ESSENTIALS: Dilemele reintervenției endodontice

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved.

Determinarea cursului corect al retratamentului endodontic

în lipsa istoricului pacientului

Determining the Correct Course of Endodontic Retreatment With No Patient History Available by James Bahcall, DMD, MS; Qian Xie, DDS, PhD; Mark Baker, DDS; Steve Weeks, DDS ; and Daniel Oh, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry41(4) April 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

James Bahcall, DMD, MS
Clinical Professor

Qian Xie, DDS, PhD
Assistant Professor

Mark Baker, DDS
Clinical Associate Professor

Steve Weeks, DDS
Clinical Assistant Professor 

Daniel Oh, DDS, MS
Second-year endodontic resident

Department of Endodontics, 
University of Illinois-Chicago, 
College of Dentistry, Chicago, Illinois


Endodonția medico-legală este un concept empiric, dar cu aplicație clinică. Prin definiție, aceasta include determinarea diagnosticului și a etiologiei durerii dentare și/sau a leziunii periradiculare radiografice la un dinte tratat endodontic în antecedente. 

Endodonția juridică se abate de la o reintervenție convențională prin faptul că pacientul nu își amintește când și de către cine a fost tratat, iar clinicianul nu are acces la nicio radiografie anterioară pentru a evalua progresia terapiei endodontice. Prin urmare, se impune stabilirea unui diagnostic corect și determinarea etiologiei, în pofida absenței istoricului tratamentului. 

Opțiunile de tratament constau în reintervenția nechirurgicală endodontică convențională, endodonția chirurgicală sau extracția. Se va prezenta un caz de replantare chirurgicală intenționată, ca un exemplu clinic al endodonției medico-legale.

Pacienții se prezintă adesea la un cabinet sau o clinică dentară cu un dinte problematic, tratat endodontic în antecedente. O provocare semnificativă apare atunci când pacientul nu își amintește de cât timp a fost efectuat tratamentul endodontic sau cine l-a realizat. Nu există radiografii sau înregistrări anterioare la care să se facă referință, iar o evaluare terapeutică trebuie făcută numai pe baza modului în care se prezintă pacientul în prezent.

Pentru a determina cursul corect al reintervenției endodontice, clinicianul trebuie să stabilească mai întâi un diagnostic pretratament corect și să identifice etiologia durerii dentare a pacientului și/sau a leziunii periradiculare radiografice. Acest tip de scenariu cu caz endodontic poate fi denumit empiric drept endodonție juridică. Prin definiție, știința medico-legală reprezintă colectarea, prezervarea și analiza dovezilor științifice în cursul unei investigații. Acest articol va prezenta componentele implicate în realizarea endodonției medico-legale și va descrie un raport de caz ce descrie chirurgia de replantare intenționată.

Teste diagnostice

După examinarea istoricului medical și stomatologic al pacientului, care include înregistrarea tensiunii arteriale și a pulsului, clinicianul trebuie să determine diagnosticul și etiologia durerii dentare și/sau a leziunii radiografice înainte de a efectua orice tip de retratament endodontic. 

Pentru a determina etiologia, mai întâi se obține un diagnostic pulpar și periradicular pretratament. Aceasta se face ascultând percepția pacientului asupra problemei; această “acuză principală” este subiectivă. Urmează apoi testele clinice de sensibilitate realizate de către clinician, care sunt obiective, pentru a reproduce simptomele dureroase subiective ale pacientului.Această testare cuprinde următoarele: (1) testul electric pulpar la rece (electric pulp tester, EPT) și/sau testele la cald (pentru testarea stării pulpei); (2) testele la percuție și ocluzie pentru a determina starea ligamentului parodontal; (3) testarea prin palpare pentru a evalua țesutul gingival și osul trabecular și cortical pentru infecție sau inflamație; (4) examinarea parodontală care include sondarea parodontală și evaluarea mobilității dentare; și (5) examinarea radiografică a filmului periapical, a radiografiilor  bitewing și/sau a scanărilor cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT).

Înregistrarea datelor diagnostice

Pentru a determina diagnosticul pulpar și periradicular pretratament adecvat, clinicianul trebuie să obțină rezultate corecte ale testelor obiective menționate anterior. Apoi, după colectarea datelor corecte ale rezultatelor testelor, este important ca acestea să fie înregistrate într-o manieră obiectivă, nu subiectivă. Un exemplu pentru înregistrarea subiectivă a datelor este utilizarea simbolurilor “+” sau “-” în cursul documentării rezultatelor testelor de sensibilitate. Încercarea de a diferenția nivelul răspunsului la durere al unui pacient din simbolurile “++” versus “+++” poate fi dificilă și este subiectivă. De asemenea, de obicei la facultate clinicienii sunt învățați că, dacă pacientul nu răspunde la durere în urma testării, rezultatul trebuie notat sub forma “-“.

Metoda recomandată pentru înregistrarea datelor constă în utilizarea terminologiei diagnostice medicale. De aceea, clinicianul ar trebui să utilizeze termenii AB însemnând “anormal” (abnormal, AB) și WNL, adică “în limite normale” (within normal limits, WNL) în loc de “+” și “-“, atunci când înregistrează datele testelor de palpare, percuție și sensibilitatea la rece. 

În plus, atunci când se înregistrează testul sensibilității la rece, ar trebui folosiți termenii de WNL și NR (“lipsa răspunsului”, no response, NR), de AB/NL (“hiper-responsiv la rece, fără persistență”, non-lingering, NL), și de AB/L(“hiper-responsiv la rece, cu persistență peste 5 secunde”, lingering, L). 

Un răspuns al pacientului constând în AB/NL indică un diagnostic pulpar pretratament care se corelează cu pulpita reversibilă, în vreme ce un răspuns marcat cu AB/L denotă un diagnostic pulpar pretratament corelat cu pulpita ireversibilă simptomatică.

Trebuie menționat că timpul necesar pentru ca un pacient să reacționeze la rece nu are corelație cu diagnosticul și, prin urmare, nu trebuie înregistrat. Ceea ce este important este dacă răspunsul unui pacient la rece este normal sau hiper-responsiv și dacă persistă. De asemenea, dacă un dinte nu răspunde la rece și la testele EPT, clinicianul nu trebuie să presupună în mod obligatoriu că pulpa ar fi necrotică, întrucât aceste teste stimulează doar fibrele nervoase A-delta, nu și fibrele C ale pulpei.2,3 Prin urmare, pulpa poate fi încă vitală datorită prezenței fibrelor C active. 

În ceea ce privește înregistrarea datelor pentru mobilitate și sondarea parodontală, este adecvată documentarea numerică sau utilizarea terminologiei WNL sau AB.

 

Diagnosticul pulpar și periradicular

Diagnosticul pulpar în cazurile de endodonție medico-legală este de “tratat anterior.” Dacă pacientul raportează că un canal radicular al dintelui este sensibil la rece, este foarte puțin probabil ca etiologia să fie a dintelui tratat endodontic, pentru că fibrele A-delta nu pot supraviețui într-un mediu hipoxic (cu oxigen redus).2 Într-un asemenea scenariu, clinicianul ar trebui să testeze obiectiv la rece dinții adiacenți celui tratat endodontic. De asemenea, dacă este implicat un dinte posterior, clinicianul ar trebui să confirme cu pacientul că nu există durere care radiază de la maxilar la mandibulă sau invers, din cauza stimulului rece. 

În schimb, atunci când un pacient se plânge de sensibilitate la stimul cald, dintele în cauză tratat endodontic anterior nu ar trebui eliminat din considerente de etiologie. S-a raportat că fibrele C pot rămâne vitale în porțiunea apicală extremă a unui dinte tratat endodontic și prin urmare răspund la un stimul de căldură.4

Deși diagnosticul pulpar este o parte esențială a terapiei endodontice, înainte de a efectua orice tratament sau reintervenție endodontică, la fel de important este și diagnosticul periradicular. Un studiu întreprins de McCarthy și colab a demonstrat că pacienții care s-au prezentat cu durere periradiculară au avut o mai bună abilitate de a localiza dintele dureros (89%) în comparație cu pacienții care s-au prezentat cu durere dentară fără durere periradiculară (30%).5 Terminologiile diagnostice periradiculare actuale sunt următoarele6:

Parodontita apicală simptomatică:

Dintele prezintă un răspuns dureros la mușcătură, palpare și/sau percuție; acesta poate fi sau nu acompaniat de modificări radiografice.

Parodontita apicală asimptomatică:

Dintele nu reacționează cu durere la mușcătură, percuție sau palpare. Radiografia relevă o radiotransparență periradiculară.

Abcesul apical cronic:

Radiografia obiectivează, de obicei, o radiotransparență periradiculară. Clinic, la nivelul țesutului gingival se prezintă un traiect fistulos. Traiectul de drenaj se trasează cu un con de gutapercă și apoi se înregistrează radiografic pentru a confirma etiologia și diagnosticul parodontal.

Abcesul apical acut:

Acesta este o reacție inflamatorie la infectarea și necrozarea pulpei, caracterizată prin instalare rapidă, durere spontană, sensibilitatea extremă a dintelui la presiune și formarea puroiului, cu tumefierea țesuturilor asociate. Pot fi prezente semnele radiografice ale resorbției osoase, iar adesea pacientul poate experimenta stare de rău, febră și/sau limfadenopatie.

Eficiența CBCT

CBCT se poate utiliza pentru a facilita evaluarea suplimentară a unui dinte tratat endodontic anterior. Un studiu efectuat de Uraba și colab a demonstrat că imagistica CBCT este cu 20% mai eficientă în detectarea leziunilor periapicale ce nu se pot identifica pe o radiografie periapicală (fig. 1, 2).CBCT diagnostic poate furniza informații suplimentare spre deosebire de radiografiile periapicale atunci când se planifică tratamentul unui caz de retratament endodontic.8 Utilizarea unui examen CBCT FOV – cu câmp vizual limitat (field of view, FOV) la un pacient care se prezintă cu o problemă la un dinte tratat endodontic poate permite clinicianului să evalueze critic calitatea obturațiilor radiculare existente, să identifice orice canal omis și să evalueze extinderea leziunii periapicale.

Opțiunile de retratament endodontic

Dacă un dinte tratat endodontic este restaurabil și deține os periradicular cortical și medular  adecvat, retratamentul endodontic poate implica fie retratamentul nechirurgical și/sau chirurgical. Principalii factori determinanți cu privire la abordarea adecvată ar trebui să fie reprezentați de: integritatea marginală a restaurării actuale, aspectul radiologic (preferabil examen CBCT) al obturațiilor radiculare, morfologia canalelor și anatomia periradiculară (cum ar fi proximitatea sinusului maxilar sau a nervului alveolar inferior). 

Când se evaluează o leziune periradiculară, clinicianul trebuie să țină cont de faptul că, în endodonția medico-legală nu este disponibil spre revizuire niciun istoric clinic sau radiologic anterior. În consecință, leziunea existentă poate să fi crescut / micșora sau să nu se fi schimbat în dimensiune din momentul în care s-a realizat tratamentul endodontic convențional original. 

Deși există o înclinație empirică spre a retrata endodontic convențional, chiar și atunci când restaurarea este intactă și obturația anterioară este în limitele normale, este important a se înțelege că dacă leziunea periradiculară este chistică (impunând biopsie pentru a confirma diagnosticul), aceasta poate să nu se vindece indiferent cât de bine se realizează tratamentul sau retratamentul endodontic convențional.9

Retratamentul chirurgical poate implica rezecția apexului radicular/tehnica de obturare retrogradă, amputația radiculară sau replantarea intenționată.10,11 Dacă un dinte prezintă o fractură extinsă (evidențiată clinic prin sondarea parodontală profundă și radiografic și/sau observație clinică) sau dacă este nerestaurabil, tratamentul de elecție recomandat de autori este extracția dintelui și restaurarea edentației rezultate fie prin inserarea unui implant, punte fixă sau un dispozitiv mobilizabil.

În endodonția medico-legală, se pune întrebarea dacă trebuie recomandat vreun tratament sau nu, în special în cazul unui pacient care se prezintă cu un dinte tratat endodontic anterior, dar asimptomatic și cu leziune periapicală. Înscrierea pacientului într-un program de monitorizare la intervale de 6 luni pentru a evalua dacă leziunea crește, se micșorează sau rămâne la aceleași dimensiuni poate fi abordarea recomandată, dacă procedura endodontică a fost efectuată în ultimii ani; cu toate acestea, endodonția juridică implică de obicei cazuri în care dinții au fost supuși tratamentului endodontic cu mai mult decât acum câțiva ani. Prin urmare, este neglijabilă șansa de a observa orice modificare radiografică (care demonstrează vindecarea) la o leziune radiografică existentă asimptomatică la intervale de 6 luni.12,13

 

Raport de caz pentru endodonție medico-legală: 

REPLANTAREA INTENȚIONATĂ

Un pacient în vârstă de 55 ani a fost îndrumat de către un dentist privat la Departamentul de Endodonție din cadrul University of Illinois-Chicago, College of Dentistry pentru tratarea molarului 3.7. Acuza principală a constat în “durere la mușcătură la nivelul dintelui inferior din spate,” pacientul indicând dintele în cauză.

S-a revizuit istoricul medical și dentar al pacientului. S-a stabilit că istoricul medical era necontributiv. S-au înregistrat tensiunea arterială și pulsul, fiind în limite normale. Pacientul nu a raportat alergii cunoscute la medicamente. Istoricul dentar includea un tratament restaurator.

Următorul pas în procesul diagnostic a fost efectuarea de teste clinice de sensibilitate pulpară și periradiculară pentru a determina etiologia acuzei principale a pacientului. S-a realizat o radiografie periapicală la dintele 3.7. care prezenta o arie radiotransparentă în jurul rădăcinilor meziale și distale deopotrivă (fig. 3). Molarul secund stâng mandibular 3.7. prezenta reacții normale la percuție și mușcătură. Palparea, sondarea parodontală și mobilitatea erau în limite normale. Molarul de minte adiacent fusese extras, iar vecinul 3.6. se comporta normal la rece, percuție, palpare, testul la mușcătură, mobilitate și sensibilitatea la sondarea parodontală.

Pacientul afirma că suferise un tratament endodontic la nivelul lui 3.7. cu mulți ani în urmă, dar nu își amintea exact când și nici numele medicului care a realizat terapia. Nici medicul dentist curant nu deținea înregistrări sau radiografii preoperatorii ale dintelui 3.7. din perioada anterioară efectuării tratamentului endodontic. S-a realizat o scanare FOV CBCT limitată a dintelui și s-a observat o radiotransparență la nivelul rădăcinilor meziale și distale (fig. 4). Diagnosticul pulpar pretratament era “tratat anterior” și cel periradicular, de parodontită apicală simptomatică.

Opțiunile terapeutice prezentate au inclus fie retratamentul endodontic convențional, fie chirurgia endodontică, aceasta din urmă implicând rezecția rădăcinilor meziale și distale, prepararea apexurilor radiculare și plasarea unei obturații apicale bioceramice. În ceea ce privește evaluarea în vederea restaurării, coroana existentă pe 3.7. s-a considerat a fi în limite normale. Deși radiografia periapicală (fig. 3) indica o linie radiotransparentă în jurul porțiunii distale a coroanei, integritatea marginală s-a determinat a fi clinic acceptabilă. CBCT demonstra proximitatea canalului nervului alveolar inferior în raport cu rădăcina mezială și distală a 3.7. De asemenea, clinic, accesul chirurgical în jurul molarului era limitat pentru intervenția chirurgicală endodontică asociată cu rezecția apicală. Imaginea CBCT axială demonstra că obturația radiculară actuală era în limite normale (fig. 5).

I-au fost prezentate pacientului ambele variante terapeutice: retratamentul endodontic convențional sau replantarea chirurgicală intenționată a molarului dureros, incluzând argumentele pro- și contra ambelor opțiuni. I s-a adus la cunoștință faptul că, după un retratament endodontic convențional ar putea exista șansa ca leziunea existentă să nu se vindece și să fie necesară o reintervenție suplimentară. Pe de cealaltă parte, în cazul efectuării unei replantări intenționate, dacă molarul 3.7. ar suferi o fractură radiculară sau a restaurării în timpul extracției, acesta nu va putea fi replantat. Pacientul a ales procedura de replantare intenționată, deoarece se putea realiza într-o singură ședință.

S-a administrat anestezie la nivelul nervului alveolar inferior stâng, bloc de nerv bucal și intraligamentar, în jurul molarului 3.7. S-a realizat testarea pulpară obiectivă cu stimul la rece pentru a confirma nivelul anesteziei pulpare, corelat cu lipsa răspunsului subiectiv al pacientului la stimulul rece corespunzător molarului 3.6. De asemenea, la nivelul lui 3.7. s-au efectuat teste la percuție și mușcătură pentru a confirma corelația cu raportul subiectiv al pacientului de anestezie profundă a buzei inferioare. Pacientul raporta lipsa durerii atât la percuție, cât și la testul mușcăturii la 3.7. după administrarea anesteziei locale.

După confirmarea obiectivă a anesteziei mandibulare stângi profunde, molarul 3.7. a fost extras și învelit în compresă din tifon îmbibat în soluție salină. Sub magnificația unui microscop chirurgical, rădăcinile meziale și distale au fost rezecate cu câte 3 mm, iar capetele ambelor rădăcini au fost colorate cu albastru de metilen, apoi irigate cu soluție salină (fig. 6). S-a remarcat colorație în jurul gutapercii, dar nu s-a identificat vreo fractură. 

S-a realizat apoi prepararea ultrasonică a capetelor radiculare la o adâncime de 3 mm atât la rădăcina mezială, cât și la cea distală și procedura s-a încheiat cu plasarea unei obturații bioceramice.10 Întreaga preparare și obturare a apexurilor radiculare s-a realizat extraoral, în decursul unei perioade de 10 minute.11 De asemenea, în acest timp, alveola 3.7. a fost delicat chiuretată pentru a îndepărta țesutul de tip granulomatos. Nu s-a putut îndepărta suficient țesut pentru realizarea unei biopsii. A urmat repoziționarea molarului în alveola expusă (fig. 7) și s-a suturat în poziție, după care s-a înregistrat o radiografie periapicală finală (fig. 8).

Pacientul a beneficiat de instructaj postoperator și i s-a prescris medicație  cu amoxicilină 500 mg, ibuprofen 600 mg și clătiri orale cu clorhexidină. El a revenit la clinică 5 zile post-tratament pentru îndepărtarea suturilor și evaluare. La această vizită de control nu s-a efectuat nicio radiografie. Molarul replantat era intact, ușor mobil și pacientul a raportat un ușor disconfort la nivelul ariei chirurgicale. După 2 luni, la o nouă ședință de evaluare, molarul replantat era asimptomatic și complet reintegrat în alveolă (fig. 9). Mobilitatea și sondările parodontale erau în limite normale.

Rezumat

Deși endodonția juridică este un concept empiric, are o aplicație clinică. Endodonția medico-legală este definită ca determinarea adecvată a diagnosticului și etiologiei pulpare și periradiculare pretratament la un pacient cu durere dentară și/sau leziune periradiculară la nivelul unui dinte tratat endodontic în antecedente. În endodonția medico-legală, pacientul nu își amintește când și de către cine a fost tratat dintele în cauză. De asemenea, pentru clinician nu sunt disponibile înregistrări din trecut sau radiografii pentru a evalua tratamentul endodontic anterior și, prin urmare, trebuie realizată o evaluare a tratamentului doar pe baza prezentării actuale a pacientului. Opțiunile terapeutice în endodonția juridică sunt reprezentate de retratamentul nechirurgical convențional, endodonția chirurgicală sau extracția. S-a prezentat un caz chirurgical cu replantare intenționată, ca un exemplu clinic de realizare a endodonției juridice.

Fig. 3: Rx periapicală preoperatorie a molarului 3.7.
Fig. 4: Imaginea CBCT sagitală (expunerea imaginii linguale) a molarului 3.7. a evidențiat radiolucența periapicală la nivelul rădăcinii meziale și distale.
Fig. 5: Imaginea CBCT axială a molarului 3.7. evidențiază obturația canalului în limite normale.
Fig. 6: Molarul 3.7. extras. S-a efectuat rezecția apicală sub microscop chirurgical și s-au preparat canalele înainte de plasarea obturației  bioceramice.
Fig. 7: Molarul 3.7. imediat după plasarea în alveolă și înainte de suturare.
Fig. 8: Rx periapicală imediat după plasarea în alveolă.
Fig. 9: Rx periapicală la ședința de control programată la 2 luni postoperator.

Referințe bibliografice:

1. Bahcall J, Johnson B. Clinical guide to treating endodontic emergencies. Inside Dentistry. 2016;12(4):46-48.

2. Jain N, Gupta A, Meena N. An insight into neurophysiology of pulpal pain: facts and hypotheses. Korean J Pain. 2013;26(4):347-355.

3. Närhi M, Virtanen A, Kuhta J, Huopaniemi T. Electrical stimulation of teeth with a pulp tester in the cat. Scand J Dent Res. 1979;87(1):32-38.

4. Keir DM, Walker WA 3rd, Schindler WG, Dazey SE. Thermally induced pulpalgia in endodontically treated teeth. J Endod. 1991;17(1):38-40.

5. McCarthy PJ, McClanahan S, Hodges J, Bowles WR. Frequency of localization of the painful tooth by patients presenting for an endodontic emergency. J Endod. 2010;36(5):801-805.

6. AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. J Endod. 2009;35(12):1634.

7. Uraba S, Ebihara A. Komatsu K, et al. Ability of cone-beam computed tomography to detect periapical lesions that were not detected by periapical radiography: a retrospective assessment according to tooth group. J Endod. 2016;42(8):1186-1190.

8. Patel S, Brown J, Pimentel T, et al. Cone beam computed tomography in endodontics – a review of the literature. Int Endod J. 2019;52(8):1138-1152.

9. Torres-Langares D, Segura-Egea JJ, Rodriguez-Caballero A, et al. Treatment of a large maxillary cyst with marsupialization, decompression, surgical endodontic therapy and enucleation. J Can Dent Assoc. 2011;77:b87.

10. Wang ZH, Zhang MN, Wang J, et al. Outcomes of endodontic microsurgery using a microscope and mineral trioxide aggregate: a prospective cohort study. J Endod. 2017;43(5):694-698.

11. Becker BD. Intentional replantation techniques: a critical review. J Endod. 2018;44(1):14-21.

12. Strange KA, Tawil PZ, Phillips C, et al. Long-term outcomes of endodontic treatment performed with Resilon/Epiphany. J Endod. 2019;45
(5):507-512.
13. Sjögren U, Hägglund B, Sundquist G, Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment. J Endod. 1990;16(10):498-504.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!