Cimentarea restaurărilor indirecte – cum alegem?

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Cementation of Indirect Restorations: An Overview of Resin Cements by Catherine Stamatacos, DDS; and James F. Simon, DDS, Med. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(1), January 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

---

---

Prezentare generală a cimenturilor răşinice

Procesul de asigurare a retenţiei, a închiderii marginale şi a durabilităţii restaurărilor indirecte depinde foarte mult de cimentarea efectivă. Când se selectează un ciment adeziv pentru o anumită aplicaţie este necesară o analiză atentă. Acest articol oferă informaţii despre cimenturile răşinice care pot ghida clinicienii în a stabili tipul de ciment cel mai potrivit necesităţilor clinice în privinţa cimentării restaurărilor indirecte. Este accentuată cimentarea cu succes a restaurărilor integral ceramice.

---

Cimentarea este o etapă crucială în procesul de asigurare a retenţiei, a închiderii marginale şi a durabilităţii restaurărilor indirecte.¹ De la introducerea primei coroane integral ceramice (la începutul anilor 1900) s-au utilizat diverse cimenturi pentru ataşarea coroanelor de porţelan la structura dentară. Iniţial erau disponibile pentru utilizare numai cimenturi de lipire, care au generat eşecuri numeroase. Ulterior s-au adăugat cimenturile adezive, din care fac parte cimenturile răşinice. Cimenturile adezive trebuie să adere la o varietate de substraturi diferite, inclusiv la dentină şi smalţ, porţelan şi alte ceramice, aur şi alte aliaje metalice şi la compozitele răşinice indirecte.²

Există o serie de caracteristici ale cimenturilor răşinice ce le asigură superioritatea clinică. Cimenturile răşinice pot prezenta forţe adezive crescute atât la structura dentară cât şi la porţelan, rezistenţe tensile şi compresive crescute şi cea mai redusă solubilitate dintre cimenturile disponibile.³ Proprietăţile flexurale – inclusiv modulul şi forţa – sunt importante pentru a preveni dezlipirea în timpul funcţiei, iar cimenturile răşinice au modul şi rezistenţă crescută deopotrivă. De fapt, ele prezintă cea mai mare rezistenţă dintre cimenturile utilizate în prezent.^4,5

Dezavantajele cimenturilor răşinice se asociază cu sensibilitatea legată de tehnica de utilizare şi dificultatea curăţării. Cimenturile răşinice îşi pot schimba culoarea în timpul polimerizării şi apoi, în timp. Aceasta poate reprezenta un factor crucial, îndeosebi pentru că estetica este o caracteristică importantă în cazul restaurărilor integral ceramice.6 Întrucât aceste materiale depind de adeziune, operatorul trebuie să urmeze cu atenţie toţi paşii în ordinea corespunzătoare şi cu timpul recomandat pentru fiecare etapă.⁶

---

Clasificarea cimenturilor răşinice

Cimenturile răşinice se pot clasifica în funcţie de mecanismul lor de polimerizare în fotopolimerizabile, cu priză chimică şi cu priză dublă (tabelul 1), sau în conformitate cu schema de adeziune: cu gravare totală, cu autogravare şi autoadezive (tabelul 2).⁷ Cimenturile răşinice autoadezive se mai pot numi şi cimenturi răşinice “all-in-one” sau cimenturi universale.⁶
Metodele de polimerizare reprezintă un factor important în impunerea unor potenţiale utilizări ale cimenturilor. De exemplu, în cazurile în care fotopolimerizarea este imposibilă sau foarte puţin posibilă, cimenturile cu priză chimică sunt o opţiune mai bună decât cimenturile cu priză dublă sau, desigur cele fotopolimerizabile.⁶

---

A. Clasificarea pe baza mecanismului de polimerizare

1. Cimenturi răşinice fotopolimerizabile
Cimenturile răşinice fotopolimerizabile utilizează fotoiniţiatori activaţi de lumină. Abilitatea luminii de a penetra toate ariile şi de activa fotoiniţiatorii este importantă în cazul acestui tip de cimenturi. Un avantaj al cimenturilor fotopolimerizabile constă în faptul că deţin un timp de lucru mai lung comparativ cu celelalte tipuri de priză. Clinicianul are abilitatea de a îndepărta cimentul în exces înainte de polimerizare, reducând astfel timpul de finisare.⁶
Un alt avantaj al cimenturilor fotopolimerizabile îl reprezintă stabilitatea lor cromatică, spre deosebire de cimenturile răşinice cu priză dublă sau cu priză chimică.8 De aceea, aceste cimenturi sunt potrivite pentru restaurări estetice şi restaurări nemetalice.9,10 Răşinile fotopolimerizabile se recomandă la cimentarea ceramicii subţiri şi destul de translucente, care permite transmiterea luminii pentru a ajunge până la ciment.¹

2. Cimenturi răşinice cu priză dublă
Cimenturile răşinice cu priză dublă sunt capabile să se polimerizeze pe cale chimică şi cu lumină deopotrivă. Conţin iniţiatorii autopolimerizării ce pot determina priza cimentului. În plus, se poate folosi o lampă de fotopolimerizare pentru a activa fotoiniţiatorii prezenţi de asemenea în ciment.⁶
Cimenturile răşinice cu priză dublă sunt indicate când ceramica este prea groasă sau prea opacă pentru a permite transmiterea luminii prin ea.11 Studiile au demonstrat că pentru a atinge un grad înalt de polimerizare aceste cimenturi răşinice duale necesită, totuşi, fotopolimerizare.12,13 Aceste materiale se utilizează în cazul restaurărilor nemetalice unde fotopolimerizarea se poate efectua cu scopul de a închide rapid marginile.⁶

3. Cimenturi răşinice cu priză chimică
Cimenturile răşinice cu priză chimică se polimerizează prin intermediul unei reacţii chimice, fiind denumite şi „autopolimerizabile”. Aceasta presupune mixarea a două materiale pentru a iniţia această reacţie.⁶ Aceste cimenturi sunt utile îndeosebi în ariile unde fotopolimerizarea este dificilă. Câteva exemple includ restaurările metalice, pivoţii endodontici şi restaurările ceramice care împiedică lampa să fotopolimerizeze în mod corespunzător cimentul răşinic.⁶
Cimenturile răşinice polimerizate pe cale chimică nu oferă o selecţie generoasă în privinţa nuanţelor şi a translucenţei; de aceea, în acest sens cimenturile răşinice cu priză dublă pot fi mai benefice. În plus, ariile accesibile beneficiază de pe urma fotopolimerizării cu cimenturile răşinice cu priză dublă.¹⁴

---

B. Clasificare pe baza schemei adezive

1. Cimenturi răşinice cu gravare totală
Cimenturile răşinice cu gravare totală utilizează acidul fosforic 30-40% pentru a grava dentina şi smalţul. Gravarea îndepărtează stratul de detritus dentinar, iar tubulii dentinari rămân deschişi.² După gravare, adezivul se aplică pe preparaţie pentru a lega cimentul de dinte. Aceste cimenturi şi adezivii utilizaţi pot fi fotopolimerizabili sau cu priză dublă.²
Cimenturile răşinice cu gravare totală au amplificat forţele adezive ale cimenturilor pe bază de răşini până aproape de nivelul adeziunii de smalţ şi au redus semnificativ microscurgerea.¹⁵ Această categorie oferă cea mai puternică adeziune între ciment şi dinte, dar necesită, de asemenea, cele mai multe etape de lucru pentru adeziunea dintre dinte şi ceramică, răşină compozită sau metal. Această tehnică de aplicare în etape multiple este complexă şi prin urmare poate compromite eficienţa adeziunii,⁷ pentru că fiecare etapă reprezintă un posibil punct de contaminare.⁷

2. Cimenturi răşinice autogravante
Sistemele autogravante presupun aplicarea unui primer autogravant pentru a pregăti suprafaţa dentară, urmată de cimentul mixat. Legăturile la structura dentară obţinute prin utilizarea acestei categorii de cimenturi sunt aproape la fel de puternice ca cele ale cimenturilor cu gravare totală.²
Sistemele autogravante sunt populare în rândul medicilor dentişti fiind simplu de utilizat. Demonstrează însă o forţă adezivă la smalţ mai redusă decât cea a sistemelor cu gravare totală.¹⁶ De aceea, sistemul adeziv cu gravare totală în trei etape, cu o vechime de 30 ani încă stabileşte standardul în privinţa versatilităţii şi predictibilităţii pe termen lung.¹⁷
Cimenturile răşinice ce încorporează primerii autogravanţi elimină unele etape în cursul aplicării cu scopul de a reduce erorile operatorii şi sensibilitatea de tehnică, cu amplificarea concomitentă a uşurinţei de aplicare.18 Cu toate acestea, în timpul cimentării adezive este imperios necesară respectarea instrucţiunilor producătorului, inclusiv utilizarea combinaţiei de adeziv şi ciment răşinic oferit de producător, pentru că cercetătorii au constatat incompatibilităţi între unele cimenturi răşinice cu priză dublă şi sistemele adezive simplificate.¹⁹

3. Cimenturi răşinice autoadezive
O serie de cimenturi răşinice au fost introduse pe piaţă ca „cimenturi adezive universale” monocomponente; se consideră că prezintă forţe adezive bune la dentină, smalţ şi porţelan fără necesitatea unor agenţi adezivi separaţi.^20-22 Cimenturile autoadezive se pot lega de suprafeţe dentare netratate care nu au fost prelucrate prin microabraziune sau pre-tratate cu un agent de gravare, primer sau agent adeziv; astfel, cimentarea se realizează într-o singură etapă.
Aceste cimenturi conţin acid fosforic grefat în răşină. Odată ce se iniţiază mixarea, acidul fosforic reacţionează cu particulele de umplutură şi cu dentina în prezenţa apei, formând o adeziune. Răşina este polimerizată într-un polimer reticulat, ca şi în cazul adeziunii răşinii compozite.⁹ Datele oferite de către Burgess şi colab (2010)⁷ arată că majoritatea acestor cimenturi aderă mai bine la dentină decât la smalţ. În cazul celor mai multe cimenturi din această categorie, adeziunea la smalţ este îmbunătăţită când se aplică un agent de gravare şi un adeziv.²³ Această abordare prin „gravare selectivă” utilizează un demineralizant sau un primer autogravant înainte de aplicarea cimentului răşinic autoadeziv. Cu alte cuvinte, se poate încorpora „gravarea selectivă” a smalţului şi/sau a suprafeţei dentinare şi a restaurărilor indirecte pentru a îmbunătăţi adeziunea. Cu toate acestea, s-a demonstrat o forţă adezivă mai slabă la dentină atunci când s-a practicat pre-gravarea cu acid fosforic.²³ Spre deosebire de smalţ, când dentina este gravată cu acid fosforic şi un agent de adeziune se aplică împreună cu aceste cimenturi, adeziunea se amplifică.⁷ Acest efect negativ al pre-gravării dentinei la adezivii autogravanţi s-a demonstrat de mai multe ori în literatura de specialitate.²³ Când s-au testat fără pre-gravare, cimenturile răşinice autoadezive au dovedit că produc adeziuni destul de puternice la dentină.^23-26 Simon şi colab (2011) au concluzionat că cimenturile autoadezive sunt egale dpdv al valorilor observate în cazul cimenturilor răşinice, o posibilă explicaţie fiind continua evoluţie a cimenturilor autoadezive. De exemplu, testele mai vechi utilizau cimentul în formă capsulară. Cimentul a fost reformulat pentru a se adapta la noul sistem de livrare. Modificările privind forţele observate se pot datora îmbunătăţirilor incrementale implementate de producători.²⁷

---

Consideraţii clinice şi avantaje adiţionale

Când se folosesc cimenturi pe bază de răşină, suprafaţa internă a restaurării trebuie tratată în mod diferit decât suprafaţa dentară, în funcţie de tipul materialului (metal, ceramică sau zirconia) utilizat pentru restaurare. Suprafaţa dintelui poate necesita tratarea cu acid fosforic, în timp ce suprafaţa restaurării poate impune tratarea cu acid hidrofluoric, sablare sau silanizare.⁸

Proprietăţile fizice excelente şi abilitatea materialelor răşinice de cimentare de a facilita cimentarea „adezivă” a restaurărilor sunt avantaje clinice distincte, întrucât clinicianul nu poate fi întotdeauna capabil să obţină o conicitate sau o înălţime coronară ideală.28 În cadrul unui studiu recent efectuat de către Simon şi colab,²⁷ forţa adezivă tensilă a coroanelor ceramice frezate cu tehnologia CAD/CAM a fost testată pe dinţi preparaţi în exces. La un număr de cazuri, acest studiu a constatat că retenţia coroanelor furnizată de trei cimenturi adezive de elită a fost mai puternică decât coroana ceramică în sine; totuşi, aceste forţe adezive crescute nu se pot obţine cu regularitate.

Eficienţa cu care cimenturile răşinice autoadezive se adaptează şi închid marginile este decisivă pentru succes.² Studiile au oferit rezultate contradictorii în privinţa analizei închiderii marginale şi a microscurgerilor la cimenturile răşinice.^29,30 Cu toate acestea, cimenturile răşinice autogravante şi cu gravare totală tind să aibă o adaptare marginală adecvată comparativ cu ionomerii de sticlă, ionomerii de sticlă modificaţi cu răşini (RMGI) şi cimenturile fosfat de zinc.³¹

Întrucât cimenturile autoadezive aderă de structura dentară, cimentul în exces trebuie înlăturat înainte de priză pentru a evita distrugerea adeziunii timpurii mai slabe.⁷ Cimenturile autoadezive sunt cu priză dublă şi, ca toate cimenturile duale, au forţă adezivă redusă, stabilitate cromatică şi rezistenţă la uzură doar în modul cu autopolimerizare exclusivă.⁷ De aceea, clinicianul trebuie să fotoactiveze toate cimenturile cu priză dublă la nivelul marginilor restauratoare accesibile pentru a îmbunătăţi integritatea marginală şi rezistenţa la uzură şi pentru a reduce colorarea.⁷

---

Concluzii

Punctele cheie pe care clinicienii trebuie să le considere în privinţa cimenturilor răşinice sunt următoarele:

• Forţele adezive variază între cimenturile specifice, dar cimenturile cu gravare totală oferă, în general, cea mai crescută retenţie; sistemele autogravante sunt intermediare, în timp ce cimenturile autoadezive pot oferi forţe adezive aproape egale cu cele ale sistemelor autogravante.⁷
• Cimenturile răşinice autoadezive pot crea forţe de adeziune la dentină care depăşesc forţele materialului ceramic.²⁷
• Forţele adezive crescute se pot obţine cu cimenturile răşinice autoadezive în cazul dinţilor neretentivi.²⁷
• Coeficienţii mari de variaţie indică faptul că forţa adezivă nu se poate obţine în mod constant.²⁷

Deşi datele in vitro pot demonstra unele diferenţe de adeziune constatate de diverşi cercetători între diferitele cimenturi, cimenturile autoadezive se comportă satisfăcător clinic.³² Deşi evaluările clinice sunt relativ puţine şi pe termen scurt, rezultatul acestei recenzii privind cimenturile răşinice autoadezive sugerează performanţa clinică similară cu a celorlalte cimenturi dentare răşinice sau non-răşinice.2 Proprietăţile de manevrare ale acestor materiale par a fi excelente şi acceptarea lor de către practicieni este în plină ascensiune.²

---

Tabelul 1.Cimenturile răşinice în funcţie de mecanismele de polimerizare

CIMENT RĂŞINIC	METODA DE POLIMERIZARE	CARACTERISTICI	INDICAŢII
Fotopolimerizare	fotoiniţiatori, activaţi de lumină	– timp de lucru prelungit- timp de lustruire redus- stabilitate cromatică	– restaurări estetice- restaurări nemetalice – cimentarea ceramicii subţiri, translucente
Priză dublă	substanţe chimice şi lumină	– forţă adezivă- estetică – utilizare simplă	– cimentarea ceramicii groase, opace- restaurări nemetalice
Priză chimică	reacţie chimică între două materiale mixate (autopolimerizare)	– util în regiunile în care fotopolimerizarea este dificilă	– restaurări metalice- pivoţi endodontici – restaurări ceramice ce împiedică lampa să polimerizeze în mod adecvat cimentul răşinic

---

Tabelul 2. Cimenturile răşinice în funcţie de schema adezivă

CIMENT RĂŞINIC	SCHEMA ADEZIVĂ	CARACTERISTICI
Cu gravare totală	gravare acidă cu acid fosforic 30-40%, apoi se aplică adeziv	– forţă adezivă excelentă între ciment şi dinte – microscurgeri reduse – predictibilitate pe termen lung – necesită tehnică de aplicare în etape multiple
Autogravant	primer autogravant, apoi se aplică cimentul mixat	– utilizare simplă – sensibilitate redusă la tehnică – forţă adezivă bună
Autoadeziv	acid fosforic „monocomponent” grefat în răşină	– abilitatea de a adera la suprafaţă dentară netratată – „gravarea selectivă” se poate încorpora pentru o forţă adezivă îmbunătăţită

---

Referințe bibliografice:

1. Vargas MA, Bergeron C, Diaz-Arnold A. Cementing all-ceramic restorations: recommendations for success. J Am Dent Assoc. 2011;142 Suppl 2:20S-4S.
2. Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT. Self-adhesive resin cements – chemistry, properties and clinical considerations. J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314.
3. Van Noort R. Introduction to Dental Materials. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:257-278.
4. Powers JM, O’Keefe KL. Cements: How to select the right one. Dent Prod Rep. 2005;39:76-78,100.
5. Powers JM, Sakaguchi RL. Craig’s Restorative Dental Materials. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Publishing; 2006:479-511.
6. Simon JF, Darnell LA. Considerations for proper selection of dental cements. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):28-36.
7. Burgess JO, Ghuman T, Cakir D. Self-adhesive resin cements. J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):412-419.
8. Peumans M, Van Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent. 2000;28(3):163-177.
9. Simon JF, de Rijk WG. Dental cements. Inside Dentistry. 2006;2(2):42-47.
10. Albers HF. Indirect bonded restoration supplement. In: Albers HF, Bonded Tooth Color Restoratives: Principles and Techniques. Santa Rosa, CA: Alto Books; 1989:1-42.
11. Pegoraro TA, da Silva NR, Caevalho RM. Cements for use in esthetic dentistry. Dent Clin North Am. 2007;51(2):453-471.
12. Hasegawa EA, Boyer DB, Chan DC. Hardening of dual-cured cements under composite resin inlays. J Prosthet Dent. 1991;66(2):187-192.
13. el-Badrawy WA, el-Mowafy OM. Chemical versus dual curing of resin inlay cements. J Prosthet Dent. 1995;73(6):515-524.
14. Vrochari AD, Eliades G, Hellwig E, Wrbas KT. Curing efficiency of four self-etching, self-adhesive resin. Dent Mater. 2009;25(9):1104-1108.
15. Swift EJ Jr, Bayne SC. Shear bond strength of a new one-bottle dentin adhesive. Am J Dent. 1997;10(4):184-188.
16. Cekic I, Ergun G, Lassila LV, Vallittu PK. Ceramic-dentin bonding: effect of adhesive systems and light-curing units. J Adhes Dent. 2007;9(1):17-23.
17. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005;84(2):118-132.
18. Christenson GJ. Should resin cements be used for every cementation? J Am Dent Assoc. 2007;138(6):817-819.
19. Kanehira M, Finger WJ, Hoffmann M, Komatsu M. Compatibility between an all-in-one self-etching adhesive and a dual-cured resin luting cement. J Adhes Dent. 2006;8(4):229-232.
20. Simon JF, de Rijl W. Shear bond strength of Empress to dentin using four resin cements. AADR Oral Presentation 886, 2006 Annual Meeting, Orlando, FL.
21. de Rijk W, Simon JF. Shear Bond Strengths of Resin Cements to Dentin and Ceramic. Poster, CEREC 20-year celebration in Vegas. Las Vegas, NV, October 14, 2006.
22. Hollis W, Pecora NF, de Rijk WG. An Evaluation of the Shear Bond Strength of Four Universal Cements to Five Prosthodontics Substrates. Kerr University. http://www.kerrdental.com/index/kerrdental-cements-maxcemelite-3rdparty-2. Accessed September 27, 2012.
23. De Munck J, Vargas M, Van Landuyt K, et al. Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin. Dent Mater. 2004;20(10):963-971.
24. Al-Assaf K, Chakmakchi M, Palaghias G, et al. Interfacial characteristics of adhesive luting resins and composites with dentine. Dent Mater. 2007;23(7):829-839.
25. Yang B, Ludwig K, Adelung R, Kern M. Micro-tensile bond strength of three luting resins to human regional dentin. Dent Mater. 2006;22(1):45-56.
26. Bitter K, Paris S, Pfuertner C, et al. Morphological and bond strength evaluation of different resin cements to root dentin. Eur J Oral Sci. 2009;117(3):326-333.
27. Simon JF, de Rijk, Hill J, Hill N. Tensile bond strength of ceramic crowns to dentin using resin cements. Int J Comput Dent. 2011;14(4):309-319.
28. Zidan O, Ferguson GC. The retention of complete crowns prepared with three different tapers and luted with four different cements. J Prosthet Dent. 2003;89(6):565-571.
29. Rosentritt M, Behr M, Lang R, Handel G. Influence of cement type on the marginal adaptation of all-ceramic MOD inlays. Dent Mater. 2004;20(5):463-469.
30. Frankenberger R, Lohbauer U, Schaible RB, et al. Luting of ceramic inlays in vitro: marginal quality of self-etch and etch-and-rinse adhesives versus self-etch cements. Dent Mater. 2008;24(2):185-191.
31. Olms C, Boeckler A, Lautenschlager C, Setz J. Clinical study of postoperative sensitivity for new self-adhesive resin cement [abstract]. J Dent Res. 2008;87(spec iss B). Abstract 3142.
32. Burgess JO, Truxillo J, Mercante D. Dentin and enamel bond strength of three cements [abstract]. J Dent Res. 2003;82(spec iss B). Abstract 1616.