Utilizarea şi rolul antioxidanţilor în îngrijirea sănătăţii orale.

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.

Growth Maturation and Aging: How the Dental Team Enhances Facial and Dental Esthetics for a Lifetime by David M. Sarver, DMD, MS.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 31(4), May 2010. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Traducere, redactare şi adaptare: Asisi. Univ. Dr. Blanka Petcu


[fb-like]

Rezumat

Pe măsură ce avansează cercetările privind estetica facială, rolul medicilor dentişti în definirea caracteristicilor faciale devine definitoriu. Aceştia sunt solicitaţi să avanseze repertoriul lor de aptitudini diagnostice pentru a întâmpina necesităţile şi pretenţiile estetice ale pacienţilor. Atenţia s-a transferat de la planul de tratament bazat în întregime pe relaţiile ocluzale la echilibrul dentar şi expunerea zâmbetului, alături de sprijinul ţesutului moale şi apariţia facială. Acest articol prezintă două cazuri care ilustrează aceste principii.

Obiective:

  • discutarea modificărilor care apar în rândul adolescenţilor şi adulţilor în privinţa esteticii faciale;
  • explicarea conceptului relaţiilor dintre părţile moi ale feţei şi ţesuturile dure subiacente;
  • dezbaterea modului în care practica ortodontică poate avea impact asupra modificării caracteristicilor faciale.

Înţelegerea modului în care ţesuturile moi şi dure ale feţei se modifică în adolescenţă, în perioada adultă medie şi în stadiile ulterioare ale vieţii este importantă în obţinerea rezultatelor cosmetice faciale şi dentare excelente. În ultimele decenii, cercetările care atestă modificările ţesutului moale ce survin cu vârsta şi posibilul lor efect asupra luării deciziilor în privinţa tratamentului interdisciplinar dentar au fost intensificate. Influenţa asupra raţiunii ortodontice a fost semnificativă, cu o atenţie transferată de la planurile de tratament bazate în întregime pe relaţiile ocluzale către echilibrul dinţilor şi afişarea zâmbetului, alături de suportul oferit de ţesuturile moi şi aspectul feţei.

Acest articol prezintă conceptul potrivit căruia relaţiile dintre ţesuturile moi în raport cu ţesutul dur subiacent sunt factori determinanţi primordiali ai direcţiei tratamentului ortodontic. Dezvoltarea feţei este o funcţie complexă a creşterii scheletale, dentare şi a ţesuturilor moi, cu factorii genetici şi de mediu îndeplinind deopotrivă roluri semnificative în forma facială finală. Ideea că ortodonţia şi estetica facială ar trebui considerate ca ramuri concurente nu este nouă, dar a dobândit recent o atenţie deosebită din partea ortodonţilor.

Cu accentul pus pe tratamentul interdisciplinar, înţelegerea mutuală a acestor principii este benefică pentru rezultatele terapeutice globale. Articolul de faţă prezintă clinicienilor practicanţi date pertinente, ilustrate cu două prezentări de caz.  Această cunoaştere poate îmbunătăţi suplimentar tratamentele actuale.

Date, studii, investigaţii

Acest articol prezintă datele care determină modificările profilului în timp, într-o ordine logică, pentru a ilustra schimbările feţei pe tot parcursul vieţii. Aceste date vor fi corelate cu deciziile clinice ce trebuie considerate în abordarea terapeutică în cazul adolescenţilor, adulţilor şi în cazurile interdisciplinare. Primul studiu documentează schimbările de ţesut moale a buzelor aflate în repaus între 8-18 ani. Cel de-al doilea studiu analizează aceiaşi parametrii ai ţesuturilor moi la grupa de vârstă 18-42 de ani. Al treilea studiu cuprinde o analiză a ţesuturilor moi şi dure privind modificările faciale în intervalul de vârstă 7-80 de ani. Acestea, şi alte investigaţii similare se bazează pe determinări cefalometrice ce ajută la anticiparea schimbărilor de profil. Ultimul studiu parcurge modificările pe termen lung ale ţesutului moale la nivelul buzelor, din puncte de vedere al dimensiunii frontale.

Mamandras1 a evaluat datele înregistrate la 32 pacienţi netrataţi care reprezentau un lot transversal al intervalului de vârstă 8-18 ani şi a determinat variabile precum lungimea buzelor, grosimea buzelor şi a ţesutului moale al bărbiei. Acesta a constatat că, în cazul femeilor, buza superioară a atins grosimea maximă la vârsta de 14 ani şi a rămas neschimbată până la 16 ani, cu îngustarea sa ulterioară. La bărbaţi, grosimea maximă a buzei a fost atinsă în jurul vârstei de 16 ani, dar a început la rândul ei să se subţieze după aceea (fig. 1). Grosimea orizontală a buzei inferioare  a încetinit brusc, dar la vârsta de 15 ani a fost apropiată de valoarea sa maximă atât la femei, cât şi la bărbaţi (fig. 2).

Rezultate similare au fost obţinute în cadrul unui alt studiu întreprins de Nanda şi colab2, cu mici diferenţe, dar cu tendinţe esenţial similare. Se opreşte sau continuă această tendinţă de subţiere a buzei superioare? Ce se întâmplă cu buza inferioară în acest interval? Formby şi colab3 au evaluat aceleaşi caracteristici în cadrul unei populaţii similare, cu vârsta cuprinsă între 18 şi 42 ani. Ei au raportat că la bărbaţi profilul global a devenit mai drept, iar buzele mai retruzive. Grosimea buzei superioare a continuat să se reducă, în timp ce grosimea celei inferioare a crescut uşor. La femei, profilul nu s-a îndreptat şi grosimea buzei superioare s-a diminuat, cu o uşoară creştere a grosimii buzei inferioare (ca în cazul bărbaţilor).

În medicina dentară se presupune că dezvoltarea se termină la finalul celei de-a doua decade a vieţii pentru că, la această vârstă, încetează creşterea în înălţime. Formby şi colab. au identificat că, atât la femei, cât şi la bărbaţi, cantitatea modificărilor survenite în ţesuturile moi şi dure între vârstele de 25-42 ani au fost similare cu gradul schimbărilor care apar între 18 şi 25. Această constatare modifică raţiunea referitoare la „finalizarea” tratamentului ortodontic şi explică numeroase aspecte ale retenţiei cu care se confruntă clinicienii. Are totodată semnificaţii în privinţa temporizării inserării implantelor.4,5

Ce se întâmplă la vârsta adultă medie (între 22 şi 45 ani) şi ulterior? Cele mai comprehensive date disponibile la aceste grupe de vârstă sunt oferite de studiul condus de către Behrents6 care evaluează pacienţi cu vârsta între 17 şi 83 ani. Acesta a stabilit că, virtual, toţi pacienţii au prezentat modificări semnificative la nivel scheletal şi al ţesuturilor moi. Behrents a constatat că la adulţi (între 17 şi 41 ani), schimbările scheletale au avut tendinţa să fie specifice tiparelor lor cranio-faciale originale. Pacienţii de clasa a III-a au crescut cu clasa a III-a, iar cei de clasa a II-a cu clasa a II-a. Aceste rezultate pot fi semnificative clinic – dentiştii sunt rareori surprinşi când un adolescent care a beneficiat de tratament ortodontic pentru malocluzie de clasa a III-a recidivează în timp la o ocluzie cap la cap sau la un overjet negativ. Dar surpriza survine când un pacient supus tratamentului ortodontic pentru malocluzie de clasa a II-a dezvoltă ulterior o discrepanţă de ocluzie cu alunecare anterioară, deşi acest fapt era de anticipat. Behrents a documentat de asemenea modificări substanţiale la nivelul ţesuturilor moi, reflectând faptul că buza superioară continuă să se subţieze şi rămâne un model constant de-a lungul vieţii. În plus, Behrents a observat o rotaţie în sensul acelor de ceasornic a complexului nazolabial, rezultând într-o buză superioară mai lungă. Aceasta a generat o expunere mai redusă a incisivilor în repaus şi în timpului zâmbetului (fig. 3). Această rotaţie a condus, de asemenea, la un vârf nazal coborât şi proiectarea mai accentuată a nasului (fig. 3). De-a lungul maturizării şi îmbătrânirii, profilul facial devine mai plat, apare o evidenţiere nazală mai accentuată, cu reducerea proporţională a înălţimii etajului facial inferior.

Dickens şi colab7 au întreprins în cadrul unui lot mare de peste 1300 participanţi măsurători clinice directe privind numeroase caracteristici ale ţesuturilor moi frontale, inclusiv dimensiunea vizibilă a incisivilor în repaus şi înălţimea filtrului, realizând ulterior o analiză transversală a datelor. Fig. 4 demonstrează reducerea în timp a dimensiunii incisivilor în repaus (studiată prima dată de Vig şi Brundo8), verosimil ca rezultat al rotaţiei complexului nazolabial şi poziţionării inferioare ulterioare a buzei superioare, sau al creşterii buzei inferioare în sine. Această reducere a fost mai accentuată la bărbaţi decât la femei. Acest aspect are consideraţii atât în ortodonţie, cât şi în stomatologia cosmetică. În ortodonţie, intruzia incisivilor superiori ar trebui considerată cu mare atenţie întrucât poate conduce la aspectul îmbătrânit al zâmbetului. Lungimea coroanei trebuie să fie corelată cu vârsta atunci când se efectuează faţete frontale. Fig. 5 reflectă rezultatele măsurătorilor filtrului buzei. Cercetătorii au identificat că alungirea buzei superioare în timp este un factor definitoriu în reducerea expunerii incisivilor şi, consecutiv a afişării gingiei în timpul surâsului (fig. 6).

Procesul de îmbătrânire din cursul vieţii conduce la modificări scheletale, precum dezvoltarea maxilară şi dentoalveolară suplimentară în sens vertical şi a lungimii mandibulare. Modificările ţesutului moale includ plenitudinea redusă a buzei superioare, un profil plat cu proiectarea accentuată a nasului, coborârea vârfului nazal şi poziţionarea mai inferioară a buzei superioare.

Cazul 1

O pacientă în vârstă de 11½ ani a fost îndrumată pentru tratarea înghesuirii dentare severe, medicul dentist aşteptându-se la revenirea pentru extracţii. Dentiţia pacientei era sever înghesuită (fig. 7), cu caninii complet blocaţi. Ocluzia vestibulară (Fig.8) era de clasa I, cu molarii deciduali primi şi secunzi încă prezenţi. Această pacientă va avea nevoie de extracţii pentru a elibera caninii blocaţi? Clinicianul nu poate lua o decizie doar pe baza acestei informaţii. În lipsa cunoaşterii suplimentare a feţei, a zâmbetului, răspunsul imediat ar fi afirmativ.

Pacienta a fost selectată pentru o prezentare de caz ilustrativă din următoarele motive:

  1. modificările pe termen lung ale feţei reprezentau un factor important în dezvoltarea planului de tratament ortodontic;
  2. reprezintă o ilustrare excelentă a modului în care cunoaşterea diferitelor modificări diferenţiate ale ţesutului dur şi moale care apar în cursul creşterii şi maturizării ghidează planul de tratament;
  3. pentru a demonstra modul în care principiile creşterii ţesutului moale pot fi utilizate pentru avantaje maxime;
  4. pentru a sublinia că standardele tradiţionale cefalometrice ale ţesuturilor dure destinate planului de tratament au semnificaţie mai redusă în procesul de decizie.

În abordarea terapeutică multistratificată a zilelor noastre, momentul îndrumării pacientei către specialist a fost mai mult decât important; era critic. Profilul (fig. 9) era plat şi retrognat din cauza modelului scheletal şi a lipsei suportului dentar şi scheletal, asociat cu o linie vermilion superioară şi inferioară foarte subţire, ce a condus la proiectarea labială inadecvată (numită totodată şi lipsa afişării vermilion). În plus, ea prezenta un etaj facial inferior cu o înălţime redusă. Modificările aşteptate pe termen lung erau reprezentate de aplatizarea în continuare a profilului şi scurtarea înălţimii faciale.

Planul de tratament a fost creat pentru a aborda necesităţile estetice dentare şi faciale deopotrivă şi pentru ţintirea unui rezultat care putea îmbunătăţi estetica facială, oferindu-i o oarecare protecţie împotriva aspectului îmbătrânit.

Primul stadiu al tratamentului era să se profite de perioada de creştere prepubertală şi să se inducă o modificare ortopedică relativă în faza ei de creştere (în medie, vârsta dintre 11 ani şi 11½ la femei, şi între 12 ani şi 12½ la băieţi, dar cu determinarea pe baza rezultatelor examenului fizic şi anamnezei, alături de alte aspecte). În primul rând, terapia de ghidare a creşterii a început la vârsta de 11 ani şi s-a optat pentru un dispozitiv extraoral, tip cască cervicală (cervical headgear) datorită vectorului de forţă orientat în jos, un efect extruziv care nu doar ajută la deschiderea ocluziei adânci, dar şi creşte înălţimea facială inferioară prin extruzia dinţilor posteriori. În cursul acestei faze a tratamentului, autorii au evaluat două opţiuni terapeutice pentru abordarea înghesuirii dentare. Mai întâi, pentru a crea spaţiu s-ar fi putut implementa extracţia în serie a celor patru premolari. Înghesuirea se putea adapta şi profilul rezultant nu s-ar fi agravat pentru că la închiderea spaţiului, severitatea înghesuirii nu ar fi oferit spaţiu rezidual pentru retracţia incisivilor. În al doilea rând, o expansiune ortodontică a arcadei cu avansarea incisivilor în direcţie anterioară ar fi avut potenţialul de a crea suficient spaţiu pentru adaptarea celorlalţi dinţi permanenţi. La compararea problemelor ei cu opţiunile terapeutice, terapia prin extracţie ar fi rezolvat problema înghesuirii, dar nu ar fi îmbunătăţit proiectarea sa labială. Având în vedere că, în lipsa tratamentului, profilul şi buzele ei s-ar fi aplatizat, avansarea incisivilor prezenta avantaje clare pentru că aborda problema înghesuirii, oferind totodată îmbunătăţirea lipsei proiectării labiale.

După aproximativ 9 luni de ghidare a creşterii mandibulare prin tratamentul cu dispozitivul extraoral, proiectarea mandibulară a fost îmbunătăţită dramatic, ca de altfel şi înălţimea etajului facial inferior. Înlocuirea dentiţiei primare era deja completată în acest moment şi autorul a început faza terapeutică cu dispozitive fixe. Deviaţia rezultată a oferit suficient spaţiu pentru arcadele eliberate de înghesuire, alături de expansiunea arcadei (cu accent pe expansiunea anterioară). Tratamentul a fost finalizat în următoarele 14 luni, rezultând într-o ocluzie bună (fig. 10) şi îmbunătăţirea dramatică a profilului (fig. 11).

În abordarea contemporană a tratamentului ortodontic, deseori temporizarea nu este dictată de aspectul implicării tuturor dinţilor, ci mai degrabă de coincidenţa cu puseul de creştere scheletală. Autorul sugerează ca aspectul exterior al pacientului trebuie să reprezinte factorul decisiv atunci când se începe un plan de tratament.

Momentul îndrumării către specialist a fost unul din elementele critice în succesul rezultatului în cazul acestei paciente. În tratamentul contemporan al malocluziei de clasa a II-a, corelaţia dintre erupţia dentară şi creşterea scheletală este redusă. Astfel, tratamentul trebuie abordat pe baza considerentelor dentare şi scheletale privite separat. Provocarea constă în obţinerea amândurora într-o singură fază, dacă este posibil, sau gestionarea tratamentului într-o perioadă rezonabilă de timp. Temporizarea trimiterii este mai degrabă un rezultat al statusului dezvoltării scheletale relative a pacientului, decât al erupţiei dinţilor permanenţi. În acest caz dentiţia mixtă a oferit spaţiu suficient pentru a trata problema pacientei fără a extrage dinţii permanenţi. Este importantă abordarea terapeutică pozitivă a feţei în acord cu dentiţia. Adesea planul ortodontic este conceput exclusiv pentru a evita problemele. Gradul de înghesuire prezentat în cazul de faţă a oferit oportunitatea de a îmbunătăţii estetica facială a pacientei. Prima variantă terapeutică putea include extracţia celor patru premolari, dentiţia putând fi tratată uşor conform standardelor specifice clasei I; totuşi, aspectul ei fizic ar fi fost afectat în decurs de 20 ani. Aspectul facial (fig. 12) confirmă faptul că această abordare terapeutică a fost corespunzătoare întrucât modificările aşteptate ale ţesutului moale au survenit indiferent de tratament.

Cazul 2

Din punct de vedere istoric, chirurgia ortognată era percepută ca pe o experienţă total neconfortabilă pentru pacienţi datorită necesităţii imobilizării intermaxilare, percepţie ce persistă până azi. Prin implementarea fixării rigide la mijlocul anilor ’80, imobilizarea intermaxilară a fost exclusă, reducându-se semnificativ şi numărul pacienţilor supuşi chirurgiei elective cu fixare intermaxilară. Alte beneficii includeau încorporarea procedurilor estetice (precum rinoplastia) care pot îmbunătăţi semnificativ rezultatul estetic. În plus, medicii dentişti şi-au propus să transforme chirurgia ortognată într-o intervenţie acceptabilă pentru pacienţi, aşa cum sunt rinoplastia sau facelift-ul.

O pacientă în vârstă de 48 ani (fig. 13) a fost îndrumată pentru consultaţie în privinţa malocluziei de clasa a II-a, medicul dentist estimând că opţiunile ortodontice şi de chirurgie ortognată deopotrivă pot reprezenta soluţia ideală a cazului. Imaginea frontală se caracteriza printr-o linie vermilion labială foarte subţire şi pliuri labio-nazale profunde. Zâmbetul ei (fig. 14) prezenta o dimensiune transversală a surâsului îngustată (coridoare bucale îngustate) ca rezultat al basculării palatinale a premolarilor maxilari şi mandibulari. Profilul retruziv şi plat (fig. 15), proiectarea labială uşor necorespunzătoare, vârful nazal coborât şi o cocoaşă dorsală nazală, precum şi lungimea bărbie-gât scurtă (distanţa dintre partea anterioară a bărbiei şi punctul de reflexie de pe gât) completează examenul obiectiv. Autorul a anticipat că, odată cu înaintarea în vârstă, pacienta va experimenta o pierdere suplimentară a suportului labial şi aplatizarea profilului, cu deplasarea şi mai inferioară a vârfului nazal, cu accentuarea cocoaşei dorsale nazale şi cu amplificarea caracteristicilor globale de îmbătrânire a profilului.

S-a planificat tratamentul ortodontic pentru îndreptarea incisivilor maxilari (decompensare) şi lărgirea coridoarelor bucale prin îndreptarea premolarilor. Maloculzia de clasa a II-a urma să fie corectată prin avansare mandibulară. În acest sens, autorul a exersat o deviere de la planul ortodontic uzual în care avansarea mandibulară solitară ar fi corectat maloculzia, dar nu ar fi oferit avantaje estetice faciale prea mari (dacă sunt solicitate de pacient). Pacientei i s-a oferit opţiunea avansării maxilare şi mandibulare laolaltă, asociată cu rinoplastie simultană, pentru a oferi o îmbunătăţire facială, prin sprijinul atât al ţesuturilor moi ale feţei, cât şi al buzelor. Avansarea ambelor maxile ar îmbunătăţi ţesutul moale în repaus prin creşterea volumului scheletal. Deplasarea anterioară a tuturor ţesuturilor dure ar încorda ţesuturile moi ale feţei.

După finalizarea tratamentului, echilibrul facial era mult îmbunătăţit datorită suportului labial (fig. 16), aspectul zâmbetului fiind remodelat estetic (fig. 17) prin două mecanisme. În primul rând, alinierea premolarilor consumă „spaţiul negativ” cu coroanele premolarilor. Apoi, avansarea bimaxilară semnificativă a ambelor arcade dentare a adus porţiunea mai lată a ambelor arcade către perdeaua labială, ce a redus de asemenea spaţiul negativ. Profilul final a fost remarcabil datorită îmbunătăţirii profilului preexistent şi efectelor de reîntinerire prin creşterea lungimii bărbie-gât şi anatomia nazală perfecţionată (fig. 18). În decurs de o săptămână, pacienta era complet funcţională, deşi prezenta o uşoară tumefiere.

Concluzii

Schimbările survenite în abordarea chirurgiei ortognate au fost dramatice în ultimele decenii. Ca rezultat al introducerii fixării rigide interne, cuplarea simultană a chirurgiei ortognate cu rinoplastia şi alte proceduri adjuvante, este posibilă, şi nu neobişnuită. Întrucât imobilizarea intermaxilară nu mai este obligatorie, intubarea nazală în timpul chirurgiei ortognate poate fi înlocuită cu intubarea orală. Aceasta deschide oportunitatea efectuării rinoplastiei simultane, permiţând obţinerea unor rezultate estetice deosebite.

Chirurgia ortognată era considerată o procedură drastică, dar perfecţionarea eficienţei chirurgicale (reducerea duratei intervenţiei) şi îmbunătăţirea îngrijirii pre- şi postoperatorii a condus la o recuperare cu minimum de complicaţii. Stomatologia estetică, cosmetică şi-a extins orizontul, oferind o viziune mai largă ca oricând. Aceasta pretinde un efort diagnostic larg din partea dentiştilor – o direcţie diferită în planificarea diagnosticului şi a tratamentului.

Tabel 1

 

Referinţe bibliografice:

  1. Mamandras AH. Linear changes of the maxillary and mandibular lips. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988;94(5):405-410.
  2. Nanda RS, Meng H, Kapila S, et al. Growth changes of the soft tissue profile. Angle Orthod. 1990;60(3):177-190.
  3. Formby WA, Nanda RS, Currier GF. Longitudinal changes in the adult facial profile. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994;105(5):464-476.
  4. Thilander B, Odman J, Lekholm U. Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur J Orthod. 2001;23(6):715-731.
  5. Bernard JP, Schatz JP, Christou P, et al. Long-term vertical changes of the anterior maxillary teeth adjacent to single implants in young and mature adults. A retrospective study. J Clin Periodontol. 2004;31(11):1024-1028.
  6. Behrents RG. Growth in the Aging Craniofacial Skeleton: Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, MI: University of Michigan; 1985.
  7. Dickens S, Sarver DM, Proffit WR. The dynamics of the maxillary incisor and the upper lip: a cross-sectional study of resting and smile hard tissue characteristics. World J Orthod. 2002;3:313-320.8. Vig RG, Brundo GC. Kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent. 1978;39(5):502-504.

Despre autor:

David M. Sarver, DMD, MS
Adjunct Professor, Department of Orthodontics
University of North Carolina at Chapel Hill School of Dentistry
Chapel Hill, North Carolina;
Private Practice, Vestavia Hills, Alabama

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!