum: Trebuie să reţineţi, totuşi, că sondarea în jurul unui implant nu este la fel cu cea din jurul unui dinte. Sondarea uşoară, sub 25 N/Cm, este ceea ce dorim să atingem şi uneori complexitatea protezei împiedică capacitatea noastră de acces. Dacă înregistrez o adâncime de sondare tot mai mare sau de peste 4mm cu sângerare şi/sau supuraţie, efectuez o radiografie şi o compar cu filmele precedente.

Dr. Clem: Desigur, una dintre problemele cu care ne confruntăm constă în prezenţa defectelor bucale. Cred că, deoarece implanturile se plasează în general mai palatinal decât dinţii, şi frecvent se realizează augmentări faciale semnificative, există o tendinţă mai accentuată de defecte bucale, radiografiile retroalveolare periapicale standard fiind astfel ineficiente.

Dr. Wang: De asemenea, consider că fiecărui caz în parte ar trebui adaptat un program de întreţinere a implantului, similar cu cel al menţinerii parodontale. Acest lucru este esenţial în prevenirea şi gestionarea semnelor precoce de perimucozită. Factorii precum istoric de boală parodontală, sănătatea periimplantară şi condiţiile sistemice, toate joacă un rol în determinarea intervalului de dispensarizare.

Dr. Clem: Absolut. Ca şi în cazul altor condiţii de sănătate, evaluarea riscului pentru adulţii mai vârstnici este un proces dinamic. Nu există nicio garanţie a succesului de 20 sau 30 de ani, deoarece până atunci clinicianul are de-a face cu un pacient total diferit. Deşi am reuşit să obţinem un succes foarte bun, trebuie să ne amintim întotdeauna că avem de-a face cu dispozitive medicale care nu sunt „antiglonţ”. Desigur, ortopedia a învăţat deja această lecţie, întrucât o parte din literatura sa de specialitate raportează revizii de şold la o rată de incidenţă variind între 30-50% după 10 ani.

Dr. Froum: Evident, pierderea osoasă progresivă cauzată de periimplantită este cel mai mare risc pentru pierderea implantului. Din nefericire, văd un număr tot mai mare de pacienţi trimişi la cabinetul meu pentru tratarea acestor condiţii. Din cauza factorilor citaţi mai devreme – o mulţime de companii de implanturi, mai mulţi dentişti care încearcă să plaseze implanturi, alături de problemele legate de îmbătrânire – cred că noi, parodontologii, vom vedea tot mai mulţi pacienţi cu implanturi afectate de periimplantită.

Protocol standard

Dr. Clem: Din cauza instruirii noastre, cred că stomatologii se vor baza pe parodontologi pentru a trata sau cel puţin pentru a atenua problemele amintite. Acest lucru este deosebit de provocator, deoarece până în prezent nu există un protocol standard pentru managementul periimplantitei.

Dr. Wang: Există o mare variabilitate a rezultatelor terapeutice ce pot fi atribuite factorilor pacientului, morfologiei defectului dar şi materialelor şi abordărilor regeneratoare utilizate. Am constatat că pentru implanturile plasate bucal de exemplu, regenerarea osoasă ghidată nu funcţionează şi am putea obţine rezultate mai bune folosind implantoplastia (netezirea macro- şi microstructurii implantului expus) cu lambouri poziţionate apical.

Dr. Clem: Aceasta poate fi o opţiune în segmentele posterioare, însă zona estetică va fi marcat compromisă.

Dr. Froum: În pofida literaturii conflictuale, practica noastră a încorporat o abordare regeneratoare deoarece, în lipsa ostectomiei, singura cale de obţinere a reducerii adâncimii de sondare semnificativă pentru o şansă de întreţinere pe termen lung constă în diminuarea defectului osos prin umplerea osoasă.

Dr. Clem: Sunt absolut de acord. Concluzia este că în cazul oricărui defect osos periimplantar există trei componente contributive: o suprafaţă contaminată, ţesut de granulaţie inflamat şi un defect osos. Deşi dispunem de multiple abordări pentru decontaminarea suprafeţei implantului şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie din defect, cheia constă cred în obţinerea umplerii defectului sos, care se traduce prin reducerea profunzimii pungii. Totuşi, uneori este necesară o combinaţie a reducerii osoase şi a terapiei regeneratoare.

Dr. Wang: Există încă o componentă critică – o zonă adecvată de ţesut îngroşat, keratinizat, despre care cred că trebuie abordată în orice tratament al defectelor osoase din jurul implanturilor.

Dr. Froum: Da, grupul nostru a publicat protocolul propriu pentru tratamentul regenerator în jurul implanturilor într-o serie de cazuri consecutive de 100 pacienţi cu o monitorizare cuprinsă între 2 şi 10 ani2 şi, în multe dintre acele cazuri, am augmentat ţesutul moale ca parte a terapiei regeneratoare.

Opinii despre  monoterapie

Dr. Clem: Protocolul tău este destul de complicat, Dr. Froum, cu o abordare în mai multe etape. Una dintre ideile care au apărut recent este sugestia că utilizând diverse tehnologii laser ca monoterapie este tot ceea ce aveţi nevoie în tratarea periimplantitei. Cum consideraţi amândoi dovezile acestei abordări?

Dr. Wang: Până în prezent nu există dovezi care să susţină utilizarea laserului ca monoterapie pentru tratarea periimplantitei. Cu toate acestea, datele pe termen scurt sugerează că laserul poate fi un instrument adjuvant bun în detoxifierea suprafeţei implantare contaminate,3 către repararea sau chiar regenerarea defectului osos implantar.

Dr. Froum: Dacă ne uităm la o recenzie sistematică recentă de studii umane privind laserele pentru periimplantită publicată de Natto şi colaboratorii (cu Dr. Wang)4 putem vedea că, în timp ce unele lasere cum ar fi cel de dioxid de carbon (CO2), dioda şi laserul Er:YAG, demonstrează capacitatea de decontaminare a suprafeţei, există un risc al afectării suprafeţei implantului care poate interfera cu obiectivul osteointegrării sau reparării în jurul unei suprafeţe implantare cu pierdere osoasă cauzată de periimplantită. Mai mult, după cum sublinia şi o recenzie realizată de Geisinger şi colab5 (şi un articol încă nepublicat de AAP), există puţine studii despre utilizarea laserelor în tratamentul periimplantitei. Desigur, potenţialul de decontaminare a suprafeţei a fost demonstrat cu CO2, Er:YAG şi laserele destinate ţesuturilor moi, dar cele mai multe studii au fost realizate in vitro. Cred că sunt necesare mai multe studii umane controlate înainte de a lua în considerare înlocuirea oricărei metode eficiente actuale de decontaminare a suprafeţei sau alte aspecte ale tratamentului periimplantitei cu lasere. Dar, datele contradictorii prezentate în cadrul unei recenzii5 au raportat că aceste lasere pot distruge suprafețele implantului şi că în unele cazuri duc la o şi mai mare pierdere osoasă.

Recenziile pe care le-am menţionat subliniază că nu există dovezi suficiente disponibile şi că nu există studii cu rezultate pe termen lung după terapia laser pentru periimplantită. Eu însumi am folosit trei lasere diferite în tratamentul periimplantitei cu rezultate mixte.

Consider că dacă este utilizat corespunzător, cu protocoale standardizate de decontaminare laser care caracterizează în totalitate lungimea de undă, timpul, puterea şi prezenţa răcirii,”5 laserul poate fi un excelent adjuvant în decontaminarea implanturilor afectate de periimplantită. Totuşi, după cum discutam, aceasta este doar o parte din tratament. Cred că reconstruirea osului şi a ţesutului moale trebuie să includă grefarea şi utilizarea barierelor membrană, alături de  grefele de ţesut moale în anumite cazuri de periimplantită. În plus, sunt de acord cu Dr. Wang că nu există dovezi pentru utilizarea unui laser ca monoterapie în tratarea periimplantitei.

Dr. Clem:  Când vă uitaţi la dovezile pentru diferitele condiţii asociate cu periimplantita, cum ar fi cimentul retenţionat în defect, complicaţiile microstructurii care găzduieşte un microbiom patogen şi defectele osoase sinuoase asociate cu pierderea osului implantar, este de neconceput pentru mine că o monoterapie universal aplicată poate fi eficientă în gestionarea unui număr mare de pacienţi. Rapoartele de cazuri izolate nu pot înlocui datele de monitorizare pe termen lung, iar când vine vorba de laserele de orice tip utilizate ca monoterapie, fie nechirurgical, fie chirurgical, dovezile pur şi simplu lipsesc.

În această conjunctură, cred că în elaborarea tratamentului pentru periimplantită este necesară o abordare chirurgicală în etape multiple care să implice decontaminarea suprafeţei, îndepărtarea ţesutului de granulaţie şi regenerarea, obiectivul fiind reprezentat de reducerea adâncimii de sondare. În funcţie de defect, aceasta poate însemna realizarea ostectomiei. Deci, aș utiliza un laser pentru un scop specific, cum ar fi decontaminarea suprafeţei de exemplu, şi nu ca terapie unică.

Îndepărtarea unui implant afectat

Dr. Clem: În mod inevitabil, când ar trebui să luăm în considerare îndepărtarea unui implant afectat de periimplantită?

Dr. Wang: După cum am scris în arborele propriu decizional,6 recomand îndepărtarea implantului atunci când există o pierdere osoasă de peste 50% cu semne de inflamaţie, precum sângerarea la sondare, supuraţia şi adâncimea mare de sondare de cel puţin 8 mm. Recomand îndepărtarea şi în cazul implanturilor plasate bucal cu dehiscenţă sau a celor care generează o provocare estetică ce nu se poate corecta uşor.

Dr. Froum: Aş lua în considerare îndepărtarea unui implant afectat de periimplantită din mai multe motive: (1) dacă implantul este mobil; (2) dacă nu am acces pentru decontaminarea totală a suprafeţelor implantare; sau (3) dacă decontaminarea suprafeţei ar risca distrugerea unei structuri vitale (cum ar fi nervul alveolar inferior sau membrana sinusală).

S-au publicat arbori decizionali 6-8 care sugerează îndepărtarea unui implant atunci când acesta prezintă o pierdere osoasă de cel puţin 50% sau când se extinde la cel puţin două treimi din lungimea implantului. În cadrul studiului nostru cu tratarea a 170 implanturi consecutive, 47 din 48 de implanturi care se încadrau în această categorie au fost tratate şi menţinute cu succes.2 Deci, consider că cele trei criterii menţionate de mine sunt indicatorii adecvaţi decât pierderea de os per se. De asemenea, sunt de acord cu faptul că abordarea corectă pentru un implant malpoziţionat cu periimplantită constă în îndepărtarea implantului.

Concluzii

Dr. Clem: Este clar faptul că implanturile dentare necesită întreţinere pe termen lung cu gestionarea factorilor de risc multipli pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă. Clinicienii care practică implantologia ar trebui să nu o considere ca pe o „tehnică”, ci mai degrabă ca pe un „tratament reconstructiv” care impune luarea în considerare cu atenţie a factorilor de risc discutaţi aici.

În plus, pe măsură ce pacienţii îmbătrânesc, susceptibilitatea lor la modificările inflamatorii pot de asemenea contribui la un risc amplificat pentru aceste condiţii. Întrucât stomatologii restauratori se confruntă cu mai mulţi pacienți cu diferite tipuri de implanturi care trec pragul cabinetelor lor, este important ca odată cu restaurarea finală să se stabilească liniile de bază clinice şi radiografice corecte. Dacă aceste linii de bază se schimbă, este esenţială diferenţierea dintre perimucozită şi periimplantită din prisma tratamentului şi al prognosticului. Dacă un implant dezvoltă perimucozită care nu se poate rezolva sau dacă devin evidente semne de dezvoltare a periimplantitei, trebuie instituite opţiuni terapeutice avansate în timp util. Parodontologii devin tot mai implicaţi în gestionarea acestor condiţii şi în colaborarea cu colegii restauratori, întrucât, în cele din urmă, o abordare regeneratoare concentrată pe ţesuturile dure şi moi poate fi cea mai bună oportunitate pentru reducerea inflamaţiei şi a profunzimii de sondare şi readucerea pacientului la o stare de întreţinere.

Despre autori:

Donald S. Clem, III, DDS
Adjunct Professor, Univ. of Texas Health Science Center,
San Antonio, Texas; Private Practice, Fullerton, California

Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD
Professor and Director of Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan

Stuart J. Froum, DDS
Adjunct Clinical Professor and Director of Clinical Research, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice,New York, New York

Referinţe bibliografice:

  1. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: a current understanding of their diagnoses and clinical implications. J Periodontol. 2013:84(4):436-443
  2. Forum SJ, Forum SH, Rosen PS. A regenerative approach to the successful treatment of peri-implantitis: a consecutive series of 170 implants in 100 patients with 2- to-10 year follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015:35(6):857-863
  3. Lin GH, Suarez Lopez del Amo F, Wang HL. Laser therapy for treatment of peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. In press.
  4. Natto ZS, Aladmawy M, Levi PA Jr, Wang HL. Comparison of the efficacy of different types of lasers for the treatment of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015:30(2):338-345.
  5. Geissinger ML, Holmes CM, Vassilopoulos PJ, et al. Is laser disinfection an effective adjunctive treatment to bone augmentation for peri-implantitis? A review of current evidence. Clin Adv Periodontics. 2014:4(4):274-279
  6. Okayasu K, Wang HL. Decision tree for the management of periimplant diseases [erratum in Implant Dent. 2012:21(3):253]. Impant Dent. 2011:20(4):256-261.
  7. Parma-Benfenati S, Roncati M, Tinti C. Treatment of peri-implanitis: surgical therapeutic approaches based on peri-implantitis defect. Int J. Periodontics Restorative Dent. 2013:33(5):627-633.
  8. Decker AM, Sheridan R, Lin GH, et al. A prognosis system for peri-implant diseases. Implant Dent. 205:24(4):416-421.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!