ORAL MEDICINE: Când sunt indicate opioidele în practica dentară?

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved.

Când sunt indicate opioidele pentru analgezia postoperatorie în practica dentară?

When are Opioids Indicated for Postoperative Analgesia in Dental Practice? By Raymond A. Dionne, DDS, PhD; Gary Warburton, DDS, MD; and Asma Khan, BDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

Raymond A. Dionne, DDS, PhD
Professor, Brody School of Medicine, 
Department of Pharmacology and Toxicology, 
and School of Dental Medicine, Department of Foundational Sciences,
East Carolina University, Greenville, North Carolina

Gary Warburton, DDS, MD
Program Director, Oral and Maxillofacial Surgery Residency Program, 
University of Maryland, Baltimore, Maryland

Asma Khan, BDS, PhD
Associate Professor, Department of Endodontics, 
University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina

Raymond A. DIONNE, DDS, PHD:
Introducere

Utilizarea obișnuită a analgezicelor opioide pentru gestionarea durerii dentare postoperatorii a fost pusă la îndoială în lumina moralității din cauza supradozelor de opioide din Statele Unite (>64.000 anual), eficienței lor reduse în comparație cu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) pentru durerea inflamatorie acută și incidența lor pentru evenimente adverse în rândul pacienților ambulatori. 

NSAID s-au dovedit a fi superioare față de combinațiile cu conținut opioid în cele mai multe studii clinice la modelul chirurgical oral,1 cu analgezie suplimentară produsă printr-o combinație de NSAID și acetaminofen.Posibila utilizare eronată sau diversiune a combinațiilor opioide este atenuată de prescrierea unui NSAID, minimizând astfel posibilitatea dezvoltării dependenței care duce adesea la decese produse de supradoză.

Analgezia NSAID suplimentată cu codeină este echivocă din cauza eficienței limitate a codeinei datorată conversiei sale variabile în morfină.Oxicodona oferă analgezie suplimentară limitată pe durata primelor 1-2 ore după administrare, dar produce evenimente adverse la aproximativ două treimi dintre pacienți.4 Prescrierea unei combinații de hidrocodonă cu un NSAID conduce de asemenea la o analgezie echivocă și la incidența crescută a evenimentelor adverse și alături de oxicodonă, are un potențial ridicat  la contribuirea abuzului de opioide. 5

Eficiența analgezică limitată a opioizilor pentru durerea orofacială se datorează verosimil naturii inflamatorii a durerii nociceptive acute și evenimentelor adverse care limitează dozarea, în special la pacienții ambulatori. Un beneficiu suplimentar al NSAID față de opioide constă în abilitatea de a minimiza durerea postoperatorie și edemul concomitent cu strategiile terapeutice preventive pentru a exclude dezvoltarea sensibilizării ce generează hiperalgezie.6 

Sutele de studii clinice bine controlate și 40 de ani de experiență clinică oferă un raționament puternic pentru utilizarea unei singure entități de NSAID sau a unei combinații ale unui NSAID cu acetaminofen pentru a minimiza în siguranță durerea orofacială acută la cei mai mulți pacienți, cu riscul neglijabil al abuzului de opioide. 

Variabilitatea individuală în sensibilitatea la durere7 și răspunsul la medicamentele analgezice anticipează că unii pacienți experimentează totuși durere acută după unele proceduri dentare care vor fi ameliorate inadecvat prin administrarea preventivă sau postoperatorie a NSAID combinat cu acetaminofen. În plus, pacienții  echivalează adesea tratamentul optim cu primirea unei rețete pentru un analgezic care conține opioid. 

Dată fiind morbiditatea și mortalitatea crescută asociată cu utilizarea eronată a opioidelor și abuzul, dar, pe de altă parte, necesitatea prescrierii opioidelor când non-opioidele nu sunt eficiente, practicienii se confruntă cu întrebarea: Când sunt indicate opioidele pentru analgezie în practica stomatologică?

Gary WARBURTON, DDS, MD:

Indicațiile clinice ale opioidelor în chirurgia orală și maxilofacială

Chirurgia orală majoră, incluzând procedurile ortognate, traumele faciale, rezecțiile tumorale și chirurgia deschisă a articulației temporo-mandibulare (ATM) afectează țesuturile moi și osoase și nu se poate gestiona doar cu un NSAID. Administrarea perioperatorie a unui corticosteroid reduce edemul și modulează răspunsul inflamator pentru a diminua durerea postoperatorie, însă opioidele sunt de obicei necesare pe durata a câtorva zile după asemenea proceduri traumatice. Medicamentul opioid, doza, formularea și durata de administrare (trecerea de la administrarea parenterală la cea orală) și utilizarea unui NSAID variază pe baza caracterului procedurii. 

Pacienții alergici la aspirină sau la un NSAID nu pot primi medicamente din această clasă și pot necesita o combinație opioid-acetaminofen. Adesea este problematică determinarea credibilității unui pacient care raportează intoleranță la aspirină sau NSAID, dar consultarea cu medicul generalist poate ajuta la clarificarea dacă pacientul realmente are o intoleranță la un NSAID.

Procedurile artroscopice pentru ATM nu necesită de obicei administrare de opioide decât dacă administrarea NSAID este contraindicată. Dacă administrarea opioidelor este necesară după externarea dintr-un cadru staționar, doza opioidului și numărul de unități prescrise ar trebui să concorde cu durata așteptată a durerii postoperaorii. Cererea de completare a rețetei ar trebui atent evaluată, iar pacientul trebuie reexaminat dacă există vreo îngrijorare cu privire la faptul că nu este necesară administrarea continuă de opioide. Trecerea de la un opioid la NSAID sau la acetaminofen cât mai curând este fezabilă pentru a minimiza dezvoltarea dependenței fiziologice sau fizice, evitând probabil o eventuală supradoză.

Asma KHAN, BDS, PHD:

Indicațiile clinice ale utilizări opioidelor  pentru tratamentul endodontic

Pulpita ireversibilă simptomatică sau infecțiile periapicale reprezintă adesea motivul pentru care pacienții apelează la un departament de urgențe și solicită rețetă pentru un opioid.9 Dacă se prezintă la un serviciu stomatologic pot fi tratați prin pulpotomie, pulpectomie sau incizie pentru drenaj cu scopul de a furniza ameliorarea adecvată a durerii. Pentru tratamentul endodontic nechirurgical obișnuit, durerea postoperatorie se poate gestiona prin administrarea unui NSAID.10 

Chirurgia periapicală necesită incizie, elevarea unui lambou și îndepărtare de os și poate impune utilizarea suplimentară a unui opioid dacă administrarea unui NSAID unic sau combinat cu acetaminofen se dovedește a fi inadecvată pentru ameliorarea durerii. Tratamentul endodontic regenerator recent dezvoltat nu duce la durere postoperatorie substanțială și nu ar trebui să impună administrarea unui opioid.

RECOMANDĂRI TERAPEUTICE

Raymond A. Dionne, DDS, PhD

Gary Warburton, DDS, MD

Asma Khan, BDS, PhD

Având în vedere relațiile nefavorabile dintre prescrierea inutilă de opioide care contribuie la abuz și posibilitatea ca unii pacienți să experimenteze o durere ce nu poate fi gestionată fără un opioid, trebuie alocată atenție deosebită când se recomandă prescrierea unui opioid în urma unei intervenții chirurgicale orale sau a unei proceduri endodontice. Alte proceduri dentare cum ar fi: chirurgia parodontală, extracțiile simple și ajustările ocluzale în scop protetic nu produc de obicei o durere care să nu poată fi gestionată cu un NSAID și acetaminofen. 

Considerarea etiologiei inflamatorii a celei mai acute dureri orofaciale susține utilizarea mai degrabă a medicamentelor cu activitate antiinflamatorie decât a opioizilor care nu interferează cu procesul inflamației. Strategiile preventive ar trebui utilizate pentru a minimiza necesitatea prescrierii unui opioid pentru cele mai multe proceduri dentare (tabelul 1).

În scopul reducerii abuzului sau a utilizării eronate a opioidelor, astfel de strategii preventive precum cele revizuite anterior,11 includ următoarele opțiuni de prescripție: 

  • durerea ușoară se poate trata cu ibuprofen, naproxen sau ketoprofen, după cum este necesar (nu necesită rețetă);
  • durerea ușoară spre moderată presupune ca opțiuni de prescripție ibuprofen 400 mg până la 600 mg la fiecare 4-6 ore pentru primele 48-72 ore, fără a depăși doza zilnică maximă recomandată și după necesitate, până la remiterea durerii;
  • durerea moderat-severă impune o doză de NSAID înainte sau imediat după procedură, sau administrarea anestezicului local cu acțiune îndelungată 0,5% bupivacaină cu adrenalină pentru anestezia procedurală și analgezia postoperatorie, sau administrarea postoperatorie a dozei prescrise de NSAID administrat timp de 48-72 ore, combinat cu acetaminofen 600 – 650 mg; cele două medicații se pot administra concomitent sau alternativ;
  • durerea severă poate necesita prescrierea unui medicament opioid (numai pe durata a 3 zile) posibil în combinație cu acetaminofen pentru completare și administrat doar în cazurile în care durerea nu este ameliorată de regimul indicat pentru durerea moderat severă, astfel: două tablete de 325-mg acetaminofen plus 37,5-mg tramadol la fiecare 4-6 ore. Dozarea separată a 600-650 mg acetaminofen va trebui apoi întreruptă.

Este necesară aprecierea clinică pentru evaluarea condițiilor în care un opioid poate fi indicat versus prescrierea accidentală a unui opioid pentru cineva care este în căutare de droguri sau are o predilecție ereditară pentru abuzul de droguri. Oferirea unei rețete cu un analgezic antagonist cum ar fi pentazocina unui abuzor experimentat poate genera un răspuns negativ sau raportarea unor simptome de sevraj care sunt indicatoare pentru abuzul de opiacee. 

Când este indicată administrarea de opioide, ar trebui evitată utilizarea medicamentelor precum oxicodona sau hidrocodona din cauza potențialului semnificativ al acestora de abuz. Administrarea de tramadol în combinație cu acetaminofen ar trebui să asigure analgezie adecvată pentru majoritatea situațiilor clinice, dar cu minim risc de precipitare a abuzului medicamentos sau a depresiei respiratorii dacă se administrează în supradoze.

Tabelul 1

Indicații clinice pentru prescrierea posibilă a opioidelor sau a combinației opioizi-analgezice pentru durerea acută oro-facială 
Durerea severă ce nu cedează la NSAID sau NSAID + acetoaminofen
Procedurile chirurgicale ortognatice, traumele faciale, rezecții tumorale sau chirurgia deschisă a ATM
Procedurile chirurgicale periapicale endodontice

Referințe bibliografice:

1. McQuay HJ, Derry S, Eccleston C, et al. Evidence for analgesic effects in acute pain-50 years on. Pain.2012;153(7):1364-1367.

2. Moore PA, Hersh EV. Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after third-molar extractions: translating clinical research to dental practice. J Am Dent Assoc. 2013;144(8):898-908.

3. Sindrup SH, Brosen K. The pharmacogenetics of codeine hypoalgesia. Pharmacogenetics. 1995;5(6):335-346.

4. Dionne RA. Additive analgesic effects of oxycodone and ibuprofen in the oral surgery model. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(6):673-678.

5. Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States: concerns and strategies. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2):103-107.

6. Dionne RA, Gordon SM. Changing paradigms for acute dental pain: prevention is better than PRN. J Calif Dent Assoc. 2015;43(11):655-662.

7. Kim H, Neubert JK, Rowan JS, et al. Comparison of experimental and acute clinical pain responses in humans as pain phenotypes. J Pain. 2004;5(7):377-384.

8. Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids. Pain. 2001;90(3):205-215.

9. Okunseri C, Dionne RA, Gordon SM, et al. Prescription of opioid analgesics for nontraumatic dental conditions in emergency departments. Drug Alcohol Depend. 2015;156:261-266.

10. Aminoshariae A, Kulid JC, Donaldson M, Hersh EV. Evidence-based recommendations for analgesic efficacy to treat pain of endodontic origin: a systematic review of randomized controlled trials. J Am Dent Assoc. 2016;147(10):826-839.11. Dionne RA, Gordon SM, Moore PA. Prescribing opioid analgesics for acute dental pain: time to change clinical practices in response to evidence and misperceptions. Compend Contin Educ Dent. 2016;37(6):372-378.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!