ROUNDTABLE: Filozofia implantării imediate

Originally published in Compendium, an AEGIS Property. All rights reserved.

Filozofia implantării imediate în alveolele postextracționale

What Is Your Philosophy on Placing Implants Immediately Into Extraction Sites? By Michael Sonick, DMD, Robert A. Levine, DDS and Jason Kim, DDS.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Traducere și redactare: Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

Despre autori:

Michael Sonick, DMD
Guest Lecturer, International Dental Program,
New York University College of Dentistry, New York, New York, 
and Periodontology Residency Program, University of Connecticut School of Dental Medicine, 
Farmington, Connecticut; 
Private Practice, Fairfield, Connecticut

Robert A. Levine, DDS
Clinical Assistant Professor, 
University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina;
Clinical Associate Professor, 
University of Illinois, Chicago, Illinois; 
Clinical Professor,
Kornberg School of Dentistry, Temple University, 
Philadelphia, Pennsylvania; 
Private Practice, Dental Implants and Periodontics, 
Philadelphia, Pennsylvania

Jason Kim, DDS
Clinical Assistant Professor, 
New York University College of Dentistry, New York, New York; 
Dean’s Faculty, Clinical Instructor, 
University of Maryland School of Dentistry,
Baltimore, Maryland; 
Rutgers School of Dental Medicine, 
Dept. of Periodontics Postgraduate Program, Newark, New Jersey; 
Private Practice, Flushing, New York


Michael Sonick, DMD:

În plasarea, expunerea și temporizarea implantului, clinicienii au cel puțin nouă posibilități de sincronizare (timing) de luat în considerare atunci când planifică tratamentul pentru înlocuirea unui dinte fără speranță cu un implant dentar. Acestea implică momentul plasării implantului și când să fie expus sau temporizat (fig. 1). Implantul se poate insera într-o alveolă postextracțională proaspătă (implantarea imediată), la 3-8 săptămâni după extracție pentru a permite vindecarea completă a țesutului moale (plasarea timpurie) sau în momentul maturării osoase semnificative sau complete, care survine de obicei la 3 luni sau mai târziu (plasarea amânată/convențională).1

Plasarea implanturilor dentare în alveole postextracționale proaspete este atrăgătoare. Susținătorii implantării imediate confirmă că această modalitate scurtează timpul general de tratament, reduce numărul procedurilor chirurgicale, conservă papila, încurajează acceptanța pacientului și sporește profitabilitatea. Ce sugerează literatura? Trei recenzii sistematice și metaanalize recente au publicat că rata de supraviețuire a implanturilor imediate poate fi cu aproximativ 3-4% mai mică față de a celor amânate (aproximativ 95% vs 99%),2-4 deși o altă investigație a demonstrat lipsa vreunei diferențe între protocoalele imediate, timpurii și întârziate.

Anatomia alveolei și a pacientului poate influența rezultatul. O examinare în acest sens a consemnat o diferență de 9% în favoarea succesului mai mare al plasării convenționale față de cea imediată (98,6% vs 89,6%) în prezența unui perete bucal defectuos; nu s-au constatat diferențe atunci când peretele vestibular era intact.Corespunzător, un biotip gros pare să reziste recesiei medio-bucale și să mențină înălțimea papilară mai bine decât o formă subțire în situațiile cu implantare imediată.7 Kinaia și colab au observat menținerea oarecum superioară a înălțimii papilare (cu 0,396 mm) în cazul implantării întârziate, în comparație cu cazurile imediate, îndeosebi pe laturile distale ale dinților frontali maxilari.7

În general, studiile mai sus menționate nu au găsit diferențe semnificative statistic în recesia medio-facială, scorul esteticii roz, pierderea osului marginal și adâncimea de sondare între protocoalele imediate și întârziate. Cu toate acestea, autorii au subliniat că heterogenitatea și numărul limitat de studii care au îndeplinit criteriile de incluziune pot da rezultate imprecise în ceea ce privește estetica și sănătatea. Recesia medio-facială de 0,5 mm până la 1 mm poate fi anticipată după inserarea imediată1,7 Cosyn și colab au indicat că grefarea țesutului moale, indiferent de temporizarea inserării implantului, poate fi necesară pentru a realiza estetica ideală.2

În mod empiric, practica mea s-a bucurat de mult succes cu implantarea imediată în zona anterioară, în mare parte datorită selectării stricte a cazurilor. Obținem integrarea pe termen lung și siluetele gingivale și dentare naturale prin selectarea pacienților care au un control imaculat al plăcii, nu prezintă nicio infecție periapicală a dintelui în cauză (plasarea imediată în locațiile infectate poate avea o rată de eșec de trei ori mai mare decât în ariile neinfectate8), dețin un biotip gros și un perete labial intact, substanțial (cu lățimea ≥2 mm), încadrându-se în tipul alveolar 1.9

Desigur că regenerarea osoasă și augmentarea țesutului moale pot fi realizate în etapa de implantare imediată, dar predictibilitatea acestor proceduri depinde de morfologia deficienței și, sincer, de nivelul experienței medicului chirurg. Filozofia mea este să dețin sau să creez cel puțin 2 mm de os circumferențial în jurul implanturilor dentare pentru a spori integrarea predictibilă și contururile țesutului moale.10 Țesutul poate fi regenerat fie în momentul inserării imediate a implantului, fie în momentul extracției fără inserarea implantului (prezervarea alveolei), după extracție, dar înainte de inserarea implantului (dezvoltarea locației), ori în momentul inserării implantului în regiunea vindecată, fie după inserarea implantului.

Deși inserarea imediată a implantului poate fi eficientă, tehnica reduce abilitatea clinicianului de a realiza în mod convențional grefarea osului; este posibil ca pacienții să nu se aștepte la necesitatea chirurgiei suplimentare după inserarea imediată a implantului, cel puțin atunci când se alege procedura într-o singură etapă sau temporizarea imediată. Cu prezervarea alveolei sau dezvoltarea ulterioară a alveolei, osul matur și bine vascularizat se poate construi înainte de inserarea implantului. Clinicianul este apoi capabil să grefeze creasta în momentul inserării implantului, după cum este necesar. Astfel, există o a doua oportunitate de ameliorare a volumului crestei alveolare.

O abordare în două etape (adică acoperirea primară a implantului post-inserare) permite augmentarea țesutului moale în ședința de descoperire a implantului. Design-ul lamboului, grefarea cu țesut conjunctiv liber și creșterea ghidată a gingiei poate facilita dezvoltarea mucoasei.11 De asemenea, în această etapă se poate repeta regenerarea osoasă.

În cabinetul nostru avem tendința de a întârzia plasarea implantului în zona estetică, cu excepția cazului când există alveolă de tip 1 (perete vestibular intact fără recesie de țesut moale) și biotip gros.9 Dacă este prezent un defect osos labial cu sau fără recesie de țesut moale (alveole de tip 2 și 3) atunci grefăm locul extracției (prezervarea alveolei) și urmăm abordarea convențională și posibil în două etape, care oferă multiple oportunități pentru augmentarea tisulară.9 Pentru a asigura rezultatele optime, clinicianul trebuie să se pregătească pentru ceea ce este cel mai important și să dețină mai multe strategii.

Robert A. Levine, DDS:

Filozofia mea pe tema inserării imediate a implantului este simplă, reproductibilă și bazată pe dovezi. Pentru a obține succesul, îndeosebi în zona estetică, tratamentul necesită selectarea atentă a pacienților și planificarea detaliată, alături de executarea cu precizie de către clinicieni pricepuți. Decizia de a insera imediat postextracțional, în cadrul protocolului nostru de plasare în alveolele de tip 1, începe cu planificarea minuțioasă, cu un scop ghidat protetic. 

În cazul unui pacient nefumător și cu parodonțiul sănătos la care se planifică plasarea imediată (tip 1), este necesar un examen CBCT specific locației pentru a evalua prezența/absența pereților vestibulari și orali deopotrivă, grosimea acestora, spațiul apical disponibil dincolo de dinte, afecțiunile apicale și anatomia. Acestea sunt toate aspecte importante de analizat înainte de chirurgie.

Folosesc în mod obișnuit o listă de verificare dintr-un articol la care am fost co-autor în 2017 cu titlul “10 principii cheie pentru reușita implanturilor unidentare imediate, în zona estetică.”12 Utilizarea acestor principii ne țin pe făgașul corect, ajutând la evitarea complicațiilor viitoare privind țesuturile dur și moale. Cele 10 principii cheie includ două principii diagnostice, cinci chirurgicale și trei principii protetice atunci când se lucrează în zona estetică, unde există o rată crescută de complicații între  30-50% pe baza studiilor publicate pe perioade de 5 ani.2,13 

Evaluarea pacientului prin utilizarea riscului estetic (esthetic risk assessmentERA)14 înainte de tratament ajută la comunicarea cu întreaga echipă clinică și înțelegerea riscului estetic pe baza a 12 factori clinici, fiecare dintre ei fiind notat ca scăzut, mediu sau crescut. Acești factori includ linia zâmbetului, biotipul țesutului și așteptările – și dacă acestea sunt sau nu realiste.

Apoi se notează un scor ERA final care se revizuiește împreună cu pacientul și echipa. Se implementează o abordare minim invazivă, pe cât posibil fără lambou, având ca obiectiv principal protejarea peretelui labial subțire (<1 mm la aproximativ 99% din cazuri). După extracția dintelui frontal, se evaluează prezența sau absența atât a peretelui vestibular cât și a celui oral cu o sondă parodontală în raport cu marginile gingivale. Procedura ar trebui efectuată doar dacă ambii pereți sunt intacți.

Plasarea exactă tridimensională a implantului este ajutată de un șablon chirurgical anatomic corect efectuat, cu plasarea de-a lungul peretelui palatinal, astfel încât restaurările provizorii și finale să fie într-o poziție care să permită fixarea cu șurub. Dacă există o pierdere a peretelui vestibular sau oral, decizia trebuie luată în sensul anulării procedurii în favoarea fie a plasării unei grefe de țesut dur și/sau moale pentru inserarea implantului de tip 3 în decurs de 3-4 luni, fie a amânării inserării implantului cu grefarea conturului în cadrul unui protocol de plasare de tip 2 în decurs de 6-8 săptămâni pentru a permite vindecarea țesutului moale. Decizia implantării sau a anulării se bazează pe mulți factori, incluzând estetica liniei labiale și dacă pacientul dorește să accepte posibila asimetrie gingivală postoperator. 

Grefarea osoasă a deficitului bucal (dimensiunea ideală a spațiului este de >2 mm) cu grefă de țesut moale pentru “conversia biotipului” este la rândul său parte a protocolului.15 Experiența clinică și comunicarea cu pacientul sunt factori importanți în acest proces decizional în zona estetică.

Respectarea celor 10 principii cheie12,15 poate menține clinicienii pe calea corectă. Zona estetică este o arie complexă de tratat atât în faza chirurgicală, cât și în cea protetică și necesită execuție meticuloasă.

Jason Kim, DDS:

În societatea actuală, pacienții cer adesea satisfacții imediate. Când se pierde un dinte, indiferent că este un molar sau un incisiv central, pacienții vor de obicei nu doar cel mai bun tratament, ci îl doresc și în cel mai scurt timp posibil. Stomatologia implantară a evoluat considerabil de-a lungul ultimilor 20 ani în comparație cu protocolul convențional descris de Brånemark privind extracția unui dinte și permiterea vindecării locației timp de 4-6 luni. Astăzi sunt populare conceptele precum „chirurgia în aceeași zi”, „dinți într-o singură zi” și chiar finalizarea unei restaurări permanente pe implant în decursul a câtorva săptămâni.

Plasarea imediată a implantului reduce durata terapeutică, diminuând totodată numărul procedurilor chirurgicale și trauma asupra țesuturilor dure și moi. În schimb, poate surveni resorbția osului, recesia imprevizibilă a țesutului moale și posibilele complicații estetice.16 Cel mai dificil caz în stomatologia implantară poate fi reprezentat de restaurarea în zona estetică a unui singur dinte frontal.

Odată cu dezvoltarea de noi tehnici și instrumente, plasarea imediată a implanturilor în locațiile extracționale este acum mai predictibilă decât în trecut. Se poate realiza în siguranță și cu succes atât în cazurile anterioare, cât și posterioare. Factorul care stă la baza deciziei inserării imediate este stabilitatea primară. Protocoalele chirurgicale atraumatice recomandă secționarea dinților pentru îndepărtarea separată a rădăcinilor, în scopul menținerii integrității peretelui osos facial. În cazurile posterioare, osul interseptal restant este esențial pentru stabilitatea primară a implantului, cu condiția ca el să se afle în poziția protetică adecvată. Tehnologia piezoelectrică, periotoamele și aparatele ultrasonice sunt doar câteva dintre instrumentele care se pot utiliza pentru a facilita extracțiile.

Poziția corectă din punct de vedere protetic înseamnă adoptarea unei abordări de la coroană în jos în cadrul planificării tratamentului pentru inserarea adecvată a implantului. Astfel că, restaurarea finală va dicta când, dacă și modul în care un dinte se poate înlocui imediat cu un implant. Dacă nu se poate dobândi stabilitatea primară, atunci se va efectua extracția și prezervarea alveolei. Utilizarea frezelor de osteodensificare a îmbunătățit dramatic stabilitatea primară în cazul molarilor prin angajarea și lărgirea osului interseptal. Este permisă astfel inserarea imediată a implanturilor, concomitent cu utilizarea fibrinei îmbogățite cu plachete și a grefelor de os autolog pentru augmentarea spațiilor alveolare restante.

În zona estetică anterioară se impune o abordare diferită în ceea ce privește posibilitatea de inserare imediată a implanturilor. Aceste cazuri vor fi dictate de evaluarea factorilor de risc estetici, cum ar fi: linia zâmbetului, fenotipul gingival, fenotipul osului facial, nivelurile osoase ale dinților adiacenți, tipul restaurării provizorii, plus așteptările pacientului. 

În cazurile cu implanturi anterioare, obiectivul pe care îl urmăresc este o inserare a implantului care să permită ulterior o restaurare fixată cu șurub. Pentru a obține stabilitatea primară și pentru a asigura acest tip de restaurare, este indicată implicarea peretelui oral, cu o plasare palatinală. Studiile arată că grosimea medie a osului vestibular este sub 1 mm și sugerează că este necesar un os de cel puțin 2 mm pe versantul facial al implantului.10,17 Aceasta înseamnă că utilizarea unui implant care să nu depășească diametrul de 4 mm ar fi favorabilă pentru stabilitatea pe termen lung.

Profilul țesutului moale este o altă variabilă cheie pentru stabilitatea pe termen lung. Un fenotip mai gros va minimiza recesia țesutului moale, sporind astfel estetica pe termen lung. Restaurarea provizorie imediată a cazurilor estetice anterioare, dacă este posibilă, va ajuta la menținerea profilului țesutului moale pentru restaurarea finală. Trebuie păstrată o restaurare provizorie de rezervă pentru cazurile estetice anterioare dacă nu se poate efectua plasarea imediată. Doar atunci când aceste linii specifice directoare sunt îndeplinite vom insera implanturi imediate. În cazurile frontale, dacă unul dintre aceste criterii nu poate fi îndeplinit, atunci procedura va fi stadializată pentru a facilita predictibilitatea.Toți factorii, inclusiv analiza zâmbetului, profilul țesutului moale și dur trebuie evaluați și planificați pentru a obține succesul pe termen lung în zona estetică anterioară, cea mai provocatoare regiune pentru stomatologia implantară. Dacă se respectă protocoalele, poate rezulta o mare satisfacție atât pentru pacient, cât și pentru clinician.

FIGURA 1: Posibilitățile de plasare ale unui implant
*acoperirea primară a implantului, cu o a doua ședință de descoperire a acestuia după osteointegrare
† fixarea bontului de vindecare imediat după inserarea implantului

Referințe bibliografice:

1. Chen ST, Buser D. Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla-a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29(suppl):186-215.

2. Cosyn J, De Lat L, Seyssens L, et al. The effectiveness of immediate implant placement for single tooth replacement compared to delayed implant placement: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46(suppl 21):224-241.

3. Canellas JVDS, Medeiros PJD, Figueredo CMDS, et al. Which is the best choice after tooth extraction, immediate implant placement or delayed placement with alveolar ridge preservation? A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2019;47(11):1793-1802.

4. Mello CC, Lemos CAA, Verri FR, et al. Immediate implant placement into fresh extraction sockets versus delayed implants into healed sockets: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(9):1162-1177.

5. Bassir SH, El Kholy K, Chen CY, et al. Outcome of early dental implant placement versus other dental implant placement protocols: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2019;90(5):493-506.

6. Zhou X, Yang J, Wu L, et al. Evaluation of the effect of implants placed in preserved sockets versus fresh sockets on tissue preservation and esthetics: a meta-analysis and systematic review. J Evid Based Dent Pract. 2019;19(4):101336.

7. Kinaia BM, Ambrosio F, Lamble M, et al. Soft tissue changes around immediately placed implants: a systematic review and meta-analyses with at least 12 months of follow-up after functional loading. J Periodontol. 2017;88(9):876-886.8. de Oliveira-Neto OB, Lemos CA, Barbosa FT, et al. Immediate dental implants placed into infected sites present a higher risk of failure than immediate dental implants placed into non-infected sites: systematic review and meta-analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019;24(4):e518-e528.

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!