Expansiunea crestei maxilare – tehnică

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

A Modified Ridge Expansion Technique in the Maxilla by Taeheon Kang, DDS, MS; Matthew J. Fien, DDS; Daniel Gober, DDS; and Christopher J. Drennen, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(4), April 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

[fb-like]
[hr]

O tehnică modificată de expansiune a crestei maxilare

Expansiunea localizată a unui segment de creastă alveolară maxilară edentată deficitară este o tehnică utilă atunci când obiectivul chirurgical constă în asigurarea unei creşteri adecvate a lăţimii crestei pentru inserarea de implanturi endoosoase.
Scopul acestui articol este de a descrie o serie de modificări ale tehnicii originale de expansiune a crestei pentru crestele maxilare defectuoase. Aceste modificări includ reflecţia de lambou cu grosime totală, eliminarea inciziilor intraosoase verticale şi încorporarea simultană a regenerării osoase ghidate. Modificările tehnicii clasice ajută la diminuarea complicaţiilor asociate cu tehnica originală de expansiune a crestei, alături de creşterea predictibilităţii augmentării crestei în dimensiunea vestibulo-orală. Este prezentat, de asemenea, un caz clinic ce demonstrează eficienţa tehnicii modificate.

Pentru modificarea lăţimii unei creste alveolare defectuoase se folosesc mai multe tehnici. Acestea variază de la regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR) la grefarea cu bloc osos şi până la osteogeneza prin distracţie şi despicarea crestei. Expansiunea crestei alveolare deficitare prin despicarea crestei a fost descrisă timpuriu de Scipioni şi colab¹ şi s-a efectuat prin diferite metode de expansiune.^2-18 Indicaţia de tratament cu utilizarea procedurilor de expansiune a crestei include prezenţa unui segment edentat cu pierdere minimă de înălţime osoasă verticală, acompaniată de o grosime alveolară inadecvată (între 2 şi 4mm) în dimensiunea oro-vestibulară.
Tehnica descrisă de Scipioni şi colab implică în mod tradiţional un lambou cu grosime parţială, incizii crestale şi verticale intraosoase către creastă, alături de deplasarea vestibulară a tablei corticale vestibulare şi, foarte rar, a tablei linguale/palatinale. Se inseră şi se acoperă implantul până la apariţia osteointegrării.¹

În opinia autorului tehnica originală are limitări în asigurarea predictibilităţii pe termen lung a inserării implantului. Aceste limitări includ:

• vizibilitate limitată a tablelor osoase alveolare vestibulare şi orale deopotrivă;
• un risc crescut de fractură a tablei vestibulare în momentul expansiunii crestei datorită prezenţei inciziilor osoase verticale;
• şi împiedicarea realizării unei proceduri GBR combinată cu inserarea implantului pentru a preveni pierderea şi pentru a menţine volumul de ţesut dur vestibular în cursul fazei de vindecare.

S-a elaborat o tehnică modificată de expansiune pentru a maximiza predictibilitatea augmentării osoase cu inserarea simultană a implantului. Ca şi în cazul oricărei proceduri chirurgicale, selecţia cazurilor este crucială. Criteriile pentru selectarea cazurilor pentru această procedură includ:

• o breşă edentată în maxilarul frontal;
• o lăţime a crestei alveolare de cel puţin 2-4mm astfel încât să existe os trabecular adecvat între corticala vestibulară şi cea palatinală, pentru a permite expansiunea crestei;
• prezenţa înălţimii verticale adecvate pentru inserarea implantului;
• ţesut cheratinizat adecvat şi adâncime vestibulară care permite acoperirea pasivă cu ţesut moale a locului implantului.

Descrierea tehnicii

Diferenţele majore dintre tehnica originală elaborată de Scipioni şi colab¹ şi tehnica modificată prezentată în acest articol sunt enumerate în tabelul 1. O componentă a tehnicii modificate de expansiune constă în elevarea unui lambou cu grosime totală. Examinarea tablei vestibulare reziduale a osului pe tot parcursul procedurii va ajuta clinicianul să identifice magnitudinea concavităţii vestibulare, orice fracturi ce pot apărea în cursul expansiunii sau expunerea implantului ce poate surveni în timpul inserării implantului. Un lambou cu grosime totală va permite, de asemenea, chirurgului să identifice conturul tablei palatinale pentru a asigura poziţionarea corespunzătoare a implantului.

Modificările crestei alveolare ca rezultat al vindecării după extracţia dentară pot duce la apariţia concavităţii vestibulare sau a unei subminări care nu este uşor detectabilă la vizualizarea cu un lambou cu grosime parţială. Vizibilitatea totală cu un lambou cu grosime totală permite chirurgului să observe topografia ţesutului dur astfel ca poziţia osteotomiei şi angulaţia să poată fi modificată, pentru a evita perforarea printr-o eventuală subminare prezentă. Mai mult, reflecţia lamboului cu grosime totală asigură acces către creasta deficitară pentru procedurile de regenerare osoasă adiţională în momentul inserării implantului.

Există cazuri în care după dislocarea corticalei vestibulare şi inserarea implantului să fie prezentă o dehiscenţă sau fenestraţie osoasă. Prezenţa unui asemenea defect, totuşi, nu se poate vizualiza când se utilizează un lambou cu grosime parţială. Pentru a asigura prezenţa unui volum osos corespunzător în jurul suprafeţei vestibulare a implantului, este indicată o procedură GBR. O procedură cu lambou cu grosime parţială împiedică posibilitatea efectuării GBR datorită prezenţei periostului rezidual ce acoperă suprafaţa osoasă. Un lambou cu grosime totală permite chirurgului să aplice materialul de grefare osoasă şi membrana resorbabilă în combinaţie cu inserarea implantului. Aceasta permite vindecarea mai predictibilă şi osteointegrarea implantului când sunt prezente deficienţe osoase.

O a doua modificare a tehnicii de expansiune originală constă în eliminarea inciziilor intraosoase verticale de eliberare. O problemă majoră înregistrată în mod frecvent legată de inciziile verticale intraosoase o reprezintă fractura completă a corticalei vestibulare în locul unei fracturi nesudate intenţionate. Inciziile verticale pentru eliberarea osului slăbesc versantul vestibular şi pot amplifica riscul perforării părţii apicale a corticalei vestibulare în cursul inserării implantului.⁹

Eliminarea inciziilor osoase asigură de asemenea o mai bună stabilitate a implantului care se obţine prin tabla vestibulară lărgită dar intactă în creasta maxilară edentată. Dacă este prezentă fractura versantului alveolar, tabla vestibulară va rămâne mai degrabă intactă odată cu eliminarea inciziilor osoase. În plus, orice fractură prezentă poate fi detectată cu uşurinţă şi se poate efectua o GBR cu utilizarea unei membrane barieră pentru a preveni creşterea spre interior a ţesutului moale în aceste regiuni.

Modificarea finală a protocolului chirurgical constă în suplimentarea cu augmentarea osoasă. Îngrijorările legate de resorbţia osoasă vestibulară în jurul implantelor sunt îndeosebi relevante în cazuri cu expansiune a crestei în care iniţial este prezentă o creastă alveolară foarte subţire. Când se deplasează vestibular un versant vestibular deja subţire, compus preponderent din os cortical, acesta se poate vindeca nefavorabil, comparativ cu versantul vestibular care conţine os cortical şi trabecular deopotrivă.

Grefarea osoasă adiţională a locului poate compensa resorbţia ce poate surveni după implantare. Grefele se pot proteja cu membrane barieră resorbabile, grefă de ţesut conjunctiv autogen sau matrice dermică acelulară, în funcţie de prezenţa unei dehiscenţe sau a unei fenestraţii după inserarea implantului în creasta dilatată. Dacă este prezentă o dehiscenţă sau o fenestraţie, utilizarea unei membrane barieră este recomandată pentru a opri creşterea ţesutului moale, împiedicând astfel atingerea suprafeţei smalţului şi a locului augmentat.

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 45 ani s-a prezentat la cabinet, prezentând o creastă maxilară edentată îngustă (fig. 1). După anestezia corespunzătoare, s-a practicat o incizie orizontală plasată palatinal de creastă, completată cu două incizii verticale pentru a schiţa câmpul chirurgical. După elevarea unui lambou cu grosime totală s-a folosit o sondă parodontală pentru a măsura grosimea crestei alveolare la cea mai coronară dimensiune (fig. 2). Din experienţa autorului, decolarea şi a periostului palatinal nu afectează rezultatul final.
S-a folosit o freză diamantată pentru secţionarea crestei cu grosimea cuprinsă între 6 şi 8mm în centrul crestei alveolare (fig. 3). Incizia s-a efectuat la o distanţă de cel puţin 1mm de dinţii adiacenţi pentru a preveni orice afectare a acestora din urmă. S-a folosit o daltă cu lăţimea de 4mm cu scopul de a mobiliza şi a disloca în direcţie vestibulară versantul bucal (fig. 4) astfel încât să poată fi insinuat un osteotom mic şi ascuţit pentru expansiune la preparaţia locurilor de implantare. S-a folosit o freză sferică de 2mm pentru marcarea locaţiei implantului şi apoi o freză cilindrică de 2mm pentru a ghida expansiunea cu osteotoamele.
S-au folosit osteotoame ascuţite pentru expansiunea completă a crestei până la lungimea de lucru, care a fost de cel puţin 10mm (fig. 5). Trebuie menţionat faptul că dacă se observă o rezistenţă prea mare, de-a lungul peretelui palatinal se poate folosi o freză cu diametrul mai mic decât cel utilizat anterior.
A urmat inserarea unui implant în osteotomia creată (fig. 6). S-au constatat fisuri minore în mijlocul versantului vestibular dilatat în cursul şi după inserarea implantului. S-a folosit alogrefă cu particule osoase (alogrefă osoasă liofilizată) pentru a augmenta spaţiul dintre versanţii alveolari vestibulari şi palatinali şi o altă grefă osoasă (mineral osos bovin) pentru compactarea porţiunii externe a peretelui vestibular expandat. S-a aplicat o membrană resorbabilă deasupra tablei vestibulare şi grefele osoase (fig. 7, 8).
După grefarea osoasă şi adaptarea membranei barieră, lamboul de acoperire s-a poziţionat coronar pentru a obţine închiderea primară a crestei alveolare expandate. După 4 luni de vindecare, s-au obiectivat profiluri de ţesut moale şi dur ideale (fig. 9). Implantul a fost descoperit şi s-a aplicat un bont de vindecare mai înalt. S-a aşezat o coroană solo (fig. 10) şi pacienta a beneficiat de restaurare atât din punct de vedere al formei, cât şi al funcţiei.
Această tehnică modificată de expansiune a crestei a permis plasarea unui implant cu poziţionare corespunzătoare şi menţinerea volumului de ţesut moale şi dur. Pacienta a fost foarte mulţumită cu rezultatele estetice finale ale procedurii.

Concluzii

S-a prezentat un studiu de caz pentru a descrie modificările tehnicii originale de expansiune a crestei maxilare. Pe baza experienţei lor, autorii consideră că această tehnică modificată de expansiune a crestei maxilare oferă următoarele avantaje faţă de tehnica originală:

1. Acces şi mobilitate mai bună a lamboului: clinicienii pot examina contururile osoase vestibulare şi palatinale pentru o inserţie mai exactă a implantului şi identificarea oricăror fracturi sau dehiscenţe ale tablei vestibulare.
2. Risc redus la fractură osoasă completă: prin eliminarea inciziilor intraosoase verticale există o probabilitate redusă pentru fracturarea completă a tablei vestibulare.
3. Stabilitate îmbunătăţită a implantului: întrucât osteotomia pentru inserarea implantului este preparată prin expansiune cu utilizarea unui osteotom, versantul vestibular rămâne intact, ceea ce permite stabilitatea primară îmbunătăţită a implantului.
4. Menţinerea mai bună a volumului de ţesuturi moi şi dure: grefarea osoasă simultană şi aplicarea membranei poate compensa orice resorbţie a osului vestibular în cursul procesului de vindecare şi permite menţinerea profilurilor ideale de ţesut dur şi moale.

Fig. 1. Se notează lipsa incisivului central drept superior, cu creastă deficitară.

Fig. 2. Grosime alveolară inadecvată de 3mm în dimensiunea vestibulo-orală observată după reflecţia lamboului cu grosime totală.

Fig. 3. Corticotomie crestală iniţială / secţionarea în profunzime.

Fig. 4. Expansiunea iniţială cu dalta pentru despicarea crestei.

Fig. 5. Expansiunea cu osteotomul a crestei maxilare.

Fig. 6. Inserarea implantului. Se remarcă fisuri minore în mijlocul versantului vestibular dilatat.

Fig. 7. Grefe osoase plasate pentru augmentarea vestibulară.

Fig. 8. Membrana resorbabilă de colagen aplicată.

Fig. 9. Vindecare la 4 luni postimplantare.

Fig. 10. Restaurarea finală cu coroană metalo-ceramică (PFM) pe dintele 1.1.

Tabelul 1. Modificările tehnici de expansiune a crestei.

Referinţe bibliografice: