REVIEW: Eficiența antibioticelor în procedurile de implantare

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved.

Eficiența ANTIBIOTICELOR în reducerea pierderii precoce a implanturilor la pacienții sănătoși sistemic

Effectiveness of Antibiotics to Reduce Early Implant Loss in Systemically Healthy Patients by Gary Greenstein, DDS, MS; and Dennis Tarnow, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41 (2) Feb. 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

Gary Greenstein, DDS, MS
Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University;Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey

Dennis Tarnow, DDSClinical Professor, Department of Periodontics, 
Director of Implant Education, 
College of Dental Medicine, Columbia University; 
Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, 
New York, New York

Decizia de a prescrie un antibiotic adițional atunci când se plasează un implant dentar la un pacient sistemic sănătos, care nu primește o grefă osoasă, rămâne o problemă controversată. Autorii au analizat, dintr-o perspectivă a semnificației clinice și statistice, șapte recenzii sistematice actuale care abordează acest subiect. Au utilizat calculul numărului necesar  de tratamente (NNT). NNT indică numărul suplimentar de pacienți care trebuie tratați cu antibiotic pentru a evita eșecul implantar adițional la un alt pacient. 

Acest articol abordează două întrebări: antibioticele ajută la reducerea pierderii implantului și dacă da, care este cea mai bună doză medicamentoasă care se poate utiliza atunci când se plasează implanturi dentare?

În mod surprinzător, subiectul pre- sau post-medicației cu antibiotice legat de stomatologia pe implanturi rămâne controversat. S-ar părea că există suficiente date de cercetare care să permită clinicienilor să determine o recomandare rezonabilă în ceea ce privește utilizarea unui antibiotic atunci când se plasează un implant dentar la un pacient sănătos sistemic, care nu primește grefă de os. Literatura abundă în aprecieri narative1-5 și recenzii sistematice care abordează acest subiect (Tabelul 1).6-12 

Cu toate acestea, o serie de probleme continuă să cauzeze confuzie în privința eficienței administrării medicamentului. Acestea includ diferite metodologii implicate în studii (ex. regimurile de dozare), prejudecățile în numeroase articole legate de selectarea pacienților, randomizarea slabă a acestora cu privire la furnizarea terapiilor sau heterogenitatea studiilor incluse în recenziile sistematice.11 Mai mult, trebuie să se țină cont de diferitele capcane comune în evaluările statistice (cum ar fi interpretarea semnificației clinice) atunci când se evaluează beneficiile terapeutice ale antibioticelor.13,14

Unele recenzii sistematice au arătat că, atunci când grupurile care primeau antibiotice se comparau cu cele placebo în privința pierderii implanturilor, procentajul eșecului implantar timpuriu nu era redus semnificativ statistic dacă se administrau antibiotice.8,11 Autorii acestor recenzii au concluzionat că dentiștii ar trebui să se abțină de la administrarea profilactică a antibioticelor la indivizii sănătoși, când riscul de a dezvolta o infecție este puțin probabilă. 

În schimb, alte recenzii sistematice au demonstrat că survin din punct de vedere statistic semnificativ mai puține pierderi de implanturi când antibioticele se administrează în combinație cu implantarea.6,7,9,10,12 Uneori nu s-a constatat nicio diferență semnificativă statistic între grupurile testate și cele control, dar măsurătorile precum numărul necesar de tratamente (number needed to treatNNT) au demonstrat un beneficiu în cazul prescrierii unui antibiotic ca adjuvant la inserarea implantului.8,11

Atingerea unui consens clar în ceea ce privește capacitatea antibioticelor de a reduce pierderea implantului este complicată de faptul că îmbunătățirile cantitative (numerice sau procentuale) sunt mici atunci când se compară grupurile testate și cele control (Tabelul 1).6-12 În consecință, semnificația clinică a beneficiilor oferite de antibiotice este deschisă interpretării. Cu toate acestea, chiar dacă există date contradictorii, preponderența informațiilor, dacă este examinată cu atenție, ar trebui să poată oferi îndrumări rezonabile pentru a proteja pacienții împotriva pierderilor inutile a implanturilor și pentru a evita utilizarea excesivă a antibioticelor care duce la proliferarea tulpinilor de bacterii rezistente la antibiotice.1,15-17 

Prin urmare, autorii de față au evaluat literatura din perspectiva unui clinician pentru a determina dacă există o bază biologică plauzibilă pentru utilizarea antibioticului când se inserează implanturi și pentru a selecta cel mai corespunzător regim de dozare pentru pacienții sănătoși sistemic care nu sunt supuși unor proceduri suplimentare, cum ar fi grefarea osoasă.

Tehnicile statistice utilizate în mod frecvent pentru evaluarea datelor

Această evaluare a literaturii se focalizează pe datele obținute din șapte recenzii sistematice recente (2013-2019) care au oferit evaluări statistice și valori NNT în ceea ce privește utilitatea antibioticelor în reducerea pierderii timpurii a implanturilor.6-12 Multe dintre studiile clinice incluse în aceste recenzii sistematice se suprapun printre articole. 

Un avantaj al recenziilor sistematice în comparație cu studiile unice sau analizele narative se referă la strategia lor de cercetare. Recenziile sistematice implică criteriile de includere și excludere pentru a facilita selectarea studiilor clinice cu mai puține prejudecăți, înainte de a le supune analizei de grup. Recenziile sistematice includ în mod frecvent o meta-analiză, care este o tehnică statistică ce combină date din diferite studii într-o singură aproximare a mărimii efectului.18

Pentru a ajuta înțelegerea datelor, este necesară o revizuire a problemelor legate de tehnicile statistice și semnificația clinică. Testarea semnificației statistice furnizează un răspuns afirmativ sau negativ (da sau nu) în ceea ce privește existența vreunei diferențe statistic semnificative între variabilele grupurilor testate și ale celor control. Totuși, constatarea că există o diferență semnificativă statistic între grupuri doar denotă că neasemănarea nu a survenit în mod întâmplător.19,20 Nu presupune că variația între grupuri este mare sau importantă. Prin urmare, clinicienii trebuie să determine dacă ei consideră că un rezultat semnificativ statistic este clinic semnificativ. 

Definiția semnificației statistice însă variază în funcție de domeniul clinic specific abordat, de dimensiunea efectului, măsurarea utilizată la evaluarea unei terapii și importanța clinică a rezultatelor.21 În consecință, s-a sugerat că semnificația clinică denotă o schimbare care poate modifica modul în care un clinician va trata un pacient și această valoare variază în funcție de situație.20,21

În sfera asistenței medicale, riscul se referă la probabilitatea unui rezultat nedorit.13 Se utilizează diferiți termeni cum ar fi ARR = reducerea riscului absolut (absolute risk reductionARR)RR = riscul relativ (relative riskRR) și RRR = reducerea riscului relativ (risk relative risk reduction, RRR) pentru a caracteriza dimensiunea efectului unei intervenții. Formulele pentru aceste definiții sunt enumerate în tabelul 2.22

Un alt calcul care poate ajuta clinicienii să înțeleagă semnificația clinică a datelor este NNT = calculul numărului necesar  de tratamente.23,24 NNT (number needed to treat, NNT) se utilizează adesea în literatura medicală pentru a demonstra numărul indivizilor (sau a locațiilor) care trebuie tratați cu o terapie intervențională cu scopul de a preveni un eveniment advers adițional, în comparație cu rezultatele anticipate în grupul control. 

NNT este inversul diferenței dintre proporția de evenimente din grupul control (Pc) și proporția evenimentelor din grupul intervențional (Pi): NNT = 1/(Pc-Pi).25 De exemplu, dacă se compară două grupuri de pacienți în ceea ce privește pierderea implantului: grupul control (Pc) care nu primește antibiotic, și cel intervențional (Pi) căruia i se administrează amoxicilină, iar ulterior 6% dintre pacienții din grupul control pierd un implant și 2% dintre pacienții din grupul intervențional pierd un implant, atunci NNT s-ar calcula astfel: NNT = 1/0,06-0,02 = 25.7 Aceasta înseamnă că 25 de indivizi trebuie tratați cu un antibiotic profilactic pentru a evita pierderea unui implant la un alt pacient.

Valorile NNT au fost utilizate în prezenta analiză pentru a oferi un parametru relevant clinic în scopul evaluării studiilor unde testarea semnificației statistice nu clarifică semnificația clinică a utilizării antibioticelor cu inserarea implanturilor. Scopul folosirii valorilor NNT a fost acela de a demonstra utilitatea clinică a utilizării antibioticelor cu ajutorul unui parametru ce se poate folosi pentru abordarea semnificației clinice.

Regimul antibiotic la un pacient sănătos înainte de implantarea dentară

Antibioticele se folosesc pentru a trata infecții dentare și ca adjuvante la terapia convențională într-o manieră profilactică. Utilizarea profilactică a unui antibiotic asociată implanturilor înseamnă că este administrat înainte, în cursul sau după chirurgie pentru a preveni complicațiile infecțioase.6,8,26,27 Inițial, Brånemark și colab au sugerat că pacienților care primesc implanturi dentare ar trebui să li se administreze fenoximetipenicilină cu o oră înainte de procedură și timp de 10 zile adiționale pentru a spori supraviețuirea timpurie a implantului.28 Actualmente, se pune la îndoială necesitatea antibioticelor profilactice adjuvante procedurilor de implantare dentară.3,5,8,11

Date provenite din șapte recenzii sistematice actuale

Sunt revizuite șapte recenzii sistematice în privința abilității terapiei antibiotice adjuvante de a reduce pierderea precoce a implantului. În tabelul 1, recenziile care se întind între 2013 și 2019, sunt enumerate în ordinea crescătoare a valorilor NNT.6-12 Cinci recenzii sistematice au constatat că administrarea antibioticelor (în grupurile testate) în combinație cu inserarea implanturilor a redus semnificativ statistic pierderea implanturilor, în comparație cu grupurile placebo care nu au primit antibiotice.6,7,9,10,12 Două alte recenzii nu au constatat nicio diferență semnificativă statistic între grupurile testate și cele control în ceea ce privește reducerea eșecurilor implantare.8,11

În studiile clinice, procentajul pierderii implanturilor cu antibiotice adjuvante (grupul testat) și fără antibiotice (grupul control), a variat între 1-2% și respectiv între 3-6% (Tabelul 1).6-12 Diferențele dintre grupurile control și cele testate au fost mici. ARR (adică procentajul implanturilor eșuate în grupul control minus procentajul implanturilor pierdute în grupul testat) a variat între 1,8-4% (Tabelul 1).6-12 RRR pentru pierderea unui implant atunci când s-au administrat antibiotice a fost cuprins între 45-67% (Table 1).6-12 RRR indică procentajul reducerii riscului redus pentru pierderea unui implant în grupul testat (cu administrarea antibioticului) versus grupul control. Valorile NNT din tabelul 1 variază de la 24 la 55. Valorile NNT prezentate în tabelul 1 se referă la numărul de pacienți care trebuie tratați cu antibiotice pentru a evita încă un pacient cu pierderea unui implant.6-12

Rezistența și reacțiile adverse ale antibioticelor

În prezent medicii stomatologi prescriu aproximativ 10% dintre antibioticele obișnuite29 și s-a estimat că una din trei prescripții pentru ambulatoriu nu este necesară.30 Organizația Mondială a Sănătății afirmă că antibioticele sunt medicamentele cel mai des utilizate în mod greșit, iar rezistența antimicrobiană este larg răspândită și poate duce la pierderea eficienței antibioticelor.16 Se consideră că rezistența antimicrobiană duce la 25000 de decese pe an.31

În plus, tulpinile bacteriene rezistente fac mai dificilă tratarea infecțiilor, iar antibioticele prescrise trebuie administrate pentru perioade îndelungate pentru a fi eficiente.32 Prin urmare, o diminuare a utilizării antibioticelor ar duce la reducerea tulpinilor bacteriene rezistente la antibiotice și totodată ar reduce și evenimentele adverse cum ar fi reacțiile gastrointestinale și reacțiile alergice.33,34 

În consecință, trebuie evaluate efectele antibioticelor în ceea ce privește raportul dintre beneficiile și riscurile lor. Anterior s-au publicat ghiduri cu privire la afecțiunile sistemice care necesită premedicație cu antibiotice înainte de procedurile dentare și acestea se aplică și pacienților care beneficiază de implanturi.35,36

Discuții

Pierderea implantului poate fi determinată de patru posibile motive: biologice, mecanice, iatrogene și funcționale.37 De asemenea, ratele de supraviețuire a implanturilor variază în funcție de studii, deoarece există diferențe legate de tipul de implant și suprafața sa, experiența clinicianului care tratează, istoricul parodontitei cronice, calitatea osului, statusul de pacient fumător și localizarea implantului.38-40 În plus, administrarea de antibiotice poate influența statistic semnificativ ratele de supraviețuire timpurie a implanturilor.6,7,9,10,12

Este necesară transparența în ceea ce privește utilitatea antibioticelor în combinație cu inserarea implanturilor la pacienții sănătoși sistemic pentru a reduce incidența pierderii implantului. Trebuie abordate două probleme majore:

  • Antibioticele administrate în combinație cu inserarea implantului reduc eșecurile implantare la un nivel care ar fi considerat semnificativ din punct de vedere clinic?
  • Dacă acest lucru este adevărat, atunci care este cel mai bun regim de dozare pentru a obține acest rezultat?

Antibioticele administrate în combinație cu inserarea implantului reduc eșecurile implantare la un nivel care ar fi considerat semnificativ din punct de vedere clinic?

Studiile clinice au comparat pierderea implanturilor între grupurile care au primit, respectiv care nu au primit terapie antibiotică adjuvantă pentru a determina dacă a existat diferență semnificativă statistic între grupurile tratate și cele control.6-12 Totuși, rezultatul semnificației statistice dintre grupuri nu reușește adesea să furnizeze clinicianului o înțelegere clară în ceea ce privește beneficiul clinic al terapiei antibiotice. Cinci dintre cele șapte recenzii sistematice din tabelul 1 indică faptul că antibioticele (cum ar fi amoxicilina, penicilinele, clindamicina) au oferit o reducere semnificativă statistic a pierderii implanturilor atunci când se prescriau antibiotice, însă diferențele erau reduse între grupurile tratate și semnificația clinică a acestor rezultate este incertă.6,7,9,10,12 Celelalte două recenzii sistematice nu au găsit nicio diferență semnificativă statistic; cu toate acestea, au furnizat alte informații care pot fi relevante din punct de vedere clinic (cum ar fi calculul NNT).8,11 În această privință, se pot face calcule pentru a determina câți pacienți trebuie tratați ca un alt pacient să nu piardă un implant adițional. Acest calcul este numit NNT.13,14,24

În general, calculele NNT sunt mai ușor de înțeles decât alte tehnici statistice privind beneficiile medicamentelor, deoarece ele pot defini un rezultat clinic util. NNT calculate din recenziile sistematice oferă un nivel ridicat de relevanță clinică, pentru că aceste recenzii acoperă numeroase studii. Cu toate acestea, recenziile sistematice trebuie să fie de înaltă calitate și de consistență adecvată și să demonstreze validitate. În plus, valorile NNT ar trebui luate în considerare în lumina altor probleme cum ar fi costul terapiei, prioritățile sociale și medicale ale indivizilor și dezvoltarea tulpinilor rezistente la antibiotice. În medicină, este de dorit o valoare NNT de până la 5. Totuși, există situații când un NNT de 50 sau 100 este considerat un rezultat dorit. De exemplu, aspirina zilnică utilizată pentru prevenirea unui deces la 5 săptămâni după infarctul miocardic are o valoare NNT de 40. Acesta este un NNT ridicat, dar asigură încă un beneficiu.41

Evaluările NNT din recenziile sistematice în privința eficienței antibioticelor sunt enumerate în tabelul 1 și variază între 24 și 55.6-12 O valoare NNT de 24 înseamnă că 24 de pacienți trebuie tratați cu un antibiotic pentru a evita un pacient adițional care să piardă un implant. În mod similar, o valoare NNT de 55 semnifică faptul că 55 de indivizi trebuie să primească antibiotic pentru a preveni pierderea unui implant la un alt pacient. Aceste două valori NNT, 24 și 55, au fost selectate ca exemple pentru că ele reprezintă valorile NNT mici și mari înregistrate( tabelul 1). Valorile NNT din tabelul 1 sunt crescute și intervalele de confidență (CI) de 95% sunt largi, indicând că există o mare variabilitate între studiile incluse.

În ceea ce privește implanturile dentare, dacă NNT este 24 și clinicianul plasează 100 implanturi cu antibiotice adjuvante, aceasta înseamnă că la 4,17 pacienți s-a evitat eșecul adițional al implantului (100/24 = 4,17) (pacienții care primesc implanturi/NNT = numărul pacienților la care se evită eșecul implantului). În cazul unui chirurg implantolog care plasează 200 implanturi pe an, o valoare NNT de 24 înseamnă că 8,34 pacienți (200/24) evită eșecul implantar datorită acoperirii cu antibiotice adjuvante. O valoare NNT de 55 în cazul celor 200 pacienți înseamnă că 3,64 (200/55) indivizi evită pierderea implantului. Dimensiunea lotului de 200 a fost selectată pentru a reprezenta un cabinet care plasează un număr considerabil de implanturi. 

Matematic, poate părea că se face „tratament exagerat” pentru a trata 200 pacienți în scopul evitării eșecului implantar la 3,64-8,34 pacienți; cu toate acestea, dintr-un punct de vedere al clinicianului care plasează 200 implanturi pe an, pierderea implanturilor la 3,64-8,34 pacienți pe an este problematică. Atunci când se interpretează valorile NNT, clinicianul trebuie să ia în considerare și costul tratamentului, durata, efortul, posibila pierdere osoasă și dezamăgirea pacientului dacă este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară care s-ar fi putut evita dacă s-ar fi prescris un antibiotic.

Trebuie menționat că pentru această evaluare a literaturii, au fost selectate recenziile sistematice care au estimat valorile NNT în privința numărului de pacienți care au necesitat tratament cu un antibiotic pentru a evita eșecul implantului la un alt pacient; recenziile nu au abordat ce se întâmplă dacă pacientul pierde implanturi multiple. Dintr-o altă perspectivă, dacă NNT se calculau pentru numărul implanturilor care trebuiau a fi pierdute pentru a preveni pierderea suplimentară a unui alt implant dacă se prescriau antibiotice, atunci problema ar fi fost lipsa independenței dintre implanturi în rândul pacienților. Prin urmare, cea mai bună unitate de analiză este pacientul.

Utilizarea excesivă a antibioticelor este recunoscută drept dilemă, iar utilizarea promiscuă a acestor agenți trebuie eliminată1,16,17 Cu toate acestea, clinicienii trebuie să decidă în fiecare caz în parte dacă ei cred că valorile NNT înregistrate în tabelul 1 oferă un beneficiu clinic semnificativ în ceea ce privește reducerea pierderii implantului. Autorii de față interpretează datele pentru a indica faptul că antibioticele în combinație cu implantarea dentară oferă un avantaj clinic semnificativ în ceea ce privește reducerea pierderii implantului la pacienții sistemic sănătoși care nu beneficiază de grefe osoase.

Dacă este adevărat că antibioticele administrate în combinație cu inserarea implantului reduc eșecurile implantare la un nivel considerat semnificativ dpdv clinic,  atunci care este cel mai bun regim de dozare pentru a obține acest rezultat?

Următoarea întrebare importantă se referă la doza de antibiotic care este suficientă pentru evitarea pierderii implantului. Câteva recenzii sistematice au comparat dozarea preoperatorie unică a amoxicilinei cu alte regimuri antibiotice.7,12 Aceasta s-a efectuat pentru a determina dacă o doză de încărcare cu amoxicilină era suficientă pentru a reduce pierderea implantului, în comparație cu dozarea postoperatorie sau o combinație a antibioticelor preoperatorii și postoperatorii. 

S-a raportat că o singură doză de amoxicilină, în comparație cu placebo, oferă rezultate mai bune decât un placebo în ceea ce privește reducerea eșecurilor implantare.7 În cadrul recenziei lor sistematice, Esposito și colab7 au demonstrat că doza de 2 g27,42-44 și 3 g45 de amoxicilină administrată cu o oră înainte de procedură reduce pierderea implanturilor mai bine decât placebo. Valoarea NNT pentru amoxicilina profilactică a fost de 25 (95% CI, 14 – 100), și Esposito și colab au sugerat că o doză profilactică de 2 grame a părut sensibilă.7 Nu a existat niciun avantaj raportat pentru reducerea infecțiilor postoperatorii cu utilizarea amoxicilinei profilactice.7

Rodríguez Sánchez și colab au menționat că amoxicilina administrată preoperator este benefică în comparație cu amoxicilina postoperatorie.12 Dozele preoperatorii evaluate au fost de 1 gram46,472 grame26,27,42,45,48 și 3 grame.45 Aceasta a fost comparată cu o varietate de regimuri postoperatorii și combinații de regimuri preoperatorii și postoperatorii.26,27,46-48 Rezultatele au indicat că o doză unică administrată preoperator a prevenit semnificativ pierderea postoperatorie a implanturilor (RR = 0,50, RRR = 50%), în timp ce dozele postoperatorii de amoxicilină nu au adus beneficii (RR = 0,60, RRR = 40%).12 Valoarea NNT pentru amoxicilina preoperatorie a fost de 67 (95% CI, 26 – 125) în privința prevenirii unui pacient de a pierde un implant suplimentar.12 

Este surprinzător că Rodríguez Sánchez și colab12 au constatat o valoare NNT de 67 și Esposito și colab7 au înregistrat o valoare NNT de 25 în ceea ce privește numărul necesar de pacienți care a trebuit tratat pentru a evita pierderea unui implant la un pacient adițional atunci când amoxicilina a fost administrată sub forma unei doze de încărcare. Această discrepanță mare se poate atribui probabil includerii diferitelor studii pe care ei le-au analizat. Valoarea NNT generală pentru toate antibioticele utilizate în cadrul studiului întreprins de Rodríguez Sánchez și colab a fost de 55.12

Două studii recente adiționale nemenționate în Tabelul 1 sunt demne de menționat, întrucât extind discuția cu privire la amoxicilina profilactică preoperatorie.49,50 Kashani și colab au publicat un studiu amplu (nu o recenzie sistematică) ce oferă suport suplimentar pentru utilizarea unei doze de încărcare de 2 grame amoxicilină înainte de implantare.49 Ei au plasat implanturi la 223 pacienți care au fost premedicați cu 2 grame amoxicilină și la 224 pacienți care nu au primit nicio premedicație. S-a remarcat o reducere statistic semnificativă a procentajului de pacienți care au experimentat pierderea implantului la cei care au primit 2 grame amoxicilină în comparație cu indivizii care nu au beneficiat de antibiotic, și anume 4,9% versus 12,9%. Autorii de față au calculat valorile NNT pentru pacienții din studiul efectuat de Kashani și colab49 și au consemnat că era 12,5 (NNT = 1/12,9%-4,9% = 12,5).

Romandini și colab au prezentat un alt punct de vedere în cadrul unei recenzii sistematice care aborda profilaxia antibiotică înainte de inserarea implantului dentar.50 Recenzia lor includea nouă studii controlate randomizate (în unele studii au fost realizate alte terapii alături de implanturile dentare) și nu s-au raportat deloc valorile NNT. Ei au comparat rata pierderii precoce a implanturilor în comparație cu un adjuvant placebo (adică fără antibiotice), versus doze de încărcare de 2 grame sau 3 grame amoxicilină cu o oră înainte de implantări. 

Rata de eșec implantar în rândul pacienților care luau antibiotice versus a celor care nu primeau antibiotice a fost de 1,8% versus 5,6%. Toate protocoalele cu antibiotice au obținut un rezultat mai bun decât tratamentul cu un placebo. Autorii au remarcat că o doză profilactică de 3 grame a furnizat o terapie optimă pentru reducerea pierderii precoce a implantului pe baza unui studiu clinic inclus în metaanaliza lor. Ei au mai menționat și lipsa datelor adecvate care să recomande cu încredere utilizarea acestui dozaj specific (3 grame) și faptul că o doză de preîncărcare de 2 grame nu a părut a fi o doză eficientă de preîncărcare. Acest ultim comentariu nu este concordant cu interpretarea datelor de către autorii de față și este inclus pentru a sublinia că doza precisă de încărcare ideală nu a fost confirmată. 

Cu toate acestea, clinicienii trebuie să ia decizii bazate pe cele mai bune informații disponibile. În această privință, prezenții autori interpretează datele furnizate de Esposito și colab,7 Rodríguez Sánchez și colab,12 și Kashani și colab49 pentru a susține conceptul că 2 grame amoxicilină administrate cu o oră înainte de implantări la un pacient sănătos sistemic pare să ajute la reducerea eșecului implantar timpuriu.

În ceea ce privește disponibilitatea farmaceutică și eficiența, trebuie menționat că s-au realizat evaluări pentru a determina biodisponibilitatea dozei unice de amoxicilină în plasma osului alveolar și în sângele venos. Dacă 1 gram amoxicilină se administrează cu 1 oră înainte de o procedură, nivelul amoxicilinei din plasma osului este de 5 ug/ml (cu interval  cuprins între 2,04 – 11,18 ug/ml) și la nivelul sângelui venos este de 4,21 ug/ml (cu interval între 1,6 – 9,98 ug/ml).51

Când s-a administrat doză de 2 grame amoxicilină cu o oră înainte de intervenția chirurgicală nivelurile amoxicilinei erau de 18,2 ug/ml în plasma alveolară52 și de 14 ug/ml în fluidul crevicular gingival.53 Acest nivel de amoxicilină depășește concentrația minimă inhibitorie (minimum inhibitory concentrationMIC) pentru bacteriile asociate în mod frecvent cu infecțiile locale orale: Porphyromonas gingivalis – MIC <0,25 ug/ml; Bacteroides forsythus – MIC <0,5 ug/ml; și Fusobacterium spp – MIC <0,25 ug/ml.54 În general, eficiența antibioticului se dobândește într-un interval de două până la patru ori mai mare decât MIC pentru o bacterie,55 care este obținută cu o doză de încărcare de 1 gram până la 2 grame de amoxicilină.

La evaluarea datelor referitoare la utilitatea antibioticelor în reducerea pierderii implanturilor trebuie luate în considerare numeroase alte probleme. De exemplu, recenziile sistematice abordate în acest articol au utilizat eșecul implantar și infecțiile ca rezultate principale pentru evaluarea utilității antibioticelor. Întrucât antibioticele sunt îndreptate către reducerea incidenței infecțiilor, este ciudat că majoritatea studiilor nu raportează o reducere a evenimentelor postoperatorii când antibioticele se administrează în comparație cu placebo, în pofida beneficiilor remarcate în privința diminuării numărului de pierderi implantare.6-10,12 Aceasta se poate datora faptului că pot surveni infecții asimptomatice și nu se pot identifica clinic.37 

Pe de altă parte, se poate argumenta că eșecul implantar timpuriu este un eveniment multifactorial și infecția este doar una dintre mai multe cauze ale eșecului implantar. Astfel, dacă nu se iau în considerare alți factori, utilitatea antibioticelor poate fi supraevaluată.56 O altă problemă este legată de durata studiilor, care poate varia. În mod pertinent, studiile pe termen scurt par să sugereze sporirea succesului oferit de antibiotice în reducerea eșecurilor, deoarece este posibil că nu s-a permis suficient timp pentru producerea pierderii implantului.57

Concluzii

Deoarece se pierde un număr mic de implanturi după plasare când nu se prescriu antibiotice adjuvante, este de înțeles că utilizarea antibioticelor suplimentare nu duce întotdeauna la îmbunătățirea statistic semnificativă în ceea ce privește reducerea eșecurilor implantare timpurii. Cu toate acestea, toate recenziile sistematice abordate în prezentul articol au demonstrat mai puține pierderi implantare atunci când antibioticele s-au administrat alături de inserarea implanturilor. Cinci din șapte recenzii sistematice au indicat că reducerea pierderii implantare a fost statistic semnificativă (Tabelul 1). În plus, calculul NNT oferă clinicienilor abilitatea de a aprecia eficiența acoperirii antibiotice atunci când se plasează un implant. Pe baza evaluărilor NNT și evaluărilor statistice (Tabelul 1), autorii de față interpretează datele pentru a constata că există un beneficiu clinic semnificativ în cazul prescrierii unui antibiotic în combinație cu plasarea implantului în ceea ce privește reducerea pierderii timpurii a implantului la indivizii sănătoși clinic care nu beneficiază de grefe osoase.În privința delimitării unei doze specifice de încărcare cu amoxicilină care se poate utiliza în scopul reducerii pierderii implantare precoce la persoanele sistemic sănătoase care nu sunt alergice la amoxicilină, datele sunt mai puțin concludente. Cu toate acestea, autorii de față interpretează că informația disponibilă descrisă în text demonstrează faptul că administrarea unei doze de 2 grame amoxicilină cu o oră înainte de intervenția chirurgicală pare să furnizeze o reducere clinic semnificativă a eșecurilor implantare timpurii la un pacient non-alergic, sănătos sistemic când nu se realizează nicio grefare osoasă adjuvantă. Această recomandare poate fi modificată pe măsură ce sunt publicate studii mai revelatoare.

TABELUL 1
Valorile NNT și alte calcule din recenziile sistematice pentru a determina eficiența antibioticelor în reducerea eșecurilor implantare

AutoriNr. studii incluse în recenzia sistematicăNr. pacienți/ Nr. implanturiNNT (95%)RRRRR% pierderilor implantare în grupele control și testateSSARR
Braun și colab681585/286924 (95% CI, 15,6-47,9)0,3565%5,73% vs 1,49%Da3,24%
Esposito și colab761162/>200025 (95%, CI, 14-1000,3367%6% vs 2%Da4%
Singh Gill și colab83711/122533 (-)0,4357%4,8% vs 1,8%Nu3%
Ata-ali și colab941002/206348 (95%, CI, 31-109)0,3367%3% vs 1%Da2%
Chrcanovic și colab106-/54050 (95%, CI, 33-100)0,5545%Da2%
Lund și colab114806/124650 (-)0,3961%3% vs 1%Nu2%
Rodríguez Sánchezși colab1291816/274055 (95%, CI, 33-167)0,5347%3,8% vs 2%Da1,8%

Elementele din tabel sunt aranjate în ordinea crescătoare a valorilor NNT.
Riscul absolut a fost calculat utilizând formula NNT = 1/ riscul absolut.
ARR = reducerea riscului absolut, CI = interval de confidență, NNT = numărul necesar de tratat, RR = riscul relativ, RRR = reducerea riscului relativ, SS = reducerea statistic semnificativă a pierderii implantului când grupului terapeutic i s-a administrat antibiotic versus placebo, – = date indisponibile.

TABELUL 2

Terminologia riscului
AR (riscul absolut) = numărul evenimentelor (pozitive sau negative) la grupurile tratate sau control, împărțite de numărul de persoane din respectivul grup
AR= evenimentele AR în grupul control
ART = evenimentele AR în grupul de tratament
ARR (reducerea riscului absolut) = ARC – ART
RR (riscul relativ) = ART/ARC
RRR (reducerea riscului relativ) = (ARC-ART)/ARC(RRR se poate calcula și sub forma 1-RR)
NNT (numărul necesar de tratamente) = 1/ARR

Referințe bibliografice:

1. Stein K, Farmer J, Singhal S, et al. The use and misuse of antibiotics in dentistry: a scoping review. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):869-884.

2. Bowen Antolín A, Pascua García MT, Nasimi A. Infections in implantology: from prophylaxis to treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12(4):e323-e330.

3. Surapaneni H, Yalamanchili PS, Basha MH, et al. Antibiotics in dental implants: a review of literature. J Pharm Bioallied Sci. 2016;8(suppl 1):S28-S31.

4. Suda KJ, Henschel H, Patel U, et al. Use of antibiotic prophylaxis for tooth extractions, dental implants, and periodontal surgical procedures. Open Forum Infect Dis. 2017;5(1):ofx250. doi: 10.1093/ofid/ofx250.

5. Ahmad N, Saad N. Effects of antibiotics on dental implants: a review. J Clin Med Res. 2012;4(1):1-6.

6. Braun RS, Chambrone L, Khouly I. Prophylactic antibiotic regimens in dental implant failure: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2019;150(6):e61-e91.

7. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD004152.

8. Singh Gill A, Morrissey H, Rahman A. A systematic review and meta-analysis. Evaluating antibiotic prophylaxis in dental implants and extraction procedures. Medicina (Kaunas). 2018;54(6). pii: E95.

9. Ata-Ali J, Ata-Ali F, Ata-Ali F. Do antibiotics decrease implant failure and postoperative infections? A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(1):68-74.

10. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Prophylactic antibiotic regimen and dental implant failure: a meta-analysis. J Oral Rehabil. 2014; 41(12):941-956.

11. Lund B, Hultin M, Tranaeus S, et al. Complex systematic review – perioperative antibiotics in conjunction with dental implant placement. Clin Oral Implants Res. 2015;26 suppl 11:1-14.

12. Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoitia I. Which antibiotic regimen prevents implant failure or infection after dental implant surgery? A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46(4):722-736.

13. Ranganathan P, Pramesh CS, Aggarwal R. Common pitfalls in statistical analysis: absolute risk reduction, relative risk reduction, and number needed to treat. Perspect Clin Res. 2016;7(1):51-53.

14. McQuay HJ, Moore RA. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med. 1997;126(9):712-720.

15. Fair RJ, Tor Y. Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century. Perspect Medicin Chem. 2014;6:25-64.

16. World Health Organization. Essential medicines and health products: antimicrobial resistance. http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/emp_amr/en/. Accessed December 16, 2019.

17. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. http://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/. Accessed December 16, 2019.

18. Uman LS. Systematic reviews and meta-analyses. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20(1):57-59.

19. Kramer MS. Hypothesis testing and P values. In: Clinical Epidemiology and Biostatistics. New York, NY: Springer; 1988:137-145.

20. Greenstein G. Clinical versus statistical significance as they relate to the efficacy of periodontal therapy. J Am Dent Assoc. 2003;134(5):583-591.

21. Lindgren BR, Wielinski CL, Finkelstein SM, Warwick WJ. Contrasting clinical and statistical significance within the research setting. Pediatr Pulmonol. 1993;16(6):336-340.

22. BMJ Best Practice. How to calculate risk. BMJ Publishing Group. https://bestpractice.bmj.com/info/us/toolkit/learn-ebm/how-to-calculate-risk/. Accessed December 16, 2019.

23. McQuay HJ, Moore RA. Using numerical results for systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med. 1997;126(9):712-720.

24. Greenstein G, Nunn ME. A method to enhance determining the clinical relevance of periodontal research data: number needed to treat (NNT). J Periodontol. 2004;75(4):620-624.

25. Chatellier G, Zapletal E, Lematire D, et al. The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context. BMJ. 1996;312(7028):426-429.

26. Arduino PG, Tirone F, Schiorlin E, Esposito M. Single preoperative dose of prophylactic amoxicillin versus a 2-day postoperative course in dental implant surgery: a two-centre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2015;8(2):143-149.

27. Caiazzo A, Casavecchia P, Barone A, Brugnami F. A pilot study to determine the effectiveness of different amoxicillin regimens in implant surgery. J Oral Implantol. 2011;37(6):691-696.

28. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132.

29. Siddiq A, Morkel, JA, Zafa, S. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial using split-mouth technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(2):107-114.

30. Swift JQ, Gulden WS. Antibiotic therapy-managing odontogenic infections. Dent Clin North Am. 2002;46(4):623-633.

31. European Commission – Fact Sheet. New EU action plan on antimicrobial resistance: questions and answers. June 2017. https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/MEMO_17_1723. Accessed January 2, 2020.

32. Alanis AJ. Resistance to antibiotics: are we in the post-antibiotic era? Arch Med Res. 2005;36(6):697-705.

33. Gynther GW, Köndell PA, Moberg LE, Heimdahl A. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85(5):509-511.

34. Wright J, Paauw DS. Complications of antibiotic therapy. Med Clin North Am. 2013;97(4):667-679.

35. Daly CG. Antibiotic prophylaxis for dental procedures. Aust Prescr. 2017;40(5):184-188.

36. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners-a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.

37. Esposito M, Thomsen P, Ericson LE, Lekholm U. Histopathologic observations on early oral implant failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(6):798-810.

38. Alsaadi G, Quirynen M, van Steenberghe D. The importance of implant surface characteristics in the replacement of failed implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):270-274.

39. Alsaadi G, Quiryen M, Michiles K, et al. Impact of local and systemic factors on the incidence of implant failures, up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol. 2008;35(1):51-57.

40. Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol. 2007;34(7):610-617.

41. Moore A. What is an NNT? Hayward Medical Publishing. https://www.whatisseries.co.uk/what-is-an-nnt/. Updated 2009. Accessed December 16, 2019.

42. Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P, et al. Efficacy of prophylactic antibiotics for dental implants: a multicentre placebo-controlled randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol. 2008;1(1):23-31.

43. Anitua E, Aguirre JJ, Gorosabel A, et al. A multicentre placebo-controlled randomised clinical trial of antibiotic prophylaxis for placement of single dental implants. Eur J Oral Implantol. 2009;2(4):283-292.

44. Esposito M, Cannizzaro G, Bozzoli P, et al. Effectiveness of prophylactic antibiotics at placement of dental implants: a pragmatic multicentre placebo-controlled randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol. 2010;3(2):135-143.

45. Nolan R, Kemmoona M, Polyzois I, Claffey N. The influence of prophylactic antibiotic administration on post-operative morbidity in dental implant surgery. A prospective double blind randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2014;25(2):252-259.

46. Abu-Ta’a M, Quirynen M, Teughels W, van Steenberghe D. Asepsis during periodontal surgery involving oral implants and the usefulness of peri-operative antibiotics: a prospective, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2008;35(1):58-63.

47. El-Kholey KE. Efficacy of two antibiotic regimens in the reduction of early dental implant failure: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(4):487-490.

48. Tan WC, Ong M, Han J, et al. Antibiotic Study Group. Effect of systemic antibiotics on clinical and patient-reported outcomes of implant therapy-a multicenter randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2014;25(2):185-193.

49. Kashani H, Hilon J, Rasoul MH, Friberg B. Influence of a single preoperative dose of antibiotics on the early implant failure rate. A randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21(2):278-283.

50. Romandini M, De Tullio I, Congedi F, et al. Antibiotic prophylaxis at dental implant placement: Which is the best protocol? A systematic review and network meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46(3):382-395.

51. Aravena PC, Oyarzún CP, Arias MF, et al. Single-dose bioavailability for prophylactic coverage in patients undergoing dental implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants. 2018;33(2):419-424.

52. Schüssl Y, Pelz K, Kempf J, Otten JE. Concentrations of amoxicillin and clindamycin in teeth following a single dose of oral medication. Clin Oral Investig. 2014;18(1):35-40.

53. Tenenbaum H, Jehl F, Gallion C, Dahan M. Amoxicillin and clavulanic acid concentrations in gingival crevicular fluid. J Clin Periodontol. 1997;24(11):804-807.

54. Eick S, Pfister W, Straube E. Antimicrobial susceptibility of anaerobic and capnophilic bacteria isolated from odontogenic abscesses and rapidly progressive periodontitis. Int J Antimicrob Agents. 1999;12(1):41-46.

55. Vincent JL, Abraham E, Moore FA, et al, eds. Textbook of Critical Care. Philadelphia, PA: Elsevier; 2011:17-48.

56. Asenjo-Lobos C, Jofré JG, Côrtes MG, Manterola C. Use of antibiotics in dental implant surgery: a decision based on evidence from systematic review. Int J Odontostomat. 2015;9(1):137-147.57. Sharaf B, Dodson TB. Does the use of prophylactic antibiotics decrease implant failure? Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23(4):547-550.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!