Caz clinic de angrenaj invers: management

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Interdisciplinary Approach for Esthetic Management of an Adult Patient with Reverse Articulation by Avinash S. Bidra, BDS, MS, FACP; Flavio Uribe, DDS, MS; and Alexander Askalsky, CDT, MDT, MDP. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(9), Nov/Dec 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Metodele protetice pentru corectarea angrenajului invers frontal (cunoscut şi sub denumirea de ocluzie încrucişată frontală) pot fi extrem de provocatoare. Acest raport clinic descrie managementul interdisciplinar al unei paciente adulte cu istoric de parodontită cronică, prezentată cu ocluzie inversă în regiunea caninului stâng. Deşi pacienta a dorit o soluţie rapidă şi cât mai estetică, aceasta a fost consiliată pentru practicarea mai întâi a tratamentului ortodontic. După finalizarea terapiei ortodontice, tratamentul protetic a constant în albirea dentară, faţete din porţelan şi coroane integral ceramice. De asemenea, în cursul perioadei terapeutice s-a efectuat şi terapia de întreţinere parodontală. Cazul descrie semnificaţia îngrijirii interdisciplinare şi dezbate importanţa strânsei comunicări între diversele specialităţi.

Ocluzia inversă sau încrucişată este definită ca „o relaţie ocluzală în care dinţii mandibulari se localizează vestibular faţă de dinţi maxilari antagonişti”¹. Această situaţie poate apărea în regiunea frontală şi laterală deopotrivă. În regiunea anterioară este cauzată în general de discrepanţa scheletală maxilo-mandibulară în care mandibula este de obicei mai mare şi în prognatism, iar maxilarul are dimensiuni mai mici şi se află în retrognatism. Această nepotrivire între dimensiunea şi poziţia maxilarelor cauzează o ocluzie inversă a dinţilor frontali.² Cu toate acestea, când ocluzia încrucişată se localizează la nivelul unui singur dinte, etiologia este mai frecvent legată de erupţia ectopică lingualizată a unui dinte maxilar frontal sau de erupţia ectopică vestibularizată a unui dinte frontal mandibular. În plus, ocluzia încrucişată poate fi corelată cu înghesuirea moderată a ambelor arcade, cauzând deplasarea vestibulară a unui dinte mandibular şi deplasarea orală a antagonistului maxilar corespunzător.²

Expunerea problemei

Ocluzia inversă a unui dinte sau a mai multor dinţi din regiunea frontală poate compromite estetica şi ocluzia.³ Planificarea tratamentului pentru corectarea optimă a acestei situaţii la pacienţii adulţi este complexă şi multidisciplinară, iar durata tratamentului este în general prelungită.

Opţiuni terapeutice pentru ocluzia inversă

Terapia ortodontică este cea mai conservatoare şi eficientă soluţie pentru ocluzia inversă ce poate oferi un rezultat estetic şi o ocluzie optimă.² Cu toate acestea, ortodonţia se asociază cu o durată terapeutică extinsă care poate fi inacceptabilă pentru mulţi pacienţi adulţi. Opţiunile de tratament non-ortodontice pentru corectarea ocluziei inverse sunt în general considerate compromiţătoare şi includ restaurări pe preparaţii dentare agresive, restaurări voluminoase anormale sau extracţii urmate de înlocuire protetică. Alte opţiuni mai puţin frecvente includ reconturarea selectivă a dinţilor, repoziţionarea chirurgicală a dinţilor şi osteotomia segmentară a dinţilor afectaţi.⁴
Obiectivul acestei prezentări de caz constă în descrierea managementului interdisciplinar al unui pacient adult cu angrenaj invers. Tratamentul a inclus o combinaţie de terapie ortodontică, protetică şi parodontală.

Raport de caz

O pacientă în vârstă de 56 ani s-a prezentat la protetician pentru evaluarea estetică a dinţilor frontali maxilari (fig. 1, 2). Pacienta a fost îndrumată către parodontolog, care stabilise cu mulţi ani în urmă diagnosticul de parodontită cronică, recomandând terapie de întreţinere parodontală. Istoricul medical nu releva contraindicaţii pentru tratamentul stomatologic. Pacienta suferise recent o intervenţie de ritidectomie (lifting facial), şi dorea o îmbunătăţire estetică deplină.

Examenul clinic a evidenţiat la momentul consultului o malocluzie Angle clasa a II-a, cu o supraacoperire verticală de 5mm în regiunea frontală (fig. 3). Incisivii centrali maxilari erau în retroclinaţie, incisivul lateral drept prezenta în regiunea cervicală o restaurare masivă compozită, iar incisivul lateral stâng o coroană metalo-ceramică deja compromisă estetic. Ambii incisivi laterali aveau coroane clinice alungite, relevând o pierdere a nivelului de ataşament clinic. S-a notat ocluzie inversă completă în regiunea canină stângă (fig. 4). Caninul stâng maxilar prezenta o infraerupţie cu un sunet mat la percuţie, excluzând clinic posibilitatea unei anchiloze. Pacientei îi lipsea congenital caninul maxilar drept, cu compromiterea şi mai accentuată a esteticii şi ocluziei. Linia mediană maxilară nu coincidea cu cea mandibulară, dar linia mediană superioară se prezenta acceptabil în raport cu linia mediană a feţei şi a cavităţii orale.⁵

Examenul radiologic a obiectivat pierdere osoasă orizontală generalizată, fără mobilitate clinică (fig. 5). Pacienta prezenta mai mulţi dinţi restauraţi, iar igiena orală era excelentă. S-au efectuat radiografii clinice şi modele de studiu, care apoi s-au montat într-un articulator semi-ajustabil. Pacienta a solicitat un plan de tratament estetic care să se realizeze rapid şi totodată să ofere o soluţie pe termen lung. În plus, ea a dorit o îmbunătăţire a culorii tuturor dinţilor ei frontali. O echipă multidisciplinară care cuprindea un parodontolog, un ortodont, un chirurg oral şi un protetician a educat şi a consiliat pacienta cu privire la urmarea unui tratament ortodontic pentru corectarea ocluziei inverse. Cu toate acestea, ea a refuzat această opţiune întrucât ea nu era dispusă să se supună unui tratament care nu oferea rezultate rapide.

Pacienta a fost informată despre opţiunile terapeutice alternative constând în:

1. extracţia caninilor maxilari şi mandibulari, urmată de înlocuirea lor cu restaurări sprijinite pe implante ori proteze parţiale fixe;
2. tratament endodontic opţional la caninii maxilari şi mandibulari, urmat de reconstituire cu dispozitive corono-radiculare şi restaurări cu coroane pe ambii dinţi.

Ea a fost instruită cu privire la provocările întâmpinate în obţinerea esteticii dentare şi gingivale optime şi a ocluziei corespunzătoare utilizând aceste opţiuni; s-a realizat un wax-up diagnostic cu scopul de a instrui pacienta în privinţa acestor provocări (fig. 6). După câteva săptămâni de deliberări, pacienta a consimţit în cele din urmă să se supună unui tratament ortodontic.

Planul de tratament definitiv a implicat tratamentul ortodontic pentru corectarea angrenajului invers, urmat de albirea dentiţiei maxilare şi mandibulare şi înlocuirea coroanei existente la nivelul incisivului lateral stâng superior. S-a decis fabricarea unei coroane integral ceramice la nivelul primului premolar drept pentru un aspect similar unui canin şi pentru a îmbunătăţi rezultatul estetic.

Tratamentul ortodontic a început după consultarea cu parodontologul în scopul asigurării sănătăţii parodontale depline pe durata terapiei. Planul de tratament a constat în obţinerea spaţiului pentru a roti şi deplasa vestibular caninul stâng superior. S-a planificat reducţia interproximală distal de caninul superior stâng cu scopul de a evita descărcarea vestibulară a incisivilor şi deplasarea liniei mediane maxilare către dreapta. În cele din urmă, doar arcada dentară maxilară urma să fie supusă tratamentului. Deşi s-au recomandat dispozitive fixe pentru a corecta în mod predictibil ocluzia încrucişată, în vederea corectării problemei ei ortodontice pacienta a solicitat aparat mobilizabil transparent. Tratamentul a progresat cu Invisalign® până ce caninii au ajuns la o relaţie cap la cap. În acest moment s-a decis continuarea terapiei cu dispozitive fixe pentru a obţine un control mai bun al deplasărilor ortodontice necesare. Caninul stâng superior a fost aliniat în arcadă cu dispozitive fixe (fig. 7). Premolarii şi molarii stângi maxilari au fost îngustaţi cu ajutorul unui disc cu aproximativ 1mm la nivelul fiecărui contact interproximal, iar spaţiile au fost închise. Ocluzia vestibulară s-a menţinut pe ambele părţi şi caninul stâng a fost plasat într-o relaţie transversală adecvată. Durata totală a tratamentului pentru alinierea ortodontică a fost de 24 luni (fig. 8).

După îndepărtarea bracket-urilor ortodontice, pacienta a fost trimisă la protetician pentru continuarea tratamentului estetic. S-au fabricat noi modele de studiu şi s-au montat într-un articulator semi-ajustabil. Întrucât pacienta a solicitat îmbunătăţirea nuanţei dinţilor ei, s-au realizat gutiere de albire şi s-a prescris un protocol de albire la domiciliu cu gel cu peroxid de hidrogen 14%. La un control efectuat după 3 săptămâni, pacienta a solicitat îmbunătăţirea suplimentară a culorii şi formei dinţilor cu ajutorul restaurărilor cu faţete laminate din porţelan. În această etapă s-a modificat planul de tratament pentru a include faţetele la nivelul incisivilor centrali maxilari şi al caninului stâng maxilar. S-au planificat coroane integral ceramice pentru premolarul drept superior şi ambii incisivi laterali. În consecinţă, s-a efectuat un nou wax-up diagnostic care a fost apoi prezentat pacientei (fig. 9).

Preparaţiile dentare au fost efectuate în acord cu wax-up-ul diagnostic. S-a îndepărtat coroana existentă pe incisivul lateral stâng superior şi s-a suplimentat preparaţia dentară existentă. Pentru a facilita procedurile adezive corespunzătoare, s-a alocat o atenţie deosebită pentru a asigura faptul că preparaţia dintelui pentru faţetele din porţelan se limitează doar la smalţ (fig. 10). S-a efectuat o amprentă finală utilizând un material de amprentare polieteric şi s-au turnat modelele. S-a efectuat apoi wax-up-ul restaurărilor în concordanţă cu prelucrarea diagnostică şi apoi s-au fabricat restaurările din disilicat de litiu. S-a efectuat apoi proba intraorală a restaurărilor şi s-au cimentat cu ajutorul unui ciment răşinic (fig. 11). S-a obţinut o schemă ocluzală protejată mutual cu ghidaj canin (fig. 12).

Pacientei i s-au oferit instrucţiuni postoperatorii şi a fost educată în privinţa măsurilor de igienă orală. De asemenea, s-au realizat gutiere ortodontice mobilizabile fabricate cu vacuum pentru ambele arcade dentare cu scopul de a fi purtate în cursul nopţii. Pacienta a fost dispensarizată pentru menţinerea sănătăţii parodontale, fiind inclusă într-un program de reexaminări anuale (fig. 13, 14). La evaluarea efectuată după 2 ani, poziţia dinţilor, restaurările şi sănătatea parodontală a pacientei au rămas stabile. De asemenea, pacienta şi-a exprimat satisfacţia cu privire la estetica dentară în timp, şi cu decizia terapeutică.

Discuţii

Sunt disponibile publicului o serie de informaţii privind „stomatologia cosmetică”. Cu toate acestea, pacienţii sunt adesea dezinformaţi sau interpretează greşit informaţiile referitoare la rezultatele terapeutice care s-au dovedit a fi cosmetice. Abundă propaganda din jurul termenului de „stomatologie cosmetică” şi atributele asociate acesteia.
Actualmente, Asociaţia Dentară Americană,⁶ Glosarul de Termeni de Protetică al Academiei de Protetică, Glosarul de Termeni de Parodontologie al Academiei Americane de Parodontologie,⁷ şi Glosarul Asociaţiei Americane a Ortodonţilor8 nu cuprind o definiţie a stomatologiei cosmetice. Glosarul Termenilor de Protetică defineşte: estetica, ca “fiind referitoare la studiul frumuseţii şi al simţului frumosului”; estetica dentară prin “aplicarea principiilor esteticii la dinţii naturali şi artificiali şi în cazul restaurărilor”¹.

Cu un acces larg la informaţii, pacienţii au adesea cerinţe şi aşteptări mai mari în privinţa rezultatelor estetice ale tratamentului stomatologic. Există, de asemenea, o predilecţie în rândul pacienţilor pentru căutarea modalităţilor terapeutice cu rezultate imediate.^3,9 Deşi asemenea modalităţi de tratament pot fi eficiente în anumite situaţii, pacienţii trebuie să înţeleagă că numeroase probleme dentare necesită metode de tratament ce implică restabilirea relaţiilor interocluzale corespunzătoare necesare în obţinerea rezultatelor de succes pe termen lung.³ Terapia ortodontică a adultului reprezintă un asemenea tratament, care, deşi nu oferă rezultate imediate, poate fi satisfăcătoare pe termen lung.^10,11
Alternativele frecvente la terapia ortodontică adultă sunt extracţiile, preparaţile dentare neconvenţionale sau agresive pentru restaurări fixe sau terapia pe implante. Toate acestea pot compromite rezultatul estetic şi funcţional. Mai mult, la o analiză a literaturii ştiinţifice, s-a susţinut că alinierea unui dinte sănătos prin utilizarea restaurărilor cu faţete din porţelan nu reprezintă o procedură conservatoare şi ar trebui oferite pacientului mai întâi opţiuni terapeutice mai moderate, inclusiv ortodonţia.⁹

Educaţia şi orientarea pacientului joacă roluri majore înainte de iniţierea terapiei ortodontice la adulţi. Mulţi adulţi nu sunt pregătiţi din punct de vedere psihologic pentru a purta un dispozitiv ortodontic sau nu doresc să urmeze tratamentul datorită duratei lungi.¹² Pacienta din acest caz a fost dezinformată cu privire la estetica dentară şi a fost condusă de dorinţa de a obţine rezultate „cosmetice rapide”. Educarea pacientei a implicat explicarea avantajelor şi dezavantajelor tuturor opţiunilor de tratament şi a inclus demonstrarea cu ajutorul wax-up-ului diagnostic. Planul de tratament selectat în final s-a bazat pe o confluenţă a mai multor factori. Deşi pacienta era compromisă parodontal, terapia ortodontică a fost primul tratament selectat, pentru că autorii au considerat agresivă opţiunea alternativă cu extracţii şi terapie cu implante. Tratamentul ortodontic la pacienţii compromişi parodontal este documentat cu succes în literatură.^13,14 Cu toate acestea, el necesită monitorizarea atentă a igienei orale şi a sănătăţii gingivale în cursul perioadei de tratament. De aceea, comunicarea strânsă cu parodontologul este importantă pentru a asigura că starea parodontală a pacientului nu se deteriorează în cursul terapiei ortodontice.¹³ Igiena orală a acestei paciente era bună şi ea a urmat terapia de menţinere parodontală pe toată durata perioadei de tratament ortodontic.

Întrucât pacienta avea aşteptări estetice mari, în cadrul planului de tratament estetic au fost examinaţi parametri importanţi, precum linia mediană, simetria, proporţiile dentare şi linia surâsului.^15,16 Corectarea ocluziei inverse a implicat modificarea poziţiei liniei mediene dentare cu 2mm spre dreapta pentru a adapta deplasarea ocluzală a caninului stâng. Totuşi, literatura afirmă clar că toleranţa în cazul unei linii mediene dentare deviate este de 2 până la 3mm.17-20 Acest aspect a fost explicat pacientei înainte de iniţierea terapiei ortodontice. Întrucât pacienta prezenta lipsa congenitală a caninului drept superior, primul premolar drept a fost transformat protetic într-un canin pentru a stabili simetria şi echilibrul în zâmbetul ei.¹⁵ Mai mult, acest dinte prezenta o preparaţie mare pentru o restaurare din amalgam.

Forma, proporţiile şi afişarea incisivilor centrali superiori cu buzele în repaus şi în timpul zâmbetului erau satisfăcătoare. Faţetele din porţelan au fost fabricate în primul rând pentru a îmbunătăţi culoarea, deoarece pacienta nu era satisfăcută în urma albirii. Desigur, extrudarea ortodontică a incisivilor laterali a ajutat la obţinerea nivelurilor gingivale estetice; totuşi, întrucât pacienta prezenta o pierdere osoasă orizontală în jurul acestor doi dinţi, autorii au decis că ar fi o opţiune nefavorabilă. Mai mult, întrucât pacienta nu afişa marginile gingivale la surâsul maxim, necesitatea unei astfel de extrudări ortodontice nu s-a putut stabili cu certitudine. Lungimile incisivilor laterali au fost scurtate cât mai mult posibil pentru a îmbunătăţi proporţiile dentare estetice şi pentru a crea un efect de incisiv central dominant şi o linie a surâsului în consonanţă cu buza inferioară.^14,15,21 Aceasta a ajutat la obţinerea unui zâmbet întinerit, care a satisfăcut pacienta.

Concluzii

Acest raport clinic descrie managementul interdisciplinar al unei situaţii estetice complexe la un pacient compromis din punct de vedere parodontal care avea aşteptări estetice crescute şi a dorit o soluţie rapidă. Tratamentul a implicat educarea pacientei şi corectarea ortodontică a ocluziei inverse în regiunea caninului. Aceasta a fost urmată de terapia prin albire şi fabricarea restaurărilor integral ceramice la cei şase dinţi frontali superiori. Strânsa comunicare între diferiţii specialişti este necesară în tratarea cazurilor estetice complexe.

Fig 1. Imaginea pretratament a feţei complete a pacientei, în timpul zâmbetului

Fig 2. Imaginea pretratament a zâmbetului pacientei, în prim-plan

Fig 3. Imaginea pretratament a dinţilor pacientei în intercuspidare maximă

Fig 4. Aspectul în prim-plan al ocluziei inverse la nivelul caninilor stângi

Fig 5. Rx panoramică pretratament. Se observă pierderea osoasă orizontală generalizată, caninul drept superior absent şi caninul stâng superior în infraerupţie

Fig 6. Primul wax-up diagnostic pentru educarea pacientei cu privire la provocările estetice implicate dacă s-ar selecta extracţia caninilor şi înlocuirea cu coroane pe suport implantar

Fig 7. Aspectul ocluzal al arcadei maxilare în cursul terapiei ortodontice cu dispozitiv fix

Fig 8. Imaginea frontală a pacientei în stadiile finale ale tratamentului ortodontic. Se observă corectarea angrenajului invers

Fig 9. Cel de-al doilea wax-up diagnostic efectuat după tratamentul ortodontic şi albire

Fig 10. Preparaţiile dentare pentru restaurările integral ceramice. Se remarcă faptul că preparaţiile pentru faţete sunt conservatoare şi se limitează la smalţ

Fig 11. Imaginea posttratament a dinţilor pacientei în intercuspidare maximă. Se observă sănătatea parodontală stabilă

Fig 13. Imaginea posttratament a întregii feţe a pacientei în timpul zâmbetului. Deviaţia liniei mediene către dreapta se încadrează în limite tolerabile.

Fig 14. Imaginea posttratament a surâsului pacientei, în prim-plan.

Referinţe bibliografice:

1. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005;94(1):10-92.
2. Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St Louis, MO: Mosby Publishing Inc.; 2007:167-233.
3. Spear FM. The esthetic correction of anterior dental mal-alignment conventional vs. instant (restorative) orthodontics. J Calif Dent Assoc. 2004;32(2):133-141.
4. Post AC, Balaban B, Ackerson HA, Vaught RD. Correction of anterior cross-bite using segmental osteotomies and a fixed splint. J Prosthet Dent. 1980;43(5):516-520.
5. Bidra AS, Uribe F, Taylor TD, et al. The relationship of facial anatomic landmarks with midlines of the face and mouth. J Prosthet Dent. 2009;102(2):94-103.
6. American Dental Association. Definitions of Recognized Dental Specialties. http://www.ada.org/495.aspx. Accessed December 16,2010.
7. The American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. 4th ed. 2001. http://www.perio.org/resources-products/Perio-Terms-Glossary.pdf. Accessed December 16, 2010.
8. American Association of Orthodontists (AAO). Glossary. http://www.braces.org/learn/glossary.cfm. Accessed December 16, 2010.
9. Jacobson N, Frank CA. The myth of instant orthodontics: an ethical quandary. J Am Dent Assoc. 2008;139(4):424-434.
10. Miller TE. Orthodontic therapy for the restorative patient. Part II: The esthetic aspects. J Prosthet Dent. 1989;61(4):402-411.
11. Cohen BD. The use of orthodontics before fixed prosthodontics in restorative dentistry. Compendium. 1995;16(1):110-114.
12. Buttke TM, Proffit WR. Referring adult patients for orthodontic treatment. J Am Dent Assoc. 1999;130(1):73-79.
13. Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. J Am Dent Assoc. 1999;130(4):521-527.
14. Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D. Orthodontic treatment in periodontally compromised patients: 12-year report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20(1):31-39.
15. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent. 1973;29(4):358-382.
16. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 1994:22-24.
17. Beyer JW, Lindauer SJ. Evaluation of dental midline position. Semin Orthod. 1998;4(3):146-152.
18. Johnston CD, Burden DJ, Stevenson MR. The influence of dental to facial midline discrepancies on dental attractiveness ratings. Eur J Orthod. 1999;21(5):517-522.
19. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent. 1999;11(6):311-324.
20. Cardash HS, Ormanier Z, Laufer BZ. Observable deviation of the facial and anterior tooth midlines. J Prosthet Dent. 2003;89(3):282-285.
21. Sarver DM. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: the smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(2):98-111.