Tratamentul eșecurilor endodontice – Dr. G. Witkowski

Dr. Grzegorz Witkowski

S-a născut în 1979 în Białystok, Polonia. A studiat la Universitatea de Medicină din Varșovia și a absolvit în 2003. Este membru al “European Association of Endodontics”, “Polish Association of Endodontics” și “Polish Academy of Aesthetic Dentistry”. Dr. Witkowski este un lector internațional recunoscut și autorul mai multor articole având ca subiect endodonția, soluții CAD/CAM și folosirea microscopului în practica de zi cu zi.

Scopul tratamentului endodontic este de a preveni inflamația și de a obține efectul prelungit al procedurii. De aceea, devine foarte importantă planificarea tratamentului și respectarea tehnicilor adecvate în timpul preparării cavității de acces și al fazei de pregătire. De asemenea, protocolul de irigare este esențial, deoarece poate influența dramatic rezultatul. Nu în ultimul rând, alegerea tehnicii de obturare a spațiului tridimensional al canalului este crucială pentru succes.

În ultima perioadă, s-au dezvoltat o serie de tehnici de obturare. În timpul creării accesului la cavitate, medicul este predispus la greșeli ce pot influența identificarea canalelor. Atunci când se pregătește intrarea în camera pulpară, este esențială sporirea vizibilității podelei și identificarea tuturor orificiilor canalelor. Conform literaturii de specialitate, designul accesului la cavitatea endodontică de tip NEC (ultraconservative “ninja” endodontic cavity, NEC) nu prezintă diferențe semnificative în termeni de biomecanică față de tipul CEC (conservative endodontic cavity, CEC), însă poate influența vizibilitatea și posibilitatea de a accesa toate canalele, putând provoca și transportarea canalelor în treimea medie a curburilor.

Se descriu erori posibile atât în faza de identificare a canalelor, cât și în cea de preparare. Prima și cea mai frecventă este perforarea podelei camerei pulpare. În majoritatea cazurilor, cauza o reprezintă tehnica inadecvată de identificare a orificiilor canalare. Atenția sporită pe parcursul acestei etape este cu atât mai importantă, cu cât remedierea poate fi uneori imposibilă din cauza structurii biomecanice a dintelui. De asemenea, sigilarea podelei camerei pulpare este dependentă de tipul materialului utilizat. Astăzi, sunt disponibile diferite materiale și metode aferente. 

Apoi, în timpul prepararii canalului, medicul este predispus la o multitudine de greșeli precum căi false, perforații, transportarea canalului, separarea acelor, cea mai stresantă fiind perforarea canalului (fig.1). Cauzele perforării canalelor sunt reprezentate fie de aplicarea unei tehnici/secvențe greșite de instrumentare, fie de o tehnică de pensulare excesivă. Acest lucru poate fi generat la nivelul curburii interne a canalului, provocând și probleme de vizibilitate din cauza sângerării excesive. Lucrurile se complică și mai mult când există perforații vechi, cu leziuni asociate.

TEHNICA

Abordarea perforațiilor la nivelul curburii interne este complicată, mai ales când dimensiunile acestora sunt mari. Pentru a închide o perforație, este esențială alegerea materialului adecvat, bioceramica reprezentând varianta ideală. Manipularea materialului și dozarea timpului de priză sunt foarte importante în tratamentul perforațiilor. Tehnica de aplicare este foarte simplă, deoarece seringile de bioceramică prezintă vârfuri ce pot fi îndoite. De asemenea, când se realizează prepararea, este foarte importantă curățarea marginilor, mai ales în cazul perforațiilor vechi.

Un alt factor important de considerat este reprezentat de menținerea uscată a canalului. De aceea, se impune o irigare adecvată prin activarea soluțiilor recomandate. Pentru a ajuta vindecarea la nivel osos, sigilarea apicală și îndepărtarea etiologiei infecțioase sunt cruciale, urmate de alegerea unui sigilant care să stimuleze regenerarea osoasă. 

CAZUL (1): fig. 2-8

O pacientă de 36 ani este recomandată cabinetului autorului pentru tratarea perforației extinse de la nivelul ambelor rădăcini, mezială și distală, ale molarului 4.6. Au fost realizate radiografii periapicale și examenul CBCT ce a confirmat prezența unei leziuni extinse ce perforează osul. 

Clinic, s-a obiectivat o lipsă considerabilă de țesut dentar. Pacienta a fost informată cu privire la dificultatea procedurii și asupra ratei de succes, acceptând planul de tratament în cunoștință de cauză. 

După realizarea anesteziei, s-a inserat diga la nivelul primului molar mandibular 4.6. Procesul carios a fost îndepărtat și câmpul a fost dezinfectat cu hipoclorit de sodiu. 

Conform CBCT, s-au identificat două perforații, mezial și distal. După inserarea membranei de colagen la nivelul perforațiilor în scopul creării suportului necesar bioceramicii, s-a aplicat BiodentineTM (Septodont). Acest material a fost selecționat datorită manipulării excelente și a timpului scurt de priză, caracteristică foarte importantă atunci când se dorește realizarea tratamentului într-o singură ședință. BiodentineTM (Septodont) a fost mixat conform instrucțiunilor producătorului și aplicat,  fiind ușor condensat și modelat cu ajutorul conurilor de hârtie. 

După priza finală a materialului (cca 10-11 minute), a fost realizată prepararea canalului prin utilizarea sistemului Reciproc 25/08 și a unei cantități semnificative de soluție de irigare. După atingerea apexului, preparația a fost finalizată. A fost respectat protocolul pentru irigarea final, fiind utilizată activarea sonică (6000Hz).

Din cauza leziunilor conectate cu zona apicală, s-a decis aplicarea sigilantului bioceramic (BioRoot RCS, Septodont).Obturația a fost realizată iar închiderea dintelui s-a efectuat cu compozit, prin tehnica directă, în inocluzie. Pacienta a fost informată despre necesitatea unei restaurări finale indirecte, de tip onlay, ce s-a realizat cu ajutorul CAD/CAM.

La controlul efectuat după 4 luni, examenul CBCT a obiectivat ferm începerea procesului de vindecare și refacerea osoasă. 

CAZUL (2): fig. 9-15

O pacientă de 41 ani a fost îndrumată la cabinetul autorului pentru consultație și tratament de specialitate la nivelul molarului 3.6., asimptomatic. Examenul radiologic și CBCT au obiectivat leziuni periapicale cauzate de obturația incompletă și, probabil, de utilizare a unui protocol de irigare inadecvat. 

S-a decis reintervenția endodontică. După realizarea anesteziei, s-a fixat diga la nivelul 3.6. și s-a practicat accesul în linie dreaptă –  ar fi fost inutilă conservarea restaurării extinse din compozit, aceasta fiind infiltrată marginal. Identificarea orificiilor canalelor a fost realizată cu un vârf de ultrasunete Cavi (VDW).

Prepararea a fost realizată cu acul Reciproc 25/08. S-a realizat irigarea și activarea adecvată a soluțiilor. Leziunile periapicale de dimensiuni mari au impus utilizarea sigilantului/filler-ului bioceramic (BioRoot RCS, Septodont) cu con de gutapercă.  Sigilantul a fost extruzat ușor în leziune cu scopul de a stimula procesul de vindecare. Dintele a fost restaurat direct cu compozit și reconstruit cu onlay CAD/CAM.

Pacienta a fost informată despre necesitatea dispensarizării la 4 luni postoperator, când examenele radiologice periapicale și CBCT au demonstrat declanșarea procesului de vindecare. 

CONCLUZIITerapia endodontică a evoluat în ultima decadă. Noi, ca și clinicieni, observăm îmbunătățiri considerabile în prepararea canalelor dar și în ceea ce privește procedurile endodontice. Totuși, cei mai importanți factori rămân irigarea și obturarea, care, împreună cu materiale alese adecvat, ar trebui să ne ofere nouă, clinicienilor, succesul pe termen lung. Drept urmare, în ceea ce privește obturarea spațiului endodontic, bioceramica este materialul ideal.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15

written by

The author didn‘t add any Information to his profile yet.

Comments are closed.

Leave a Reply

Want to join the discussion?
Feel free to contribute!