Rolul salivei în detectarea hepatitei B

Originally published in Compendium, an AEGIS Publications Property. All rights reserved.

Saliva as a Tool in the Detection of Hepatitis B Surface Antigen in Patients by John Gagandeep Arora, MDS; Soheyl Sheikh, MDS; Shambulingappa Pallagatti, MDS; Balwinder Singh, BDS; Varsha A. Singh, MD; and Ravinder Singh, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

---

---

Saliva – un instrument în detectarea antigenului de suprafaţă al virusului hepatitei B

Hepatita virală este una dintre cele mai frecvente afecţiuni virale. Infecţia cu virusul hepatitei B este o problemă globală de sănătate şi importanţa sa în stomatologie este recunoscută. Rolul salivei în transmiterea hepatitei B face ca medicii dentişti şi personalul dentar să fie deosebit de vulnerabil la infecţia cu hepatita B. Obiectivul acestui studiu constă în anticiparea eficienţei salivei ca şi instrument folosit în detectarea antigenului de suprafaţă al hepatitei B (HBsAg), care reprezintă particularitatea infecţiei. Lotul studiat a fost compus din 70 pacienţi dintre care 35 erau cunoscuţi ca fiind seropozitivi, adică infectaţi cu hepatita B (grupul testat), iar restul de 35 persoane nu aveau hepatită B (grupul control). Toţi subiecţii au fost testaţi cu testul imunoabsorbant enzimatic. Din cei 35 de subiecţi seropozitivi, HBsAg a fost detectat în proba salivară a 26 subiecţi. În cadrul acestui studiu sensibilitatea şi specificitatea salivei ca instrument diagnostic în detectarea antigenului HBsAg a fost de 74,29%, respectiv de 100%. Datorită caracterului său neinvaziv saliva se poate utiliza cu eficienţă în detectarea pe scară largă a virusului hepatitei B.

Obiective de studiat:

• discutarea impactului în stomatologie al virusului hepatitei B
• explicarea eficienţei salivei ca şi metodă de detectare a antigenului de suprafaţă al virusului hepatitei B (HBsAg)
• discutarea salivei ca şi instrument utilizat în cadrul studiilor epidemiologice şi diagnostice

---

Hepatita implică afectarea ficatului caracterizată prin prezenţa celulelor inflamatoare în ţesutul organului. Denumirea este derivată din termenul grecesc antic hepar, care înseamnă ficat şi sufixul -itis, cu semnificaţia de inflamaţie.¹
Aproape toate cazurile de hepatită virală acută sunt cauzate de unul dintre cei cinci agenţi virali: virusul hepatitei A, virusul hepatitei B (HBV), virusul hepatitei C, agentul delta asociat cu HBV sau virusul hepatitei D şi virusul hepatitei E. S-au identificat şi alţi agenţi cu transmitere prin transfuzie (ex. virusul hepatitei G sau virusul TT), dar aceştia nu cauzează hepatită.² Toate tipurile de virusuri sunt contagioase în cazul transmiterii sanguine în perioada infecţiei active.³
Infecţia cu HBV reprezintă o problemă de sănătate publică globală şi este endemică în statele aflate în curs de dezvoltare. Pe plan mondial aproape 2 miliarde oameni au fost infectaţi acut cu HBV şi există peste 300 milioane de persoane infectate cronic cu HBV.⁴ Situaţia este chiar mai severă în ţările aflate în curs de dezvoltare.

HBsAg este o particularitate serologică a HBV. Testul imunoabsorbant enzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) este considerat un indicator sigur în detectarea bolii. Întrucât o cantitate de 0,0001 ml sânge infectat poate transmite afecţiunea,^3,6 testarea serologică este periculoasă. În plus, obţinerea probelor sanguine pentru detectarea la scară largă a HBV este incomodă datorită echipamentului suplimentar necesar. Există, de asemenea, un posibil risc de transmitere a bolii prin leziunile produse prin înţepare cu acul.⁵ În plus, populaţia pacienţilor poate refuza supunerea la proceduri invazive pentru prelevarea probelor sanguine.

Utilizarea salivei ca o alternativă a sângelui oferă avantaje substanţiale în confortul prelevării. Reprezintă un mediu de diagnostic disponibil cu uşurinţă, care se poate obţine prin metode neinvazive. Rapoartele din literatura de specialitate indică faptul că markerii hepatitei virale se pot detecta în salivă.⁷ Acest studiu urmăreşte să confirme faptul că saliva este un instrument solid de diagnostic în detectarea HBsAg prin utilizarea testului ELISA, simplificând diagnosticul HBV. Aceasta poate constitui un avantaj atât pentru medicii dentişti, cât şi pentru pacienţi, precum şi în situaţiile endemice.

---

Material şi metodă

Studiul a cuprins 70 de subiecţi, din care 35 erau seropozitivi HBV cunoscuţi. Acest grup a constituit grupul testat. Restul de 35 nu aveau HBV şi au servit ca grupul de control. Pacienţii seropozitivi au fost selectaţi dintre cei internaţi la MM Institute of Medical Sciences and Research, Mullana, India pentru tratament sau au fost selectaţi din lista purtătorilor cronici de HBV asimptomatici, disponibilă în banca de sânge a MM Institute of Medical Sciences and Research.

S-a obţinut consimţământul semnat al pacienţilor şi aprobarea din partea Comitetului de Etică al Universităţii în vederea efectuării studiului. S-a efectuat o examinare fizică de rutină pentru a evalua semnele vitale şi starea mentală a fiecărui pacient. S-au notat semnele clinice indicatoare ale infecţiei cu HBV, precum paloarea, cianoza, icterul, edemul plantar şi hepatosplenomegalia. S-a efectuat şi o examinare orală detaliată. De la fiecare pacient s-a colectat salivă totală nestimulată (2 ml): s-a permis acumularea salivei în cavitatea bucală a pacienţilor, iar apoi aceştia au fost rugaţi să pună salivă într-un recipient de plastic cu gura largă. Probele au fost apoi centrifugate timp de 15 minute, iar supernatantul a fost colectat în criotuburi şi etichetat. Ulterior aceste probe s-au stocat la -20ºC până la efectuarea analizei. În cazul probelor serice, s-au colectat câte 2 ml sânge din vena plicii cotului la nivelul fosei antecubitale, în condiţii de asepsie totală. Ele s-au centrifugat la 2.000 rpm timp de 5 minute, iar serul a fost separat şi stocat apoi la -20ºC pentru determinarea ulterioară a antigenului HBsAg. Toţi subiecţii au fost evaluaţi prin titrarea serică şi salivară a antigenului de suprafaţă HBV, cu ajutorul unui kit de identificare a HbsAg. Rezultatele s-au supus apoi analizei statistice.

---

Rezultate

Nu a existat nicio diferenţă semnificativă statistic între vârstele medii ale celor două grupuri de pacienţi. Vârsta medie era de 3,49 ± 14,68 ani în cazul grupului testat şi de 36,40 ± 3,05 ani la grupul control, cu P = 0,228. În grupul testat, numărul femeilor era de 8 (22,9%); numărul bărbaţilor de 27 (77,1%). Numărul femeilor din grupul control era de 11 (31,4%), în timp ce numărul bărbaţilor era de 24 (68,6%). Numărul total al bărbaţilor era de 51 (72,9%), iar cel al femeilor de 19 (27,1%).
Sensibilitatea utilizării salivei pentru detectarea antigenului HbsAg s-a dovedit a fi de 74,29% în vreme ce specificitatea studiului era de 100%. Relaţia dintre salivă şi detectarea HBsAg s-a dovedit a fi extrem de semnificativă. Valoarea kappa calculată a fost de 0,742, care este extrem de semnificativă la 0,001, indicând o foarte strânsă relaţie între salivă şi detectarea HBsAg (tabelul 1).

În plus, s-a constatat că din cele 8 probe pozitive de ser ale femeilor, 6 cazuri erau pozitive salivar, iar două erau negative, cu o sensibilitate de 75%. Din cele 27 de probe serice pozitive aparţinând bărbaţilor, 20 erau pozitive în salivă, iar şapte negative, cu o sensibilitate de 74,04%. Valoarea kappa a fost de 0,740 pentru bărbaţi şi de 0,776 pentru femei, sugerând o corelaţie extrem de semnificativă.

Din cele 11 probe serice negative ale femeilor, toate au fost negative în salivă cu o specificitate de 100%. Din cele 24 de probe serice negative ale bărbaţilor, toate au fost negative şi la nivel salivar, oferind o specificitate de 100% în rândul bărbaţilor şi al femeilor, deopotrivă (fig. 1).

---

Discuţii

De la descoperirea antigenului australian, cunoscut mai bine ca antigenul de suprafaţă al HBV,8 testele serologice au oferit o nouă dimensiune în diagnosticul timpuriu şi eficient al HBV. HBsAg este considerat a fi particularitatea infecţiei HBV. Dar cu aceste avantaje, colectarea şi testarea serului deţine şi dezavantajul de a fi posibil infecţios şi cu consum mare de timp.
Antigenul de suprafaţă HBV, sau HbsAg, s-a raportat a fi prezent în fecale, urină, bilă, lichid seminal, lacrimi şi salivă.^5,9 Simptomele constituţionale ale infecţiei HBV includ febra, anorexia, greaţa, mialgia şi icterul hepatic. Aceste simptome s-au raportat doar la 20% din pacienţii pozitivi. Peste 80% din pacienţi aveau hepatită subclinică sau neicterică.

Există două posibile explicaţii ale caracterului asimptomatic la pacienţii de acest gen. În primul rând la aceşti pacienţi este posibil ca transmiterea virusului să fi fost perinatală sau în perioada copilăriei timpurii. Aceşti pacienţi sunt asimptomatici, dar poartă un risc crescut de cronicizare. În al doilea rând s-ar putea ca ei să fi trecut prin hepatită subclinică-neicterică în antecedente, iar simptomele constituţionale experimentate de aceşti pacienţi să fi fost neglijate.¹⁰

În 1976, Peterson şi colab. au întreprins un studiu în două sate din Alaska şi au concluzionat că saliva şi exsudatul cutanat care conţine HBV poate juca rol în transmiterea infecţiei HBV.11 Deşi saliva se poate colecta prin diferite metode, cea mai potrivită este aceea care permite colectarea cu uşurinţă a unor cantităţi adecvate de probe de salivă şi care conţine cantităţi suficiente de compuşi de calitate pentru detectarea lor în cursul testării. Colectarea salivei totale este simplă pentru că necesită dotare şi pregătire minimă şi prezintă o mai bună complianţă din partea pacienţilor. Saliva totală conţine o cantitate detectabilă de HbsAg, comparativ cu saliva stimulată.^12,13 Din aceste considerente, în vederea detectării prezenţei HBsAg în prezentul studiu s-a utilizat saliva totală.

Prezenţa în salivă a HbsAg se poate explica prin amestecarea suplimentară a fluidul crevicular cu saliva. În studiul de faţă autorii au ales să identifice doar HBsAg şi nu şi restul antigenelor HBV, întrucât HbsAg este un marker de încredere al infecţiei HBV şi este primul antigen care apare după infectare. HBsAg apare în ser între 1 şi 10 săptămâni de la expunerea acută la HBV şi chiar şi înaintea fazei prodromale a infecţiei acute HBV. Este, de asemenea, şi ultimul antigen care dispare după remisia infecţiei.^2,3 Testul este deosebit de economic comparativ cu alte teste serologice destinate infecţiei HBV.²

Rezultatele studiului concluzionează că saliva a fost sensibilă la HbsAg la 74,29% din cazurile seropozitive. În cadrul unui alt studiu efectuat de Wanjari şi colab. în 1998 în Amravati, India, sensibilitatea s-a dovedit a fi de 76%.14 Această valoare este în acord cu rezultatele prezentului studiu datorită varianţei geografice de pe subcontinentul indian şi faptului că s-a respectat aceeaşi metodologie şi regim standard.

Broderson şi colab.⁷ au examinat 67 pacienţi cu afecţiuni hepatice în vederea detectării prezenţei antigenului de suprafaţă HBV în salivă. HBsAg s-a identificat în salivă la 40 din cei 48 pacienţi seropozitivi cu o valoare a sensibilităţii de aproape 83%. În 1997, Clemmons şi colab.¹⁵ au întreprins un studiu în care rezultatele au indicat o sensibilitate de 87%. Sensibilitatea crescută din aceste studii a fost cel mai probabil un rezultat al faptului că s-a utilizat metoda scufundării pentru detectarea HBsAg din salivă. Sensibilitatea putea fi mai mare în acest studiu dacă probele salivare negative ale pacienţilor seropozitivi ar fi fost supuse testării repetate, ceea ce ar fi fost dificil şi de durată, datorită lipsei complianţei din partea pacienţilor.

Motivul probabil al absenţei HBsAg din salivă la unii pacienţi poate fi reprezentat de concentraţia salivară mai redusă a HBsAg, decât la nivel sanguin, sau pacientul poate fi un purtător cronic al infecţiei HBV. Această concentraţie redusă a antigenului din salivă poate limita detectarea sa chiar şi cu metoda ELISA.

O mare variabilitate a frecvenţei de detectare poate fi rezultatul variaţiei în modul de colectare şi de manevrare a salivei. Ben-Aryeh şi Ben-Porath¹⁶ au constatat o sensibilitate de 90% şi o specificitate de 100% în evaluarea HBsAg salivare prin utilizarea ELISA. Thieme şi colab.¹³ au stabilit o sensibilitate şi specificitate de 100% pentru detectarea HBsAg din salivă şi a permis formularea concluziei potrivit căreia prelevarea probelor orale reprezintă o procedură mai sigură şi convenabilă decât prelevarea sângelui şi metoda a avut aplicaţii largi atât în managementul pacienţilor cât în cel al focarelor epidemice.

---

Concluzii

Studiul de faţă prezintă un succes mare în realizarea obiectivelor menţionate. Demonstrează totodată că saliva este un agent infecţios, care are implicaţii serioase pentru personalul cabinetului dentar. Cheia preciziei pare să constea în metoda colectării fluidului oral şi precizia testului.
Testarea utilizată în acest studiu s-a dovedit a fi simplă şi economică. Este neinvazivă, ceea ce asigură o mai bună complianţă din partea pacienţilor. Pare a fi de asemenea, o metodă sigură şi destul de precisă în detectarea HBsAg. Saliva se poate folosi ca mediu pentru detectarea HbsAg şi este un instrument promiţător pentru studiile epidemiologice şi diagnostice.

---

Tabelul 1. Valorile de sensibilitate şi specificitate la grupul testat şi grupul control.

Titru salivar
		Cazuri pozitive	Cazuri negative	Total (%)
Titru seric	Grupul testat	26 (74,29%)	9 (25,71%)	35 (100 %)
	Grupul control	0	35 (100 %)	35 (100 %)
	Total	26 (37,14%)	44 (62,86 %)	70

---

Fig. 1. Sensibilitatea și specificitatea salivei pentru detectarea HBsAg la bărbați și femei.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

---

Referințe bibliografice: