Managementul durerii endodontice

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved. 

Managementul durerii endodontice: strategii pre-, peri- și postoperatorii

Endodontic Pain Management: Preoperative, Perioperative, and Postoperative Strategies by Brooke Blicher, DMD; and Rebekah Lucier Pryles, DMD.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020 (online only). © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Durerea orofacială, cu predilecție cea de origine endodontică, este adesea un impuls pentru pacienți să solicite îngrijire stomatologică. Însă teama de durere din timpul procedurilor stomatologice este un factor descurajant major pentru mulți posibili pacienți dentari. Din fericire, strategiile pentru controlul durerii s-au îmbunătățit semnificativ de-a lungul timpului. Gestionarea durerii endodontice, în toate etapele de diagnostic și tratament (pre-, peri- și post-operator) se poate realiza cu o varietate de abordări de management, sigure și bazate pe dovezi.

Fundamentul managementului durerii constă în determinarea sursei dureroase și stabilirea unui diagnostic definitiv. Furnizarea îngrijirii definitive, fie prin terapie endodontică, fie prin extracție, reprezintă cea mai bună cale de a asigura ameliorarea completă a durerii de origine endodontică.1 Dincolo de aceasta, strategiile de gestionare a durerii trebuie luate în considerare înainte de acordarea îngrijirii definitive, apoi în cursul terapiei și postoperator, până la remiterea semnelor și simptomelor inflamației și ale infecției.

Managementul PREOPERATOR al durerii

Atunci când îngrijirea definitivă nu se poate administra imediat, analgezicele orale asigură metode convenabile și eficiente pentru ameliorarea chiar și a durerii dentare severe. Analgezicele orale fără prescripție medicală includ medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) și acetaminofenul. 

Ibuprofenul este medicamentul cel mai studiat din clasa NSAID datorită dozării convenabile, profilului crescut de siguranță și a disponibilității fără prescripție. Acesta funcționează prin blocarea enzimelor ciclooxigenaza (COX) 1 și 2, cu scopul de a împiedica producția prostaglandinelor implicate atât în transmiterea durerii, cât și a inflamației.1 Doza maximă recomandată a ibuprofenului este de 3200 mg/zi, cu dozări obișnuite variind între 400-800mg la intervale de 4-8 ore.2 Efectele adverse majore includ tulburările gastrointestinale și sunt dependente de doză; prin urmare, trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă.3

Mai mult, se impune atenție sporită la prescrierea NSAID în cazul pacienților cu afecțiuni cardiace. Un risc crescut cu 30% al infarctului miocardic se asociază cu expunerea la ibuprofen în decursul ultimelor 30 zile premergătoare evenimentului.4 Aceste riscuri există chiar și la pacienții care au luat ibuprofen pe durate relativ scurte, în special cu dozaje de peste 1200mg/zi.5 Cu toate acestea, când s-au comparat cu inhibitorii COX-2 selectivi cum ar fi celecoxib, NSAID, inclusiv ibuprofenul, au manifestat un risc redus în privința afecțiunilor cardiovasculare6; prin urmare, rămân medicația de elecție, îndeosebi la pacienții cu alți factori de risc cardiovascular.

Acetaminofenul funcționează prin blocarea periferică a sintezei prostaglandinelor și interacționează central cu canabinoidele și receptorii serotonergici.7 Doza maximă recomandată de producător este de 3000mg/zi. Dată fiind hepatotoxicitatea asociată, se recomandă cea mai mică doză eficientă.8

Prescripția analgezicelor orale include corticosteroizii și clasa opioidelor

Deși au demonstrat eficiență în tratarea durerii dentare severe, corticosteroizii precum prednisalona și dexametazona au un profil de efecte adverse mai încărcat decât NSAID și, în general, prezintă interacțiuni medicamentoase atunci când pacienții sunt sensibili la aceste substanțe.9 Din aceste considerente, nu se recomandă utilizarea acestora de rutină. 

Clasa opioidelor includ complexe de codeină, hidrocodonă, oxicodonă și tramadol. Aceste medicamente acționează central pe receptorii mu- și kappa pentru a modifica percepția durerii.1 Deși nu la fel de eficiente ca analgezicele discutate mai sus, aceste medicamente produc senzația de euforie și reduc anxietatea; prin urmare, pacienții care suferă de dureri severe se pot odihni și, adesea, nici nu mai observă durerea severă. Cu toate acestea, riscurile de utilizare greșită și de dependență, precum și regulile și reglementările care le limitează utilizarea, sugerează evitarea acestor medicații ori de câte ori este posibil.

NSAID dețin o mai mare eficiență decât opioidele în tratarea durerii dentare severe.10 Terapia combinată cu utilizarea NSAID și acetaminofenului a demonstrat o mai mare eficiență în tratamentul durerii dentare severe decât oricare dintre medicamente.11 Durerea ușoară spre moderată este ameliorată adesea cu 400mg ibuprofen combinat cu 325mg acetaminofen dozat la fiecare 6 ore, în timp ce durerea mai severă poate impune 600-800mg ibuprofen și până la 1000mg acetaminofen, la intervale de câte 8 ore. Administrarea simultană de ibuprofen și acetaminofen a demonstrat eficiență îmbunătățită în comparație cu administrările alternative12 și ar trebui încurajată această metodă de utilizare.

Anestezicele locale, precum medicațiile pentru durere orală, pot furniza ore de ameliorare a durerii la pacienții cu patologie endodontică, îndeosebi când se utilizează substanțe cu acțiune îndelungată. Mai mult, administrarea anestezicelor locale poate acționa în continuare pentru a susține un diagnostic corect, atunci când se utilizează ca parte a anesteziei selective.13

Deși medicațiile durerii orale și anestezicele locale dețin o utilitate semnificativă în gestionarea durerii preoperatorii, antibioticele nu sunt analgezice eficiente;14 de aceea, prescrierea acestora ar trebui să se limiteze în diseminarea sistemică necontrolată a infecției sau în cazurile în care starea medicală justifică utilizarea profilactică.15

Managementul PERIOPERATOR al durerii

Managementul perioperator al durerii în endodonție se concentrează în jurul obținerii anesteziei locale profunde. Din păcate, pacienții care suferă de durere severă de origine endodontică, în special pulpite ireversibile simptomatice, pot experimenta dificultăți în dobândirea anesteziei pulpare adecvate din cauza problemelor legate de tehnici, pH modificat sau inflamația țesuturilor învecinate conducând la eșec farmacologic.1 De vreme ce niciun pacient și niciun practician nu își dorește să experimenteze noi dureri în cursul tratamentului și experiențele nereușite din trecut pot determina pacienții să evite îngrijirea dentară în viitor, este imperios necesar asigurarea unui  tratament nedureros.

Literatura susține tehnici specifice pentru obținerea anesteziei pulpare la dinții cu pulpită ireversibilă simptomatică. Anestezia pulpară reușită a dinților maxilari se poate dobândi doar prin infiltrația bucală. Nu se obține anestezie suplimentară prin adăugarea unui bloc de nerv alveolar superior posterior sau a anesteziei palatinale.16 

La mandibulă, obținerea anesteziei pulpare reușite poate fi mai complexă. Dinții mandibulari anteriori se pot anestezia cu succes doar prin infiltrații, în timp ce premolarii se anesteziază prin combinarea blocului de nerv mental cu cel al nervului alveolar inferior (inferior alveolar nerve blockIANB).17,18 Molarii mandibulari necesită anestezia în bloc, de obicei prin adăugarea unei tehnici anestezice adjuvante. Ratele de succes ale IANB sunt destul de reduse, iar tehnicile alternative de bloc, inclusiv tehnicile Gow-Gates și Vazirani-Akinosi, nu manifestă eficiență mai mare.18,19 

Infiltrația vestibulară cu articaină prezintă cea mai mare eficiență ca și adjuvant la blocul IANB, deși alte tehnici, inclusiv anestezia intraligamentară și intraosoasă, sunt, de asemenea, benefice.20 Când toate acestea eșuează sau survine o nouă sensibilitate în cursul procedurii, se poate utiliza anestezia intrapulpară.21

In general, tipul soluției anestezice selectate nu pare să aibă impact asupra succesului anestezic. Articaina și lidocaina deopotrivă oferă anestezie prin infiltrație la fel de eficientă.22 Când s-a luat în considerare anestezia de bloc nervos, nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește eficiența soluțiilor de mepivacaină și lidocaină disponibile cu ușurință.23 Se descurajează utilizarea de articaină și alte soluții 4% pentru anestezia prin bloc din cauza riscurilor crescute de parestezie.24

Dozele adecvate din oricare dintre aceste anestezice trebuie utilizate în scopul obținerii anesteziei pulpare profunde, întrucât există o relație doză-răspuns. Administrarea soluției anestezice de 3,6ml prin IANB prezintă mai puține eșecuri de anestezie pulpară la molarii mandibulari decât 1,6 ml de soluție.25

Doar anestezia locală poate fi insuficientă pentru controlul durerii perioperatorii la unii pacienți. În asemenea cazuri, se pot utiliza agenți farmacologici adiționali pentru a spori eficiența. Protoxidul de azot (nitrous oxide) acționează în sine ca un analgezic și poate îmbunătăți eficiența soluțiilor anestezice locale. Benzodiazepinele nu potențează efectele anestezicelor locale și ar trebui anticipată cu ajutorul lor doar reducerea anxietății pacientului legată de procedură. Utilizarea preoperatorie a analgezicului oral, inclusiv a dexametazonei, NSAID și a tramadolului poate îmbunătăți eficiența injecțiilor IANB la pacienții cu pulpită ireversibilă simptomatică, deși există controverse în acest sens.26-28

Managementul POSTOPERATOR al durerii

Deși tratamentul definitiv al patologiei endodontice este mijlocul optim de atenuare a durerii severe, un anumit grad de disconfort postoperator este normal. Cei mai mulți pacienți raportează un ușor disconfort după tratamentul endodontic, cu impact minim asupra vieții zilnice. Doar 6% dintre pacienți raportează durere acută după tratament, în contextul suferinței postoperatorii. 

Pacienții raportează rezoluția celor mai multe simptome dureroase în decurs de 2 până la 3 zile, iar 90% raportează ameliorarea completă a durerii la 1 săptămână după tratamentul endodontic.29 Întrucât durerea postoperatorie este frecventă și de așteptat, clinicienii trebuie să avertizeze pacienții să anticipeze prezența acesteia și să îi înarmeze cu strategii în scopul minimizării impactului. În plus față de comunicarea verbală, instrucțiunile scrise pot ajuta în mod eficient la gestionarea așteptărilor pacientului și definește în mod clar condițiile normale și anormale care pot justifica apelarea la un serviciu de specialitate de urgență.

Ca și în managementul durerii preoperatorii, medicațiile orale, inclusiv terapia combinată cu ibuprofen și acetaminofen, sunt cele mai adecvate pentru managementul postoperator. Medicamentele din clasa opioidelor sunt mai puțin eficiente și ar trebui pe cât posibil evitate. Anestezicele cu acțiune îndelungată precum bupivacaina sunt adjuvante utile pentru a asigura ameliorarea durerii pe perioada postoperatorie acută atunci când durerea devine mai severă. Bupivacaina deține proprietăți pentru asigurarea unei analgezii extinse chiar și dincolo de timpul de înjumătățire, potrivit studiilor din literatura medicală de specialitate.30

Considerente legate de viitorDomeniile de dezvoltare pentru îmbunătățirea în continuare a anesteziei pulpare profunde includ un spray nazal promițător ce poate anestezia sextantul maxilar anterior.18 De asemenea, dată fiind semnificația utilizării eronate a opioidelor, cercetările se vor concentra fără îndoială pe dezvoltarea de substanțe alternative care nu dezvoltă dependență. Formulările mai noi ale medicamentelor existente pot spori biodisponibilitatea și potența.

Despre autori:

Brooke Blicher, DMD 
Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachussetts; 
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; 
Diplomate, American Board of Endodontics; 
Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont

Rebekah Lucier Pryles, DMD 
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, 
Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; 
Lecturer, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, 
Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; 
Diplomate, American Board of Endodontics; 
Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont

Referințe bibliografice:

  1. Keiser K, Hargreaves KM. Building effective strategies for the management of endodontic pain. Endod Topics. 2002;3:93-105.
  2. Gage TW, Pickett FA. Mosby’s Dental Drug Reference. 7th ed. St Louis MO: Mosby; 2005
  3. Hargreaves KM, Troullos ES, Dionne RA. Pharmacologic rationale for the treatment of acute pain. Dent Clin North Am. 1987;31(4):675-694.
  4. Sondergaard KB, Gislason G. NSAIDs and cardiac arrest: non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study. Eur Heart J. 2017;38(23):1788-1789.
  5. Bally M, Dendukuri N, Rich B, et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: Bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ. 2017;357:j1909.
  6. Barcella CA, Lamberts M, McGettigan P, et al. Differences in cardiovascular safety with non-steroidal anti-inflammatory drug therapy – a nationwide study in patients with osteoarthritis. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2019;124(5):629-641.
  7. Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. St. Louis, MO: Mosby; 1998.
  8. James LP, Mayeux PR, Hinson JA. Acetaminophen-induced hepatotoxicity. Drug Metab Dispos. 2003;31(12):1499-1506.
  9. Shamszadeh S, Shirvani A, Eghbal MJ, Asgary S. Efficacy of corticosteroids on postoperative endodontic pain: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2018;44(7):1057-1065.
  10. Richards D. The Oxford Pain Group League table of analgesic efficacy. Evid Based Dent. 2004;5:22-23.
  11. Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, et al. The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int Endod J. 2004;37(8):531-541.
  12. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD010210.
  13. Berman LH, Hartwell GR. Diagnosis. In: Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH, eds. Cohen’s Pathways of the Pulp. St Louis, MO: Mosby; 2011:2-39.
  14. Aminoshariae A, Kulild JC. Evidence-based recommendations for antibiotic usage to treat endodontic infections and pain: a systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(3):186-191.
  15. AAE position statement. AAE guidance on the use of systemic antibiotics in endodontics. J Endod. 2017;43(9):1409-1413.16. Aggarwal V, Singla M, Miglani S, et al. A prospective, randomized, single-blind comparative evaluation of anesthetic efficacy of posterior superior alveolar nerve blocks, buccal infiltrations, and buccal plus palatal infiltrations in patients with irreversible pulpitis. J Endod. 2011;37(11):1491-1494.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!