CASE SERIES: Prezervarea alveolară posttraumatică la copii

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved. 

Strategii de prezervare a crestei la copii

după trauma dinților frontali

Ridge Preservation Strategies in Children Following Anterior Tooth Trauma by David R. Steiner, DDS, MSD; and David P. Mathews, DDSOriginally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(5) May 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers. 

Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

David R. Steiner, DDS, MSD
Affiliate Professor, Graduate Endodontics Program, 
Department of Endodontics, School of Dentistry, 
University of Washington, Seattle, Washington

David P. Mathews, DDS
Affiliate Professor, Graduate Periodontics Program, 
Department of Periodontics, School of Dentistry, 
University of Washington, Seattle, Washington
Recunoaștere:

Gerald W. Harrington, DDS, MSD
Professor Emeritus, Department of Endodontics, 
School of Dentistry, University of Washington, 
for his help in preparing this article.


Sechelele asociate cu trauma orală anterioară în copilărie pot necesita o perioadă îndelungată de management clinic, pentru a dobândi o bază optimă pentru viitoarea terapie protetică. 

Acest articol prezintă două cazuri clinice, cu conformarea și prezervarea pe termen lung a crestei la copii, după traumă dento-alveolară anterioară. Ambele cazuri au fost gestionate și monitorizate timp de 11 ani, până la realizarea restaurărilor finale. Au fost necesare două abordări diferite pentru a încorpora procesele de creștere naturală. Planurile de tratament au fost dependente de starea de anchiloză a dinților. 

S-a raportat că cea mai mare frecvență a traumelor orale survine la copiii cu vârsta între 8-10 ani.1 La această vârstă au erupt deja dinții permanenți, dar rădăcinile nu s-au maturat încă; de asemenea, cea mai mare parte a creșterii scheletale și faciale abia urmează. După pierderea unui dinte, creasta mai degrabă se atrofiază decât să se dezvolte. În plus, un dinte anchilozat duce la oprirea dezvoltării crestei alveolare asociate.

Pentru a obține un rezultat protetic optim, este esențială o creastă alveolară intactă în zona estetică anterioară. Procedurile de grefare sau augmentare osoasă pentru corectarea unei creste pot fi totuși complicate, iar rezultatele sunt imprevizibile. În funcție de vârsta la care survine o leziune, poate fi necesar ca o regiune traumatizată să fie gestionată pe o perioadă de 10 ani sau chiar mai mult, înainte de încheierea creșterii faciale a copilului. Încorporarea proceselor de creștere naturală din această perioadă poate contribui la atenuarea formării unui defect crestal major.

Acest articol prezintă două opțiuni terapeutice pentru prezervarea dezvoltării crestei alveolare post-traumatice. În primul caz clinic, au fost menținute rădăcinile fracturate care nu erau anchilozate; în celălalt caz, s-a efectuat decoronarea dintelui anchilozat.

CAZUL 1, cu retenție de rădăcini NON-ANCHILOZATE

Un băiat în vârstă de 8 ani, sănătos, a fost trimis pentru evaluarea și tratamentul incisivilor centrali superiori, la 10 zile după o traumă soldată cu luxarea severă și fracturarea ambelor coroane. Conform anamnezei, tratamentul de urgență din ziua accidentului a constat în plasarea unei imobilizări și efectuarea unei pulpotomii la nivelul centralului stâng.

Examinarea obiectivă a evidențiat prezența sârmei flexibile de imobilizare, fixată cu compozit la nivelul segmentului dentar 1.2.-2.2. (fig. 1). Centralul drept prezenta o fractură de clasa a II-a de 3×3 mm în porțiunea mezio-incizală a coroanei. Incisivul controlateral suferise o fractură de clasa a IV-a a coroanei, care se întindea labio-palatinal, de la cei 2 mm ai coroanei restante până la nivelul osos palatinal. Examinarea endodontică a confirmat pulpotomia efectuată pe pulpa expusă. 

Ambii dinți manifestau mobilitate de gradul III. Atât incisivii centrali, cât și cei laterali, bilateral (segmentul 1.2. – 2.2.) nu au răspuns pozitiv la testarea la rece. Niciun dinte nu era sensibil la palpare și doar incisivul central stâng prezenta un răspuns pozitiv discret la percuție. 

Sondările parodontale ale centralului 1.1. au confirmat adâncimi de 4-5 mm atât pe partea labială, cât și pe cea palatinală. La nivelul incisivului 2.1. s-a obiectivat o adâncime de sondare palatinală de 12 mm și de 4-5mm la nivelul suprafețelor restante.2 Radiografia periapicală efectuată a confirmat că ambii dinți aveau rădăcinile incomplet formate, cu foramenele apicale larg deschise (fig. 2).

O lună mai târziu s-a îndepărtat șina de imobilizare. Gradul de mobilitate la nivelul ambilor incisivi centrali era redus (0.5-1). Comparativ cu examenul inițial, cu excepția incisivului lateral drept, în continuare nu s-a constatat niciun răspuns la stimularea la rece a celorlalți incisivi. Sondarea în dreptul centralilor indica acum adâncimi de 3-4 mm, iar la nivel palatinal central corespunzător incisivului 2.1. s-a obiectivat reducerea adâncimii de la 12mm la 6 mm.

La examinarea efectuată la 4 luni, ambii incisivi centrali prezentau doar o ușoară mobilitate, fără înregistrarea sunetului specific de dinte anchilozat la percuție.  Stimularea la rece a rămas negativă la nivelul centralilor, pe când incisivii laterali au răspuns pozitiv. Ambii centrali aveau adâncimi de sondare de 3-4 mm; în plus, la nivelul dintelui 2.1. se formase o leziune periapicală de 7×6 mm. 

Radiografic nu s-a obiectivat nici alungirea rădăcinii, nici îngustarea canalului la incisivul central 1.1.. Deși părinții copilului au fost informați că acest dinte avea nevoie de tratament, ei au optat pentru amânare până la apariția semnelor sau simptomelor. 

Apexificarea cu hidroxid de calciu [Ca(OH)2] la dintele 2.1. a fost începută după 2 săptămâni, și a fost continuată repetat, de trei ori de-a lungul următorului an, perioadă în care leziunea s-a remis. Obturația finală cu gutapercă s-a efectuat la vârsta de 9,5 ani. Cu scurt timp înainte de obturarea dintelui 2.1., în dreptul incisivului controlateral 1.1. s-a format un traiect fistulos, fiind imediat inițiat tratamentul de apexificare cu Ca(OH)2.

La două luni după finalizarea tratamentului endodontic la dintele 2.1., pacientul s-a prezentat cu o fractură în formă de daltă, cu 2 mm apical față de joncțiunea smalț-cement (CEJ). Coroana dintelui 2.1. a fost îndepărtată în ziua respectivă și la dintele 1.1. s-a înlocuit pasta de Ca(OH)2. S-au realizat fotografii și radiografii la 3 luni după îndepărtarea segmentului coronar al incisivului 2.1. (fig. 3, 4), coroana absentă fiind înlocuită cu o proteză parțială provizorie.

Regimul cu Ca(OH)2 al dintelui 1.1. a continuat aproximativ 1 an când pacientul, acum în vârstă de 11 ani s-a prezentat cu o fractură orizontală la cca 2,5 mm apical de CEJ. Nu s-a încercat tratamentul endodontic al dintelui 1.1. după cele 4 tratamente Ca(OH)2 anterioare. Porțiunea coronară a dintelui 1.1. a fost retenționată timp de 4 ani înainte de îndepărtarea sa la vârsta de 15 ani (fig. 5-7). În decursul acestei perioade de 4 ani, hidroxidul de calciu din canal s-a resorbit, nefiind înlocuit.

Ulterior, pacientul s-a prezentat periodic la cabinetul endodontic pentru monitorizarea rădăcinilor restante și a crestei alveolare asociate. Rădăcina dintelui 1.1. a fost retenționată timp de 8 ani de la fracturare, iar cea a controlateralului 2.1. a fost menținută pentru 9 ani. În toată această perioadă, nu au existat semne sau simptome clinice și nici radiografic nu s-au evidențiat semne de resorbție periradiculară. 

O examinare endodontică la vârsta de 19 ani a constatat expunerea suprafaței coronare a rădăcinii dintelui 2.1. Nivelul vertical și lățimea orizontală a crestei alveolare păreau similare dinților adiacenți, așa cum fusese la vârsta de 10, respectiv de 15 ani (fig. 8, 9). Radiologic nu se evidenția nicio dovadă de afectare periradiculară (fig. 10). Cum procesul de creștere a pacientului a fost considerat aproape finalizat, acesta a fost îndrumat către un chirurg oral pentru evaluare și inserarea de implanturi.

La vârsta de 20 ani, s-au inserat implanturi în pozițiile dentare 1.1. și 2.1. S-a reflectat un lambou cu grosime totală și rădăcinile retenționate au fost extrase. Ambele alveole erau intacte, cu pereți vestibulari osoși cu lățime apreciată ca fiind subțire spre medie (fig. 11). Implanturile s-au inserat în alveole, apoi s-au fixat bonturile de vindecare și s-au suturat lambourile. Patru luni mai târziu, implanturile au fost descoperite și s-au finalizat restaurările. (Observația autorului: pentru acest articol nu a fost disponibilă o radiografie a implanturilor cu bonturile de vindecare în momentul plasării lor în alveole).

CAZUL 2, cu decoronarea dintelui ANCHILOZAT

Un băiat în vârstă de 9 ani a fost îndrumat pentru evaluarea și tratamentul incisivilor maxilari centrali afectați în urma unui accident de bicicletă, petrecut cu 2 săptămâni înainte. Incisivul central drept fusese avulsionat, iar controlateralul prezenta o fractură de clasa a II-a, la nivelul muchiei mezioincizale. Dintele 1.1. a fost replantat după 90 minute, fiind aplicate bracket-uri ortodontice pentru imobilizarea și fixarea dintelui în anticiparea anchilozei.

Examinarea endodontică a inclus segmentul dentar 1.2.-2.2. În timp ce incisivii laterali au răspuns la stimularea la rece, ambii centrali nu au avut nici o reacție nici la rece, nici la testarea electrică pulpară (electric pulp testEPT). Toți incisivii prezentau un răspuns ușor pozitiv la percuție și niciunul dintre dinți nu era sensibil la palpare. 

La nivelul celor doi centrali, adâncimile de sondare se încadrau în limite normale (within normal limitsWNL).Radiografiile obiectivau o radiotransparență apicală limitată asociată dintelui 1.1. și un ligament parodontal (periodontal ligamentPDL) lărgit pe versantul mezial și apical al dintelui 2.1. (fig. 12). După crearea unei cavități de acces la nivelul incisivului 1.1., canalul a fost debridat și obturat cu Ca(OH)2.

O lună mai târziu, dinții au fost reevaluați. Ambii incisivi laterali au continuat să răspundă la rece. Centralul drept 1.1. nu era mobil și, la percuție, prezenta sunetul specific anchilozei dentare. Controlateralul 2.1. era ușor mobil și nu răspundea la rece sau EPT; în plus, se formase o leziune periapicală de 3×3 mm. 

Ca atitudine terapeutică, s-a înlocuit Ca(OH)2 la nivelul lui 1.1., iar dintele 2.1. s-a deschis, s-a debridat și obturat cu Ca(OH)2. Ambii dinți au fost obturați cu gutapercă 6 luni după examinarea endodontică inițială. În acel moment, 1.1. manifesta dovada precoce a resorbției de înlocuire pe versantul mezial al rădăcinii, iar 2.1. era ușor mobil, dar cu PDL aparent intact (fig. 13).

Pacientul a revenit 4,5 ani mai târziu, la vârsta de 14 ani, pentru evaluare clinică și radiologică. Incisivul central drept era acum cu 2,5 mm în infraocluzie (fig. 14), asimptomatic. Controlateralul 2.1. prezenta mobilitate normală, cu PDL intact radiografic. Ambii centrali erau lipsiți de sensibilitate la percuție sau palpare. Radiografia demonstra o resorbție de înlocuire extinsă a rădăcinii 1.1., cu expunerea gutapercii, începând din partea mezială a CEJ, continuând în jurul apexului și coborând pe versantul distal al rădăcinii; practic, doar cca 4 mm din regiunea coronară a rădăcinii erau atașați de CEJ, distal (fig. 15).

Consultarea interdisciplinară în privința decoronării s-a desfășurat cu participarea parodontologului, a ortodontului, a medicului dentist care îndrumase pacientul pentru consult de specialitate și a chirurgului care a concluzionat că îndepărtarea gutapercii expuse se putea realiza în mod predictibil în momentul inserării implantului. S-a decis înlocuirea bracket-urilor ortodontice pentru a realinia dinții adiacenți înainte de decoronare și ca metodă de menținere a unui pontic temporar după finalizarea chirurgiei.

Șase luni mai târziu, s-a practicat decoronarea la nivelul incisivului central drept, conform protocolului descris de Malmgren.3 Radiografia practicată după îndepărtarea coroanei a evidențiat „gulerul” restant mezio-labio-distal al rădăcinii în curs de resorbție (fig. 16).

La controlul efectuat un an mai târziu, deși dispozitivul ortodontic împiedica o evaluare clinică minuțioasă a locației chirurgicale, aceasta a fost apreciată ca fiind în limite normale. Palparea crestei alveolare medio-labiale deasupra dintelui 1.1. a evidențiat totuși o convexitate de dimensiuni reduse, similară unei exostoze, ce a fost interpretată ca fiind rădăcina restantă în curs de resorbție a dintelui 1.1. care era substituită cu os. Radiografia de control a indicat prezența a 2- 3 mm de os, coronar față de „gulerul” restant al structurii radiculare în curs de resorbție (fig. 17).

Pacientul a fost reevaluat 1 an mai târziu, la vârsta de 16,5 ani. Testele endodontice pentru dintele 2.1. se încadrau în limite normale, la fel cum se prezenta și aspectul radiografic al rădăcinii și al osului periradicular. Clinic, nivelul vertical al țesutului moale în zona de decoronare era poziționat ușor apical în comparație cu nivelul papilei adiacente și al țesutului labial al dinților adiacenți (fig. 18). De asemenea, lățimea orizontală a celei mai coronare porțiuni a țesutului moale din regiune era ușor mai îngustată față de nivelul crestei dinților adiacenți. Convexitatea de pe versantul labial al rădăcinii restante era prezentă (fig. 19). O radiografie a dintelui 1.1. a obiectivat faptul că, porțiuni radiculare au continuat procesul de resorbție, iar osul coronar adițional era intact la nivelul observat anterior (fig. 20). 

La controlul efectuat la vârsta de 18 ani, s-a confirmat aspectul neschimbat al țesutului moale și al aspectului osos al regiunii unde s-a practicat decoronarea, fiind încă prezente mici porțiuni de rădăcină în curs de resorbție (identificate radiologic).

La vârsta de 19 ani, resturile de rădăcină au fost complet resorbite și înlocuite cu os, dimensiunile țesutului moale menținându-se stabile. Convexitatea medio-labială a osului de înlocuire a rămas intactă. S-a programat o ședință de evaluare în vederea inserării unui implant.

Preocuparea principală în urma examinării regiunii de implantare a constat în faptul că lățimea coronară a crestei putea fi prea îngustă pentru poziționarea unui implant care să susțină o coroană estetică în lipsa unei proceduri de grefare osoasă. S-a realizat o scanare CBCT, care a indicat o creastă coronară amplă precum dar cu o fenestrație relativ mare în treimea apicală a alveolei.

La vârsta de 21 ani, s-a stabilit că, în mare parte, dezvoltarea osoasă era completă (fig. 21). A urmat procedura de inserare a implantului, care a debutat cu o incizie medio-crestală, completată de incizii sulculare adiacente. S-a reflectat un lambou care a obiectivat o creastă foarte lată în porțiunea coronară și o fenestrație medio-labială, alături de gutaperca expusă. După practicarea osteotomiei în vederea inserării implantului, s-a verificat radiologic îndepărtarea completă a gutapercii. Apoi, s-a plasat implantul în locația pregătită și s-a fixat un bont de vindecare de 2 mm (fig. 22). Osul era relativ dens. Fenestrația labială a fost grefată cu particule de os și închiderea primară s-a efectuat cu suturi de nylon 6-0.

Vindecarea a decurs fără incidente, și după perioada necesară osteointegrării (4 luni), implantul a fost descoperit prin tehnica perforării localizate. O lună mai târziu, dentistul restaurator a plasat o restaurare provizorie pentru a demara procesul de modelare a țesutului moale. Între incisivii centrali s-a identificat un spațiu inestetic, întunecat, cauzat parțial de forma triunghiulară a lui 2.1., dar și de contracția ușoară a papilei pe versantul mezial al aceluiași 2.1. La acest nivel, s-a plasat un compozit gingival pentru a mima conturul coroanei provizorii. Țesutul a fost modelat timp de 4 luni, după care s-a plasat restaurarea finală (fig. 23).

Discuții

Primul caz clinic ilustrează o serie de aspecte implicate în managementul clinic pe termen lung al celor doi incisivi centrali superiori traumatizați dar neanchilozați, cu rădăcini imature. Ambii dinți s-au fracturat ulterior în proximitatea CEJ. Obiectivul tratamentului a fost de a menține dezvoltarea crestei alveolare până la finalizarea perioadei de creștere, când se puteau insera implanturi. 

Conform observațiilor clinice susținute de studiile de specialitate, dinții și rădăcinile retenționate conservă creasta alveolară asociată.4-7 Aceste studii erau însă focalizate pe prezervarea crestei alveolare la pacienții adulți. Odată cu apariția implanturilor, prezervarea crestei a devenit cu atât mai importantă, întrucât asigură rezultate protetice superioare din punct de vedere funcțional și estetic. La copii, opțiunea implanturilor nu este disponibilă până la finalizarea perioadei de creștere, astfel încât se impune un management care să evite posibilele deficiențe estetice generate de creșterea facială continuă și de infraocluzia implantului în raport cu dinții naturali adiacenți.

Printre provocările restauratoare pe care le prezintă tratamentul dinților permanenți maturi și imaturi fracturați, alături de faptul că nu sunt familiarizați cu ratele de supraviețuire și în lipsa unui plan terapeutic strategic, răspunsul instinctiv al clinicienilor poate fi adesea reprezentat de îndepărtarea acestor dinți. Cu toate acestea, multiple studii au constatat că prognosticul rădăcinilor fracturate era favorabil. 

De exemplu, un studiu a constatat că 77% dintre dinții fracturați și-au menținut vitalitatea radiculară8, necroza pulpară survenind doar în 13 cazuri, dintre care 9 au fost tratate cu succes prin tratament ortodontic, și doar patru dinți au fost extrași. În cadrul unui alt studiu de monitorizare a șapte dinți cu rădăcini incomplet formate, toți dinții au rămas vitali, cu dezvoltare radiculară aproape normală, și închiderea foramenului apical;9 doi dintre dinți s-au refracturat, dar s-au vindecat spontan.

Un alt studiu condus pe 22 rădăcini fracturate a inclus 10 pacienți cu vârsta sub 11 ani. S-a constatat că vitalitatea pulpei nu se putea detecta în mod clar timp de 1 an posttraumatic. Cinci dinți au necesitat tratament pulpar la nivelul segmentului coronar, dar niciunul dintre acești dinți nu a dezvoltat abces sau traiect fistulos pe o perioadă de monitorizare de 6-92 luni.10

O rată de succes de 90% s-a constat în cadrul unei alte investigații clinice cu fracturi la nivelul și sub marginea gingivală, la copii cu vârsta cuprinsă între 8,3-15,8 ani. Ei au fost monitorizați timp de 2 ani. Datorită ratei de succes crescute, s-a considerat justificată păstrarea rădăcinilor fracturate ale dinților anteriori permanenți.11

Într-un studiu retrospectiv amplu, rata de supraviețuire notată în cazul a 534 dinți cu fractură radiculară a fost de 80% la pacienții cu vârsta cuprinsă între 7-17 ani. 56 de dinți s-au vindecat, iar dezvoltarea radiculară s-a extins între o treime și două treimi din lungime. Cea mai frecventă pierdere a dintelui a survenit la dinții fracturați în treimea coronară a rădăcinii. Dintre cei 77 dinți identificați cu acest tip de fractură radiculară, vindecarea a survenit în 30% din cazuri; de aceea, s-a recomandat mai degrabă managementul conservator decât îndepărtarea imediată.12

Cei mai mulți dinți extrași în cadrul studiilor au fost fracturați în treimea coronară a rădăcinii.12-14 După îndepărtarea segmentului coronar, segmentul radicular restant poate să nu fie adecvat unei „fundații” restauratoare. Cu toate acestea, articolele clinice au demonstrat că segmentul radicular retenționat al dintelui fracturat pare să mențină înălțimea și lățimea crestei alveolare în zona fracturii într-un mod similar cu cel al crestei alveolare adiacente, în curs de dezvoltare.11,15 Având în vedere acest lucru, rădăcina restantă trebuie atent evaluată pentru utilizarea sa în scopul prezervării crestei în curs de dezvoltare înainte de a fi îndepărtată.

Scenariul ideal pentru dinții cu rădăcini fracturate ar consta în menținerea vitalității pulpare și „reparația” rădăcinii până aproape de starea sa inițială. Totuși, în cazul unui dinte fracturat ce nu poate fi restaurat funcțional, retenționarea porțiunii restante a rădăcinii fracturate poate servi la susținerea dezvoltării crestei alveolare, prevenind resorbția peretelui facial al crestei până la finalizarea dezvoltării scheletale, conservând o creastă care se va încadra în limite normale pentru un viitor implant.

În intervalul de vârstă cuprins între 8-19 ani, are loc creșterea scheletală mediofacială. În absența unui dinte, creasta alveolară nu se dezvoltă complet în sens vertical și, în plus, se resoarbe o treime din lățimea labială după pierderea dintelui.16,17 În primul caz clinic prezentat anterior, fotografiile și radiografiile au fost realizate cu ocazia ședințelor de rutină. Comparându-le, imaginile capturate la diferite vârste par similare atât din perspectivă facială (fig.5-8) cât și din perspectivă ocluzală. Nivelurile țesutului din regiunea edentată în raport cu muchiile incizale ale dinților frontali inferiori erau destul de comparabile, la fel și nivelurile papilelor vecine. De asemenea, lățimea crestei alveolare arăta aproximativ la fel din perspectiva ocluzală, de-a lungul anilor (fig. 4, 6, 9).

Cu acceptarea diferențelor de angulație radiografică, apexurile rădăcinilor retenționate au rămas în poziții similare în timp, în raport cu vârfurile apicale ale dinților adiacenți, la fel ca și marginile coronare ale rădăcinii în raport cu CEJ al dinților vecini (fig. 3, 7, 10). Se pare că rădăcinile retenționate au conservat creasta asociată într-o manieră similară cu cea a crestei în curs de dezvoltare din vecinătatea ariei traumatizate în cursul celor 11 ani de creștere a copilului. Rezultatul final a fost o creastă alveolară intactă, cu un perete labial adecvat conformat pentru inserarea unui implant (fig. 11).

Rezultatul obținut în primul caz clinic descris susține observațiile numeroaselor studii conform cărora extracția de rutină a dinților fracturați la copii este nejustificată. Mai mult, retenția rădăcinii unui dinte imatur sau matur ar trebui considerată un tratament intermediar în cadrul unui plan pe termen lung, cu scopul conservării crestei alveolare anterioare de-a lungul perioadei de creștere.

Cel de-al doilea caz clinic prezentat demonstrează prezervarea excelentă a crestei alveolare anterioare după decoronarea unui dinte anchilozat. Cu toate acestea, sunt rapoarte clinice în literatura de specialitate cu proceduri de decoronare monitorizate care au prezentat rezultate mixte sau nesatisfăcătoare. În parte din cazuri, explicațiile includ practicarea decoronării aproape de finalul perioadei de creștere rapidă din adolescență după ce se formase deja un defect vertical mare la nivelul crestei alveolare.18,19 În alte cazuri,  tratamentul era în curs și nu se putea documenta starea finală a crestei alveolare în momentul inserării chirurgicale a implantului.20-23

Rezultatul intervenției de decoronare în cazul pacientului prezentat a fost extraordinar. Figura 17 prezintă osul format la 1 an după decoronare, iar figura 22 ilustrează osul format în cursul resorbției de înlocuire la nivelul rădăcinii restante. Atât cantitatea cât și locația osului după procedură au fost extrem de satisfăcătoare. Nivelul coronar al osului de înlocuire era adecvat pentru un corp implantar, la fel și lățimea orizontală.

Determinarea celui mai oportun moment pentru decoronarea unui dinte anchilozat este amplu discutată în literatură.24-26 Aceasta ar trebui să aibă loc aproape de începutul adolescenței când survine creșterea scheletală rapidă și când un dinte are dimensiunea cuprinsă între 1/8-1/4 din înălțimea coroanei dintelui omolog adiacent, sau cu aproximativ 2-3 mm în infraocluzie. Decoronarea la nivelul infraocluziei ar trebui să diminueze dezvoltarea unui defect sever al crestei alveolare.

Este și mai dificilă anticiparea lățimii labio-palatinale și a înălțimii verticale a crestei care se va forma în raport cu creasta dinților adiacenți după decoronare. Articolul original publicat de Malmgren și colab care descria procedura de decoronare a constatat că osul alveolar s-a deplasat coronar cu 0,2-1 mm la opt pacienți, a rămas neschimbat la trei pacienți și s-a deplasat apical cu 0,2-1,3 mm la alți trei pacienți.Copiii tratați înainte de vârsta de 13 ani nu au manifestat infrapoziționare suplimentară a crestei. Un raport ulterior a consemnat că, în datele nepublicate referitoare la 103 incisivi anchilozați decoronați, nivelul osos a crescut la pacienții tratați înainte sau în cursul creșterii pubertale27; totuși, nu s-a precizat gradul exact de creștere.

În 2006, Malmgren și colab au prezentat o explicație biologică ipotetică pentru menținerea lățimii labio-palatinale a osului crestal și dezvoltarea continuă a înălțimii verticale crestale după decoronarea dinților anchilozați.28 Astfel, dezvoltarea înălțimii verticale este legată de creșterea scheletală a maxilarului și erupția dentară. În al doilea caz clinic descris anterior, o comparație a apexurilor dinților 1.2. și 1.1. la vârsta de 9,5 ani și respectiv 14,5 ani a demonstrat gradul de creștere coronară a crestei / erupția dintelui 1.2. care a survenit în raport cu dintele 1.1. anchilozat înainte de decoronare (fig. 13, 16). La un an după  decoronare, apexurile dinților 1.2. și 2.1. nu par să se fi deplasat coronar în raport cu locația lor pre-procedură (fig. 16, 17).

Vârsta medie pentru creșterea rapidă la băieți este cuprinsă între 12,5 și 15 ani.29 Ipotetic, prin decoronarea dintelui 1.1. la vârsta de 14,5 ani ar fi avut loc deja mare parte a posibilei deplasări coronare a dinților adiacenți care generează depunere de os în cursul creșterii rapide din adolescență. Cu toate acestea, s-a depus o cantitate mare de os coronar. În pofida acestei depuneri osoase, lipsa deplasării coronare a fost demonstrată prin absența schimbării locației apexului la dinții adiacenți în raport cu dintele decoronat după practicarea procedurii. Deși rezultatul în cazul acestui pacient a fost excepțional, predictibilitatea unor astfel de rezultate rămâne incertă în momentul de față.

Concluzii

Acest articol a prezentat două cazuri monitorizate pe termen lung, având același obiectiv de prezervare posttraumatică a crestei alveolare la copii. Au fost necesare două abordări diferite pentru a încorpora procesele de creștere naturală. Planurile de tratament au fost dependente de starea de anchiloză a dinților; ambele tratamente au condus la rezultate excelente.Seriile de cazuri și rapoartele suplimentare privind tratamentul prin decoronare aproape de perioada de creștere rapidă a adolescenței, atunci când un dinte se află în infraocluzie cu 2-3 mm, acompaniate de fotografii și radiografii CBCT cu câmp vizual limitat pentru documentarea stării crestei alveolare în momentul inserării implantului ar putea ajuta clinicienii să anticipeze mai bine lățimea orizontală dorită și nivelul vertical al prezervării crestei.

CAZUL (1), cu retenție de rădăcini NON-ANCHILOZATE (fig. 1-11)

CAZUL 2, cu decoronarea dintelui ANCHILOZAT (fig. 12-23)


IMAGINI COMPARATIVE caz 1


IMAGINI COMPARATIVE caz 2


Referințe bibliografice:

1. Andreasen JO, Andreasen FM, eds. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth.3rd ed. Copenhagen, Denmark: Munksgaard, Mosby; 1994.

2. Harrington GW. The perio-endo question: differential diagnosis. Dent Clin North Am. 1979;23(4):673-690.

3. Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, Frykholm A. Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents. Scand J Dent Res. 1984;92(5):391-399.

4. Lam RV. Contour changes of the alveolar processes following extractions. J Prosthet Dent. 1960;10(1):25-32.

5. Helsham RW. Some observations on the subject of roots of teeth retained in the jaws as a result of incomplete exodontia. Aust Dent J. 1960;5(2):70-77.

6. O’Neal RB, Ground T, Levin MP, del Rio CE. Submergence of roots for alveolar bone preservation. I. Endodontically treated roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1978;45(5):803-810.

7. Casey DM, Lauciello FR. A review of the submerged-root concept. J Prosthet Dent. 1980;43(2):128-132.

8. Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res. 1975;83(6):345-354.

9. Jacobsen I. Root fractures in permanent anterior teeth with incomplete root formation. Scand J Dent Res. 1976;84(4):210-217.

10. Yates JA. Root fractures in permanent teeth: a clinical review. Int Endod J. 1992;25(3):150-157.

11. Rodd HD, Davidson LE, Livesey S, Cooke ME. Survival of intentionally retained permanent incisor roots following crown root fractures in children. Dent Traumatol. 2002;18(2):92-97.

12. Cvek M, Tsilingaridis G, Andeasen JO. Survival of 534 incisors after intra-alveolar root fracture in patients aged 7-17 years. Dent Traumatol. 2008;24(4):379-387.

13. Cvek M, Mejàre I, Andreasen, JO. Healing and prognosis of teeth with intra-alveolar fractures involving the cervical part of the root. Dent Traumatol. 2002;18(2):57-65.

14. Cvek M, Mejàre I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol. 2004;20(5):261-269.

15. Mackie IC, Quayle AA. Implants in children: a case report. Endod Dent Traumatol. 1993;9(3):124-126.

16. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Ridge preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in humans. J Periodontol. 2003;74(7):990-999.

17. Avila-Ortiz G, Elangovan S, Kramer KW, et al. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction: a systematic review a and meta-analysis. J Dent Res. 2014;93(10):950-958.

18. Cohenca N, Stabholz A. Decoronation – a conservative method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation. Dent Traumatol. 2007;23(2):87-94.

19. Schwartz-Arad D, Levin L, Ashkenazi M. Treatment options of untreatable traumatized anterior maxillary teeth for future use of dental implantation. Implant Dent. 2004;13(2):120-128.

20. Diaz JA, Sandoval HP, Pineda PI, Junod PA. Conservative treatment of an ankylosed tooth after delayed replantation: a case report. Dent Traumatol. 2007;23(5):313-317.

21. Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Decoronation of an ankylosed tooth for preservation of alveolar bone prior to implant placement. Dent Traumatol. 2001;17(2):93-95.

22. Sapir S, Kalter A, Sapir MR. Decoronation of an ankylosed permanent incisor: alveolar ridge preservation and rehabilitation by an implant supported porcelain crown. Dent Traumatol. 2009;25(3):346-349.

23. Sigurdsson A. Decoronation as an approach to treat ankylosis in growing children. Pediatr Dent. 2009;31(2):123-128.

24. Steiner DR. Timing of extraction of ankylosed teeth to maximize ridge development. J Endod. 1997;23(4):242-245.

25. Malmgren B, Malmgren O. Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol. 2002;18(1):28-36.

26. Steiner DR. Avulsed maxillary central incisors: the case for replantation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 12;142(1):8-16.

27.Malmgren B. Ridge preservation / decoronation. Pediatr Dent. 2013; 35(2): 164-169.

28. Malmgren B, Malmgren O, Andreasen JO. Alveolar bone development after decoronation of ankylosed teeth. Endod Topics. 2006;14 (1):35-40.29. Tanner JM. Growth at Adolescence. 2nd ed. Springfield, IL: Blackwell Scientific Publications Ltd; 1962.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!