ROUNDTABLE: Dogme chirurgicale/restauratorii în terapia implantară?

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved.

Q: Cu ce categorie de dogme vă confruntați în terapia implantară : chirurgicale sau restauratorii?

What Dogmas in Implant Therapy Do You Struggle With, Either Surgically or Restoratively? By Jeanne M. Salcetti, DDS, MS; Dean E. Kois, DMD, MSD; David French, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/Aug 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Dr. Cristina Drăghici, medic rezident

Despre autori:

Jeanne M. Salcetti, DDS, MS
Former 3-Year Chair, American Academy of Periodontology 
Oversight Committee in Continuing Education; 
Private Practice, 
Colorado Springs, Colorado

Dean E. Kois, DMD, MSD
Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; 
Private Practice, Seattle, Washington

David French, DD
Private Practice specializing in Periodontics, 
Calgary, Alberta, Canada

Jeanne M. SALCETTI, DDS, MS:

——————

Terapia implantară unidentară

Una dintre dogmele stomatologiei implantare susține că implantul unidentar este o metodă de tratament facilă, accesibilă oricui. Totuși, literatura de specialitate abundă în cazuri cu rezultate nefavorabile. Deseori, cauza eșecurilor înregistrate de clinicienii generaliști o constituie lipsa de colaborare și comunicare cu chirurgii specialiști, înainte de practicarea terapiei implantare. Comunicarea este fundamentală în cadrul colaborării atât cu pacienții, cât și cu colegii de breaslă. 

În calitate de parodontolog, cu o experiență practică privată de 24 ani, una dintre cele mai mari provocări cu care m-am confruntat în implantologie, asemenea colegilor chirurgi și proteticieni, a fost comunicarea, sau mai exact, comunicarea neadecvată și consecințele pe măsură.

Cazul pe care-l prezint în continuare (fig. 1-3) accentuează impactul unei comunicări deficitare, de data aceasta între stomatolog și pacient. Pacienta a fost îndrumată la clinica mea parodontală în vederea corectării esteticii deficitare cauzată de țesut gingival insuficient și resorbție osoasă în jurul incisivului lateral stâng maxilar, adiacent unui implant inserat anterior; în plus, era prezent lizereu gingival pigmentat la nivelul zonei vestibulare a coroanei fabricată pe implant. 

Stomatologul care inserase implantul frontal și coroana aferentă nu informase pacienta referitor la posibilele riscuri ce pot afecta sănătatea implantului și a țesuturilor dure și moi înconjurătoare. De asemenea, o îndrumase către specialistul parodontolog în vederea realizării unei proceduri de grefare gingivală, asigurând-o că această procedură va corecta estetica deficitară.

După finalizarea evaluării clinice, radiologice și identificarea provocărilor reintervenției, a urmat conversația detaliată cu pacienta. Din nefericire, aceasta se afla sub influența discuției prealabile cu stomatologul curant, care îi explicase că problema estetică putea fi rezolvată printr-o adiție de țesut gingival. Această metodă, însă, clar că nu ar fi rezolvat problema. 

Deși am apreciat intenția de colaborare “în echipă” a dentistului, a trebuit să demonstrez pacientei provocările și limitările implicate și să îmi argumentez cele mai bune metode de tratament disponibile pentru a obține un rezultat cât mai apropiat de zâmbetul ideal. Aceste constatări și discuții cu pacientul au fost apoi împărtășite cu medicul dentist.

Fie că tratăm cazuri ușoare sau dificile, o strategie de comunicare ce poate fi planificată pentru obținerea unui rezultat de succes se bazează pe conceptul „evoluției cumpărătorului”. Această strategie prezintă trei etape, fiecare cu un aport egal:

Etapa de conștientizare

Pacientul dezvoltă un interes sau o îngrijorare, și, astfel, devine conștient de o anumită stare, problemă sau dorință.

Etapa de analiză:

După ce stomatologul a stabilit diagnosticul, conturând planul de tratament necesar, pacientul are la acel moment toate informațiile pertinente și o viziune clară asupra problemei cu care se confruntă. Toate opțiunile au fost explorate, ceea ce poate include consultarea cu alți specialiști pentru alte opinii.

Etapa de decizie:

Pacientul alege la acest moment soluția strategică și este pregătit sa ia o decizie.

Această abordare etapizată îi permite pacientului să participe integral la toate discuțiile cu clinicianul și specialiștii implicați, putându-și contura așteptări realiste cu privire la potențialele rezultate terapeutice. În calitate de clinicieni, comunicarea noastră trebuie sa fie ușor de urmărit și înțeles. Trebuie eliminat tipul de relatare lapidară și deficitară ce poate genera o multitudine de emoții negative din partea pacienților. 

Este obligatoriu ca medicii dentiști să stabilească diagnostice comprehensive, adecvate fiecărei situații clinice și, esențial, să i le comunice pacientului astfel încât acesta să poată întelege gravitatea situației. Discuțiile cu specialiștii nu ar trebui să “orbească” pacienții. 

Niciodată să nu considerați că implantul unidentar este ușor de realizat. Țineți minte ca succesul este rezultatul colaborării și comunicării.

Dean E. KOIS, DMD, MSD:

————–

Controversele solidarizării

Din punctul meu de vedere, decizia de a solidariza implanturile are mai multă legătură cu atenuarea dezavantajelor mecanice asupra restaurării protetice, și mai puțin cu crearea unui avantaj biologic pentru implanturile în sine. Tradițional, solidarizarea implanturilor a fost utilizată pentru a controla încărcarea protetică. O analiză mai amănunțită relevă existența a nenumărate studii conduse pe termen lung ce evaluează succesul și rata de supraviețuire a implanturilor solidarizate. 

Literatura de specialitate demonstrează clar că sechelele mecanice au o probabilitate de a surveni de trei până la patru ori mai mare față de cele biologice1. Cu alte cuvinte, un anumit component se va fractura sau va ceda mai des decât va eșua implantul, cu sau fără solidarizare. 

De fapt, există foarte puține cercetări care să ateste eșecul implantului din cauza supraîncărcării ocluzale sau a raportului excesiv coroană-implant. Istoric vorbind, atunci când erau utilizate implante fără tratamente de suprafață cu nanoparticule și cu modele de filet mai agresive, era mai ușor de confirmat dacă un implant era integrat satisfăcător sau nu. Curba de osteointegrare clasică aparținând lui Raghavendra et al ce arată stabilitatea primară și secundară2, nu se mai aplică în același mod astăzi. Noile implanturi nu experimentează reducerea stabilității primare după aproximativ 3 săptămâni; din contră, acestea păstrează o stabilitate ridicată până când survine stabilitatea secundară (osteointegrarea). 

Consider că multe dintre implanturile eșuate pe baza așa numitului motiv de supraîncărcare ocluzală, nu au fost de fapt bine integrate încă din punctul inițial de plecare. În plus, toate studiile legate de încărcarea implantară care au demonstrat eșuarea unui implant pe motiv de supraîncărcare ocluzală, nu sunt efectuate pe subiecți umani. Dacă supraîncărcarea ocluzală ar fi fost cu adevărat sursa majoră a eșecului implantar, atunci ceramica spartă, șuruburile lărgite, fracturările implanturilor sau cele eșuate nefiind întotdeauna în poziția cea mai distală unde solicitarea este cea mai mare – ar fi fost rarități. Cu siguranță, nu aceasta este realitatea frecvent întâlnită în practica curentă. 

Eșecurile mecanice apar mai frecvent decât cele biologice. În practica mea, există o serie de indicații pentru solidarizarea implanturilor. În primul rând, unghiul de inserție/ de poziționare a implanturilor ar putea sa dicteze dacă se impune solidarizarea sau nu. De multe ori, prin solidarizare, se obțin mai ușor ambrazuri cervicale, puncte de contact și o anatomie ideală. 

O altă indicație pentru solidarizare apare în cazul implanturilor cu diametru redus, plasate în zona posterioară. Atunci când astfel de implanturi sunt utilizate în cazul molarilor, pot rezulta vectori de forță ce acționează în afara axului lung de inserție al implanturilor la nivelul unor coroane de acoperire supradimensionate în raport cu diametrul implantului subiacent; ceea ce va genera un factor de stress la nivelul geometriei șurubului (apar micro-mișcări) ducând la slăbirea șurubului și chiar la fracturarea implantului. Astfel de efecte nedorite pot fi evitate prin solidarizarea implantelor ce va reduce micro-mișcările, îmbunătățind caracteristicile anti-rotaționale ale restaurării. 

Unul din motivele pentru care, în regiunea posterioară se utilizează implanturi cu diametrul redus este reprezentat de evitarea procedurilor de adiții osoase, în anumite situații clinice. Când se utilizează implanturi de 4 mm pentru a înlocui doi molari, solidarizarea acestora permite clinicianului să prevină micro-mișcările din afara ariei coroanelor de acoperire ale implantelor, cât și realizarea unui design care să respecte proporțiile dinților. 

Deși în practica mea curentă nu solidarizez dinți naturali cu implanturi, această posibilitate poate reprezenta cu siguranță o variantă terapeutică. Sunt esențiale însă o evaluare critică și o înțelegere a cercetărilor științifice disponibile. Această abordare poate funcționa în cazuri atent selecționate, cu parametrii de laborator specifici, și consimțământul de a accepta anumite sechele precum intruzia sau mobilitatea dinților naturali. Probabilitatea de succes a solidarizării dinte-implant este similară solidarizării implanturilor în cazurile în care condițiile intraorale sunt optime3. Dacă există prea mulți parametri ce pot cauza un efect pe care medicul nu îl poate controla, sau dacă riscurile nu pot fi minimizate, această opțiune terapeutică nu ar trebui să fie aplicată.

David FRENCH, DDS:

———–

Solidarizarea implantelor; torque de inserție ridicat

În legătură cu teoriile terapiei implantare, există două aspecte care se evidențiază pentru mine. Primul este legat de decizia de a solidariza sau nu implanturile dentare posterioare. Implanturile fabricate cu hex extern au un contact limitat osos și o stabilitate redusă la nivelul articulației cu șurubul de fixare, astfel că solidarizarea a fost special concepută pentru a preveni pierderea implantului și slăbirea șurubului. 

Implantele moderne cu suprafață rugoasă prezintă o osteointegrare îmbunătățită și conexiuni interne stabile; de aceea, mulți lideri de opinie sugerează că, în cazul acestora, solidarizarea nu mai este necesară. Deși cel puțin un studiu sugerează echivalența4, din punctul meu de vedere implantele posterioare ar trebui să fie solidarizate întotdeauna. Implantele suprasolicitate riscă transformarea rapidă a osului în țesut conjunctiv5,6, solicitarea fiind astfel crescută la nivelul osului crestal; totuși, studiile au demonstrat că acest efect este redus când implantele sunt unite7-9.

În cadrul unui studiu aflat în desfășurare la acest moment, analiza personală pentru 10,387 implanturi monitorizate pe o perioadă de 1-15 ani, a identificat 20/41 eșecuri post-protetice ce au survenit ca „pierderi bruște a implantului datorate suprasolicitării”, iar 19/20 dintre acestea erau implanturi posterioare nesolidarizate aflate în stare optimă de funcționare >5 ani, sugerând necesitatea unei monitorizări pe termen lung. 

Studiul pe termen lung efectuat de Mendonca arată că implanturile individuale din zona posterioară sunt susceptibile la forțe crescute și micro-mișcări mai mari decât limitele fiziologice10. În plus, solidarizarea este clar susținută de o meta-analiză recentă a 4,219 implanturi monitorizate pe o perioadă medie mai mare de 7 ani, care arată o rată de eșec de trei ori mai mare în cazul implanturilor posterioare nesolidarizate11.

O altă controversă este legată de cuplul de forțe de inserție crescut (high insertion torque, HIT). În mod tradițional, cuplul de inserție utilizat ca metodă suplimentară pentru obținerea stabilității primare implantare nu depășea 45 Ncm, întrucât literatura ortopedică și a histologiei dentare avertiza că o compresie excesivă periclita succesul osteointegrării12,13Torque-ul la inserție oferă stabilitate prin fixare mecanică, urmând ca după două săptămâni să apară o scădere bruscă a stabilității până când se dezvoltă stabilitatea secundară prin osteointegrare. Această scădere reprezintă în fapt o zonă de necroză care se dezvoltă în urma traumei chirurgicale și compresionale, iar cuplul de inserție crescut a fost dovedit că dublează zona de osteonecroză, reducând astfel stabilitatea secundară14,15

Studiile histologice ulterioare au arătat ca zonele de osteotomie sub-preparate (fără conicizare) au compromis osteoinegrarea implanturilor conice generând o zonă de contact os-implant mai redusă și o resorbție osoasă crestală mai mare în grupul cu HIT (torque de inserție crescut)16. Cuplul de inserție de 30-50 Ncm este dovedit și acceptat pentru încărcarea imediată, în timp ce un cuplu <25 Ncm poate cauza eșecul exprimat clinic prin mobilitate, în cazurile cu elemente individuale17,18

Cuplul de inserție crescut se obține printr-o sub-preparare și utilizarea de implanturi conice și, mai recent, în cazul implantelor cu design agresiv al spirelor. Cerințele legate de încărcarea imediată au forțat creșterea limitei la valori >70 Ncm. Cuplul de inserție între 70,8-176 Ncm a fost demonstrat a nu fi diferit în comparație cu cazurile de control cu 30-50 Ncm19. Totuși, limitările acestui studiu clinic (non-histologic) desfășurat pe 1 an, non-randomizat și non-orb, au fost legate de lipsa raportării locației implanturilor, de mărimea redusă a grupului de control (9 cazuri control față de 42 cazuri cu HIT crescut), iar deviația standard a fost crescută; în acest mod, nu este surprinzător faptul că nu au existat diferențe între grupuri. Au fost raportate numai valori medii osoase fără a avea raportări anterioare, iar ambele implanturi raportate cu complicații se aflau în grupul de torque >70 Ncm. Rezultatele acestui studiu au relevat, de asemenea, că implanturile inserate cu torque ridicat și monitorizate pe o perioadă cuprinsă între 3 luni până la un an, au prezentat pierdere osoasă de 9 ori mai mare (<50 Ncm = 0.06 mm versus  >70 Ncm = 0.52 mm). Pentru a accepta conceptul de inserție cu cuplu crescut, sunt necesare mai multe cercetări care să includă și teste histologice. Riscul asociat unui torque de inserție ridicat poate crește conform unui studiu care a evidențiat valori mai mici ale succesului implanturilor inserate cu torque crescut (83%) față de cazurile control (96%)20. Cuplul de inserție crescut poate reduce beneficiile, întrucât valorile coeficienților de stabilitate implantară, respectiv ale torque-ului se corelează numai până la 50 Ncm, iar la valori >50 Ncm, cuplul de inserție ridicat nu a accentuat stabilitatea21. Deoarece torque-ul de peste 50 Ncm este susținut numai de câteva rapoarte clinice, fiind deficitar în validarea histologică, cât și datorită faptului că există evidențe clinice și histologice care atestă că 35-50 Ncm sunt valorile potrivite încărcării imediate, utilizarea a >50 Ncm poate reprezenta un risc în plus, fără a aduce vreun câștig.

Fig. 1-3: Resorbția osoasă și gingivală din jurul incisivului lateral maxilar stâng, adiacent implantului corespunzător lui 2.1. a reprezentat în acest caz doar o parte a problemei. Pacienta fusese convinsă că grefarea gingivală unică ar corecta defectul estetic; în orice caz, situația a fost mult mai complicată de atât.

Referințe bibliografice:

1. Vigolo P, Mutinelli S, Zaccaria M, Stellini E. Clinical evaluation of marginal bone level change around multiple adjacent implants restored with splinted and nonsplinted restorations: a 10-year randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(2):411-418.

2. Frost HM. Wolff’s Law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians. Angle Orthod. 1994;64(3):175-188.

3. Nagasawa M, Takano R, Maeda T, Uoshima K. Observation of the bone surrounding an overloaded implant in a novel rat model. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(1):109-116.

4. Sevimay M, Turhan F, Kiliçarslan MA, Eskitascioglu G. Three-dimensional finite element analysis of the effect of different bone quality on stress distribution in an implant-supported crown. J Prosthet Dent. 2005;93(3):227-234.

5. Toniollo MB, Macedo AP, Rodrigues RC, et al. A three-dimensional finite element analysis of the stress distribution generated by splinted and nonsplinted prostheses in the rehabilitation of various bony ridges with regular or short morse taper implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(2):372-376.

6 HL Huang, JS Huang, CC Ko, JT Hsu . Effects of splinted prosthesis supported a wide implant or two implants: a three-dimensional finite element analysis. Clin Oral Implants Res. 2005;16(4):466-472.

7. Mendonça JA, Francischone CE, Senna PM, et al. A retrospective evaluation of the survival rates of splinted and non-splinted short dental implants in posterior partially edentulous jaws. J Periodontol. 2014;85(6):787-794.

8. de Souza Batista VE, Verri FR, Lemos CAA, et al. Should the restoration of adjacent implants be splinted or nonsplinted? A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2019;121(1):41-51.

9. Winwood K, Zioupos P, Currey JD, et al. The importance of the elastic and plastic components of strain in tensile and compressive fatigue of human cortical bone in relation to orthopaedic biomechanics. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006;6(2):134-141.

10. Bashutski JD, D’Silva NJ, Wang HL. Implant compression necrosis: current understanding and case report. J Periodontol. 2009;80(4):700-704.

11. Cha JY, Pereira MD, Smith AA, et al. Multiscale analyses of the bone-implant interface. J Dent Res. 2015;94(3):482-490.

12. Norton MR. The influence of insertion torque on the survival of immediately placed and restored single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(6):1333-1343.

13. Stavropoulos A, Cochran D, Obrecht M, et al. Effect of osteotomy preparation on osseointegration of immediately loaded, tapered dental implants. Adv Dent Res. 2016;28(1):34-41.

14. Malo P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc. 2011;142(3):310-320.

15. Ottoni JM, Oliveira ZF, Mansini R, Cabral AM. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(5):769-776.

16. Khayat PG, Arnal HM, Tourbah BI, Sennerby L. Clinical outcome of dental implants placed with high insertion torques (up to 176 Ncm). Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(2):227-233.

17. Ho DS, Yeung SC, Zee KY, et al. Clinical and radiographic evaluation of NobelActive dental implants. Clin Oral Implants Res. 2013;24(3):297-304.18. Baldi D, Lombardi T, Colombo J, et al. Correlation between insertion torque and implant stability quotient in tapered implants with knife-edge thread design. Biomed Res Int. 2018; doi: 10.1155/2018/7201093.

18. Baldi D, Lombardi T, Colombo J, et al. Correlation between insertion torque and implant stability quotient in tapered implants with knife-edge thread design. Biomed Res Int. 2018; doi: 10.1155/2018/7201093.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!